Tratamiento Quirurgico de La Onicocriptosis

TRATAMIENTO

QUIRRGICO

DE LA ONICOCRIPTOSIS

I

TRATAMIENTOQUIRRGICO

DE LA ONICOCRIPTOSIS

III

Autores

FCO. JAVIER GARCA CARMONAPodlogo. Profesor titular de la Escuela Universitaria

de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Jefe del Servicio de Cirugade la Clnica Universitaria de Podologa. Universidad Complutense de Madrid.

DIANA FERNNDEZ MORATOPodlogo Interno Residente de la Clnica

Universitaria de Podologa. Universidad Complutense de Madrid.

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Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistemade recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio decualquier procedimiento, sea ste mecnico, electrnico,de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el previo permisoescrito del editor.

GRUPO Aula Mdica, S.L.C. I. Venecia 2. Isabel Colbrand, 10.28050 Madrid (Espaa)Telf.: 91 358 86 57 - Fax: 91 736 21 51

ISBN: Depsito Legal: Impreso en Espaa.

Introduccin ................................................................................... 1

Generalidades ................................................................................. 3

Criterios quirrgicos ....................................................................... 19

Manejo perioperatorio, protocolos o pautas de actuacin ............... 31

Descripcin de las tcnicas quirrgicas ........................................... 37

Conclusin ..................................................................................... 87

Bibliografa ..................................................................................... 89

V

NDICE

A Jos Valero Salas (Podlogo) por las enseanzas recibidas y su dis-ponibilidad absoluta. A Manuel Moreno de Castro (Podlogo) por lacolaboracin desinteresada prestada, tanto a nivel quirrgico como en ladocumentacin y bibliografa que acompaa a este libro. Al personal queha sido y es, del Servicio de Ciruga por la profesionalidad manifiesta yen especial a Minerva Daz Alonso (Enfermera). A todos los PodlogosInternos Residentes que han sido y son de la Clnica Universitaria, por lagran labor asistencial que realizan. Por ltimo a los compaeros docentesvinculados a la Clnica por su inestimable apoyo moral.

VII

Agradecimientos

La onicocriptosis o ua incarnada es una de las afecciones ms fre-cuentes que se presentan en el pie en la clnica diaria. El conocimiento deesta patologa y sus implicaciones, ser fundamental para el estableci-miento de un correcto diagnstico as como de un adecuado plan tera-putico. Tradicionalmente se le ha dado escasa importancia a esta altera-cin, no ya solamente por su posible repercusin clnica, sino a veces porpropia ignorancia o desconocimiento del proceso patolgico. Hoy en dapodemos afirmar, que la onicocriptosis es una de las afecciones que mejorabordaje plantea desde el punto de vista quirrgico, muy lejos de las tc-nicas habituales y radicales consistentes en la extraccin o eliminacin dela lmina ungueal. Esta prctica, muy utilizada a menudo como trata-miento de primera eleccin por ser el ms sencillo para el profesionalque la realiza, estar indicada solamente en casos muy concretos, siendoen la mayora de las ocasiones que se lleva a cabo, una alternativa des-proporcionada y excesiva con respecto a la posibilidad de realizacin detcnicas ms especficas, las cuales pueden solucionar definitivamente elproblema, sin necesidad de extirpar la totalidad de la ua. Esta lminaungueal se debe de conservar intacta en la medida de lo posible, ya queen el pie cumple funciones tan importantes como, la de proteger el extre-mo digital de los posibles traumatismos, favorecer la superficie de con-tacto con el suelo aumentando la estabilidad digital y facilitar as la mar-cha, recibir los mltiples estmulos y sensaciones y finalmente, la de serun importante elemento esttico.

Teniendo esta premisa como referencia vlida, estaremos en condi-ciones de asegurar que la onicocriptosis puede ser tratada desde elpunto de vista quirrgico cuando as se indique, con total garanta dexito, aplicando la tcnica adecuada a cada caso concreto, tras una valo-racin concienzuda y un estudio previo, previniendo las posibles com-plicaciones y confirmando en un porcentaje muy alto de casos, la com-pleta resolucin de la afeccin y del proceso patolgico sobreaadido.

El objetivo de esta publicacin es ofrecer a todos los profesionalesimplicados en el tratamiento de esta afeccin podolgica, una gua sen-

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Introduccin1

cilla, concisa, grfica e ilustrativa, la cual pueda servir de orientacin yreferencia a la hora de plantear el abordaje quirrgico de esta patologatan frecuente y habitual.

PROF. FCO. JAVIER GARCA CARMONA

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS

2.1. DEFINICIN

Etimolgicamente el trmino Onicocriptosis proviene de las racesgriegas onyx-, onychos que significa ua y kryptein, que significaocultara.

