Post on 31-May-2015
description
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GIST
Carolina Guillén MoralesCirugía General y Digestiva MIR-1
Hospital Universitario de GetafeFebrero 2010
INTRODUCCIÓN
ICC de plexos mientéricos
2% tum GI
20-30% sarcomas
Hombres-mujeres 1:1
Edad 55-65 años
FISIO-HISTOPATOLOGÍA
Mutación gen KIT (+ frec exón 11) o PDGFRA
Receptor c-kit o CD117 anormal (actividad tyr-kinasa)
95% c-kit positivos
Otros: CD34, actina, proteina S-100, desmina o queratina
Patrón fusiforme (70%), epitelioide o mixto
CLÍNICA Y DG
Asintomático (hallazgos endosc o Rx)
Dolor, HDA, masa, anorexia, pérdida de peso, anemia…
Localización: estómago (50%), ID (25%), colon (10%), mesenterio (7%), esófago (5%)
Diseminación hematógena (frec hígado o peritoneo)
TAC, RMN, EDA, PET-TAC, Rx, ecoendoscopía…
PRONÓSTICO: índ. Fletcher
● Índ. Miettinen-Lasota: en cuenta localiz (gástrica<—>intestinal)
Proliferación celular: Ki67 >10%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
IMATINIB
COMBINACIÓN:
Imatinib adyuvante
Imatinib neoadyuvante
Cirugía “adyuvante”
1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1ª elección
INDICACIONES:
Resecable (R0: factor px)
No MTS
↓ Morbimortalidad
Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.
CONTRAINDICACIONES:
Localmente avanzado (infiltración tronco celiaco, art mesentérica sup, confluencia mesentérico-portal)
MTS (peritoneales o hepáticas)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CUIDADO!!! Rotura tumoral: ↑ R contaminación/diseminación
peritoneal: lavado y revisión
NO LINFADENECTOMÍA!!!
Reintervención: R1-R2 Recidiva Complicaciones
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
LAPAROSCOPIA:
Gástricos intramurales < 5cm
Tumores de < 5cm si posible R0. Si rotura del tumor, convertir.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cir Esp. 2006;79:1-2. Tumores de la estroma gastrointestinal: nuevos conceptos y estrategias terapéuticas multidisciplinarias médico-quirúrgicas. Artigas-Raventós et al
1. Cir. Casos Clín. 2007;2(1):8-12. Resección multivisceral por tumor estromal Gástrico. Fernández ME et al2. Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO R0 posible en 85%
Recidiva tras resección 40-60% a los 2 años
Recidiva GIST gástrico: GIST ID:
SPV global del 50-65% a los 5 años (20% >10cm)
SPV media de 52 meses1.Ann Surg. 2006 August; 244(2): 176–184. Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal
tumor model. S. Gold et al.2.Rev. esp. enferm. dig. v.99 n.12 Madrid dic. 2007. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): Factores
pronósticos de supervivencia tras citorreducción R0. Sánchez Hidalgo et al. 3.Revista Española de Patología. Vol. 39, n.º 4, 2006.Tumores GIST. Revisión de la literaturA. Eizaguirre Zarza
1.Am J Surg Pathol 2005; 29:52. GIST of stomach 1765 cases. Miettinen et al.2.Am J Surg Pathol 2006;30:477. GIST of jejunum and ileum 906 cases. Miettinen et al.
2-3% 11-12% 86%
<3% >50% 86%
2. IMATINIB 2001 Joensuu et al :1º caso GIST respuesta a IM
400 mg/día. 800 mg/día en: Progresión de la enfermedad mutación exón 9
Duración indefinida Alternativa: Sunitinib
Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.
Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.
Respuesta parcial 70%
Estabilización 15-20%
Resistencia 1º 5-15%
Resistencia a los 2 años de tto 50%
3. IMATINIB ADYUVANTE
No demostrado adyuvancia ↑ SPV o ↑ SLP
Experimental
Pendiente resultados: ACOSOG Z9001 (Qx >3cm + Imatinib 1año= SPV + SLE) EORTC 62024 ( 2 años Imatinib vs observación) SSG XVIII (3 años vs 1 año)
Guías de práctica clínica NCCN y ESMO: Cirugía GIST riesgo intermedio-alto Respuesta a neoadyuvancia + cirugía
1.Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.
4. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE En estudio:
RTOG S-0132/ACRIN 6665 (2-3 m Imatinib-Qx-Imatinib)
Guía práctica clínica NCCN: Enfermedad localmente avanzada Enfermedad resecable + ↑morbilidad
¿Cuándo CIRUGÍA? Resecable? Máxima respuesta?
Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.
INDIVIDUALIZAR}
5. CIRUGÍA “ADYUVANTE” INDICACIONES:
Enf estable o en respuesta con imatinib si posible R0: 10-25% [SPV 100% y SLE >60% a los 2 años]
Progresión de clones resistentes, si inicialmente respuesta
Complicaciones (hemorragia, obstrucción, perforación…)
CONTRAINDICACIONES: Enf progresiva no controlada con imatinib [SPV 0-60% y
SLE 0% a los 2 años]
Resistencia a Imatinib a los 2 años de tto: Qx 3-5 meses
1.Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.2. J. Clin Oncol.2006;24:2324-31. Surgical management of advanced GIST after treatment with targeted systemicTherapy using kinase inhibitors. Raut et al.
Metástasis hepáticas:
Cirugía
Radiofrecuencia
Quimioembolización
CIRUGÍA “ADYUVANTE”
1. Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.
Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.
BIOPSIA
Gracias por su atención!!!