TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

DE LA ONICOCRIPTOSIS

I

TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

DE LA ONICOCRIPTOSIS

III

Autores

FCO. JAVIER GARCÍA CARMONAPodólogo. Profesor titular de la Escuela Universitaria

de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Jefe del Servicio de Cirugíade la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid.

DIANA FERNÁNDEZ MORATOPodólogo Interno Residente de la Clínica

Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid.

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Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistemade recuperación o transmitirse en forma alguna por medio decualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico,de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permisoescrito del editor.

GRUPO Aula Médica, S.L.C. I. Venecia 2. Isabel Colbrand, 10.28050 Madrid (España)Telf.: 91 358 86 57 - Fax: 91 736 21 51

ISBN: Depósito Legal: Impreso en España.

Introducción ................................................................................... 1

Generalidades ................................................................................. 3

Criterios quirúrgicos ....................................................................... 19

Manejo perioperatorio, protocolos o pautas de actuación ............... 31

Descripción de las técnicas quirúrgicas ........................................... 37

Conclusión ..................................................................................... 87

Bibliografía ..................................................................................... 89

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ÍNDICE

A José Valero Salas (Podólogo) por las enseñanzas recibidas y su dis-ponibilidad absoluta. A Manuel Moreno de Castro (Podólogo) por lacolaboración desinteresada prestada, tanto a nivel quirúrgico como en ladocumentación y bibliografía que acompaña a este libro. Al personal queha sido y es, del Servicio de Cirugía por la profesionalidad manifiesta yen especial a Minerva Díaz Alonso (Enfermera). A todos los PodólogosInternos Residentes que han sido y son de la Clínica Universitaria, por lagran labor asistencial que realizan. Por último a los compañeros docentesvinculados a la Clínica por su inestimable apoyo moral.

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Agradecimientos

La onicocriptosis o «uña incarnada» es una de las afecciones más fre-cuentes que se presentan en el pie en la clínica diaria. El conocimiento deesta patología y sus implicaciones, será fundamental para el estableci-miento de un correcto diagnóstico así como de un adecuado plan tera-péutico. Tradicionalmente se le ha dado escasa importancia a esta altera-ción, no ya solamente por su posible repercusión clínica, sino a veces porpropia ignorancia o desconocimiento del proceso patológico. Hoy en díapodemos afirmar, que la onicocriptosis es una de las afecciones que mejorabordaje plantea desde el punto de vista quirúrgico, muy lejos de las téc-nicas habituales y radicales consistentes en la extracción o eliminación dela lámina ungueal. Esta práctica, muy utilizada a menudo como trata-miento de primera elección por ser el más «sencillo» para el profesionalque la realiza, estará indicada solamente en casos muy concretos, siendoen la mayoría de las ocasiones que se lleva a cabo, una alternativa des-proporcionada y excesiva con respecto a la posibilidad de realización detécnicas más específicas, las cuales pueden solucionar definitivamente elproblema, sin necesidad de extirpar la totalidad de la uña. Esta láminaungueal se debe de conservar intacta en la medida de lo posible, ya queen el pie cumple funciones tan importantes como, la de proteger el extre-mo digital de los posibles traumatismos, favorecer la superficie de con-tacto con el suelo aumentando la estabilidad digital y facilitar así la mar-cha, recibir los múltiples estímulos y sensaciones y finalmente, la de serun importante elemento estético.

Teniendo esta premisa como referencia válida, estaremos en condi-ciones de asegurar que la onicocriptosis puede ser tratada desde elpunto de vista quirúrgico cuando así se indique, con total garantía deéxito, aplicando la técnica adecuada a cada caso concreto, tras una valo-ración concienzuda y un estudio previo, previniendo las posibles com-plicaciones y confirmando en un porcentaje muy alto de casos, la com-pleta resolución de la afección y del proceso patológico sobreañadido.

El objetivo de esta publicación es ofrecer a todos los profesionalesimplicados en el tratamiento de esta afección podológica, una guía sen-

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Introducción1

cilla, concisa, gráfica e ilustrativa, la cual pueda servir de orientación yreferencia a la hora de plantear el abordaje quirúrgico de esta patologíatan frecuente y habitual.

PROF. FCO. JAVIER GARCÍA CARMONA

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

2.1. DEFINICIÓN

Etimológicamente el término Onicocriptosis proviene de las raícesgriegas «onyx-, onychos» que significa uña y «kryptein», que significaocultara.

La onicocriptosis es una afección podológica de la lámina unguealrelativamente frecuente, que cursa con dolor y / o inflamación del plie-gue o pliegues laterales de la uña, en la que el extremo distal de ésta,interacciona anormalmente con los tejidos periungueales, concreta-mente con el surco ungueal lateral o medial, o con ambos, incrustán-dose y ocasionando a veces un cuadro infeccioso.

2.2. EPIDEMIOLOGÍA

La onicocriptosis es prevalente en pacientes de todas las edades,aunque es más frecuente en pacientes jóvenes. En nuestra serie de 235procedimientos practicados en 156 pacientes (enero 2000-diciembre2002) la proporción de casos en cuanto a sexo es la siguiente:

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Generalidades2

a Dorland. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-HillInteramericana, 2001.

Proporción sexos

Mujeres59%

Hombres41%

Mujeres Hombres

Con respecto a esta proporción de sexos, aunque publicacionesrecientes37,78,148 indican un mayor porcentaje de aparición en el sexomasculino que en el femenino, en nuestro caso se invierte la relación,tal y como se pone de manifiesto en el gráfico anterior.

Si representamos la distribución de la incidencia en función de lasedades de los pacientes intervenidos, obtendremos el siguiente gráfico:

Curiosamente en casi todos los rangos de edad estudiados, existe unpredominio del sexo femenino sobre el masculino, salvo en aquel queva desde los 9 a los 21 años (y anecdóticamente en los < 83 años), en elque el número de personas del sexo masculino duplica con creces alnúmero de mujeres. También se puede apreciar, como indicábamosanteriormente, que la onicocriptosis puede afectar a personas de todaslas edades, aunque es mayor la frecuencia en adolescentes y jóveneshasta los 30 años. Este dato, sí coincide con la mayoría de los autoresconsultados82, que señalan la mayor incidencia de la afección, en hom-bres que en mujeres, en el periodo de edad que transcurre desde los 8 alos 21 años, en una proporción de 2:1. Quizás sea porque existe unpatrón típico en cuanto a los pacientes hombres que presentan la oni-cocriptosis (principalmente en los estadios de absceso y granulacióncomo posteriormente veremos en la clasificación clínica). Este patróntípico, incluye elementos como:

• Adolescentes y jóvenes activos en edad escolar.• Realización de prácticas (deportivas, danza, etc.) que supongan

microtraumatismos de repetición en los dedos.• Presencia de hiperhidrosis y a veces bromhidrosis.

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Distribución edades

Hombres

Mujeres

> 8

27

11

21-30

18

24

31-40

4

13

41-50

4

18

51-60

8

16

61-70

1

6

71-80

1

4

< 83

1

0

30

25

20

15

10

5

0

• Utilización habitual de calzado deportivo con mala transpiración.• Posibilidad de sobrepeso.• Inadecuados hábitos higiénicos.

En pacientes mayores de 30 años, también nuestros datos discrepande las afirmaciones de autores tales como Ikard 82, el cual sostiene quela incidencia a partir de esa edad es igual entre ambos sexos. Sí estamosde acuerdo, en el hecho de que a partir de la tercera década de la vida,la onicocriptosis se asociará más a otras afecciones ungueales, talescomo la onicogrifosis y la onicomicosis.

La onicocriptosis afecta principalmente al primer dedo del pie aunquepuede aquejar al resto de los dedos. No es infrecuente encontrar onico-criptosis bilateral (en el primer dedo de ambos pies), así como la afecta-ción de varios dedos e incluso de los dos pliegues de una misma uña.

En nuestra casuística queda reflejada la relación entre uni y bilate-ralidad (afectación del primer dedo de un solo pie con respecto a laafectación del primer dedo de ambos pies), con un ligero incrementode la condición de unilateralidad.

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2. Generalidades

2.3. ETIOLOGÍA

Muchos factores pueden contribuir a la aparición y desarrollo de laonicocriptosis. Entre estas causas podemos señalar las siguientes, agru-padas en dos grandes bloques, de entre una larga lista, la cual no estánecesariamente limitada:

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Factores externos o extrínsecos

– Corte inadecuado de las uñas o uti-lización de accesorios contraprodu-centes en las mismas.

– Uso de calzado inapropiado.– Traumatismos o microtraumatis-

mos de repetición.– Autotratamiento de la afección. – Higiene inadecuada.– Uso de medicamentos que favore-

cen la onicocriptosis.

Factores internos o intrínsecos

– Predisposición genética.– Distrofia o malformación de la lámi-

na ungueal y/o hipertrofia de lospliegues o labios ungueales.

– Disfunciones o alteraciones biome-cánicas.

– Anomalías congénitas.– Hiperhidrosis.– Presencia de patología ósea subya-

cente.– Deformidades digitales.– Procesos inflamatorios.– Secundarias al tratamiento con

antifúngicos orales.– Enfermedades sistémicas asocia-

das: obesidad, diabetes, artritis reu-matoidea, etc.

– Alteraciones de la morfologíaungueal propias del envejecimiento(onicogrifosis, onicocauxis, onico-micosis, etc.).

Proporción uni o bilateralidad

Bilaterales48%

Unilaterales52%

Bilaterales Unilaterales

Haciendo especial mención a algunos de estos agentes etiológicos,señalaremos que entre los factores externos o extrínsecos que puedenfavorecer la aparición de la onicocriptosis, encontramos el uso de calza-do inadecuado, especialmente el femenino estrecho y con tacón alto,además de la utilización de medias o calcetines que puedan ejercerdemasiada compresión contra la lámina ungueal. Los pacientes que pormotivos de trabajo u ocupación utilicen un calzado ceñido, serán mássusceptibles de padecer esta patología. Del mismo modo, la realizaciónde actividades tales como la práctica deportiva, danza, etc., en las quese producen microtraumatismos de repetición o una gran cantidad defricciones en el dedo, combinadas, con un ambiente propicio o predis-ponente para el crecimiento bacteriano (por ejemplo: presencia dehiperhidrosis o un prolongado humedecimiento o maceración de lapiel), puede conducir a la aparición de una onicocriptosis con muchasposibilidades de infección. También, actividades ocupacionales especí-ficas, favorecen la realización de movimientos repetitivos del pie, bienpor la utilización de herramientas, aparataje o maquinaria, o bien porel propio ejercicio realizado, pudiendo contribuir al desarrollo de laafección.

Otros elementos que colaboran al desarrollo y progresión de la oni-cocriptosis, son el autotratamiento inadecuado de la afección cuandoésta ya se ha producido. En un porcentaje alto de los casos, la causa ori-ginaria de la uña incarnada se debe a un mal corte de la lámina ungueal.Un corte oblicuo en uñas incurvadas, produce el crecimiento de unaespícula o «punta de flecha», la cual acaba interaccionando con los teji-dos, incrustándose en ellos y originando el cuadro clínico asociado a laonicocriptosis.

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2. Generalidades

También como citábamos con anterioridad, la administración deciertos medicamentos puede favorecer el desarrollo de la onicocriptosis.El consumo de retinoides produce un adelgazamiento de la piel periun-gueal favoreciendo la aparición de la afección. Todos estos factores cita-dos, pueden ser detectados precozmente si son reconocidos a tiempo ytratados adecuadamente.

Entre los factores internos o intrínsecos, cabe destacar que deter-minadas disfunciones biomecánicas o estructurales, también son consi-deradas como factores etiológicos en el progreso de la onicocriptosis.Éstas son más frecuentes en niños y adolescentes. Así, la onicocriptosisdel surco ungueal lateral del primer dedo, puede ser debida a la com-presión entre éste y el segundo dedo. Estas fuerzas de compresión hacenque el tejido periungueal rebase la lámina en el borde lateral, produ-ciendo dolor, inflamación e infección secundaria. De igual forma, unacircunstancia similar ocurre en el borde medial del primer dedo, ante lapresencia de un hallux abductus valgus, el cual puede ocasionar o favo-recer el desarrollo de una onicocriptosis tanto en el primer como en elsegundo dedo, debido al movimento rotacional del primero durante eldespegue y al empuje que ejerce contra el segundo dedo. Por ello, lapresencia de un primer radio hipermóvil, se cita como agente causal dela onicocriptosis. También un hallux extensus, puede dar lugar a dichaafección debido al microtraumatismo de repetición entre la láminaungueal y el calzado produciendo un engrosamiento de la misma y elposterior desarrollo de la onicocriptosis. El control y tratamiento dedichas anomalías por métodos convencionales, puede disminuir la pre-sión digital y contribuir al alivio o resolución de la afección. Las orto-sis plantares pueden ser un elemento útil en este supuesto, aunque sueficacia no se haya documentado suficientemente en la literatura.