La onicocriptosis es una afeccin podolgica de la lmina unguealrelativamente frecuente, que cursa con dolor y / o inflamacin del plie-gue o pliegues laterales de la ua, en la que el extremo distal de sta,interacciona anormalmente con los tejidos periungueales, concreta-mente con el surco ungueal lateral o medial, o con ambos, incrustn-dose y ocasionando a veces un cuadro infeccioso.

2.2. EPIDEMIOLOGA

La onicocriptosis es prevalente en pacientes de todas las edades,aunque es ms frecuente en pacientes jvenes. En nuestra serie de 235procedimientos practicados en 156 pacientes (enero 2000-diciembre2002) la proporcin de casos en cuanto a sexo es la siguiente:

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Generalidades2

a Dorland. Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-HillInteramericana, 2001.

Proporcin sexos

Mujeres59%

Hombres41%

Mujeres Hombres

Con respecto a esta proporcin de sexos, aunque publicacionesrecientes37,78,148 indican un mayor porcentaje de aparicin en el sexomasculino que en el femenino, en nuestro caso se invierte la relacin,tal y como se pone de manifiesto en el grfico anterior.

Si representamos la distribucin de la incidencia en funcin de lasedades de los pacientes intervenidos, obtendremos el siguiente grfico:

Curiosamente en casi todos los rangos de edad estudiados, existe unpredominio del sexo femenino sobre el masculino, salvo en aquel queva desde los 9 a los 21 aos (y anecdticamente en los < 83 aos), en elque el nmero de personas del sexo masculino duplica con creces alnmero de mujeres. Tambin se puede apreciar, como indicbamosanteriormente, que la onicocriptosis puede afectar a personas de todaslas edades, aunque es mayor la frecuencia en adolescentes y jveneshasta los 30 aos. Este dato, s coincide con la mayora de los autoresconsultados82, que sealan la mayor incidencia de la afeccin, en hom-bres que en mujeres, en el periodo de edad que transcurre desde los 8 alos 21 aos, en una proporcin de 2:1. Quizs sea porque existe unpatrn tpico en cuanto a los pacientes hombres que presentan la oni-cocriptosis (principalmente en los estadios de absceso y granulacincomo posteriormente veremos en la clasificacin clnica). Este patrntpico, incluye elementos como:

Adolescentes y jvenes activos en edad escolar. Realizacin de prcticas (deportivas, danza, etc.) que supongan

microtraumatismos de repeticin en los dedos. Presencia de hiperhidrosis y a veces bromhidrosis.

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Distribucin edades

Hombres

Mujeres

> 8

27

11

21-30

18

24

31-40

4

13

41-50

4

18

51-60

8

16

61-70

1

6

71-80

1

4

< 83

1

0

30

25

20

15

10

5

0

Utilizacin habitual de calzado deportivo con mala transpiracin. Posibilidad de sobrepeso. Inadecuados hbitos higinicos.

En pacientes mayores de 30 aos, tambin nuestros datos discrepande las afirmaciones de autores tales como Ikard 82, el cual sostiene quela incidencia a partir de esa edad es igual entre ambos sexos. S estamosde acuerdo, en el hecho de que a partir de la tercera dcada de la vida,la onicocriptosis se asociar ms a otras afecciones ungueales, talescomo la onicogrifosis y la onicomicosis.

La onicocriptosis afecta principalmente al primer dedo del pie aunquepuede aquejar al resto de los dedos. No es infrecuente encontrar onico-criptosis bilateral (en el primer dedo de ambos pies), as como la afecta-cin de varios dedos e incluso de los dos pliegues de una misma ua.

En nuestra casustica queda reflejada la relacin entre uni y bilate-ralidad (afectacin del primer dedo de un solo pie con respecto a laafectacin del primer dedo de ambos pies), con un ligero incrementode la condicin de unilateralidad.

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2. Generalidades

2.3. ETIOLOGA

Muchos factores pueden contribuir a la aparicin y desarrollo de laonicocriptosis. Entre estas causas podemos sealar las siguientes, agru-padas en dos grandes bloques, de entre una larga lista, la cual no estnecesariamente limitada:

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Factores externos o extrnsecos

Corte inadecuado de las uas o uti-lizacin de accesorios contraprodu-centes en las mismas.

Uso de calzado inapropiado. Traumatismos o microtraumatis-

mos de repeticin. Autotratamiento de la afeccin. Higiene inadecuada. Uso de medicamentos que favore-

cen la onicocriptosis.

Factores internos o intrnsecos

Predisposicin gentica. Distrofia o malformacin de la lmi-

na ungueal y/o hipertrofia de lospliegues o labios ungueales.

Disfunciones o alteraciones biome-cnicas.

Anomalas congnitas. Hiperhidrosis. Presencia de patologa sea subya-

cente. Deformidades digitales. Procesos inflamatorios. Secundarias al tratamiento con

antifngicos orales. Enfermedades sistmicas asocia-

das: obesidad, diabetes, artritis reu-matoidea, etc.

