TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA H.U.A.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA H.U.A.

Dr. Felipe OjedaResponsable de GinecologíaFundación Hospital Alcorcón

Hemorragia uterina anormal: nuevas perspectivas.SOCIEDAD DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MADRID

Patología orgánica

� Pólipos endometriales.� Miomas uterinos.� Adenomiosis.� Hiperplasia� N. endometrio� Etc.

Pólipos endometriales

� Polipectomía histeroscópica.� Pinza de biopsia� Tijera� Resectoscopia

Histeroscopia diagnóstica

Miomas submucosos

� Condiciones para resección histeroscópica:� Superficie menor del 50% del endometrio.� Hasta el tipo IV: No más del 75 % intramural

� No si tras GnRH: histerometría mayor de 10-12 cm.

� Otra patología asociada: hiperplasia, prolapso, quiste anexial etc.

Miomas intramurales

� Miomectomía� Laparoscopia� Laparotomía

Mioma subseroso

� Miomectomía. � Histerectomía

EMBOLIZACIÓN MIOMAS

� Radiología intervencionista:

� Personal cualificado� Técnica compleja� Material costoso� Disponibilidad horaria

EMBOLIZACIÓN MIOMAS

� Acceso arterial pélvico por femoral.� Arteriograma vascular de pelvis y útero.� Identificación de los vasos nutricios.� Oclusión de los mismos mediante partículas y/o “coils” fibrados.

� Verificación de la oclusión vascular.

Adenomiosis

� Histerectomía

Tratamientos quirúrgicos

� Legrado.� Histeroscopia diagnóstica: polipectomía.� Ablacción-Resección endometrial por histeroscopia.

� Histerectomía

Legrado

� No es de utilidad terapéutica de elección.

� Sólo útil en casos de grave afectación del estado general para hemostasia de urgencia y obtener estudio AP.

� Disminuye el sangrado el primer mes, después suele presentarse una perdida superior (Haynes y cols, 1977)

ABLACIÓN-RESECCIÓN ENDOMETRIAL (AR-E)

� Objetivo: eliminar la totalidad del endometrio y entre 1-3 mm de miometrio.

� Ablación: destrucción� Resección o endometrectomia: extirpación del endometrio.

� Total si incluye el endometrio y la parte alta del canal.

AR-E

� Indicada en la hemorragia uterina excesiva o menorragia de tipo disfuncional que no responde a tratamiento médico o si existe contraindicación al mismo.

Técnicas para AR-E

� Asa de resección� Láser Ng-Yag� Bola o rodillo

� MISMOS RESULTADOS

AR-E CONTRAINDICACIONES

� Lesiones premalignas o malignas del endometrio.

� Cuando se asocian factores de riesgo para C. de endometrio: � hiperplasia (no es posible descartar focos de

atipias).� Diabetes, obesidad, HTA, C. colon, anovulación

crónica y uso de estrógenos sin oposición.

� Asesorar de los riesgos-beneficios de la histerectomía.


� Si existe alto riesgo quirúrgico, hiperplasia o factores de riesgo para c. de endometrio, tras la AR-E deberáefectuarse un seguimiento mediante ECO-TV periódica e histeroscopia-biopsia.


� Polimiomatosis.� Adenomiosis: en un estudio observacional de

cohortes se considera el principal factor independiente y negativo en los resultados a largo plazo de la resección endometrial con un 69,4 % de fallos en seguimiento a 47 meses.

� Tamaño uterino mayor de 12 cm.: factor técnico y clínico al asociar habitualmente otras patologías.

AR-E. Condiciones técnicas 1

� Asa estándar 4 mm.� Profundidad de Láser NdYag o bola rodante: 4-6 mm.

� Realizar la técnica en fase postmenstrual inmediata o preparar endometrio con análogos de la GnRH.

AR-E. Preparación con análogos de la GnRH

� CIERTO:� Endometrio más fino o

atrófico.� Acortamiento del t.

operatorio.� Menor absorción de líquido

de distensión.� Mayor porcentaje de

amenorrea/eumenorrea a 12 meses.

� Disminución de la dismenorrea postoperatoria.

� ALTO nivel de satisfacción.

� INCIERTO:� Que el porcentaje de

amenorrea/eumenorreapasado los primeros 12 meses sea mayor.

� Menor proporción de necesitar un segundo procedimiento quirúrgico.

AR-E. Preparación cervical

� Dilatación de cérvix a 9-10 mm, para poder pasar el resector histeroscópico.

� Candidatas:� nulíparas, � posmenopáusicas, � tratadas con análogos.

