TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA

Dr. Alejandro Chacón A.Anestesiólogo de UNOP y

de Unidad de Cirugía de

Tórax en Hospital Roosevelt

TEP → causa más frecuente de muerte prevenible en ptes quirúrgicos

25% TEP se presentan como muerte súbita 10% de las muertes ocurren en la primera hora Mejor sobrevida de pacientes con factores de

riesgo Profilaxis es la única forma de prevención

RELACIÓN TEP Y TVP

50-80% ptes con TVP crónica

tienen TEP asintomática

80% ptes con TEP tienen TVP asintomática

Espinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-20

Resistencia médica al uso de profilaxis: Se sobreestima riesgo de sangrado Se subestima riesgo de trombosis Dificultad en convertir guías complicadas

en manejo práctico.

Daño endotelio

Estado procoagu

-lante

Estasis venoso

PERIOPERATORIO

FACTORES DE RIESGO

Anderson FA Jr. & Wheeler HB. Clin Chest Med 1995;16:235

Estasis Hipercoagulabilidad Daño endotelial

Edad >40 años

Cáncer Cirugía

Inmobilidad Niveles altos de estrógeno

ETE previa

ICC Enf. Intestinal inflamatoria

CVC

ECV Sx nefrótico Marcapasos

Hiperviscosidad

Sepsis Trauma

Anestesia Tabaquismo

Obesidad Embarazo

Venas varicosas

Trombofilias

FACTORES DE RIESGO

Anderson FA Jr. & Wheeler HB. Clin Chest Med 1995;16:235

Estasis Hipercoagulabilidad Daño endotelial

Edad >40 años

Cáncer Cirugía

Inmobilidad Niveles altos de estrógeno

ETE previa

ICC Enf. Intestinal inflamatoria

CVC

ECV Sx nefrótico Marcapasos

Hiperviscosidad

Sepsis Trauma

Anestesia Tabaquismo

Obesidad Embarazo

Venas varicosas

Trombofilias

CASI TODOS LOS PACIENTES

ADULTOS HOSPITALIZADOS

TIENEN POR LO MENOS U

N

FACTOR DE RIESGO PARA

ENF. TROMBOEMBÓLICA!!!

ESTIMACIÓN DEL RIESGO (Caprini)

Caprini JA Semin Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312.

Bajo • Cirugía menor en pte < 40a sin factores de riesgo adicionales.

Moderado • Cirugía menor y mayor en ptes 40-60a sin factores de riesgo adicionales. • Cirugía menor en ptes con factores de riesgo adicionales.

Alto • Cirugía mayor y menor en ptes > 60a. • Ptes 40-60a con factores de riesgo adicionales

Muy alto • Cirugía en ptes con múltiples factores de riesgo adicionales• Cirugía de artroplastía de cadera o rodilla, fractura de cadera y pierna. • Ptes lesión medular o trauma múltiple

Espinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-20

MÉTODOS PROFILÁCTICOS:MECÁNICOS

Se consideran menos efectivos (no diminuyen muerte por TEP)

Aumentan el retorno venoso

Indicados cuando hay riesgo de hemorragia

Medias de compresión graduada

Compresión neumática intermitente

Bomba venosa plantar

MÉTODOS PROFILÁCTICOS:FARMACOLÓGICOS

Heparina no fraccionada

Heparinas de bajo peso molecular

Inhibidores def actores K – dependientes

Inhibidores de factor Xa

Inhibidores de factor Iia (trombina)