Alteraciones de la morfologaungueal propias del envejecimiento(onicogrifosis, onicocauxis, onico-micosis, etc.).

Proporcin uni o bilateralidad

Bilaterales48%

Unilaterales52%

Bilaterales Unilaterales

Haciendo especial mencin a algunos de estos agentes etiolgicos,sealaremos que entre los factores externos o extrnsecos que puedenfavorecer la aparicin de la onicocriptosis, encontramos el uso de calza-do inadecuado, especialmente el femenino estrecho y con tacn alto,adems de la utilizacin de medias o calcetines que puedan ejercerdemasiada compresin contra la lmina ungueal. Los pacientes que pormotivos de trabajo u ocupacin utilicen un calzado ceido, sern mssusceptibles de padecer esta patologa. Del mismo modo, la realizacinde actividades tales como la prctica deportiva, danza, etc., en las quese producen microtraumatismos de repeticin o una gran cantidad defricciones en el dedo, combinadas, con un ambiente propicio o predis-ponente para el crecimiento bacteriano (por ejemplo: presencia dehiperhidrosis o un prolongado humedecimiento o maceracin de lapiel), puede conducir a la aparicin de una onicocriptosis con muchasposibilidades de infeccin. Tambin, actividades ocupacionales espec-ficas, favorecen la realizacin de movimientos repetitivos del pie, bienpor la utilizacin de herramientas, aparataje o maquinaria, o bien porel propio ejercicio realizado, pudiendo contribuir al desarrollo de laafeccin.

Otros elementos que colaboran al desarrollo y progresin de la oni-cocriptosis, son el autotratamiento inadecuado de la afeccin cuandosta ya se ha producido. En un porcentaje alto de los casos, la causa ori-ginaria de la ua incarnada se debe a un mal corte de la lmina ungueal.Un corte oblicuo en uas incurvadas, produce el crecimiento de unaespcula o punta de flecha, la cual acaba interaccionando con los teji-dos, incrustndose en ellos y originando el cuadro clnico asociado a laonicocriptosis.

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2. Generalidades

Tambin como citbamos con anterioridad, la administracin deciertos medicamentos puede favorecer el desarrollo de la onicocriptosis.El consumo de retinoides produce un adelgazamiento de la piel periun-gueal favoreciendo la aparicin de la afeccin. Todos estos factores cita-dos, pueden ser detectados precozmente si son reconocidos a tiempo ytratados adecuadamente.

Entre los factores internos o intrnsecos, cabe destacar que deter-minadas disfunciones biomecnicas o estructurales, tambin son consi-deradas como factores etiolgicos en el progreso de la onicocriptosis.stas son ms frecuentes en nios y adolescentes. As, la onicocriptosisdel surco ungueal lateral del primer dedo, puede ser debida a la com-presin entre ste y el segundo dedo. Estas fuerzas de compresin hacenque el tejido periungueal rebase la lmina en el borde lateral, produ-ciendo dolor, inflamacin e infeccin secundaria. De igual forma, unacircunstancia similar ocurre en el borde medial del primer dedo, ante lapresencia de un hallux abductus valgus, el cual puede ocasionar o favo-recer el desarrollo de una onicocriptosis tanto en el primer como en elsegundo dedo, debido al movimento rotacional del primero durante eldespegue y al empuje que ejerce contra el segundo dedo. Por ello, lapresencia de un primer radio hipermvil, se cita como agente causal dela onicocriptosis. Tambin un hallux extensus, puede dar lugar a dichaafeccin debido al microtraumatismo de repeticin entre la lminaungueal y el calzado produciendo un engrosamiento de la misma y elposterior desarrollo de la onicocriptosis. El control y tratamiento dedichas anomalas por mtodos convencionales, puede disminuir la pre-sin digital y contribuir al alivio o resolucin de la afeccin. Las orto-sis plantares pueden ser un elemento til en este supuesto, aunque sueficacia no se haya documentado suficientemente en la literatura.

Tambin desde el punto de vista etiolgico podemos sealar quedeterminadas patologas o enfermedades sistmicas, pueden influir enla incidencia, pronstico y tratamiento de la afeccin. Los cambios enla morfologa ungueal que acompaan a determinadas enfermedadessistmicas, son relativamente frecuentes. La manifestacin dolorosa enlos dedos, puede ser un indicador del diagnstico de onicocriptosis oparoniquia, cuando dichas condiciones son secundarias al dolor isqu-mico producido por una enfermedad vascular. De esta manera, la pre-sencia de enfermedad vascular perifrica puede ser un factor agravantede la onicocriptosis y condicionar el tratamiento. Adems, pacientescon un retraso en la curacin de las heridas, pueden favorecer la apari-cin de complicaciones, por la propia patologa de base que presentan.