También desde el punto de vista etiológico podemos señalar quedeterminadas patologías o enfermedades sistémicas, pueden influir enla incidencia, pronóstico y tratamiento de la afección. Los cambios enla morfología ungueal que acompañan a determinadas enfermedadessistémicas, son relativamente frecuentes. La manifestación dolorosa enlos dedos, puede ser un indicador del diagnóstico de onicocriptosis oparoniquia, cuando dichas condiciones son secundarias al dolor isqué-mico producido por una enfermedad vascular. De esta manera, la pre-sencia de enfermedad vascular periférica puede ser un factor agravantede la onicocriptosis y condicionar el tratamiento. Además, pacientescon un retraso en la curación de las heridas, pueden favorecer la apari-ción de complicaciones, por la propia patología de base que presentan.

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Del mismo modo, el cuadro clínico que acompaña a las neuropatíasperiféricas como la presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, hipoti-roidismo y otras enfermedades, podría ser causa de un diagnóstico tar-dío, así como de la instauración del tratamiento, debido a la disminu-ción de la sensibilidad dolorosa.

La coexistencia de infección fúngica en la lámina ungueal o en lostejidos periungueales, así como el diagnóstico de psoriasis, son elemen-tos que se han asociado al desarrollo de la onicocriptosis.

También se han detectado casos de onicocriptosis secundarias al trata-miento de onicomicosis34,165, como complicación potencial o efecto adver-so de la terapia oral antifúngica. Es por ello por lo que habrá que extremarlas precauciones a la hora de prescribir estos fármacos especialmente enpacientes de mayor riesgo, como diabéticos con complicaciones vascularesy neuropáticas y pacientes inmunocomprometidos.

Autores como Dockery43 y Nzuzi114, señalan la incidencia de facto-res genéticos y hereditarios dentro de los desencadenantes etiopatogé-nicos, aunque refieren que no están claramente definidos. Hay pacien-tes que pueden tener una tendencia hereditaria a la onicocriptosis delprimer dedo, la cual puede ser observada desde el nacimiento, pudien-do desencadenarse por una colocación de las extremidades en una posi-ción favorecedora o predisponente dentro del útero.

2.4. CLÍNICA

Los signos y síntomas clínicos que acompañan a la onicocriptosis,se manifestarán según el estadio en el cual nos encontremos la afección.Sobre la base de esta clínica podemos establecer la siguiente clasifica-ción41,69, 82,114:

a) Estadio I (Estadio inflamatorio)

En esta fase, el dedo afectado se caracteriza por presentar dolor, eri-tema, tumefacción e hiperestesia leves a lo largo de los surcos unguea-les. También puede existir hiperhidrosis de la zona afectada. En esteestadio comienza a manifestarse dolor más o menos intenso, debido ala inflamación de los pliegues ungueales como respuesta a la agresión dela espícula ungueal. En el estadio inflamatorio, no hay presencia deexudado seropurulento ni formación de granuloma piógeno.

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2. Generalidades

b) Estadio II (Estadio de absceso)

En este período hay exacerbación del dolor y eritema, además deedema, hiperhidrosis severa e hiperestesia. El pliegue ungueal sobrepa-sa o rebasa la lámina ungueal pudiéndose producir un granuloma conpresencia de exudado y drenaje, además de ulceración del propio plie-gue. Al principio la secreción es serosa, clara y pegajosa. Debido al ele-vado número de microorganismos presentes en la piel, sobreviene lainfección y la secreción se torna purulenta con olor fétido. El dolor semanifiesta al deambular, impidiendo la marcha normal e incluso el cal-zarse con normalidad. Además en muchos casos, el dolor ser agrava conel roce de la sábana al dormir.

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c) Estadio III (Estadio de granulación)

En este estadio, existe una inflamación crónica. El tejido de gra-nulación epitelizado e hipertrófico, cubre el surco ungueal impi-diendo de esta manera el drenaje de la herida. La afección, puedeprogresar hacia una condición crónica, relativamente asintomática,la cual puede durar varias semanas, incluso meses, seguido habitual-mente de episodios inflamatorios agudos recurrentes. Si la infecciónen los tejidos blandos progresa, se pueden llegar a producir osteo-mielitis.

2.5. DIAGNÓSTICO

2.5.1. Historia Clínica

La realización de una completa historia clínica señalando y des-cribiendo con especial énfasis los posibles factores predisponentes oetiológicos, puede condicionar el diagnóstico, pronóstico y trata-miento de la onicocriptosis. Por ello, la historia debería recoger unaserie de datos fundamentales, los cuales no son necesariamente li-mitados:

– Naturaleza o grado del dolor.– Historia de enfermedad sistémica previa que pueda influir en el

diagnóstico y tratamiento de la lesión.– Posibilidad de recurrencia de la onicocriptosis.

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2. Generalidades

– Historia de infección previa.– Tratamientos realizados con anterioridad.– Historia de traumatismos.– Antecedentes familiares.

2.5.2. Evaluación física

El examen físico debería incluir un estudio concienzudo de la extre-midad inferior con especial atención a aquellos elementos que puedantener una influencia directa en el proceso terapéutico. Entre los aspec-tos a tener en cuenta, enumeramos:

– Morfología de la lámina ungueal.– Morfología de los tejidos periungueales.– Signos de infección y su posible extensión.– Deformidades musculoesqueléticas asociadas.– Presencia de patología vascular o neurológica.– Presencia de otras dermatopatías u onicopatías asociadas.

2.6. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNÓSTICO

La realización de determinadas pruebas diagnósticas puede ser indi-cativa de condiciones clínicas específicas. Estos procedimientos deberí-an ser utilizados siempre a juicio del profesional, cuando exista la pro-babilidad manifiesta de confirmar el diagnóstico y contribuyan a la pla-nificación de la alternativa terapéutica.

2.6.1. Cultivo y antibiograma

– Presencia de inflamación local y/o infección.– Signos de celulitis y/o linfangitis.

2.6.2. Analítica

– Signos y/o síntomas de sepsis o enfermedad sistémica.

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2.6.3. Radiología

– El incurvamiento de la lámina ungueal podría indicar presenciade exóstosis subungueal u otra patología ósea subyacente.

– Presencia y evidencia de lesión subcutánea.– Historia previa de traumatismos.– Infección crónica con sospecha de osteomielitis.

2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos

– Historia previa o presencia de signos y síntomas de enfermedadvascular periférica.

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2. Generalidades

Exóstosis distal

Exóstosis medial

La Radiología será fundamental para descartar patología ósea subyacente

Reacción periósticacompatible

con osteomielitis Osteocondroma

2.6.5. Biopsia

– Sospecha de lesión neoplásica.

2.6.6. Otras pruebas

Entre éstas podríamos citar, la Gammagrafía ósea, la Tomografía AxialComputadorizada y la Resonancia Magnética. Estarían indicadas ante:

– Infección crónica.– Hallazgos inciertos en la radiología convencional.– Sospecha de lesión neoplásica.

2.7. Clasificación clínica de la morfología ungueal

Cuando realizamos una exploración ungueal, evidenciamos una uni-dad compuesta por la matriz, lecho, lámina ungueal, tejidos periunguea-les y la falange subyacente. La clasificación morfológica que a continua-ción presentamos, está adaptada de la realizada por el Colegio Americanode Cirujanos del Pie148 y categoriza los tipos más comunes de presentaciónclínica de la morfología ungueal según el aspecto de esa unidad ungueal:

a) Morfología ungueal normal

La lámina ungueal es firme, rígida, traslúcida y su espesor varía desde0.3 mm a 0.65 mm, siendo más gruesa en su extremo distal. Esta se curvagradualmente en el plano frontal aplicando presión por igual al lechoungueal, con un ligero acanalamiento y firmemente anclada. No hay pre-sencia de hipertrofia de tejidos blandos ni de patología ósea subyacente.

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b) Morfología ungueal congénita tipo I

La lámina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada,con presencia de inflamación perigungueal. Suele presentarse enpacientes menores de dos años de edad. En la mayoría de las ocasionesla afección es reversible con tratamientos conservadores, sin necesidadde revisiones frecuentes de los pliegues ungueales.

c) Morfología ungueal congénita tipo II

La lámina ungueal es delgada y curvada, produciéndose un solapa-miento de la piel sobre el extremo distal de la uña, inclusive una hiper-trofia de tejidos blandos. La piel del extremo distal, podría encontrarsehipertrófica y/o hiperqueratósica.

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2. Generalidades

d) Morfología ungueal adquirida tipo I

La lámina ungueal presenta una morfología normal con inflama-ción de los tejidos blandos periungueales y/o supuración en el bordedistal del surco o surcos ungueales. La inflamación de los tejidos blan-dos es secundaria al traumatismo que causa el extremo de la uña, el cualproduce la tumefacción del tejido periungueal, incrustándose en la piel.A menudo es reversible con tratamientos conservadores sin necesidadde matricectomía, ni de técnicas quirúrgicas sobre los tejidos blandosperiungueales.

e) Morfología adquirida tipo II

La lámina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surcoungueal en el plano frontal, formando a veces un ángulo de 90º. Estaangulación produce una presión máxima sobre los pliegues ungueales,siendo necesaria una matricectomía para revertir dicha situación.

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f) Morfología adquirida tipo III

Onicocriptosis secundaria a hipertrofia de los pliegues unguealescon solapamiento sobre la lámina ungueal. La patología se produce pri-mariamente en los tejidos periungueales aunque también puede existirpatología de la lámina ungueal. El tratamiento necesariamente pasa porla realización de matricectomías ungueales con resección de los pliegueso labios hipertrofiados.

g) Morfología adquirida tipo IV

La lámina ungueal se encuentra severamente incurvada en el planofrontal. A menudo se denomina uña en pinza o en tenaza. Clínicamentese puede presentar de dos formas:

– Sin patología ósea subyacente.– Con patología ósea subyacente (exóstosis subungueal).

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2. Generalidades

La evaluación radiológica es esencial para el diagnóstico y trata-miento de esta afección. Esta patología no es reversible sin matricecto-mía mecánica. También debería realizarse una adecuada corrección ósea(exostectomía) cuando esté indicada. Una resección de los plieguesungueales podría ser necesaria en determinados casos.

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3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

3.1.1 Introducción

La necesidad de instaurar un procedimiento quirúrgico para el trata-miento de la onicocriptosis, conlleva el análisis de los datos resultantes delexamen y evaluación del paciente. El diagnóstico, la severidad del cuadroclínico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento deben ser objeto deinformación para el paciente, con el fin de valorar los beneficios, posiblesriesgos y complicaciones potenciales, contando así con el consentimientoy autorización de éste para la realización de la cirugía.

3.1.2. Avulsión versus desbridamiento

Uno de los elementos que aporta más discusión y debate es el hechodiferencial entre el concepto de avulsión (parcial o total) de la láminaungueal y desbridamiento. Existe controversia a la hora de definir estostérminos, ya que se utilizan indistintamente y a veces de una formaerrónea. Es por ello por lo que pretendemos su aclaración:

a) Avulsión de la lámina ungueal (total o parcial)

Este procedimiento conlleva la extirpación parcial o total de lalámina ungueal requiriendo en la mayoría de los casos el uso de aneste-sia. La uña es extirpada a todo lo largo del lecho ungueal y por debajodel eponiquio. La avulsión es considerada como un procedimiento qui-rúrgico y como tal requiere de una correcta evaluación y manejo perio-peratorio. En la mayoría de los casos de onicocriptosis, se combina conla realización de una matricectomía, como veremos posteriormente. Elproceso comporta la instauración de unas curas o revisiones postopera-torias hasta el alta del paciente.

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Criterios quirúrgicos3

b) Desbridamiento de la lámina ungueal

Este procedimiento conlleva la extirpación de un trozo de láminaungueal, generalmente realizado mediante un corte angulado oblicua-mente. El eponiquio no es abordado y queda intacto. El desbridamien-to no se considera un procedimiento quirúrgico y generalmente norequiere anestesia, aunque a veces las demandas y necesidades delpaciente hacen necesaria la actuación mediante anestesia. También, aligual que en el caso de la avulsión, el proceso podría comportar la rea-lización de revisiones posteriores.

3.1.3. Infección

La presencia de infección en la onicocriptosis puede dificultar eldiagnóstico diferencial, en el caso de que exista inflamación, especial-mente en los estadios crónicos. Si los signos y síntomas clínicos evi-dencian la existencia de un proceso infeccioso, estaría indicado, además

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de las pruebas diagnósticas anteriormente descritas (para valorar elalcance de la infección), la realización de un cultivo, previa toma demuestra, con el fin de aislar el microorganismo causante de la infección.