� Misoprostol 200-400 mg, 3 horas antes del procedimiento y dilatación con tallos de Hegar en la cirugía.

Ventajas de la AR-E

� Obtención de tejido para AP.� Resección zona superficial del miometrio.

� Si hay miomas o pólipos se pueden resecar en la misma cirugía.

AR-E /// Histerectomía 1

� Duración de la cirugía.� Tiempo hospitalización.� Tiempo de baja laboral y reincorporación al trabajo


� MISMO NIVEL DE SATISFACCIÓN� EFECTIVIDAD:

� HISTERECTOMÍA: 100 %� AR-E: 3-13 % de las pacientes no resulta efectivo y entre el 4,5-9,8 % requerirán cirugía adicional.


� A los 2 a. la probabilidad acumulada de necesitar otra AR-E fue del 12 % y de histerectomía 16 %.

� Seguimientos a 4 a. Hasta el 36 % requirió otro tratamiento adicional

� En seguimiento a 8 a. el 80 % no requieren ningún otro tratamiento.


� AR-E: EVITARÍA HASTA UN 90 % DE HISTERECTOMÍA A CORTO PLAZO Y ALREDEDOR DEL 80 % A LARGO PLAZO.

� SATISFACCIÓN ELEVADA. � COSTE. Seguimiento a 4 a: AR-E: 5-11 % menos que la histerectomía en comparación con el 24-29% menos en el 1-2 a iniciales de seguimiento.

Técnicas de 2ª generación

� Balones térmicos: Cavaterm ®, ThermaChoice ® y Menotreat ®.

� Hidrotermoablación: Vesta Blate ®.� Microondas: MEA®.� Hipertermia intersticial con láser (ELLIT): Gynelase ®.

� Corriente bipolar: Novacept ®.

Cavaterm®

Menotreat®

ThermaChoice®

MEA ®

GineLase®

Novacept®


� Efectividad similar.� Facilidad de las técnicas.� Menor tiempo en la realización:

� 8,4 (IC 95%: 6,8-10,1).

� Uso más frecuente de anestesia local:� OR: 6,8 (IC 95%:4,5-10,4).


� INCONVENIENTES:� Técnica a ciegas.� No muestra de tejido para AP.� Requiere poca habilidad quirúrgica pero no esta exenta de riesgo de lesiones (perforación uterina, etc.).

� Mayor fallo de equipamiento registrado� OR:4,1 (IC 95%: 1,1-1,5) .

Histerectomía

� Vaginal� Abdominal� Vaginal laparoasistida

Ventajas de la Histerectomía vaginal

� Menores molestias postoperatorias.� Recuperación más rápida.� Menor tasa de complicaciones

� Movilización más precoz� Menor riesgo de íleo� Menor riesgo de trombo-embolismo� Menor riesgo de Sd. Adherencial.

� Mejores resultados cosméticos.� Anestesia loco-regional.� Menor estancia hospitalaria.� Menor coste.

Limitaciones

� Movilidad y tamaño uterino*.� Patología anexial*.� Antecedentes de cirugía pélvica*.

� Anatomía: amplitud vaginal, pelvis ósea.

� Experiencia del cirujano.

*Aportación de la laparoasistencia

Algunas ventajas de la vía vaginal

� Menos adherencias en la vía vaginal.� Es mejor tolerada en mujeres de edad avanzada.

� Más “facil” en obesas importantes.

Contraindicaciones

� Experiencia insuficiente.� Estrechez de la vagina y/o pelvis.� Ausencia de movilidad uterina.� Patología ovárica.� Tamaño uterino mayor de 12-14 cm.

�Relativas: �cesáreas anteriores�nuliparidad�patología anexial leve.

Factores dependientes del cirujano en la cirugía pélvica

� Conocimiento de la anatomía pélvica.� Habilidad y destreza…y prudencia.� Técnica reglada.� Buscar y aprovechar los planos anatómicos.

� Ayudantes con habilidad en “ayudar”.� Tiempo de intervención dentro de los estándares.

Complicaciones médicas

� Comorbilidad� Edad avanzada� Obesidad� Cirugía previa� Cardiopatía� Broncopatía obstructiva� Diabetes� Desnutrición� HTA� Anemia crónica

Complicaciones médicas 2

� Trombo-embolismo� Infección urinaria� Neumonía� Alteraciones hidroelectrolíticas

� Complicaciones anestésicas� Agravamiento de proceso de co-morbilidad

Mortalidad� 6-7,5/10.000, algunas de 0.� Causas:

� Peritonitis� Embolia pulmonar� Problemas anestésicos� Descompensación cardiaca� Hemorragia subaracnoidea� Hemorragia masiva por lesión vascular

� Mortalidad en histerectomía abdominal: 2-2,5/10.000

Complicaciones quirúrgicas

� Hemorragias.� Lesiones de órganos vecinos:

� Vejiga, uréter, recto, intestino delgado.