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Del mismo modo, el cuadro clnico que acompaa a las neuropatasperifricas como la presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, hipoti-roidismo y otras enfermedades, podra ser causa de un diagnstico tar-do, as como de la instauracin del tratamiento, debido a la disminu-cin de la sensibilidad dolorosa.

La coexistencia de infeccin fngica en la lmina ungueal o en lostejidos periungueales, as como el diagnstico de psoriasis, son elemen-tos que se han asociado al desarrollo de la onicocriptosis.

Tambin se han detectado casos de onicocriptosis secundarias al trata-miento de onicomicosis34,165, como complicacin potencial o efecto adver-so de la terapia oral antifngica. Es por ello por lo que habr que extremarlas precauciones a la hora de prescribir estos frmacos especialmente enpacientes de mayor riesgo, como diabticos con complicaciones vascularesy neuropticas y pacientes inmunocomprometidos.

Autores como Dockery43 y Nzuzi114, sealan la incidencia de facto-res genticos y hereditarios dentro de los desencadenantes etiopatog-nicos, aunque refieren que no estn claramente definidos. Hay pacien-tes que pueden tener una tendencia hereditaria a la onicocriptosis delprimer dedo, la cual puede ser observada desde el nacimiento, pudien-do desencadenarse por una colocacin de las extremidades en una posi-cin favorecedora o predisponente dentro del tero.

2.4. CLNICA

Los signos y sntomas clnicos que acompaan a la onicocriptosis,se manifestarn segn el estadio en el cual nos encontremos la afeccin.Sobre la base de esta clnica podemos establecer la siguiente clasifica-cin41,69, 82,114:

a) Estadio I (Estadio inflamatorio)

En esta fase, el dedo afectado se caracteriza por presentar dolor, eri-tema, tumefaccin e hiperestesia leves a lo largo de los surcos unguea-les. Tambin puede existir hiperhidrosis de la zona afectada. En esteestadio comienza a manifestarse dolor ms o menos intenso, debido ala inflamacin de los pliegues ungueales como respuesta a la agresin dela espcula ungueal. En el estadio inflamatorio, no hay presencia deexudado seropurulento ni formacin de granuloma pigeno.

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2. Generalidades

b) Estadio II (Estadio de absceso)

En este perodo hay exacerbacin del dolor y eritema, adems deedema, hiperhidrosis severa e hiperestesia. El pliegue ungueal sobrepa-sa o rebasa la lmina ungueal pudindose producir un granuloma conpresencia de exudado y drenaje, adems de ulceracin del propio plie-gue. Al principio la secrecin es serosa, clara y pegajosa. Debido al ele-vado nmero de microorganismos presentes en la piel, sobreviene lainfeccin y la secrecin se torna purulenta con olor ftido. El dolor semanifiesta al deambular, impidiendo la marcha normal e incluso el cal-zarse con normalidad. Adems en muchos casos, el dolor ser agrava conel roce de la sbana al dormir.

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c) Estadio III (Estadio de granulacin)

En este estadio, existe una inflamacin crnica. El tejido de gra-nulacin epitelizado e hipertrfico, cubre el surco ungueal impi-diendo de esta manera el drenaje de la herida. La afeccin, puedeprogresar hacia una condicin crnica, relativamente asintomtica,la cual puede durar varias semanas, incluso meses, seguido habitual-mente de episodios inflamatorios agudos recurrentes. Si la infeccinen los tejidos blandos progresa, se pueden llegar a producir osteo-mielitis.

2.5. DIAGNSTICO

2.5.1. Historia Clnica

La realizacin de una completa historia clnica sealando y des-cribiendo con especial nfasis los posibles factores predisponentes oetiolgicos, puede condicionar el diagnstico, pronstico y trata-miento de la onicocriptosis. Por ello, la historia debera recoger unaserie de datos fundamentales, los cuales no son necesariamente li-mitados:

Naturaleza o grado del dolor. Historia de enfermedad sistmica previa que pueda influir en el

diagnstico y tratamiento de la lesin. Posibilidad de recurrencia de la onicocriptosis.

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2. Generalidades

Historia de infeccin previa. Tratamientos realizados con anterioridad. Historia de traumatismos. Antecedentes familiares.

2.5.2. Evaluacin fsica

El examen fsico debera incluir un estudio concienzudo de la extre-midad inferior con especial atencin a aquellos elementos que puedantener una influencia directa en el proceso teraputico. Entre los aspec-tos a tener en cuenta, enumeramos:

Morfologa de la lmina ungueal. Morfologa de los tejidos periungueales. Signos de infeccin y su posible extensin. Deformidades musculoesquelticas asociadas. Presencia de patologa vascular o neurolgica. Presencia de otras dermatopatas u onicopatas asociadas.

2.6. TCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNSTICO

La realizacin de determinadas pruebas diagnsticas puede ser indi-cativa de condiciones clnicas especficas. Estos procedimientos deber-an ser utilizados siempre a juicio del profesional, cuando exista la pro-babilidad manifiesta de confirmar el diagnstico y contribuyan a la pla-nificacin de la alternativa teraputica.