En algunos casos, siendo éste también objeto de discusión, estáindicada la terapia antibiótica sistémica (amplio espectro) a expensasdel resultado del antibiograma, además del desbridamiento de la lámi-na ungueal (que actúa como cuerpo extraño) y el drenaje del exudadopurulento. Es necesario señalar, que la antibioterapia sistémica instau-rada como única alternativa, no resuelve en la mayoría de los casos lainflamación crónica y/o la infección, si previamente no se realiza el des-bridamiento y posterior drenaje de la herida. Las medidas complemen-tarias como los vendajes, y las curas tópicas oclusivas, también estaríanindicadas.

Se han descrito casos en la literatura35, de aparición de osteomie-litis secundarias a onicocriptosis en pacientes jóvenes, los cuales pre-sentaban los signos y síntomas clásicos de esta afección (tumefac-ción, inflamación, aumento de sensibilidad dolorosa, presencia detejido de granulación y supuración) sumado a la cronicidad o persis-tencia del cuadro clínico (meses e incluso años). Radiológicamentese evidenciaban reacciones periósticas, con pérdida localizada dedensidad ósea, zonas de osteolisis y reacción inflamatoria de partesblandas. Es por ello, por lo que el profesional, debe estar alerta antela posibilidad de encontrar casos de osteomielitis ósea subyacente,asociados a onicocriptosis con infecciones crónicas prolongadas en eltiempo o descuidadas y maltratadas.

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3. Criterios quirúrgicos

3.1.4. Matricectomía en presencia de infección y/o inflamación

No existen unos criterios claros y definidos acerca de la práctica deun procedimiento consistente en la matricectomía ungueal en presen-cia de un cuadro infeccioso. Como señalábamos anteriormente, la exis-tencia o no de infección podría dificultar el diagnóstico clínico. Será eljuicio del profesional, así como la valoración de determinados paráme-tros, tales como la presencia o ausencia de microorganismos patógenos,la extensión anatómica de la respuesta inflamatoria, la situación o con-dición del paciente, los que puedan condicionar la práctica quirúrgica.A nuestro juicio, la presencia de infección desaconseja la realización decualquier procedimiento, a expensas de la instauración de las medidasreferidas anteriormente (cultivo, desbridamiento, antibiograma, terapiaantibiótica, curas tópicas y finalmente cirugía).

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3.2. INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA

Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de la onicocripto-sis, se fundamentan en primer lugar, en el diagnóstico o evidencia deesta patología. Además, si éste diagnóstico se acompaña de los signos ysíntomas que a continuación relacionamos, dicha afección sería candi-data a la corrección quirúrgica:

– Dolor.– Incapacidad funcional.– Imposibilidad de utilizar un calzado normal.– Nula respuesta a los tratamientos conservadores.– Cronicidad de la afección.– Recurrencia de la infección y presencia de oniquia o paroniquia.– Existencia de pliegues o labios ungueales hipertróficos.– Presencia de patología ósea subyacente.– Recidiva de la afección tras un procedimiento quirúrgico.

3.3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los fines que perseguimos con la realización del tratamiento qui-rúrgico, son:

– Aliviar o paliar la sintomatología dolorosa.– Controlar o prevenir la infección.– Realizar la técnica apropiada según las indicaciones quirúrgicas.– Retorno del paciente a su modo de vida habitual en el menor

tiempo posible.– Prevenir las posibles recurrencias o complicaciones.– Educar al paciente con respecto a los cuidados podológicos y a la

prevención.

3.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

La selección del abordaje terapéutico dependerá de una gran varie-dad de factores entre los que podemos incluir los siguientes, sin serlimitados:

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– Morfología de la unidad ungueal.– Presencia o ausencia de infección.– Frecuencia u ocurrencia.– Estado vascular.– Presencia de enfermedad sistémica con riesgo potencial.– Grado de incapacidad funcional.– Conformidad del paciente.– Nivel de actividad u ocupación del paciente.– Edad del paciente.

3.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Una vez que hemos aclarado la diferencia conceptual entre avul-sión y desbridamiento, deberemos reseñar que la avulsión parcial ototal de la lámina ungueal, deberá combinarse con la realización deun procedimiento denominado matricectomía, es decir la extraccióno resección del tejido responsable del crecimiento de la láminaungueal. Puede ser total o parcial dependiendo del tipo de avulsiónque se realice.

Es por ello por lo que según nuestro criterio, establecemos lasiguiente clasificación en función del tipo de procedimiento quirúrgicoy de las técnicas más utilizadas en la Clínica Universitaria de Podologíade la Universidad Complutense de Madrid:

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3.5.1. Criterios de selección: avulsión parcial versus avulsión total

En el siguiente cuadro realizamos una descripción de las indicacio-nes clínicas que condicionarán las diferentes opciones quirúrgicas anteun procedimiento de avulsión más matricectomía parcial y avulsión másmatricectomía total. Esta clasificación no está limitada a estos criteriospudiendo sumarse más:

Ejemplos de indicaciones quirúrgicas (según criterio profesional):

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Matricectomía parcial

– Onicocriptosis ocurrente – Nula respuesta a los tratamientos

conservadores– Ausencia de infección– Onicocriptosis congénita y adquiri-

da– Coexistencia de patología ósea sub-

yacente (combinada con otras técni-cas sobre hueso)

Matricectomía total

–Onicocriptosis recurrente – Recidiva quirúrgica de la onicocrip-

tosis– Ausencia de infección– Onicocriptosis adquirida– Presencia de onicopatías asociadas

(onicogrifosis, onicomicosis, onico-cauxis, etc.), produciendo uñasseveramente deformadas.

– Coexistencia de patología ósea sub-yacente

– Historia de traumatismos previos– Falanges distales prominentes

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Matricectomías parciales Matricectomías totales

3.5.2. Criterios de selección: técnicas incisionales versus técnicasno incisionales

En los casos en los cuales esté indicada la realización de una avul-sión más matricectomía parcial, los criterios de selección a la hora deplanificar u orientar el tipo de tratamiento quirúrgico, vienen referen-ciados en el siguiente cuadro, el cual no es limitado ni exclusivo ypodrían tener cabida más criterios:

Con respecto a las indicaciones a la hora de plantear un procedimien-to consistente en una avulsión más matricectomía total, entre las técnicasincisionales y no incisionales, éstas se basan más en criterios profesionales,que en criterios puramente clínicos. Según nuestra forma de actuar, somosmás partidarios, en los casos en los que esté plenamente justificada la avul-sión total, de las técnicas incisionales (matricectomías mecánicas), sobrelas no incisionales (matricectomías químicas) en el primer dedo. En pri-mer lugar, desaconsejamos la realización de matricectomías químicas ya

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Técnicas incisionales(Matricectomías mecánicas)

– Onicocriptosis ocurrente o recu-rrente

– Nula respuesta a los tratamientosconservadores

– Ausencia de infección– Recidiva quirúrgica tras matricecto-

mía química– Hipertrofia crónica de los pliegues

ungueales– Lámina ungueal con morfología

congénita (tipo 2, combinada conotras técnicas)

– Lámina ungueal con morfologíaadquirida (tipos 1, 2, 3 y 4 sin pato-logía ósea)

– Presencia de patología ósea subya-cente (morfología adquirida tipo 4)combinada con otras técnicas

– Contraindicación de matricectomíasquímicas (hipersensibilidad a cual-quiera de los agentes químicos;pacientes inmunocomprometidos)

Técnicas no incisionales(Matricectomías químicas)

– Onicocriptosis ocurrente o recu-rrente

– Nula respuesta a los tratamientosconservadores

– Ausencia de infección (no estaríacontraindicada en presencia deinfección; Ej. fenol-alcohol)

– Lámina ungueal con morfologíanormal (indicación primaria)

– Lámina ungueal con morfologíaadquirida (tipo 1 y 2; dependerá delestadio clínico en el que se encuen-tre y de la presencia de plieguesungueales hipertróficos)

– Ausencia de patología ósea subya-cente

que originan unos períodos postoperatorios más largos, debido a la propiaevolución de la quemadura; en segundo lugar, justificamos esta decisiónen base a la peor exposición de la matriz que ofrecen las técnicas no inci-sionales sobre las incisionales y en tercer y último lugar, al menor grado decontrol del tejido matricial destruido, que las matricectomías químicasbrindan con respecto a las mecánicas. Aún así, las matricectomías quími-cas (avulsión total), según nuestro criterio, podrían estar indicadas en elresto de los dedos (2.º a 5.º) cuando la onicocriptosis se asocia a otras afec-ciones ungueales, dermatológicas u óseas.

Ejemplos de indicaciones quirúrgicas para avulsiones más matricec-tomías parciales (según criterio profesional):

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Técnicas no incisionales Técnicas incisionales

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Técnicas no incisionales Técnicas incisionales

4.1. LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA

La cirugía de la onicocriptosis puede ser realizada en los gabinetes oconsultas siempre que se cumplan las normas de asepsia que garanticen unperfecto manejo y cuidado del paciente. Según nuestro proceder, las avul-siones parciales más matricectomías químicas, se llevan a cabo en los gabine-tes, siempre y cuando no existan condicionantes médicos o psicológicosque indiquen la realización de la cirugía en el quirófano. El resto de técni-cas quirúrgicas (avulsiones parciales más matricectomías mecánicas y avulsio-nes totales) las realizamos en el quirófano, garantizando la misma técnicaaséptica requerida para cualquier tipo de cirugía ósea.

4.2. ANESTESIA

La anestesia local es generalmente la técnica de elección en todos losprocedimientos que se llevan a cabo para el tratamiento de la onico-criptosis.

Preferentemente como técnica de bloqueo digital, utilizamos laTécnica en «H» descrita por Frost43, la cual nos parece más cómoda,práctica y fácil de ejecutar. Como agentes anestésicos los que más se uti-

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Manejo perioperatorio. Protocoloso pautas de actuación4

lizan en la cirugía ungueal son la lidocaína, bupivacaína y mepicavaína,de la familia de las amidas, ya que son menos alergénicos, menos tóxi-cos y con menor reactividad cruzada que los anestésicos del grupo éster.

4.3. HEMOSTASIA

La hemostasia es esencial para la realización de una correcta matri-cectomía. Nosotros aconsejamos su uso por la necesidad de trabajar enun campo exangüe, facilitando el manejo de los tejidos, produciendoun menor traumatismo y disminuyendo el tiempo del acto quirúrgico.En las avulsiones parciales más matricectomías químicas, utilizamos pre-ferentemente la cinta de goma a modo de torniquete en el primer dedodel pie. En el resto de técnicas quirúrgicas, recomendamos la utilizacióndel torniquete neumático a nivel de la pantorrilla previa exanguinacióndel miembro con la cinta de Esmarch, ya que el torniquete digital aveces impide, debido a su colocación, una buena disección y manejo delos tejidos en la zona del eponiquio y del pliegue ungueal proximal deldedo intervenido.

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Hemostasia digital Hemostasia podal

4.4. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA

Las precauciones propias para garantizar la asepsia del proceso qui-rúrgico serán llevadas a cabo con las debidas pautas de actuación.Nuestra proceder se basa en las orientaciones recogidas en el Protocolodel Servicio de Cirugía de la Clínica Universitaria de Podología56, asegu-rando en la medida de lo posible, un adecuado manejo perioperatoriodel paciente que es sometido a una intervención quirúrgica.

4.4.1. Preparación del paciente

Como medidas previas a la intervención quirúrgica, recomendamoscortar la uña que va a ser intervenida a nivel del hiponiquio. Si además,el grosor de la uña es considerable, creemos conveniente el fresado dela lámina ungueal, con el fin de facilitar el corte y posterior incisión deésta. Este procedimiento deberá ser realizado con la debida antelacióno si no es posible, en una localización diferente al lugar de realizaciónde la técnica. El día de la intervención se recomienda al paciente que selave con especial atención la región a intervenir, con el fin de preparar-la adecuadamente para la cirugía.

4.4.2. Preparación del campo operatorio

Después de la limpieza del pie con solución jabonosa antiséptica ydel conveniente rasurado, se pincela el campo operatorio con tintura

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4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuación

Hemostasia digital Hemostasia podal

yodada en solución alcohólica, de distal a proximal poniendo especialcuidado en los espacios interdigitales. Posteriormente se procede a lainfiltración o bloqueo anestésico digital. Por último se realiza unasegunda antisepsia de la piel con tintura yodada en solución alcohólica.