Antiagregantes plaquetarios

FISIOLOGÍAXII

XI

IX

X

II

Fibrinógeno

Vía Intrínseca Kalicreina

Ca+2

Ca+2

VIII Ca+2

V Ca+2

Vía extrínseca

VW + Ca+2

VII

X

Horlocker, T., & heit, J. Anesth Analg 1997;85:874-85

HNF

Interacción con proteínas

Alta

Biodisponibilidad 30%

Predictibilidad del efecto

Baja

Control del efecto TPT

Vida media IV 1.5 hrSC 3 hr

Eliminación Unión a proteinasRenal

Heparina no fraccionadaXII

XI

IX

X

II

Fibrinógeno

Vía Intrínseca Kalicreina

Ca+2

Ca+2

VIII Ca+2

V Ca+2

Vía extrínseca

VW + Ca+2

VII

X

HNF HBPM

Interacción con proteínas

Alta Baja

Biodisponibilidad 30% 90%

Predictibilidad del efecto

Baja Alta

Control del efecto

TPT Anti Xa

Vida media 3 hr 12 hrs

Eliminación Renal Renal

Horlocker, T., & Heit, J. Anesth Analg 1997;85:874-85

Heparinas de bajo peso molecularXII

XI

IX

X

II

Fibrinógeno

Vía Intrínseca Kalicreina

Ca+2

Ca+2

VIII Ca+2

V Ca+2

Vía extrínseca

n VW + Ca+2

VII

X

Espinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-20

HNF HBPM Warfarina

Interacción con proteínas

Alta Baja Alta

Bio- disponibilidad

30% 90% ~ 100%

Predictibilidad del efecto

Baja Alta Baja

Control del efecto

TPT Anti Xa INR

Vida media 3 hr 12 hrs 36 hrs

Eliminación Renal Renal Hepática

Actividad factores K dependientesdespués de una dosis de warfarina

Inhibidores fact. K dependientesXII

XI

IX

X

II

Fibrinógeno

Vía Intrínseca Kalicreina

Ca+2

Ca+2

VIII Ca+2

V Ca+2

Vía extrínseca

VW + Ca+2

VII

X

HNF HBPM Warfarina

Anti Xa

Interacción con proteínas

Alta Baja Alta Baja

Bio-disponibilidad

30% 90% ~ 100%

94%

Predictibilidad del efecto

Baja Alta Baja Alta

Control del efecto

TPT Anti Xa INR NO

Vida media (hr)

3 12 36 17-21

Eliminación Renal Renal Hepática

RenalEspinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-

20

Inhibidores fact. XaXII

XI

IX

X

II

Fibrinógeno

Vía Intrínseca Kalicreina

Ca+2

Ca+2

VIII Ca+2

V Ca+2

Vía extrínseca

VW + Ca+2

VII

X

HNF HBPM Warfarina

Anti Xa

Anti IIa

Interacción con proteínas

Alta Baja Alta Baja Baja

Biodispo-nibilidad

30% 90% ~ 100%

94%

Predictibilidad del efecto

Baja Alta Baja Alta Alta

Control del efecto

TPT Anti Xa

INR NO NO

Vida media (hr)

3 12 36 17-21

3-5

Eliminación Renal

Renal

Hepática

RenalEspinoza, AM. Rev. Chil. Anestesia 2008; 37: 9-

20

Inhibidores fact. IIaXII

XI

IX

X

II

Fibrinógeno

Vía Intrínseca Kalicreina

Ca+2

Ca+2

VIII Ca+2

V Ca+2

Vía extrínseca

VW + Ca+2

VII

X

VENTAJA COMPARATIVA

OralEfecto previsi

bleDosis fija

No monito

reo

No interaccio

nes

No TIH

Heparina

Warfarina

HBPM

Fondaparinux

Rivaroxaban

LIMITACIÓN COMPARATIVA (ACCP)

Compla-

cenciaHemorr

agiaMenor efectivi

dad

Seguridad largo

plazo

HNF SC Warfarina ASA CNI HBPM Fondaparinux Rivaroxaban

CIRUGÍA NO ORTOPÉDICARiesgo de

ETE Recomendación ACCP 2012

Riesgo promedio de hemorragia ~ 1%Muy bajo(< 0.5%)

Movilización temprana y agresiva Sin recomendación específica

Bajo (~1.5%)

Métodos mecánicos, preferible CNI

Moderado (~ 3%)

HBPM o HNFMétodos mecánicos, preferible CNI

Alto(~ 6%)

HBPM o HNF combinado con métodos mecánicos (MCG o CNI)

Cirugía de cáncer

Métodos mecánicos (MCG o CNI) combinado con uso prolongado de HBPM o HNF (4 sem)

Contraindic.HBPM o

HNF

Fondaparinux o bajas dosis de ASA con métodos mecánicos, preferible CNI

CIRUGÍA NO ORTOPÉDICA

Riesgo de ETE Recomendación ACCP 2012Alto riesgo de hemorragia ~ 2%

Muy bajo< 0.5%

Movilización temprana y agresiva Sin recomendación específica

Bajo (~1.5%)Moderado

(~ 3%)Métodos mecánicos, preferible CNI

Alto (~ 6%)

Cirugía de cáncer

Contraindicación para HBPM o HNF

Métodos mecánicos, preferible CNI.Métodos farmacológicos hasta que el riesgo de hemorragia disminuya

CIRUGÍA ORTOPÉDICARiesgo de

ETE Recomendación ACCP 2012

Bajo Artroscopía de rodilla y Fx aisladas por debajo de rodilla:No profilaxis a menos que haya antecedente de Enf. Tromboembolica

Muy alto Cirugía ortopédica mayor • Combinar métodos durante toda la estancia hospitalaria y continuar fármacos por 35 días• Elección: HBPM por lo menos10 a 14 días• Alternativas: Fondaparinux o rivaroxaban o HNF o Inhibidores vit K o bajas dosis ASA.• Iniciar HBPM 12 hrs o más en el pre- o postoperatorio• Alto riesgo hemorrágico: CNI o no profilaxis

CONCLUSIONES

1. Revisar factores de riesgo en población atendida

2. Estratificar el riesgo adecuado a dicha población

3. Acordar con cirujanos los esquemas más convenientes

4. Implementar profilaxis