2.6.1. Cultivo y antibiograma

Presencia de inflamacin local y/o infeccin. Signos de celulitis y/o linfangitis.

2.6.2. Analtica

Signos y/o sntomas de sepsis o enfermedad sistmica.

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2.6.3. Radiologa

El incurvamiento de la lmina ungueal podra indicar presenciade exstosis subungueal u otra patologa sea subyacente.

Presencia y evidencia de lesin subcutnea. Historia previa de traumatismos. Infeccin crnica con sospecha de osteomielitis.

2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos

Historia previa o presencia de signos y sntomas de enfermedadvascular perifrica.

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2. Generalidades

Exstosis distal

Exstosis medial

La Radiologa ser fundamental para descartar patologa sea subyacente

Reaccin peristicacompatible

con osteomielitis Osteocondroma

2.6.5. Biopsia

Sospecha de lesin neoplsica.

2.6.6. Otras pruebas

Entre stas podramos citar, la Gammagrafa sea, la Tomografa AxialComputadorizada y la Resonancia Magntica. Estaran indicadas ante:

Infeccin crnica. Hallazgos inciertos en la radiologa convencional. Sospecha de lesin neoplsica.

2.7. Clasificacin clnica de la morfologa ungueal

Cuando realizamos una exploracin ungueal, evidenciamos una uni-dad compuesta por la matriz, lecho, lmina ungueal, tejidos periunguea-les y la falange subyacente. La clasificacin morfolgica que a continua-cin presentamos, est adaptada de la realizada por el Colegio Americanode Cirujanos del Pie148 y categoriza los tipos ms comunes de presentacinclnica de la morfologa ungueal segn el aspecto de esa unidad ungueal:

a) Morfologa ungueal normal

La lmina ungueal es firme, rgida, traslcida y su espesor vara desde0.3 mm a 0.65 mm, siendo ms gruesa en su extremo distal. Esta se curvagradualmente en el plano frontal aplicando presin por igual al lechoungueal, con un ligero acanalamiento y firmemente anclada. No hay pre-sencia de hipertrofia de tejidos blandos ni de patologa sea subyacente.

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b) Morfologa ungueal congnita tipo I

La lmina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada,con presencia de inflamacin perigungueal. Suele presentarse enpacientes menores de dos aos de edad. En la mayora de las ocasionesla afeccin es reversible con tratamientos conservadores, sin necesidadde revisiones frecuentes de los pliegues ungueales.

c) Morfologa ungueal congnita tipo II

La lmina ungueal es delgada y curvada, producindose un solapa-miento de la piel sobre el extremo distal de la ua, inclusive una hiper-trofia de tejidos blandos. La piel del extremo distal, podra encontrarsehipertrfica y/o hiperqueratsica.

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2. Generalidades

d) Morfologa ungueal adquirida tipo I

La lmina ungueal presenta una morfologa normal con inflama-cin de los tejidos blandos periungueales y/o supuracin en el bordedistal del surco o surcos ungueales. La inflamacin de los tejidos blan-dos es secundaria al traumatismo que causa el extremo de la ua, el cualproduce la tumefaccin del tejido periungueal, incrustndose en la piel.A menudo es reversible con tratamientos conservadores sin necesidadde matricectoma, ni de tcnicas quirrgicas sobre los tejidos blandosperiungueales.

e) Morfologa adquirida tipo II

La lmina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surcoungueal en el plano frontal, formando a veces un ngulo de 90. Estaangulacin produce una presin mxima sobre los pliegues ungueales,siendo necesaria una matricectoma para revertir dicha situacin.

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f) Morfologa adquirida tipo III

Onicocriptosis secundaria a hipertrofia de los pliegues unguealescon solapamiento sobre la lmina ungueal. La patologa se produce pri-mariamente en los tejidos periungueales aunque tambin puede existirpatologa de la lmina ungueal. El tratamiento necesariamente pasa porla realizacin de matricectomas ungueales con reseccin de los pliegueso labios hipertrofiados.

g) Morfologa adquirida tipo IV

La lmina ungueal se encuentra severamente incurvada en el planofrontal. A menudo se denomina ua en pinza o en tenaza. Clnicamentese puede presentar de dos formas:

Sin patologa sea subyacente. Con patologa sea subyacente (exstosis subungueal).

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2. Generalidades

La evaluacin radiolgica es esencial para el diagnstico y trata-miento de esta afeccin. Esta patologa no es reversible sin matricecto-ma mecnica. Tambin debera realizarse una adecuada correccin sea(exostectoma) cuando est indicada. Una reseccin de los plieguesungueales podra ser necesaria en determinados casos.