En el caso de realizar la intervención con torniquete neumático,previamente a la preparación del campo, habremos de disponerlo (sinhacer uso todavía) en la pantorrilla del miembro a intervenir. El torni-quete se insuflará una vez realizada la exanguinación del pie con la cintade Esmarch y la elevación del miembro inferior durante 2 minutos.

4.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Una vez que ha finalizado el procedimiento y valorada el alta pos-toperatoria, se informa al paciente tanto de forma oral como por escri-to, de las pautas postoperatorias a seguir. Se recomienda la elevación delmiembro intervenido durante el postoperatorio inmediato. Además seinforma de las pautas farmacológicas que tiene que llevar a cabo, en elcaso de que éstas sean instauradas. También se le comenta la posibili-dad del sangrado moderado de la herida a través del vendaje. Por últi-mo se le facilitan los teléfonos a los cuales acudir en caso de producirsealguna situación imprevista o realizar cualquier consulta.

Las curas o revisiones postquirúrgicas, se practicarán según juicio ycriterio del propio profesional, aunque es conveniente realizar la pri-mera cura, transcurridas 48 horas de la cirugía, con el objeto de evi-denciar o descartar los posibles signos de la infección postquirúrgica

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debida a la intervención. Las revisiones posteriores, dependerán del tipode técnica quirúrgica o procedimiento empleado (difiere la evoluciónsegún se practiquen matricectomías químicas o quirúrgicas), del pro-nóstico del propio proceso y del riesgo potencial de complicaciones.

Una vez que el curso postoperatorio haya sido el esperado, serátambién el propio profesional, el que considere el alta postquirúrgicadefinitiva del paciente.

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4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuación

5.1. AVULSIONES MÁS MATRICECTOMÍAS PARCIALES

5.1.1. Técnicas no incisionales (matricectomías químicas)

La clasificación que hemos realizado establece una diferencia entrelas técnicas no incisionales y las incisionales. Las primeras como su pro-pio nombre indica, engloban procedimientos en las cuales no se lleva acabo ninguna incisión sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proxi-mal, por lo que reciben esa denominación. Al mismo tiempo, estas téc-nicas no incisionales llevan implícita siempre, la realización de unamatricectomía química que acompaña a la avulsión parcial de la lámi-na ungueal. Además estos procedimientos no van a requerir la aproxi-mación de los bordes mediante sutura convencional, permitiendo lacicatrización de la herida por segunda intención, lo cual hace pensar apriori que su ejecución o praxis, será más sencilla que las técnicas inci-sionales.

Uno de los aspectos que cabe reseñar a la hora de practicar estosprocedimientos es que se deben realizar en campos totalmente exan-gües, es decir, requieren una perfecta hemostasia, ya que el sangradodiluye el agente químico utilizado, además de disminuir la potencia dedicho agente al ser alterado su pH por el efecto de la hemorragia.

Entre las técnicas no incisionales, pasaremos a describir las siguientes:

5.1.1.1. Técnica de Fenol-Alcohol

a) Introducción

La técnica de Fenol-Alcohol para el tratamiento de la onicocripto-sis es quizás una de los procedimientos más populares y con mayoríndice de resultados satisfactorios de todo el arsenal quirúrgico con quecontamos. Además es el procedimiento que presenta el mayor número

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Descripción de las técnicasquirúrgicas5

de referencias bibliográficas en la literatura, de ahí su éxito y ampliadivulgación.

El uso de este agente químico para la terapéutica de la onicocripto-sis, fue descrito en 1945 por Boll b,114, el cual hizo una clasificación mor-fológica de los distintos tipos de uñas. Asimismo, describió las indica-ciones específicas de este procedimiento, el cual era realizado mediantecuretaje de la matriz ungueal y posterior aplicación del fenol. Desde esemomento y hasta nuestros días, esta técnica ha sufrido diversas modifi-caciones, siendo una de las más difundidas y de uso más generalizadoen el ámbito podólogico. Incluso este procedimiento ha sido utilizadocon éxito en pacientes diabéticos a pesar de la creencia de que estospacientes no pueden tolerar una quemadura química. Los estudios deGiacalone61 y Felton y Weaver50, así lo confirman.

A modo de referencia, diremos que el fenol es un compuestoquímico que aplicado localmente, ejerce una acción a cuatro niveles68:

– Acción cáustica sobre la piel y mucosas.– Acción germicida, ya que el fenol es un agente antiséptico activo

contra microorganismos Gram + y Gram – a concentraciones del2-5 ‰, siendo menos activo frente a hongos, esporas y virus.

– Acción anestésica, ya que al penetrar en la piel ejerce produce unefecto anestésico local actuando sobre las terminaciones nerviosassensitivas (en soluciones al 2-5 ‰), precedida de una sensaciónde calor y hormigueo.

– Acción antipruriginosa, la cual no está perfectamente definida.Puede ser debida a la liberación de mediadores analgésicos comomecanismo de defensa del organismo o al propio efecto anestési-co del fenol.

Quizás sea por estos motivos y por la simplificación de la técnicapor lo que su uso esté más extendido, contando con más ventajas quelos procedimientos incisionales, cuando así esté indicada.

b) Indicaciones

Además de las indicaciones ya expuestas con anterioridad, conside-ramos la posibilidad de usar esta técnica en presencia de infección, porla acción germicida del fenol, pero desaconsejamos esta alternativa jus-tificando el tratamiento de la infección previo a la cirugía. Es por ello

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b Boll OF. Surgical correction for ingrowing nails. J Natl Assoc Chiropodist 1945; 35: 8-9.

por lo que proponemos siempre el mismo protocolo o pauta de actua-ción: toma de muestra para cultivo, desbridamiento de la uña, terapiaantibiótica y la ulterior realización de la cirugía, en ausencia de infec-ción. Según nuestro criterio, somos partidarios de tratar la siempre lainfección, antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirúrgico.

c) Descripción de la técnica

La técnica fundamentalmente se lleva a cabo en tres fases diferen-tes, que incluyen la avulsión ungueal, el legrado y la matricectomía quí-mica con fenol.

1.ª Fase: Avulsión ungueal– Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con

un avulsor, despegador o elevador de periostio.

– Corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante unalicate inglés dejando el eponiquio intacto. [técnica no incisional]

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5. Descripción de las técnicas quirúrgicas

– Incisión (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia pordebajo de la cutícula y del eponiquio avanzando en dirección pro-ximal hasta escindir la matriz. Esta escisión (no visualizada) seaprecia por la disminución de la resistencia al avance de la gubia,seguida de una resistencia final al topar con el cóndilo dorsal pro-ximal de la falange subyacente.

– Liberación de adherencias de la lámina ungueal, realizada con lagubia, tanto a nivel medial o lateral como plantar y por debajodel eponiquio.

– Avulsión parcial de la lámina ungueal practicada con un mosqui-to curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento derotación hacia la línea media de la uña, al mismo tiempo quetraccionando de la misma. Es importante liberar bien todas lasadherencias de la uña, antes de practicar la avulsión, con el obje-to de que no se rompa la espícula y salga ésta, con todo el recu-brimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido ala lámina ungueal por debajo del eponiquio).

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2.ª Fase: Legrado– Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos

ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) ouna lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive elperiostio de la falange con el instrumento quirúrgico.

– Lavado con suero fisiológico de toda la zona legrada. Secado pos-terior.

3.ª Fase: Matricectomía químicaLa fenolización deberá realizarse cuando la zona que queramos cau-

terizar se encuentre seca y libre de sangre.Según las diferentes referencias bibliográficas halladas en la litera-

tura, existe una gran variedad de opiniones y formas de proceder encuanto a los criterios de aplicación del fenol (concentración a la que seutiliza el fenol, tiempo de aplicación y número de aplicaciones). Deigual manera, también se aprecian criterios dispares en cuanto a la uti-lización del alcohol. Nosotros expondremos aquí nuestras pautas deactuación, que son las que hasta el momento realizamos, con un por-centaje satisfactorio de resolución de los casos intervenidos medianteesta técnica.

– Aplicación de fenol (100% puro), licuado previamente al «bañoMaría», mediante hisopos estériles, durante 45 segundos en lamatriz, lecho y surcos ungueales. Es importante tener en cuentauna serie de factores a la hora de aplicar el fenol:

– • Después de mojar el hisopo con el fenol, es conveniente elimi-nar el exceso del mismo empapándolo con una gasa, con el fin

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de prevenir que el fenol alcance los tejidos circundantes y puedaprovocar una quemadura aún mayor.

– • Es preferible utilizar una solución de fenol relativamente recien-te e incolora (se debería cambiar esta solución cada 6 meses).

– • Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,durante el tiempo que dura la aplicación, para aprovechar así suaplicación.

– Aplicación o irrigación con alcohol (etílico de 96º) del surco,lecho y matriz ungueal durante 45 segundos.

d) Postoperatorio

La cura postquirúrgica la realizamos aplicando varias gotas de unasolución ótica (Hidrocortisona, neomicina sulfato y polimixina B sulfato)de uso tópico en cada surco ungueal. Posteriormente aplicamos com-presas de gasa cicatrizantes sobre el dedo para tratar los primeros efectos

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de la quemadura y para que no se adhieran los apósitos a la herida trasel sangrado. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesi-vos, con la finalidad de absorber la hemorragia. Disponemos variasgasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y porúltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. El venda-je siempre será no-compresivo.

Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio delprofesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura,transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión dela técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del poten-cial riesgo de complicaciones.

e) Ventajas

– Bajo índice de recidivas.– Postoperatorio indoloro.– Rápida incorporación a la actividad diaria.– Buenos resultados estéticos y funcionales.– Fácil ejecución de la técnica.– No precisa equipamiento especial.

f ) Inconvenientes

– Aumento del tiempo de curación debido a la quemadura quími-ca producida por el fenol, dando lugar a una reacción inflamato-ria en la zona eponiquial y un drenaje seroso prolongado.

– El paciente puede presentar una reacción aguda al fenol comoresultado de la propia quemadura. Es frecuente la aparición de unabsceso a nivel del eponiquio, después del procedimiento quirúr-gico. Si se produce una escara sobre la herida quirúrgica, dichoabsceso no podrá drenar, requiriendo desbridamiento y vaciado

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del líquido seroso acumulado. La presencia de este absceso, puedeproducir un dolor leve a moderado en la zona eponiquial, debidoal aumento de la presión en esta zona, favorecido por el cierre pre-maturo de la herida y la imposibilidad de que se produzca un dre-naje de la misma. Este proceso, puede simular un cuadro infec-cioso debido al incremento de la inflamación, al dolor y al dre-naje de exudado seroso. En las quemaduras químicas, la intensi-dad de la respuesta inflamatoria y la duración del drenaje sondirectamente proporcionales a la extensión del tejido dañado olesionado. Se han descrito casos en la literatura, en los que ha sidonecesaria la amputación del dedo como resultado de la quema-dura producida por el procedimiento del fenol150.

– Dificultad en el control del tejido destruido. Pueden ser maneja-dos o controlados elementos tales como el tiempo de aplicacióny el número de éstas, pero es difícil ejercer un control sobre lapotencia o el efecto del fenol una vez que ha sido aplicado, portanto es complicado saber la extensión de la zona químicamentelesionada.

g) Complicaciones

– Hipersensibilidad al fenol en personas predispuestas, con la con-secuente respuesta inflamatoria y el drenaje prolongado de laherida.

– Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimientoen un borde debido a la lesión de los ligamentos matricio-falán-gicos, los cuales son ligamentos especializados que anclan la basede la uña y la matriz al hueso subyacente. Es por ello por lo quesomos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes dela uña, aunque sea sólo uno el que de lugar a la onicocriptosis.

– Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicoli-sis total o parcial o un desprendimiento de la lámina ungueal,debido al empleo excesivo e indiscriminado del elevador deperiostio, a la práctica de una avulsión parcial muy generosa de lauña, a la realización de un corte de la lámina ungueal muy irre-gular o finalmente al tiempo excesivo en la aplicación de fenol alpracticar la matricectomía.

– Lesiones producidas por quemaduras en los tejidos circundantesal área intervenida. En el eponiquio, si se realiza una aplicacióndescuidada con exceso de fenol, puede conducir a la formación de

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líneas de Beau en la uña (líneas transversales en forma de surcos).Asimismo, la aplicación de fenol en el borde lateral o medialpuede ocasionar una quemadura innecesaria en la epidermisexpuesta. Por último, al realizar la avulsión de la uña, podemoslesionar y levantar la lámina ungueal contigua que se encuentrasana, y, al aplicar el fenol, dañar el lecho ungueal sano, lo cualpuede conducir a una onicolisis y a un desprendimiento posteriorde la lámina ungueal.

