EVALUACION INICIAL del PACIENTE PEDIATRICO:Triángulo de Evaluación

Pediátrica

• La valoración del aspecto de un niño es una

adquisición del personal con años de experiencia.

Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP

• Necesitamos herramientas de trabajo que nos

permitan a todo el personal sanitario,

independientemente de nuestra experiencia,

EVALUAR Y ACTUAR.

• Nos ayudarán en esta tarea:

Una sistemática de abordaje

TEP

Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP

SISTEMATICA de ABORDAJE

1. EVALUACION INICIAL: TEP

Ojos y oidos

1ª Impresión general

2. EVALUACION PRIMARIA:

Toma de cte´s.

Hª enfocada: SAMPLE : Signos y Síntomas

Alergias

Medicamentos

enfermedades Pasadas

úLtimo alimento

Eventos relacionados

Expl. Física - ABCDE

Cte’s + SAMPLE + Expl. Física - ABCDE

2ª Impresión general

4. EVALUACION TERCIARIA

Exploraciones complementarias

5. MONITORIZACION y REEVALUACION CONTINUA

Dco. Clínico

Tto definitivo

Dco. Fisiopatológico

Prioridades y tto inicial

Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP

3. EVALUACION SECUNDARIA

Anamnesis y Expl. Física dirigidas

Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP

Útil:

- Ayuda a tomar decisiones rápidas.

- A cualquier edad.

- Independiente del motivo de consulta.

• Herramienta rápida, sencilla y útil.

Rápida: 30-60 segundos

Sencilla: sólo ver y escuchar

TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA: TEP

Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP

TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA: TEP

• Sólo exige ver…

• Desde la distancia, sin tocar al paciente.

• No precisa tomar constantes.

• No precisa pruebas complementarias.

….y escuchar.

Evaluación inicial del paciente pediátrico:TEP

TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA: TEP

• No es un instrumento diagnóstico.

• Es una evaluación del estado fisiológico.

• El TEP nos ofrece información sobre:

- Qué está fallando.

- Con qué intensidad está fallando.

- Con qué rapidez tengo que actuar.

- Con qué debo empezar a tratar al

paciente.

APARIENCIA RESPIRACION

CIRCULACION

TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA

APARIENCIA

• Lo más importante para determinar la severidad de laenfermedad, la necesidad de tratamiento y la respuestaal mismo.

• Refleja la calidad de la ventilación, oxigenación,perfusión cerebral, homeostasis corporal y la funcióndel SNC.

• Es conveniente valorarlo en la distancia, en el regazo delcuidador o en sus brazos.

• Tener en cuenta las diferencias en el desarrollo de lasadquisiciones psicomotoras y sociales de cada edad.

“Tickles”• Tone• Interactiveness • Consolability • Look/Gaze • Speech/Cry

APARIENCIA

RESPIRACION

• El trabajo respiratorio es un indicador de laoxigenación y la ventilación del paciente.

• Indicador más rápido que la FR o los ruidos a laauscultación.

• Es conveniente valorarlo en la distancia, en el regazodel cuidador o en sus brazos.

• Sonidos anormales de la vía aérea• Posición anormal• Retracciones/tiraje• Aleteo nasal• Cabeceo

RESPIRACION

CIRCULACION

• Valoraremos la circulación mediante el aspecto de la piel.

• La valoración de la circulación nos indica cómoestán el gasto cardiaco y la perfusión de los órganosvitales.

• El niño debe estar expuesto, pero hay que EVITAR EL FRIO.

• Palidez• Moteado• Cianosis

CIRCULACION

APARIENCIA RESPIRACION CIRCULACION SIT. FISIOLOGICA

Anormal Normal Normal Disfunción cerebral primaria

Normal Anormal Normal Dificultad respiratoria

Anormal Anormal Normal Fallo respiratorio

Normal Normal Anormal Shock compensado

Anormal Normal Anormal Shock descompensado

Anormal Anormal Anormal Fallo cardiopulmonar

TRIANGULO de EVALUACION PEDIATRICA

• Niño de 1 año con tos y

fiebre de 38,5ºC axilar esta

noche.

• Previamente no le habían

notado nada.

Caso 1

Caso 1

Triángulo de Evaluación Pediátrica

CirculaciónPiel rosa

AparienciaAlerta, no tóxico

RespiraciónEstridor inspiratorio

audible en reposo

Caso 1

RespiraciónAnormal

CirculaciónNormal

Apariencia Normal

TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?

Caso 1

Tratamiento inicial

• Permitirle una posición confortable.

• Administrar oxígeno (si no molesta en exceso).

Dificultad respiratoria Estridor inspiratorio

Obstrucción de vía aérea inferior

Adrenalina nebulizada

Caso 1

Tratamiento inicial

• Permitirle una posición confortable.

• Administrar oxígeno (si no molesta en exceso).

• Administrar adrenalina nebulizada.

• Valoración primaria:

- Toma de cte´s (saturación de oxigeno).

- Tto específico: dexa vo/im, budesonida neb.

• Reevaluación contínua.

• Niña 6 meses.