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3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

3.1.1 Introduccin

La necesidad de instaurar un procedimiento quirrgico para el trata-miento de la onicocriptosis, conlleva el anlisis de los datos resultantes delexamen y evaluacin del paciente. El diagnstico, la severidad del cuadroclnico, el pronstico y las alternativas de tratamiento deben ser objeto deinformacin para el paciente, con el fin de valorar los beneficios, posiblesriesgos y complicaciones potenciales, contando as con el consentimientoy autorizacin de ste para la realizacin de la ciruga.

3.1.2. Avulsin versus desbridamiento

Uno de los elementos que aporta ms discusin y debate es el hechodiferencial entre el concepto de avulsin (parcial o total) de la lminaungueal y desbridamiento. Existe controversia a la hora de definir estostrminos, ya que se utilizan indistintamente y a veces de una formaerrnea. Es por ello por lo que pretendemos su aclaracin:

a) Avulsin de la lmina ungueal (total o parcial)

Este procedimiento conlleva la extirpacin parcial o total de lalmina ungueal requiriendo en la mayora de los casos el uso de aneste-sia. La ua es extirpada a todo lo largo del lecho ungueal y por debajodel eponiquio. La avulsin es considerada como un procedimiento qui-rrgico y como tal requiere de una correcta evaluacin y manejo perio-peratorio. En la mayora de los casos de onicocriptosis, se combina conla realizacin de una matricectoma, como veremos posteriormente. Elproceso comporta la instauracin de unas curas o revisiones postopera-torias hasta el alta del paciente.

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Criterios quirrgicos3

b) Desbridamiento de la lmina ungueal

Este procedimiento conlleva la extirpacin de un trozo de lminaungueal, generalmente realizado mediante un corte angulado oblicua-mente. El eponiquio no es abordado y queda intacto. El desbridamien-to no se considera un procedimiento quirrgico y generalmente norequiere anestesia, aunque a veces las demandas y necesidades delpaciente hacen necesaria la actuacin mediante anestesia. Tambin, aligual que en el caso de la avulsin, el proceso podra comportar la rea-lizacin de revisiones posteriores.

3.1.3. Infeccin

La presencia de infeccin en la onicocriptosis puede dificultar eldiagnstico diferencial, en el caso de que exista inflamacin, especial-mente en los estadios crnicos. Si los signos y sntomas clnicos evi-dencian la existencia de un proceso infeccioso, estara indicado, adems

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de las pruebas diagnsticas anteriormente descritas (para valorar elalcance de la infeccin), la realizacin de un cultivo, previa toma demuestra, con el fin de aislar el microorganismo causante de la infeccin.

En algunos casos, siendo ste tambin objeto de discusin, estindicada la terapia antibitica sistmica (amplio espectro) a expensasdel resultado del antibiograma, adems del desbridamiento de la lmi-na ungueal (que acta como cuerpo extrao) y el drenaje del exudadopurulento. Es necesario sealar, que la antibioterapia sistmica instau-rada como nica alternativa, no resuelve en la mayora de los casos lainflamacin crnica y/o la infeccin, si previamente no se realiza el des-bridamiento y posterior drenaje de la herida. Las medidas complemen-tarias como los vendajes, y las curas tpicas oclusivas, tambin estaranindicadas.

Se han descrito casos en la literatura35, de aparicin de osteomie-litis secundarias a onicocriptosis en pacientes jvenes, los cuales pre-sentaban los signos y sntomas clsicos de esta afeccin (tumefac-cin, inflamacin, aumento de sensibilidad dolorosa, presencia detejido de granulacin y supuracin) sumado a la cronicidad o persis-tencia del cuadro clnico (meses e incluso aos). Radiolgicamentese evidenciaban reacciones peristicas, con prdida localizada dedensidad sea, zonas de osteolisis y reaccin inflamatoria de partesblandas. Es por ello, por lo que el profesional, debe estar alerta antela posibilidad de encontrar casos de osteomielitis sea subyacente,asociados a onicocriptosis con infecciones crnicas prolongadas en eltiempo o descuidadas y maltratadas.

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3. Criterios quirrgicos

3.1.4. Matricectoma en presencia de infeccin y/o inflamacin

No existen unos criterios claros y definidos acerca de la prctica deun procedimiento consistente en la matricectoma ungueal en presen-cia de un cuadro infeccioso. Como sealbamos anteriormente, la exis-tencia o no de infeccin podra dificultar el diagnstico clnico. Ser eljuicio del profesional, as como la valoracin de determinados parme-tros, tales como la presencia o ausencia de microorganismos patgenos,la extensin anatmica de la respuesta inflamatoria, la situacin o con-dicin del paciente, los que puedan condicionar la prctica quirrgica.A nuestro juicio, la presencia de infeccin desaconseja la realizacin decualquier procedimiento, a expensas de la instauracin de las medidasreferidas anteriormente (cultivo, desbridamiento, antibiograma, terapiaantibitica, curas tpicas y finalmente ciruga).