– Aparición de periostitis derivada del uso directo o indirecto delfenol, especialmente en aquellos casos en los que manifiestan undolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiem-po de cicatrización. La radiología a veces muestra una ligera reac-ción perióstica en la base de la falange distal. A menudo el dolores el único signo de la infección. También puede haber drenaje deexudado seroso, extendiéndose desde el tejido blando al periostioy pudiendo tener una apariencia clínica similar a la quemaduraquímica por fenol.

– Aparición de procesos infecciosos debido a unas malas condicio-nes asépticas. El microorganismo aislado con mayor frecuencia esel Estafilococo dorado. En la mayoría de los casos la aparición deinfección postoperatoria puede verse favorecida por la autoconta-minación del paciente durante la higiene diaria y cotidiana.

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Aparición de espículas, debido a un mal legrado, fenolización pobre o al atrapa-miento de un trozo de lámina ungueal o matriz en el surco ungueal o bajo deleponiquio.

Complicaciones Técnica de Fenol-Alcohol

– Aparición de quistes de inclusión debido a una realización anóma-la de la matricectomía química, pudiendo quedar espículas o res-tos de matriz.

– Aparición de espículas o recidivas debido a la realización de uncorte incorrecto (oblicuo), un mal legrado o como respuesta auna fenolización pobre.

5.1.1.2. Técnica del hidróxido sódico

a) Introducción

La finalidad de este procedimiento quirúrgico es similar a la conse-guida mediante la técnica del fenol-alcohol. En este caso, en vez de apli-car un ácido como agente caústico, empleamos una base como es elhidróxido sódico, neutralizada a su vez con un ácido, el cual es el ácidoacético. Esta técnica fue descrita recientemente por Travers y Ammon(1980)c,43, como una modificación del procedimiento de fenol-alcohol.Aunque en relación con esta técnica, hay menos referencias bibliográfi-cas en la literatura, los autores consultados describen las mismas venta-jas de la matricectomía con fenol, además de un curso postoperatoriomenos doloroso e insidioso, un menor drenaje seroso y una más pron-ta recuperación y alta postoperatoria y un menor índice de recidivasque las producidas por el uso del fenol49.

Las indicaciones para la realización de esta técnica ya han sido des-critas con anterioridad por lo que no vamos a redundar en ellas, siendosimilares a las indicaciones de la matricectomía con fenol.

Según los autores anteriormente descritos, la técnica era realiza-da de manera análoga al procedimiento del fenol, excepto en la uti-lización de una solución de hidróxido sódico al 10% como agentequímico. El hidróxido era aplicado de forma continuada desde untiempo de 3 segundos hasta 3 minutos, dependiendo del paciente, enfunción de la coagulación total de los capilares del lecho ungueal.Posteriormente el hidróxido sódico era neutralizado con ácido acéti-co al 5%. Estos autores referían un elevado índice de éxitos, una bajarecurrencia con un menor drenaje y una curación más rápida quecon la técnica de fenol.

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c Travers GR, Ammon RG. The sodium hydroxide chemical matricectomy procedure. J Am PodiatrAssoc 1980; 70: 476-478.

Otros autores como Greenwald y Robbins (1981)43, describieron elempleo de vinagre como agente neutralizador de la base, reseñando unamenor inflamación postoperatoria que la producida por la combina-ción fenol-alcohol. Éstos realizaban un curetaje del eponiquio (previosecado) entre dos aplicaciones consecutivas de hidróxido sódico duran-te 15 segundos, para extraer el tejido necrótico y producir la precipita-ción de las proteínas, favoreciendo así una superficie fresca para lasegunda aplicación del ácido.

b) Descripción de la técnica

El procedimiento se realiza de forma similar al descrito anterior-mente, en tres fases diferentes, que incluyen la avulsión ungueal, el legra-do y la matricectomía química con hidróxido sódico.

1.ª Fase: Avulsión ungueal– Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con

un avulsor, despegador o elevador de periostio.– Corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,

practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), medianteun alicate inglés dejando el eponiquio intacto. [técnica no inci-sional]

– Incisión (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia pordebajo de la cutícula y del eponiquio avanzando en dirección pro-ximal hasta escindir la matriz. Esta escisión (no visualizada) seaprecia por la disminución de la resistencia al avance de la gubia,seguida de una resistencia final al topar con el cóndilo dorsal pro-ximal de la falange subyacente.

– Liberación de adherencias de la lámina ungueal, realizada con lagubia, tanto a nivel medial o lateral y plantar, como por debajodel eponiquio.

– Avulsión parcial de la lámina ungueal practicada con un mos-quito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimien-to de rotación hacia la línea media de la uña, al mismo tiempoque traccionando de la misma. Es importante liberar bientodas las adherencias de la uña, antes de practicar la avulsión,con el objeto de que no se rompa la espícula y salga ésta, contodo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y bri-llante adherido a la lámina ungueal por debajo del eponiquio).

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ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) ouna lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive elperiostio de la falange con el instrumento quirúrgico.


3.ª Fase: Matricectomía químicaLa matricectomía deberá realizarse cuando la zona que queramos

cauterizar se encuentre seca y sin presencia de sangre.

– Aplicación de una solución de hidróxido sódico al 10%, median-te hisopos estériles, durante 15 segundos en la matriz, lecho y sur-cos ungueales. Una vez aplicado el hidróxido sódico observare-mos la coagulación de los capilares del lecho ungueal. También esimportante tener en cuenta una serie de elementos a la hora deaplicar la base:

– • Después de mojar el hisopo con el hidróxido sódico, es conve-niente eliminar el exceso del mismo empapándolo con una gasa,con el fin de prevenir que la base alcance los tejidos circundan-tes y pueda provocar una quemadura aún mayor.

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– • Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,durante el tiempo que dura la aplicación, para aprovechar así suaplicación.

– Curetaje o raspado de la matriz, lecho y surco ungueal.

– Nueva aplicación de hidróxido sódico al 10% mediante hisoposestériles durante otros 15 segundos.

– Aplicación de ácido acético al 5% mediante hisopos estériles, delsurco, lecho y matriz ungueal durante 30 segundos.

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c) Postoperatorio

El proceso postoperatorio se realiza siguiendo las mismas pautasdescritas con anterioridad para la técnica del fenol-alcohol.

Autores como Glatzer (1984)43, referían la relevancia de los cuida-dos postoperatorios. Este autor recomendaba la elevación del miembrointervenido durante 5 horas. Posteriormente indicaba la realización depediluvios con suero fisiológico o ácido acético diluido durante 20-25minutos, tres veces al día. Esta recomendación debía continuarsedurante 7-10 días dependiendo de la cantidad de drenaje. Glatzer des-cribió una reducción del tiempo de recuperación en un porcentaje del50%, respecto a los postoperatorios llevados a cabo con curas oclusivas.

De igual forma que señalábamos con anterioridad, las revisionesposteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional depen-diendo de la extensión de la cirugía, de la evolución del propio proce-dimiento y del potencial riesgo de complicaciones.

d) Ventajas e inconvenientes

Entre las ventajas e inconvenientes de dicha técnica, habrá que aña-dir a las anteriormente descritas para la técnica de fenol, la disminucióndel tiempo de recuperación postoperatoria así como la reducción de lasmolestias postoperatorias con que cursa el fenol. Además se produceuna menor respuesta inflamatoria y una reducción del drenaje serosoproducido por el efecto de la quemadura. Los inconvenientes de la téc-nica además de los citados en el procedimiento anterior, incluyen laaparición de abcesos, debido al cierre prematuro de la herida con for-mación de escaras; presencia de exudado seroso y dificultad para con-trolar el tejido destruido por la matricectomía.

e) Complicaciones

Las posibles complicaciones que presenta esta técnica incluyen lasanteriormente citadas en el procedimiento de fenol-alcohol.

5.1.2. Técnicas incisionales (Matricectomías mecánicas)

Tal y como señalábamos anteriormente, la clasificación realizadaestablecía una diferenciación entre las técnicas no incisionales y las inci-

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sionales. Los procedimientos incisionales, implican la realización deincisiones sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo quereciben esa denominación. Por el mismo motivo, estas técnicas llevanimplícita siempre, la realización de una matricectomía mecánica [deno-minadas así para diferenciarlas de las químicas] que acompaña a la avul-sión parcial de la lámina ungueal. Estos procedimientos sí requerirán(en la mayoría de los casos) la aproximación de los bordes mediantesutura convencional, por lo que en estos casos su ejecución o praxis,será a priori más complicada que las técnicas no incisionales.

Entre las técnicas incisionales más practicadas, pasaremos a descri-bir las siguientes:

5.1.2.1. Técnica de Winograd

a) Introducción

La técnica de Winograd, supone de entre los procedimientos inci-sionales, una de las alternativas quirúrgicas más utilizadas para lacorrección y el tratamiento de las onicocriptosis. De la misma maneraque la técnica de Fenol-Alcohol en las matricectomías químicas, el pro-cedimiento de Winograd, es uno de los más extendidos y difundidospor las ventajas que presenta, sobre otras alternativas terapéuticas, cuan-do así está indicado. Según los diferentes autores consultados en labibliografía, esta técnica presenta índices muy bajos de recurrencia, unacuración relativamente rápida y buenos resultados estéticos postopera-torios, aunque su praxis sea más difícil de llevar a cabo que las matri-cectomías químicas.

Haciendo una breve reseña histórica, habremos de decir que la téc-nica descrita por Winograd, es uno de los procedimientos quirúrgicosungueales más antiguos. Ésta fue expuesta por el Dr. Alvin Winograden 1929d,43, como alternativa a las técnicas quirúrgicas ya existentes, alas que describió como inadecuadas y contraindicadas en «el estadohabitualmente inflamado y frecuentemente infectado del tejido». Esteautor fue el primero en describir la realización de una incisión linealsobre el pliegue ungueal proximal con escisión y curetaje del tejidomatricial. La técnica que hoy conocemos, es una modificación de la

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d Winograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. JAMA 1929;91:229-230.

original, ya que Winograd inicialmente no indicó la necesidad de rese-car el mamelón hipertrófico (incisión semielíptica), presuponiendo laremisión del pliegue ungueal hipertrofiado hasta su estado normal,una vez realizada la avulsión parcial de la lámina ungueal y recomen-dando el cierre por segunda intención de los pliegues o bordes de laherida. Fue otro autor, Keyes en 193430, quien describió la técnica decierre por primera intención aplicada al procedimiento primitivo pro-puesto por Winograd.

b) Indicaciones

Además de las indicaciones descritas para las técnicas incisionales,hemos de añadir aquellos casos que cursen con hipertrofia crónica delas partes blandas, bien por exceso de tejido de granulación o por unaumento del tamaño del pliegue ungueal ya que el diseño de la técnicapermitirá la resección del rodete hipertrófico además de la avulsión par-cial y la realización de la matricectomía. También habremos de incluirlos casos en los que exista necesidad de practicar una escisión y biopsiade la uña, lecho ungueal y tejido matricial. Por último añadiremos loscasos en los que exista presencia de cóndilo o exóstosis medial o lateralde la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia dela uña.

La técnica de Winograd puede ser realizada en combinación conotras técnicas óseas (como posteriormente veremos) para el tratamien-to de una onicocriptosis causada por la existencia de patología ósea sub-yacente.


La técnica tal y como nosotros la realizamos, se lleva a cabo en tresfases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión ungueal, resección delpliegue ungueal hipertrófico y matricectomía mecánica], legrado y síntesismediante sutura.

1.ª Fase: ExéresisEsta fase está compuesta a su vez por varias subfases entre las que

destacan la avulsión parcial de la lámina ungueal, la resección delpliegue ungueal hipertrofiado y la matricectomía mecánica. Sisecuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta deactuación:

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– Diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico.

– Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, conun avulsor, despegador o elevador de periostio (solamente deltrozo de uña a extraer).

– Corte lo más regular posible y siempre paralelo al borde periun-gueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura),mediante un alicate inglés dejando el eponiquio intacto.

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– Primera incisión (ligeramente angulada a 45º) realizada median-te el bisturí (n.º 3) con hoja del número 15, comenzando a nivelproximal, siendo practicada en el pliegue ungueal proximal yeponiquio a 1 cm aproximadamente de la cutícula (distal a la arti-culación interfalángica) y profundizando el corte hasta notar eltope óseo de la falange distal. Esta primera incisión se continúa(sobre el diseño inicial) distalmente, teniendo en cuenta quenotaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutícula anivel del pliegue proximal y abordar la uña. Una vez vencida esaresistencia, continuaremos la incisión a través del corte realizadopreviamente sobre la uña con el alicate, profundizando de igualforma y notando la superficie ósea. Esta incisión terminará a 0,5cm distal al borde libre de la uña, sobre el hiponiquio.