• Traída a urgencias por la

madre porque hace 2 horas

se cayó de la cama.

• La mamá la notó

somnolienta. Acude al ver

que no mejoraba tras

observarla en casa.

Caso 2

Caso 2

Triángulo de Evaluación Pediátrica

CirculaciónPiel rosa

AparienciaAdormilada y poco reactiva

RespiraciónEupneica, sin retracciones

ni ruidos ni postura

anómalos

Caso 2

RespiraciónNormal

CirculaciónNormal

Apariencia Anormal

TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?

Caso 2

Tratamiento inicial

• Administrar oxígeno.

• Canalización de vía periférica.

• Monitorización.

• Valoración primaria: ctes, SAMPLE, ABCDE

• Valorar la administración de carga de SSF.

• Reevaluación contínua.

Disfunción del SNCGlucemia

capilar

Caso 3

• Lactante de 4 años con

diarrea y vómitos de 24

horas.

• No consiguen que tolere

líquidos.

• Durante las últimas horas

se les queda dormida.

Caso 3

Triángulo de Evaluación Pediátrica

CirculaciónPalidez central,

extremidades moteadas

AparienciaAdormilado, escasamente reactivo

RespiraciónNo tiraje, eupneico

Caso 3

RespiraciónNormal

CirculaciónAnormal

Apariencia Anormal

TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?

Caso 3

Tratamiento inicial

• Glucemia capilar.

• Administrar oxígeno en reservorio.

• Monitorización cardiorrespiratoria.

• Canalizar vía y administrar carga de SSF.

• Valoración primaria.

• Valoración secundaria.

• Reevaluación contínua.

Caso 4

• Niña de 3 meses de

edad con tos y rinorrea

de 3 días.

• Hoy apenas ha tomado

porque “se ahoga” al

pecho.

Caso 4

Triángulo de Evaluación Pediátrica

CirculaciónPálida, cianosis

peribucal

RespiraciónRetrac supraesternal e

intercostales marcadas,

respiración rápida y

superficial

AparienciaLetárgica, tono muscular

disminuido, nulo contacto visual

TEP: ¿Cuál es el diagnóstico fisiopatológico?

Caso 4

RespiraciónAnormal

CirculaciónAnormal

Apariencia Anormal

Caso 3

Tratamiento inicial

• Administrar oxígeno en reservorio.

• Glucemia capilar.

• Monitorización cardiorrespiratoria.

• Canalizar vía y administrar SSF.

• Valoración primaria (adrenalina nebulizada) y

secundaria.

• Reevaluación contínua.

• Preparar material RCP.

TEP según etapas del desarrollo

• Se consuela en brazos o meciéndolo• Breves períodos de alerta• Poco o nulo contacto ocular • No “sonrisa social”• No diferencia padres y extraños• Limitado repertorio de conductas

Menos de dos meses de edad

• Sonrisa social• Reconoce a sus cuidadores• Mirada viva, gestos• Llanto fuerte, vocalización• Rueda, se sienta con apoyo• Es posible examinarlos en brazos

del cuidador.

2-6 meses de edad

• Interactúa socialmente, parloteo• Sentado sin apoyo, mayor movilidad• Lleva todo a su boca• Ansiedad de separación/extraños• Sentarse o en cuclillas para mantener mismo

nivel de visión, usar abordaje dedos-cabeza.

6-12 meses de edad

• “Los terribles dos años”• Movilidad mayor• Curioso, menos miedo• Egocéntrico, terco• No lógica• Comprende más lenguaje del que expresa.

1-3 años de edad

• Analítico, entiende causa y efecto• Cooperador, “edad de la razón ”• Pero :

– Muchas ideas equivocadas acerca de su cuerpo – Sobreestiman su enfermedad o lesión, y malinterpreta información – Su independencia puede derrumbarse cuando está enfermo .

4-10 años de edad

• “ Similar a lactantes ”:– Les gusta riesgos, sin miedo al peligro, no anticipa consecuencias. No guiado por sentido común– Depende más de su pares que de sus padres.

• Técnicas de evaluación:– Respeto a su privacidad, dar explicaciones esconcretas– Hablar de el, no de sus padres. – No caer en provocaciones.

Adolescente

En resumen….

1. Valorar TEP Dar diagnóstico fisiopatológico. Establecer prioridades Aplicar medidas básicas de estabilización

2. Realizar Historia (SAMPLE) y E.F. dirigidas (ABCDE) Orientar un posible diagnóstico Optimizar medidas terapéuticas iniciadas.

3. Realizar Historia y Examen físico detallados; E.C. precisas. Buscar diagnóstico y ajustar el tratamiento.

4. Reevaluación contínua.

TAS mínima= 70 + (2 X edad en años)

EDAD F.R.

RN 40 +/- 5

1m - 6m 35 +/- 5

6m – 1 año 30 +/- 5

1 – 5 años 25 +/- 5

> 5 años 20 +/- 5

EDAD F.C.