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3.2. INDICACIONES PARA LA CIRUGA

Las indicaciones quirrgicas para el tratamiento de la onicocripto-sis, se fundamentan en primer lugar, en el diagnstico o evidencia deesta patologa. Adems, si ste diagnstico se acompaa de los signos ysntomas que a continuacin relacionamos, dicha afeccin sera candi-data a la correccin quirrgica:

Dolor. Incapacidad funcional. Imposibilidad de utilizar un calzado normal. Nula respuesta a los tratamientos conservadores. Cronicidad de la afeccin. Recurrencia de la infeccin y presencia de oniquia o paroniquia. Existencia de pliegues o labios ungueales hipertrficos. Presencia de patologa sea subyacente. Recidiva de la afeccin tras un procedimiento quirrgico.

3.3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

Los fines que perseguimos con la realizacin del tratamiento qui-rrgico, son:

Aliviar o paliar la sintomatologa dolorosa. Controlar o prevenir la infeccin. Realizar la tcnica apropiada segn las indicaciones quirrgicas. Retorno del paciente a su modo de vida habitual en el menor

tiempo posible. Prevenir las posibles recurrencias o complicaciones. Educar al paciente con respecto a los cuidados podolgicos y a la

prevencin.

3.4. CRITERIOS DE SELECCIN DEL TRATAMIENTOQUIRRGICO

La seleccin del abordaje teraputico depender de una gran varie-dad de factores entre los que podemos incluir los siguientes, sin serlimitados:

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Morfologa de la unidad ungueal. Presencia o ausencia de infeccin. Frecuencia u ocurrencia. Estado vascular. Presencia de enfermedad sistmica con riesgo potencial. Grado de incapacidad funcional. Conformidad del paciente. Nivel de actividad u ocupacin del paciente. Edad del paciente.

3.5. CRITERIOS DE SELECCIN DE LA TCNICA QUIRRGICA

Una vez que hemos aclarado la diferencia conceptual entre avul-sin y desbridamiento, deberemos resear que la avulsin parcial ototal de la lmina ungueal, deber combinarse con la realizacin deun procedimiento denominado matricectoma, es decir la extraccino reseccin del tejido responsable del crecimiento de la lminaungueal. Puede ser total o parcial dependiendo del tipo de avulsinque se realice.

Es por ello por lo que segn nuestro criterio, establecemos lasiguiente clasificacin en funcin del tipo de procedimiento quirrgicoy de las tcnicas ms utilizadas en la Clnica Universitaria de Podologade la Universidad Complutense de Madrid:

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3.5.1. Criterios de seleccin: avulsin parcial versus avulsin total

En el siguiente cuadro realizamos una descripcin de las indicacio-nes clnicas que condicionarn las diferentes opciones quirrgicas anteun procedimiento de avulsin ms matricectoma parcial y avulsin msmatricectoma total. Esta clasificacin no est limitada a estos criteriospudiendo sumarse ms:

Ejemplos de indicaciones quirrgicas (segn criterio profesional):

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Matricectoma parcial

Onicocriptosis ocurrente Nula respuesta a los tratamientos

conservadores Ausencia de infeccin Onicocriptosis congnita y adquiri-

da Coexistencia de patologa sea sub-

yacente (combinada con otras tcni-cas sobre hueso)

Matricectoma total

Onicocriptosis recurrente Recidiva quirrgica de la onicocrip-

tosis Ausencia de infeccin Onicocriptosis adquirida Presencia de onicopatas asociadas

(onicogrifosis, onicomicosis, onico-cauxis, etc.), produciendo uasseveramente deformadas.

Coexistencia de patologa sea sub-yacente

Historia de traumatismos previos Falanges distales prominentes

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Matricectomas parciales Matricectomas totales

3.5.2. Criterios de seleccin: tcnicas incisionales versus tcnicasno incisionales

En los casos en los cuales est indicada la realizacin de una avul-sin ms matricectoma parcial, los criterios de seleccin a la hora deplanificar u orientar el tipo de tratamiento quirrgico, vienen referen-ciados en el siguiente cuadro, el cual no es limitado ni exclusivo ypodran tener cabida ms criterios:

Con respecto a las indicaciones a la hora de plantear un procedimien-to consistente en una avulsin ms matricectoma total, entre las tcnicasincisionales y no incisionales, stas se basan ms en criterios profesionales,que en criterios puramente clnicos. Segn nuestra forma de actuar, somosms partidarios, en los casos en los que est plenamente justificada la avul-sin total, de las tcnicas incisionales (matricectomas mecnicas), sobrelas no incisionales (matricectomas qumicas) en el primer dedo. En pri-mer lugar, desaconsejamos la realizacin de matricectomas qumicas ya

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Tcnicas incisionales(Matricectomas mecnicas)