– Segunda incisión (angulada con respecto a la primera menos de 45ºpara permitir el posterior cierre por primera intención) semielípti-ca, la cual comienza a nivel proximal, en el eponiquio, donde se ini-ciaba la primera incisión y alcanza distalmente de nuevo esta inci-sión, realizada a 0,5 cm distal al borde libre de la uña. En estasegunda incisión que realizamos, es importante utilizar un movi-miento de sierra (arriba y abajo) cuando se corten los tejidos hiper-tróficos, con el fin de asegurar una incisión uniforme y regular.También es importante reseñar que al realizar esta segunda inci-sión, debemos profundizar el corte hasta notar la superficie ósea dela falange. Este gajo de naranja o cuña que resecamos, permite laescisión de la lámina, lecho y matriz ungueal, además de los tejidosperiungueales hipertrofiados o el granuloma piógeno que se pro-duce en el último estadio de la onicocriptosis. En este último

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supuesto, nuestro proceder, es remitir la cuña resecada al laborato-rio de anatomía patológica para su posterior análisis histológico.

– Por último, el pliegue ungueal hipertrófico es entonces remodela-do con el fin de crear un surco ungueal normal. Para ello realiza-mos una ligera presión del pliegue ungueal contra la lámina con lapunta de los dedos y resecamos el tejido sobrante con el bisturí.


ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una limade hueso, aunque nosotros preferimos esta última por ser unmejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos enel legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y lossurcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-trumento quirúrgico y dejándolo limpio de todo tejido.

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– En el caso de que se asocie a la onicocriptosis la presencia de uncóndilo medial y/o lateral sintomático o hipertrófico o una exós-tosis localizada a ese nivel, podría ser realizada una condilectomíao exostectomía con el instrumental adecuado, las cuales facilitarí-an el cierre de la herida por primera intención.

3.ª Fase: Síntesis mediante sutura– Para el cierre de la herida por primera intención, se utiliza nylon

de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples que se requierantanto a nivel proximal en el eponiquio y pliegue ungueal como anivel distal en el hiponiquio. En el caso de que sean dos los bor-des los intervenidos, la misma sutura se aplicará en el otro borde.

– También se utilizan tiras adhesivas de aproximación, afrontandola lámina ungueal al borde periungueal, manteniéndose éstasdurante unos 5 días.

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– Si al practicar la sutura, notamos mucha tensión en los bordes dela herida, será preferible la cicatrización por segunda intención,acercando éstos con tiras adhesivas de aproximación. La justifica-ción de esta maniobra es prevenir el estrangulamiento de los bor-des de la herida y la necrosis tisular.

– Si utilizamos tiras adhesivas de aproximación, tendremos cuida-do en no cubrir completamente la lámina ungueal y la herida conel fin de prevenir la maceración y permitir el drenaje de ésta.

d) Postoperatorio

La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empa-pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu-ción alcohólica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes,sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi-vamente el vendaje y no de lugar a un emplasto seco, que dificulte despuésla retirada del vendaje pudiendo despegar accidentalmente las tiras deaproximación. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesi-vos, con la finalidad de impregnar el sangrado. A continuación dispone-mos varias gasas estériles protegiendo al dedo, vendamos con venda demalla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.

Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del pro-fesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcu-rridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de la técnicaquirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del potencial riesgo decomplicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 días.

e) Ventajas

– Bajo índice de recidivas o recurrencia.– Control de la cantidad de tejido destruido.– Postoperatorio indoloro.– Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matri-

cectomías químicas.– Buenos resultados estéticos y funcionales.

f ) Inconvenientes

– Difícil ejecución con respecto a las matricectomías químicas.– Precisa de un equipamiento más específico para la realización del

procedimiento.

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– Requiere el cierre por primera intención de la herida.– La incorporación a la actividad diaria es más tardía que en las

matricectomías químicas, debido al cierre por primera intenciónde la herida.

g) Complicaciones

– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de latécnica disminuye este riesgo, aunque la aparición de infecciónpodría deberse a unas pobres condiciones en cuanto a la esteri-lización. La aparición de paroniquia o perionixis (infección delos pliegues ungueales) u oniquia u onixis (inflamación e infec-ción de la matriz ungueal) puede deberse a la contaminación dela herida postoperatoria, al estrangulamiento de los tejidos porla sutura o la aparición de necrosis o dehiscencia por un mal cie-rre de la herida. Es relativamente frecuente que la infección pos-toperatoria se deba a la maceración de la herida producida poruna hiperhidrosis asociada, la cual favorece la contaminación.La existencia de factores predisponentes como la hiperhidrosis,favorece la aparición de infección e incluso la dehiscencia de losbordes de la herida una vez retirados los puntos de sutura. Enestos casos es conveniente recomendar unas pautas higiénicas eincluso farmacológicas para regular el exceso de sudoración.

– Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimientoen un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizarel procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo unoel que de lugar a la onicocriptosis.

– Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicoli-sis parcial o total o un desprendimiento de la lámina ungueal,debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despe-gador ungueal, a practicar una avulsión parcial muy generosa dela uña o un corte de la lámina ungueal muy irregular.

– Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de unaespícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido auna mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendohaber quedado restos de uña o matriz.

– Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas, fluc-tuantes, a modo de vesículas, en la zona proximal de la intervención,en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sidodescritas como inclusiones quísticas epidermoides (introducción de

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tejido epidérmico dentro de la dermis), quistes matriciales o inclusoabscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginación de losbordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por pri-mera intención. También podrían deberse a un trauma de la zona,merced al calzado postquirúrgico o al excesivo movimiento o fric-ción entre la lámina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estosquistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a lacirugía. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consis-tencia viscosa y sin signos de infección aparentes. En este caso, elquiste debe ser resecado quirúrgicamente previa anestesia local,mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo delcontenido y si es posible, una biopsia del tejido lesional.

– Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-proporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempode cicatrización.

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Quiste de inclusión (7 semanas posteriores a la cirugía). Aparición de lesiónsobreelevada dolorosa. Curetaje de la lesión previa anestesia y hemostasia.

Complicaciones Técnica de Winograd

Quiste de inclusión y onicolisis proximal Infección postoperatoria

5.1.2.2. Técnica de Frost

a) Introducción

La técnica de Frost, supone de entre los procedimientos incisio-nales, otra de las alternativas quirúrgicas utilizadas para la correccióny el tratamiento de la onicocriptosis, aunque quizás en menor medi-da que la técnica de Winograd o que las matricectomías químicas,puesto que éstas podrían dar respuesta en muchos casos al abanico deindicaciones quirúrgicas del procedimiento descrito por Frost.

Como indica su nombre, fue el Dr. Lawrence Frost en 1950e,43, elque desarrolló una modificación de la técnica de Winograd, descri-biendo la realización de una incisión transversal a la primera incisióndescrita por éste (en forma de «L» a nivel del eponiquio), con el finde que el colgajo realizado, pudiera permitir una adecuada exposi-ción de la matriz subyacente. En el procedimiento original descritopor Frost, no recomendaba la sutura de los bordes de la herida, sinola aproximación de los mismos mediante un vendaje compresivo,afirmando que las suturas tenían tendencia a interferir en el aportesanguíneo del colgajo produciendo escaras. Posteriormente, descri-bió el uso de tiras adhesivas de aproximación para favorecer unamejor cicatrización o cierre de la herida. La mayoría de los autoresconsultados, coinciden en la necesidad de reponer el colgajo en suposición original y suturarse. Además también opinan, que no haynecesidad de realizar este colgajo en ángulo recto (90º) a nivel deleponiquio, para evitar así el riesgo de necrosis o de retraso en la cica-trización.

b) Indicaciones

Además de las indicaciones descritas para las técnicas incisiona-les, el procedimiento de Frost, se utiliza para la corrección de la oni-cocriptosis cuando la etiología es una uña incurvada hacia los surcosungueales (onicocriptosis adquirida tipo II), sin que haya excesivainflamación de los pliegues ungueales (mamelón hipertrofiado).También hemos de añadir aquellos casos en los que exista necesidad

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e Frost LA. Root resection for incurvated nail. J Am Podiatr Assoc 1950; 40: 19.

de practicar una escisión y biopsia de la uña, lecho ungueal y tejidomatricial y los casos en los que exista presencia de cóndilo medial olateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a unadistrofia de la uña.

Al igual que la técnica de Winograd, esta técnica también sepuede combinar con procedimientos sobre hueso cuando existepatología ósea subyacente.

Según nuestro criterio, la técnica de Frost cubre prácticamentetodas las indicaciones válidas para la aplicación de matricectomíasquímicas. Sin embargo, preferimos la realización de esta técnica enpacientes adultos, en los cuales la respuesta a la quemadura químicay la posterior cicatrización es más imprevisible, lo cual aumentaría larecuperación postoperatoria.


La técnica al igual que el procedimiento de Winograd, se lleva acabo en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión unguealy matricectomía mecánica], legrado y síntesis mediante sutura.


destacan la avulsión parcial de la lámina ungueal y la matricectomíamecánica. Se han descrito modificaciones del procedimiento pro-puesto por Frost, en las que la incisión en forma de «L», se transfor-ma en una incisión realizada en diagonal o ligeramente curvada.Nosotros proponemos una modificación de la incisión originariadiseñada por Frost y practicamos una sola incisión en forma de Labierta (con un ángulo mayor a 90º) a nivel del eponiquio y el plie-gue ungueal proximal, en vez de las dos incisiones diseñadas por elautor, lo cual nos permite una mejor exposición de la matriz subya-cente, la mejor realización de una condilectomía lateral o medialcuando esté indicada, el salvaguardar la vascularización del dedo alno realizar incisiones en ángulo recto y prolongadas hacia los lados ypor último evitar el posible riesgo de necrosis que con este tipo deincisiones (90º) se puedan producir.

Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguientepauta de actuación:


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– Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, conun avulsor, despegador o elevador de periostio.

– Corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), medianteun alicate inglés dejando el eponiquio intacto.

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– Primera incisión (ligeramente angulada a 45º) realizada median-te el bisturí (n.º 3) con hoja del número 15, comenzando a nivelproximal, siendo practicada en el eponiquio y pliegue ungueal a1 cm aproximadamente de la cutícula y profundizando el cortehasta notar el tope óseo de la falange distal. Esta primera incisiónse inicia distal a la articulación interfalángica, más próxima alborde medial y/o lateral del dedo y se continúa (sobre el diseñoinicial) distalmente, angulándose (ángulo mayor de 90º) a 0,5 cmdel eponiquio. Después se continúa la incisión, teniendo encuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre lacutícula a nivel del pliegue proximal y abordar la uña. Una vezvencida esa resistencia, continuaremos la incisión a través delcorte realizado previamente sobre la uña con el alicate, profundi-zando de igual forma y notando la superficie ósea. Esta incisiónterminará a 0,5 cm distal al borde libre de la uña, sobre el hipo-niquio.

– El colgajo que se ha formado es cuidadosamente disecado yretraído con unos separadores. Una vez retraído el colgajo, serealizan dos incisiones en forma de cuña profundizando hastael hueso, para extraer la lámina, el lecho y la matriz ungueal.La primera incisión longitudinal, aprovechará el corte previosobre la lámina ungueal y el lecho. La segunda en forma decuña y paralela a la primera, comenzará debajo del colgajo con-tinuando distalmente adyacente al surco ungueal. Por mediode esta cuña, se resecará la matriz, el lecho y la lámina ungueal.Una vez extraída la cuña, se extirpará todo el tejido fibrosoadherido al periostio de la falange.

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ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una limade hueso, aunque nosotros preferimos esta última por ser unmejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos enel legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y lossurcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-trumento quirúrgico y dejándolo limpio de todo tejido.


3.ª Fase: Síntesis mediante sutura– Para el cierre de la herida por primera intención se utiliza nylon

de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples necesarios normal-mente a nivel proximal sobre el pliegue ungueal. En el caso deque sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se apli-cará en el otro borde.

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– También se utilizan tiras adhesivas de aproximación, afrontandola lámina ungueal al borde periungueal, manteniéndose éstasdurante unos 5 días.

– Si al practicar la sutura, notamos mucha tensión en los bordes dela herida, será preferible la cicatrización por segunda intención,aproximando éstos con tiras adhesivas de aproximación.

d) Postoperatorio

Las consideraciones postoperatorias son las mismas que para la téc-nica de Winograd.

e) Ventajas

– Bajo índice de recidivas o recurrencia.– Buena exposición del tejido matricial al practicar el colgajo.– Control de la cantidad de tejido destruido.– Poca tensión de los bordes de la herida.– Postoperatorio indoloro.– Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matri-

cectomías químicas.– Buenos resultados estéticos y funcionales.