� Infección de herida.

Hemorragia intra-operatoria

� Defecto en la ligadura de pedículos vasculares.

� Utilizar para la tracción ligaduras de pedículos vasculares.

� Muñón vascular en el límite de la pinza (se desliza la ligadura, aflojándose o soltándose).

Hemorragia postoperatoria

� Precoz (primeras 48 horas), tardía.� HV: 2-5 %.� HA: 1-2 %.

Identificar el origen del sangrado yligar el vaso que lo ocasiona.

¿Taponamiento?

Complicaciones 1

1-20,1-0,4Ileo u obstrucción

0,2-2,40,2-1,7ETE

10-205-8FOD

4-9Inf. herida abd.

idem3,9-10Inf. Cúpula

HA %HV %

Complicaciones 2

5-65-6Granuloma cúpula

0,1-10,1-0,8Lesión intestinal

0,1-0,40-0,1Lesión ureteral

0,2-0,50,2-1,7Lesión vesical

HA %HV %

Otras complicaciones

� Absceso de cúpula vaginal, prolapso de trompa, evisceración intestinal.

� Evisceración abdominal, hernia laparotómica.

� Neuropatías: femoral y ciático.� Neumonías, inf. urinaria-pielonefritis.� Complicaciones vasculares.

HISTERECTOMÍA

� Sangrado uterino anormal: IIIB.� Menorragia aguda refractaria al tratamiento médico y quirúrgico conservador (AR-E): IIC.

� SOGC Clinical Practice GuidelinesJanuary 2003

Morbilidad febril

� Elevación de la temperatura por encima de 38ºC en dos ocasiones con 4 horas de intervalo por lo menos, excluidas las primeras 24 horas de postoperatorio.

� Factor más importante en el descenso de la morbilidad febril:

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Lesiones vesicales

� HV: 0,2-1,7 % HA: 0,2-0,5 %.� Salida de orina: reparación y sonda.� Seccionar el tabique supravaginal, entrada suave en el espacio vesico-cervical y desplazamiento suave (digital) de la vajiga.

Lesiones ureterales

� Sección, ligadura o pinzamiento.� Acodamiento por sutura próxima que tracciona.

� HV: 0-0,1% HA: 0,1-0,4%.� A nivel de parametrios, suturas repetidas hemostáticas.

� Lesión inadvertida: clínica tardía.

Enfermedad tromboembólica

� HV: 0,2-1,7% HA: 0,2-2,4%.� Profilaxis antitromboembólica con HBPM.

� Tromboflebitis profunda, embolia pulmonar.

Infecciones alejadas

� Infección de la vía urinaria.� Neumonia.

� Inexplicable: no se encuentra el foco o el origen de la fiebre no es infeccioso:

5-8 % en HV y 10-20 % en HA

Morbilidad febril

� Infección de herida: 3,9-10 % en HV: hematomas, serohematomas de cúpula.

� Absceso de cúpula vaginal. Pelvi-celulitis.

� HA añade las de la herida abdominal: 4-9% a la tasa de infección pélvica.

Complicaciones vasculares

� Muy rara la afectación de grandes vasos en cirugía benigna.

� Punción o desgarro de grandes vasos en laparoasistencia por lesión directa con trocares o aguja de Verres: prevención mediante inserción de trocares mediante técnica abierta.

� Laparotomía y reparación de la lesión.

Neuropatías

� Posición de litotomía incorrecta:� Femoral� Ciático

� Valvas del separador abdominal compresión del femoral a la altura del psoas.

� Predisponen: obesidad, diabetes y alargamiento del tiempo quirúrgico.

� Tratamiento: rehabilitación.

Lesión intestinal

� HV: 0,1-0,8% HA: 0,1-1%� Relacionada con Sd. Adherencial o su tratamiento quirúrgico.

Otras complicaciones

� Ileo paralítico y obstrucción intestinal:� HV: 0,1-0,4 % HA: 1-2 %.� Granuloma de cúpula vaginal 5-6 %.� Prolapso de trompa: casi exclusiva de la c. vaginal.

� Evisceración intestinal: muy rara, tardía (meses a años) ocasionalmente por rotura espontánea de enterocele.

HUA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Documento de Consenso de la SEGO 2002.