RN 140 +/- 50

1 – 6 m 130 +/- 45

6 – 12 m 115 +/- 40

1 – 2 años 110 +/- 40

2 - 4 años 105 +/- 35

6 – 10 años 95 +/- 30

10 – 14 años 85 +/- 30

EDAD TAS

RN 67 +/- 3

1 – 6 m 89 +/- 20

1 año 96 +/- 25

2 años 99 +/- 25

3 años 100 +/- 25

5 años 105 +/- 14

12 años 110 +/- 16

15 años 120 +/- 25

Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca TAS

EVITAR ERRORES de MEDICACION en URGENCIAS

PEDIATRICAS: CARDS

• Desde que Hipócrates (s. V A.C.) promulgara el primer principio de

la terapéutica --Primum non nocere-- los efectos perjudiciales de los

medicamentos han constituido un motivo de preocupación.

Errores de medicación en UP: CARDS

• Década de los 60: desarrollo de la farmacovigilancia. 1964 en

Reino Unido el sistema de la «tarjeta amarilla».

• Actualmente, la seguridad de la asistencia sanitaria y

especialmente el problema de los errores de medicación son e

temas prioritarios de las autoridades sanitarias de muchos países

desarrollados, sobre todo de Estados Unidos, Australia y, más

recientemente, de Reino Unido y Canadá.

• Los errores médicos tienen un elevado coste asistencial

y económico.

• EEUU: 44.000-98.000 muertes al año.

Errores de medicación: 7.000 muertes al año.

3,7% de pacientes ingresados: efectos yatrogénicos –

45% causados por errores.

• Estado español:

Causa de 4,7-5,3% de los ingresos hospitalarios.

Costre medio por estancia de 3.000 €

Errores de medicación en UP: CARDS

“Los acontecimientos adversos derivados de los errores

de prescripción, administración o falta de cumplimiento

probablemente sean más numerosos en el medio

ambulatorio.”

ADE Prevention Study

• Los errores médicos tienen, además, un coste personal

muy importante.

Errores de medicación en UP: CARDS

Erosionan la confianza de los pacientes en

el sistema

Dañan a las instituciones

Dañan a los profesionales sanitarios

(segunda víctima)

Errores de medicación en UP: CARDS

• La seguridad del paciente se ha convertido en un

principio básico de la calidad asistencial.

• Se han puesto en marcha numerosas iniciativas a

nivel internacional, estatal y local.

EEUU: - 1.970-1.990: Gestión de riegos.

- 2000: To err is human: building a safer health

system.

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS 2004).

Consejo Europeo – Recomendaciones 2006 para la Seguridad

del Paciente.

España: - Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad.

- Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos:

ISMP-España

- Centro de Investigación para la Seguridad Clínica

de los pacientes (CISP)

Osakidetza: eskuetako higiene kanpaina, ZIUetako Bakteriemia

Zero programa, Babesbidean.

• Error de medicación (EM):

Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al

paciente o dar lugar a una utilización inadecuada de los

medicamentos, cuando estos están bajo el control de los

profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.

Pueden estar relacionados con la práctica profesional,

con los productos, con los procedimientos o con los sistemas,

incluyendo fallos de prescripción, comunicación, etiquetado,

envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución,

administración, educación, seguimiento y utilización.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP).

Errores de medicación en UP: CARDS

AAM no prevenibles: se producen a pesar de un uso

apropiado de los medicamentos (daño sin error) =

Reacciones adversas a medicamentos.

AAM prevenibles: AAM causado por EM. Daño + error.

• Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM):

cualquier daño, grave o leve, causado por el uso

(incluyendo la falta de uso) de un medicamento.

Errores de medicación en UP: CARDS

• Acontecimiento adverso potencial:

Error de medicación grave que podría haber causado daño,

pero no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue

interceptado antes de que llegara al paciente.

Su análisis permite identificar tanto los puntos donde falla el

sistema y se producen los errores, como los puntos donde

funciona y los errores que se consiguen interceptar y evitar.

Errores de medicación en UP: CARDS

• TEORIA del RIESGO (Reason)

El sistema tiene mecanismos y barreras de protección y

seguridad que se sitúan como lonchas de queso.

Estas barreras se pueden superar por errores activos o por

“condiciones latentes” del sistema que facilitan el paso a los

errores; si se alinean forman una cadena de errores.

Cada error de manera aislada puede no producir problemas;

su concatenación puede dañar al paciente.

Una teoría centrada en el sistema.

Errores de medicación en UP: CARDS

Errores de medicación en UP: CARDS

……y esta es la historia de las

CARDS en URGENCIAS de

PEDIATRIA

Errores de medicación en UP: CARDS

¿QUE SON LAS CARDS?

• Tablas que nos permiten conocer la dosis de fármaco a

administrar al paciente conociendo su peso y/o su edad.

• Nos indican:

Principio activo

Nombre comercial

Dosis a admnistrar en mg

Dosis a administrar en ml

Indicaciones sobre modo de preparación

y administración, dosis máxima, etc.

Errores de medicación en UP: CARDS

¿QUE SON LAS CARDS?

BARRERA de PROTECCION

“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,

pero no hay ninguno al que no podamos dañar”

Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna,

Universidad de Stanford de 1926 a 1954

ESKERRIK ASKO