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f ) Inconvenientes

– Difícil ejecución con respecto a las matricectomías químicas.– Requiere el cierre por primera intención de la herida.– En ocasiones es difícil aproximar los bordes de la herida.– Precisa un equipamiento más específico para la realización del

procedimiento.– La incorporación a la actividad diaria es más tardía que en las

matricectomías químicas, debido al cierre por primera intenciónde la herida.

g) Complicaciones

Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica serelacionan a continuación:

– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de latécnica disminuye este riesgo.

– Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento de lasutura por la tensión de la misma, a la realización de incisiones enángulo recto o a continuar la incisión sobre el eponiquio demasia-do plantarmente, pudiendo provocar una isquemia en los tejidos.

– Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimientoen un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizarel procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo unoel que de lugar a la onicocriptosis.

– Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicoli-sis o desprendimiento de la lámina ungueal, debido al empleoexcesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, apracticar una avulsión parcial muy generosa de la uña o un cortede la lámina ungueal muy irregular.

– Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de unaespícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido auna mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendohaber quedado restos de uña o matriz.

– Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas,fluctuantes en la zona proximal de la intervención, en el eponi-quio o en los pliegues ungueales.

– Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-proporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempode cicatrización.

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5.1.2.3. Técnicas incisionales combinadas con otros procedimientos sobre hueso

Como anteriormente hemos comentado, tanto la técnica deWinograd como la de Frost, pueden ser realizadas en combinación conotras técnicas óseas, para el tratamiento de una onicocriptosis causadapor la existencia de patología ósea subyacente. En aquellos casos en losque la onicocriptosis se asocie a patología ósea, intentaremos en lamedida de lo posible y según criterios clínicos, realizar procedimientoscomo los ya descritos, conjuntamente con otros procedimientos sobrehueso, que a su vez incluyan la resección de la exóstosis, respetando asíla integridad de la unidad ungueal y tratando de conservar intacta lalámina ungueal. La técnica quirúrgica que empleamos en estos casos,

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Quiste de inclusión posterior a la cirugía. Aparición de lesión sobreelevadadolorosa.Drenaje de la lesión. Exudado blanquecino de consistencia viscosa.

Complicaciones Técnica de Frost

Aparición de espícula ungueal a los dosmeses de la intervención

Infección postoperatoria

es la exostectomía descrita por Orlando Mercado107. Este autor propo-ne la extirpación de la exóstosis subungueal, mediante su abordaje através de una incisión en «boca de pez», practicada en el pulpejo deldedo. Posteriormente se diseca cuidadosamente la exóstosis, con elobjeto de no lesionar el lecho y lámina ungueal que hay sobre ella. Unavez la exóstosis es expuesta, se resecciona, enviando la muestra para suanálisis al laboratorio de anatomía patológica, con el objeto de confir-mar el diagnóstico radiológico previo. Posteriormente la falange distales remodelada, suturándose finalmente la herida con sutura simplediscontinua o sutura de colchonero.

Las ventajas de esta técnica con respecto a las avulsiones totales,como veremos a continuación, son evidentes. La principal utilidadde este procedimiento es que permite la conservación de la láminaungueal puesto que no hay que extraerla. Es por ello, por lo que suindicación primaria se centra en aquellas onicocriptosis en las que lalámina ungueal sea relativamente normal (no se asocie a otras onico-patías) y estén producidas por la existencia de patología ósea subya-cente. Como desventaja de este procedimiento, citaremos la mayordificultad en su realización por el difícil abordaje de la exóstosis, ladisección de la misma sin lesionar el lecho ni la lámina ungueal y elaumento del periodo de cicatrización por el mayor compromiso vas-cular en el pulpejo de los dedos. Las complicaciones potenciales deeste procedimiento, son similares a las de cualquier técnica realizadasobre hueso.

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Técnicas incisionales (Frost y Winograd) y Exostectomía

5.2. AVULSIONES MÁS MATRICECTOMÍAS TOTALES

Según nuestro criterio, la realización de una avulsión total de lalámina ungueal es un procedimiento muy cruento y agresivo. A la horade aplicar estas técnicas hay que valorar la posibilidad de solucionar laafección ungueal con otros procedimientos menos cruentos como lasmatricectomías parciales. Por ello, la mejor decisión, es ser siempre lomás conservadores posibles a la hora de practicar cualquier cirugíasobre la uña. En la mayoría de los casos las indicaciones quirúrgicaspara la realización de estas técnicas, reúnen una serie de criterios loscuales hemos definido con anterioridad.

También al inicio, nos hemos manifestado favorables a la realizaciónde matricectomías mecánicas sobre las químicas. Aún así, en los casos queesté plenamente indicado, somos más partidarios de realizar las primeras,principalmente en las afecciones ungueales del primer dedo y las segun-

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das en el resto de los dedos, aunque también en éstos, tengan su indica-ción las matricectomías mecánicas (véase Técnica de Mini-Kaplan).

5.2.1. Técnicas no incisionales (matricectomías químicas)

Aunque describamos la realización de estas técnicas para el trata-miento de la onicocriptosis asociadas principalmente a otras patologías,hemos de decir que estos procedimientos, siempre conllevarán un pos-toperatorio más largo, debido a la evolución propia de la quemadurarealizada y a la cantidad de drenaje seroso producido. También consi-deramos la peor exposición de la matriz ungueal que ofrecen las técni-cas no incisionales con respecto a las incisionales y finalmente, el pococontrol del tejido matricial destruido que brindan las matricectomíasquímicas sobre las mecánicas. Es por ello, por lo siempre sopesamos lanecesidad de aplicar estas técnicas. Aún así, podemos juzgar su empleoen las afecciones ungueales de los dedos menores (2.º a 5.º), cuando laonicocriptosis, como decíamos al principio, se asocia a otras afeccionesungueales, dermatológicas u óseas.

En la descripción de la técnica utilizada, bien sea por el procedi-miento del fenol-alcohol o del hidróxido sódico, la pauta de realizaciónes similar a la descrita para estos procesos, con la salvedad de que laavulsión ungueal es total, mientras que el legrado y la matricectomía quí-mica (con fenol o con hidróxido sódico), se practican de la mismaforma. Por ello, sólo desarrollaremos la primera fase del procedimiento:

1.ª Fase: Avulsión ungueal– Despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con un

avulsor, despegador o elevador de periostio.– Separación y despegamiento de la lámina ungueal sobre el eponi-

quio a nivel de la cutícula con el extremo cortante del despegadoro elevador de periostio.

– Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente despren-dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza deStieglitz, asimos el borde libre de la uña con el instrumento y rea-lizamos la avulsión total de la lámina ungueal.

– Posteriormente procederemos al empleo bien del fenol o bien delhidróxido sódico a nivel de toda la matriz ungueal (por debajo deleponiquio), lecho y surcos ungueales, siguiendo las mismas pau-tas de actuación descritas con anterioridad para cada una de lastécnicas y concluyendo la intervención según éstas.

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Con respecto a las ventajas, desventajas y complicaciones de estosprocedimientos son similares a los referidos con anterioridad en la des-cripción de las matricectomías químicas, aunque dependerán lógica-mente, del tipo agente químico empleado (fenol o hidróxido sódico).

5.2.2. Técnicas incisionales (Matricectomías mecánicas)

Las matricectomías mecánicas, principalmente están indicadas encasos de recidiva quirúrgica de la onicocriptosis, donde se han practica-do previamente avulsiones totales de la lámina ungueal sin llegar a rea-lizar una matricectomía completa. En estos casos el paciente suele pre-sentar una onicodistrofia ungueal, la cual puede asociarse a una onico-criptosis, que en un principio pudo ser el motivo de la práctica quirúr-gica. También la indicación primaria de la matricectomía total, es lapresencia de onicocriptosis asociada a otras patologías ungueales comoonicogrifosis, onicocauxis u onicomicosis. Además, cuando la onico-criptosis se asocia a patología ósea subyacente (exóstosis subungueal,osteocondroma) o a la presencia de una falange distal prominente, laavulsión total podría ser la técnica de elección, combinándose el proce-dimiento de matricectomía total con otros procedimientos sobre hueso.Por último, estaría indicada la técnica, en los casos de que exista histo-ria previa de traumatismos en los que el resultado sea una onicolisis ouna onicodistrofia ungueal.

Las técnicas incisionales más utilizadas son los procedimientos des-critos por Zadik y por Kaplan, los cuales van a presentar muy pocas

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‘

Matricectomía química de la uña del 2.o dedo

Aspecto preoperatorio

1.ª Cura (48 horas)

Aspecto6 meses

diferencias en cuanto a la praxis quirúrgica, aunque sí difieran en elmodo de cierre de la herida quirúrgica. Si bien ambos procedimientosse pueden combinar en función del caso clínico y de criterios pura-mente quirúrgicos, nuestro pauta consiste en realizar la técnica deZadik en los casos en los que la afección ungueal no sea debida a pato-logía ósea subyacente, mientras que la técnica de Kaplan se indicará enaquellos casos en los cuales se presente esta patología asociada. La únicadiferencia, radica en la realización del procedimiento quirúrgico, comoa continuación describiremos.

5.2.2.1 Técnica de Zadik

a) Introducción

La técnica de Zadik incluye la avulsión total de la lámina ungueal,la realización de una matricectomía completa y la sutura del colgajoeponiquial al lecho ungueal.

La diferencia, en cuanto a ejecución, que existe con respecto a latécnica de Kaplan, es que el procedimiento originario de Zadik referíael cierre por primera intención de la herida quirúrgica, creando un col-gajo de piel que se suturaba al lecho ungueal, evitando con ello la expo-sición postoperatoria del hueso. Kaplan, al contrario que Zadik, pro-pugnó el cierre por segunda intención de la herida quirúrgica, ya quedejaba la falange expuesta tras la avulsión ungueal y la resección dellecho y matriz, lo cual aumentaba el período de cicatrización postope-ratoria.

Haciendo una breve referencia histórica, el procedimiento descritooriginalmente, no se debe a Zadik, sino que el primer autor que lo refi-rió fue Quenu en 1887f,43. Después fue otro autor, Wilson en 1944g,quien publicó los resultados de 36 casos tratados mediante esta técnicasin ninguna recidiva. Posteriormente, fue Zadik en 1950h, quien tam-bién publicó 16 casos de pacientes tratados mediante el procedimientooriginal de Quenu con buenos resultados estéticos y ninguna recidiva.El verdadero procedimiento descrito por Zadik91, incluía la creación de

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f Quenu M. Applications au traittement de l’ongle incarné. Bull Soc Chir Paris 1887; 13: 252-255.g Wilson TE. The treatment of ingrowing toenails. Med J Aust 1944; 2:33.h Zadik FR. Obliteration of the nail bed to the great toe without shortening of the terminal fhalanx.J Bone Joint Surg Br; 1950:32-66.

un colgajo eponiquial, la avulsión de la lámina ungueal, la resección dela matriz y la sutura del colgajo al lecho ungueal sin tensión. La técni-ca descrita por este autor, se basaba en la premisa de que la escisión dellecho ungueal no era necesaria para prevenir la posible recidiva o creci-miento de una nueva lámina ungueal30.

A pesar de las variaciones y modificaciones propuestas a lo largo deltiempo para esta técnica, creemos que el propósito de su realización esextirpar completamente la matriz germinal situada debajo del eponi-quio, sin necesidad de producir acortamiento de la falange distal y per-mitiendo un cierre primario de la herida quirúrgica, lo cual disminuiráel período de cicatrización postoperatoria.

b) Indicaciones

Las indicaciones para la realización de esta técnica, ya han sidocomentadas con anterioridad.


Este procedimiento se lleva a cabo en tres fases diferentes, queincluyen la exéresis [avulsión total ungueal y matricectomía mecánica],legrado y/u osteotripsia y síntesis mediante sutura.


destacan la avulsión total de la lámina ungueal y la matricectomíamecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguien-te pauta de actuación:

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– Despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con unavulsor, despegador o elevador de periostio. Además realizaremosla separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula, uti-lizando para ello el borde o extremo cortante del elevador deperiostio con el fin de liberarla dorsalmente.

– Realización de dos incisiones (borde medial y lateral), que comien-zan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio (igual que en la técnicade Winograd) y continúan hasta los surcos ungueales. Estas inci-siones comenzarán distales a la articulación interfalángica, salvandola inserción del tendón extensor largo del primer dedo.

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– Disección del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin devisualizar y exponer la matriz para su mejor resección.

– Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente desprendi-da y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz,asimos el borde libre de la uña y realizamos la avulsión total de lalámina ungueal. Nosotros preferimos realizar la avulsión después dela disección del colgajo eponiquial, con el fin de liberar suavementela lámina del lecho ungueal y facilitar así la extracción de la uña con-juntamente con la vaina fibrosa que proviene de la matriz ungueal.