Felipe OjedaFundación Hospital Alcorcón

Vascularización uterina

Vascularización endometrio

Caída de estrógenos y progesterona

� Reacciones vasomotoras.� Apoptosis.� Pérdida de tejidos � …menstruación

Inicio de la menstruación 1.

� Disminución en la altura del tejido y respuestas vasomotoras de las art. espirales.

� Acortamiento, disminución del flujo de sangre, disminución del drenaje venoso y vasodilatación.

� Seguida de vasoconstricción y relajación rítmica de las art. espirales.


� Los espasmos vasculares son cada vez más prolongados e intensos y 24 horas antes de la menstruación se produce isquemia y estasis endometrial.

� Los leucos penetran los capilares y posteriormente se diseminan por el estroma.

� Aparecen tapones de trombina y plaquetas.

Biosintesis de PGFosfolipidos de membrana

Fosfolipasa A2

Ácido araquidónico

Ciclooxigenasa

PG G2Peroxidasa

Prostaciclin sintetasa

PG 12, 6 ceto PG F1α

PGH2

Tromoxano-sintetasa

Tromboxano A2,B2

Isomerasa reductasa

PG E2,F2a,A2,C2,B2,D2


� Máximo nivel de PG F 2α y PGE2 en el endometrio secretor.

� VC y las contracciones miometriales son mediadas por PG F 2α de las cél. glandulares y la endotelina 1 (VC <-cel. estromales deciduales).

� TNF-α (citoquina) induce señales apoptósicas.

Degradación de la matrizPlasminógeno

Activador delPlasminógeno Plasmina

Inh del act. plasminógeno

TGF-β

TGF-β TIMP

Degradaciónde la matriz

Metaloproteinasas:colagenasasgelatinasasestromelisinas

Lamininafibronectinaintegrinas

+

+

-

+

+

Transforming growth factor Tissue inhibitors


� Colapso isquémico con necrosis celular y defectos vasculares.

� Pto. Natural de fragmentación entre la capa basal y el estrato esponjoso, se inicia en fundus.

� Altura endometrial de 4 a 1,25 mm.

Cese del flujo menstrual

� VC prolongada.� Colapso tisular.� Estasis vascular.� Reparación inducida por estrógenos.� Las contracciones no tienen efecto.� Generación de trombina en el endometrio basal.

Activación excesiva del plasminógeno a nivel endometrial.

Protrombina

Trombina

Fibrinógeno Monómeros de fibrina

Fibrina PDF

Activador delPlasminógeno

Plasmina

Plasminógeno

COAGULACIÓN

FIBRINOLISIS

Reparación

� Desde la capa basal.� Protegida por una capa mucosa de carbohidratos secretados por cél. glandulares y estromales.

Técnicas de valoración del sangrado

� Subjetivas� Objetivas:

� Hematina-alcalina

� Semiobjetivas:� Higham (nº compresas y su grado de sangrado)

Técnica de Higham

¿cuándo iniciar el estudio?

� Menorragias repetitivas.� Menorragias anemizantes.� Se asocian otras alt. Menstruales.� Factores de riesgo para N. Endometrio.� Antecendentes personales específicos.� Fracaso en tratamientos previos o recidiva.

� Repercusión psicosocial.

Estudio ambulatorio 1

� Anamnesis� Características de la alt. Menstrual.� Antecedentes familiares.� Antecedentes personales generales.� Antecedentes obstétricos.� Antecedentes ginecológicos.

� Exploración clínica


� Características de la alt. Menstrual:� Tipo, inicio, duración.� Naturaleza ocasional o repetitiva.� Repercusiones (hemodinámicas, calidad de vida).

� Factores desencadenantes.� Otras alt. Menstruales asociadas.� Otra sintomatología asociada.


� Antecedentes familiares:� De alt. Menstruales.� Diátesis hemorrágicas.� Neoplasias.� Patología autoinmune.


� Antecedentes personales:� edad� Ant. Médicos:

� coagulopatias� enf. Renales, hepáticas, renales y tiroideas.

� Ant. Quirúrgicos.� Tratamientos previos o actuales:

� anticoagulantes o antiagregantes, psicofármacos, quimioterapia, hormonoterapia, etc.


� Antecedentes obstétricos:� Gestaciones y partos.

� Antecedentes ginecológicos:� Menarquia, menopausia, tipo menstrual, esterilidad, patología ginecológica, cirugía previa, anticoncepción, DIU, terapia hormonal.

� Factores de riesgo para adenoc. De endometrio.


� Exploración clínica general.� Exploración ginecológica.� Analítica:

� Hemograma completo.� Test de gestación.� Estudio de función hepática y renal*.� Estudio de función tiroidea*.� Valoración de la hemostasia*,**.

*: si sospecha por anamnesis o exploración.**: inicio en la menarquia.


� Ecografía vaginal:� histerosonografía.� Eco-doppler.

� Estudio patológico:� Citología endometrial.� Biopsia endometrial (Cánula de Cornier)

Indicaciones de Biopsia 1.

� Pacientes mayores de 35-40 a. � Asociación a otras alt. Menstruales.� Fracaso terapéutico y recidiva.� Factores de riesgo para Adenocarcinoma de endometrio.

Indicaciones Biopsia RCOG

� Toda mujer con hemorragia persistente.� Todos los casos remitidos desde primaria.

� Antes de establecer tratamiento quirúrgico.

Histeroscopía y biopsia dirigida

� Técnica más precisa.� Segunda línea de exploraciones complementarias tras la ecografía TV y el Cornier ambulatorio (NO DE ENTRADA).

Sensibilidad y especificidad de los medios de valoración endometrial.

Sensibilidad Especificidad

Aspirado endometrial 60-90 98

Legrado 65-90 100

Ecografía TV 82 80

Histerosonografía 100 80

Histeroscopia biopsia 98 93-100

Modif. De Cooper

Adolescentes

� Anamnesis, exploración clínica.� Descartar gestación.� Pat. Orgánica (Ecografía).� Alt. Hemostasia (hemograma y coagulación).

� Si todo normal-> menorragia funcional� Tratamiento médico.

A partir de 35-40 a.

� Siempre biopsia endometrial, independiente de los resultados de las pruebas básicas.

� En muchos casos imprescindible la biopsia dirigida por histeroscopia.

Tratamiento médico

� Antifibrinolíticos:� A. Tranexámico (Amchafibrin 500 ® 1g/6 h.)

� AINEs:� A. Mefenámico(Coslan® 500 mg/8 h)� Naproxeno 500 mg/12 h.

� Etamsylato o EACA: Caproamin Fides®o Caprofides hemostático® 2-4 g/6 h.

+

-

Resp.

Lethaby A et al. Cochrane Library, 2001

Tratamiento hormonal

� ACO� DIU-LNG� Noretisterona� AMDP� Implante� Danazol� Análogos de la GnRH� Gestrinona.

Tratamiento Menorragia

Tratamiento médico

Tratamiento hormonal: DIU-LNG

Tratamiento quirúrgico

� Pruebas diagnósticas progresivas.

Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO.

� Toda paciente con menorragia debe ser valorada médicamente.

� Ante menorragia que produce anemia o que se repite debe realizarse anamnesis, exploración y valoración con pruebas complementarias.

� En toda pacietne debe realizarse hemograma completo, ecografía TV y descartar embarazo. El resto de pruebas condicionadas por el contexto.


� Debe realizarse estudio de hemostasia en las adolescentes, en las pacientes con clínica sugestiva de coagulopatia y siempre antes de efectuar un tratamiento quirúrgico.

� Toda paciente mayor de 35 a. Con menorragia recurrente o con repercusión hemodinámica o factores de riesgo para AdenoC de endometrio debe ser objeto de estudio histológico.


� Los tratamientos médicos más eficaces son los antifibrinolíticos y los antiinflamatorios no esteroideos, en este orden.

� Los ACO combinados reducen las pérdida de sangre menstrual y, consecuentemente, aumentan las concentraciones de HB y reducen la anemia ferropénica. Son de primera elección cuando existe deseo de contracepción y en la menorragia anovulatoria.


� La administración de gestágenos en fase lútea de un ciclo regular es ineficaz para el tto de la menorragia. Pueden resultar adecuados para las menorragias anovulatorias.

� Los sistemas de liberación intrauterinos de gestágenos representan una buena alternativa en el tratamiento de la menorragia y proporcionan AC eficaz.

Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO 1.

� Debe abandonarse el legrado con finalidad diagnóstica.

� El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los fracasos del tratamiento médico o la existencia de patología orgánica.

� La AR-E histeroscópica constituye la opción quirúrgica más recomendable. Los métodos de segunda generación obtiene casi el mismo éxito pero son más fáciles de utilizar.

Recomendaciones Documento de Consenso de la SEGO y 2.

� La histerectomía debe reservarse para los fracasos de la AR-E o cuando existe otra patología ginecológica asociada.

� También puede aceptarse dependiendo de las preferencias de la paciente y los recursos del contexto sanitario.

¡Muchas gracias por su atención!

Tratamientos Hormonales

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA H.U.A.

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