– Posteriormente se realizará una tercera incisión transversal a lasdos anteriores a nivel del lecho (la línea topográfica que separa eltejido matricial, perlado, brillante, del lecho ungueal, estriado ymate), proximal a la base de la uña sobre la matriz, completando

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un diseño incisional en forma de «H». Esta última incisión sepractica con el bisturí profundizando hasta notar la falange sub-yacente. Por último se diseca proximalmente la matriz hasta sutotal resección, siendo escindida mediante disección cortante yseparada de su unión íntima con el periostio.

2.ª Fase: Legrado-Osteotripsia – Una vez extirpada la matriz, se realiza un procedimiento de legra-

do, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distalen su cara dorsal, con la lima de hueso, con la finalidad de elimi-nar todas las células germinativas matriciales.

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– Lavado con suero fisiológico y secado posterior.

3.ª Fase: Síntesis mediante suturaPara el cierre de la herida se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, mediante

puntos simples aproximando el colgajo eponiquial al extremo proximaldel lecho ungueal, aplicando sutura sin tensión y creando una solapa detejido que recubre por completo la falange, permitiendo así el cierre porprimera intención de la herida quirúrgica.

d) Postoperatorio

La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empa-pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu-ción alcohólica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantessobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi-vamente el vendaje. Después colocamos varios apósitos absorbentes noadhesivos, con la finalidad de absorber el sangrado. A continuación, dis-ponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con vendade malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.

Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio delprofesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura,transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión dela técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del poten-cial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en tornoa los 10-12 días.

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e) Ventajas

– Gran exposición de la matriz ungueal.– Control de la cantidad de tejido destruido.– Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matri-

cectomías químicas y con respecto a la técnica de Kaplan, debidoal cierre por primera intención de la herida.

– Constituye una técnica radical para el tratamiento de la onico-criptosis (recidivantes o recurrentes).

– Útil para el tratamiento de otras onicopatías asociadas a la onico-criptosis.

f ) Inconvenientes

– Postoperatorio doloroso.– Posibilidad de recidiva o recurrencia.– Difícil ejecución con respecto al resto de procedimientos.– Precisa un equipamiento específico para la realización del proce-

dimiento.– Requiere el cierre por primera intención de la herida.– Retraso en la incorporación a la actividad diaria.

g) Complicaciones

Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica serelacionan a continuación:

– Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la téc-nica disminuye este riesgo aunque la mayor exposición ósea y eltratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infección.En algunos casos, la aparición de infección postoperatoria, puedeverse favorecida por la autocontaminación del paciente durante lahigiene diaria y cotidiana. Ante la presencia de infección postope-ratoria, se debe asumir la existencia de una osteomielitis.

– Recurrencia de la onicocriptosis. Aunque es difícil que se pro-duzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posi-ble la aparición de espículas en el plazo de 2-3 meses posterioresa la cirugía, debido a una mala praxis en la realización de la matri-cectomía, pudiendo haber quedado restos de matriz.

78


– Aparición de quistes de inclusión en el eponiquio o en los plieguesungueales, aunque de más rara aparición que en las avulsionesparciales, puesto que la mayor exposición permite un mejor con-trol del tejido matricial escindido.

– Lesión en la articulación interfalángica o en la inserción del ten-dón del extensor propio del primer dedo debido a la realizaciónde un colgado eponiquial extenso, una disección proximal exage-rada o un daño provocado por el mecanismo del legrado, cureta-je u osteotripsia del periostio, el cual provoque una lesión de lainserción tendinosa pudiendo dar lugar a una tendinitis condolor a la deambulación en el postoperatorio.

– Aparición de periostitis especialmente en aquellos casos en losque manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado yun aumento del tiempo de cicatrización. La radiología a vecesmuestra una ligera reacción perióstica en la base de la falangedistal. A menudo el dolor es el único signo de la infección. Lapiel a nivel del eponiquio puede aparecer tumefacta, sensible ydolorosa a la palpación. También puede haber drenaje de exu-dado seroso, con cultivo positivo a Estafiloco dorado (en lamayoría de los casos), extendiéndose desde el tejido blando alperiostio.

5.2.2.2. Técnica de Kaplan

a) Introducción

La técnica de Kaplan, incluye la avulsión total de la lámina ungueal,la realización de matricectomía y la resección de exóstosis subyacente enel caso de que exista.

Como citábamos con anterioridad, la diferencia en cuanto a la pra-xis con respecto a la técnica de Zadik, es que Kaplan propugnó el cierrepor segunda intención de la herida quirúrgica (aunque también sutura-ra el colgajo eponiquial), permitiendo la exposición de la falange distal.

Esta técnica fue descrita por el Dr. Earl Kaplan en 1960i,30, siendouno de los procedimientos propuestos y descritos por Mercado107 parael tratamiento de la distrofia ungueal. Según este autor, la técnica es

79


i Kaplan EG. Elimination of onychauxis by surgery. J Am Podiatr Assoc 1960; 50: 111.

simple, segura y el tiempo de cicatrización es similar al de cualquierprocedimiento óseo.

El procedimiento originario propuesto por Kaplan, establecía lanecesidad de resecar tanto el lecho ungueal como la matriz. La incisiónrealizada en forma de «H», incluía en su mitad proximal la extirpaciónde la matriz ungueal al tiempo que se preservaba el tejido perióstico. Lamitad distal de la incisión, incluía la resección del lecho ungueal y laexposición de la falange distal.

b) Indicaciones

Las indicaciones para la realización de esta técnica, ya han sidocomentadas con anterioridad.


El procedimiento se lleva a cabo de igual forma que la técnica deZadik, en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión totalungueal y matricectomía mecánica], exostectomía y osteotripsia y síntesismediante sutura (pliegue ungueal proximal).


destacan la avulsión total de la lámina ungueal y la matricectomíamecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguien-te pauta de actuación:


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‘

– Despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con unavulsor, despegador o elevador de periostio. Además realizaremosla separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula, uti-lizando para ello el borde o extremo cortante del elevador deperiostio con el fin de liberarla dorsalmente.

– Realización de dos incisiones paralelas (borde medial y lateral), quecomienzan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio y continúan adya-centes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Al igual queen la técnica de Zadik, estas incisiones comenzarán distales a la arti-culación interfalángica, salvando la inserción del tendón extensorlargo del primer dedo. Para ello, realizaremos una flexo-extensióndel dedo con el objeto de localizar la línea articular.

– Disección del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin devisualizar y exponer la matriz para su mejor resección.

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‘

‘

82


– Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente despren-dida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza deStieglitz, asimos el borde libre de la uña y realizamos la avulsióntotal de la lámina ungueal.

– La variante con respecto a la técnica que proponía Zadik, consis-te en la disección del lecho ungueal y de la matriz, comenzandoa nivel distal (hiponiquio), separándolo del periostio y reseccio-nándolo completamente hasta su unión con la matriz ungueal.

‘

‘

‘ ‘

– Mercado107 propone una modificación de la técnica de Kaplan enla que reseca en forma de cuña el tejido matricial adyacente a loscóndilos (medial y lateral) de la falange subyacente.

2.ª Fase: Exostectomía y Osteotripsia– Una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, si hay presencia de

patología ósea subyacente, se procederá al abordaje de la mismamediante una sierra quirúrgica con la finalidad de enviar la piezaresecada al laboratorio de anatomía patológica confirmando así eldiagnóstico clínico y radiológico. Posteriormente se realiza unlegrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falangedistal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamente lascélulas germinativas matriciales. Finalmente se lava con suerofisiológico.

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3.ª Fase: Síntesis mediante sutura (pliegue ungueal proximal)– Para el cierre de la herida por primera intención se utiliza nylon

de 4/0 o 5/0, practicando dos puntos simples a nivel proximalen el eponiquio. La falange quedará expuesta, dejando quecicatrice por segunda intención. También Mercado107, proponeuna modificación en la técnica de sutura, la cual consiste enreducir el tamaño de la herida utilizando para ello sutura denylon de 4/0, practicando dos puntos sueltos que van de unlado a otro de los pliegues ungueales, ocluyendo de esta mane-ra el área de la herida sobre la falange expuesta. Nosotros pre-ferimos utilizar tiras adhesivas de aproximación con idénticafinalidad.

d) Postoperatorio

La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antisépticoempapado en unas gasas consistente en tintura yodada en soluciónalcohólica, únicamente sobre el eponiquio. Posteriormente aplicamoscompresas de gasa cicatrizantes sobre la herida quirúrgica introducién-dola incluso debajo del pliegue ungueal proximal, con el fin de que elsangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y luego nosea dolorosa la retirada del mismo, al tiempo que no destruyamos eltejido de granulación sobre la falange expuesta. Después colocamosvarios apósitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber

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el sangrado. Acto seguido, disponemos varias gasas estériles protegien-do al dedo; vendamos con venda de malla y por último utilizamosvenda cohesiva envolviendo todo el dedo.

Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio delprofesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura,transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión dela técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del poten-cial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en tornoa los 10-12 días.

e) Ventajas

– Gran exposición del campo quirúrgico.– Control de la cantidad de tejido destruido.– Constituye una técnica radical para el tratamiento de la onico-

criptosis.– Útil para el tratamiento de otras onicopatías asociadas a la onico-

criptosis.– Válida para el tratamiento de patología ósea subyacente.

f ) Inconvenientes

– Postoperatorio doloroso.– Posibilidad de recidiva o recurrencia.– Aumento del tiempo de cicatrización con respecto a la técnica de

Zadik, debido al cierre por segunda intención de la herida ya quese deja el hueso expuesto (aproximadamente 6-8 semanas).

– Difícil ejecución con respecto al resto de procedimientos.– Precisa un equipamiento específico para la realización del proce-

dimiento.– Retraso en la incorporación a la actividad diaria.

g) Complicaciones

Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica sonsimilares a los descritos en la técnica de Zadik, teniendo en cuenta queel postoperatorio será mucho más largo y la posibilidad de infecciónpostoperatoria aumenta.

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5.2.2.3. Técnica de Mini-Kaplan

Existe una variante de la técnica descrita por Kaplan, que es el pro-cedimiento propuesto por Orlando Mercado107, en el cual se realiza unaavulsión total de la lámina ungueal con matricectomía, sin resección dellecho ungueal. Esta técnica está indicada en dedos menores, cuando seasocian varias patologías ungueales como onicocriptosis, onicomicosis,onicogrifosis, etc. También es un procedimiento de elección en pacien-tes geriátricos cuando presentan dichas afecciones ungueales.

La praxis quirúrgica se realiza de igual manera que el procedimien-to original descrito por Kaplan, con la salvedad de que no se realiza laresección del lecho ungueal. Mercado, recomienda la colocación de unapequeña pieza de gel-foam, cubriendo el hueso expuesto por debajo deleponiquio.

86


La onicocriptosis es una de las afecciones más frecuentes que se pre-sentan en la consulta diaria. La labor de los distintos profesionales esdar respuesta a dicha afección, garantizando siempre la mejor alternati-va terapéutica. En muchos casos, los tratamientos conservadores pue-den resultar efectivos y deberían ser considerados como los de primeraelección. Hay muchos otros casos en los que la clínica, indica la elec-ción de la cirugía como única alternativa. Es por ello por lo que habránde evaluarse una serie de factores y criterios como la edad del paciente,la etiología de la afección, los factores predisponentes, el cuadro clínicoasociado, etc., con el objeto de planificar la mejor opción terapéutica.Nuestro criterio supone, en la medida de lo posible, ser lo más conser-vadores en cuanto a la decisión quirúrgica a adoptar. Es por ello, por loque en los casos en los que exista una indicación clara, siempre consi-deramos las distintas alternativas, antes de proceder a su ejecución.Ahora bien, después de una evaluación preliminar y considerando laopción quirúrgica como válida, será necesario aplicar la técnica quemejor se adapte a las indicaciones quirúrgicas, intentando abarcar elmayor número de procedimientos para ofrecer la mejor solución.

Es un hecho manifiesto, que una amplia mayoría de profesionales,entre los que nos incluimos, utilizamos las técnicas que mayor comodi-dad nos suponen o las que nos ofrecen más confianza y menor índicede recidivas. Si bien esta circunstancia es cierta, también supone un retoprofesional el conocer, estudiar y aplicar otras posibilidades que puedanofrecer las mismas o mejores garantías de resolución de la afecciónpodológica.

En los tiempos actuales en los que se impone la medicina basada enla evidencia, es responsabilidad de los profesionales podólogos y enmayor medida de los docentes, el dar respuesta con publicaciones cien-tíficas a todos los interrogantes que surgen de la práctica diaria y en elcaso concreto que nos ocupa, el ofrecer evidencias de las mejores opcio-nes terapéuticas.

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Conclusión6

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