Onicocriptosis ocurrente o recu-rrente

Nula respuesta a los tratamientosconservadores

Ausencia de infeccin Recidiva quirrgica tras matricecto-

ma qumica Hipertrofia crnica de los pliegues

ungueales Lmina ungueal con morfologa

congnita (tipo 2, combinada conotras tcnicas)

Lmina ungueal con morfologaadquirida (tipos 1, 2, 3 y 4 sin pato-loga sea)

Presencia de patologa sea subya-cente (morfologa adquirida tipo 4)combinada con otras tcnicas

Contraindicacin de matricectomasqumicas (hipersensibilidad a cual-quiera de los agentes qumicos;pacientes inmunocomprometidos)

Tcnicas no incisionales(Matricectomas qumicas)

Onicocriptosis ocurrente o recu-rrente

Nula respuesta a los tratamientosconservadores

Ausencia de infeccin (no estaracontraindicada en presencia deinfeccin; Ej. fenol-alcohol)

Lmina ungueal con morfologanormal (indicacin primaria)

Lmina ungueal con morfologaadquirida (tipo 1 y 2; depender delestadio clnico en el que se encuen-tre y de la presencia de plieguesungueales hipertrficos)

Ausencia de patologa sea subya-cente

que originan unos perodos postoperatorios ms largos, debido a la propiaevolucin de la quemadura; en segundo lugar, justificamos esta decisinen base a la peor exposicin de la matriz que ofrecen las tcnicas no inci-sionales sobre las incisionales y en tercer y ltimo lugar, al menor grado decontrol del tejido matricial destruido, que las matricectomas qumicasbrindan con respecto a las mecnicas. An as, las matricectomas qumi-cas (avulsin total), segn nuestro criterio, podran estar indicadas en elresto de los dedos (2. a 5.) cuando la onicocriptosis se asocia a otras afec-ciones ungueales, dermatolgicas u seas.

Ejemplos de indicaciones quirrgicas para avulsiones ms matricec-tomas parciales (segn criterio profesional):

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Tcnicas no incisionales Tcnicas incisionales

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Tcnicas no incisionales Tcnicas incisionales

4.1. LUGAR DE REALIZACIN DE LA CIRUGA

La ciruga de la onicocriptosis puede ser realizada en los gabinetes oconsultas siempre que se cumplan las normas de asepsia que garanticen unperfecto manejo y cuidado del paciente. Segn nuestro proceder, las avul-siones parciales ms matricectomas qumicas, se llevan a cabo en los gabine-tes, siempre y cuando no existan condicionantes mdicos o psicolgicosque indiquen la realizacin de la ciruga en el quirfano. El resto de tcni-cas quirrgicas (avulsiones parciales ms matricectomas mecnicas y avulsio-nes totales) las realizamos en el quirfano, garantizando la misma tcnicaasptica requerida para cualquier tipo de ciruga sea.

4.2. ANESTESIA

La anestesia local es generalmente la tcnica de eleccin en todos losprocedimientos que se llevan a cabo para el tratamiento de la onico-criptosis.

Preferentemente como tcnica de bloqueo digital, utilizamos laTcnica en H descrita por Frost43, la cual nos parece ms cmoda,prctica y fcil de ejecutar. Como agentes anestsicos los que ms se uti-

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Manejo perioperatorio. Protocoloso pautas de actuacin4

lizan en la ciruga ungueal son la lidocana, bupivacana y mepicavana,de la familia de las amidas, ya que son menos alergnicos, menos txi-cos y con menor reactividad cruzada que los anestsicos del grupo ster.

4.3. HEMOSTASIA

La hemostasia es esencial para la realizacin de una correcta matri-cectoma. Nosotros aconsejamos su uso por la necesidad de trabajar enun campo exange, facilitando el manejo de los tejidos, produciendoun menor traumatismo y disminuyendo el tiempo del acto quirrgico.En las avulsiones parciales ms matricectomas qumicas, utilizamos pre-ferentemente la cinta de goma a modo de torniquete en el primer dedodel pie. En el resto de tcnicas quirrgicas, recomendamos la utilizacindel torniquete neumtico a nivel de la pantorrilla previa exanguinacindel miembro con la cinta de Esmarch, ya que el torniquete digital aveces impide, debido a su colocacin, una buena diseccin y manejo delos tejidos en la zona del eponiquio y del pliegue ungueal proximal deldedo intervenido.

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Hemostasia digital Hemostasia podal

4.4. PREPARACIN QUIRRGICA

Las precauciones propias para garantizar la asepsia del proceso qui-rrgico sern llevadas a cabo con las debidas pautas de actuacin.Nuestra proceder se basa en las orientaciones recogidas en el Protocolodel Servicio de Ciruga de la Clnica Universitaria de Podologa56, asegu-rando en la medida de lo posible, un adecuado manejo perioperatoriodel paciente que es sometido a una intervencin quirrgica.

4.4.1. Preparacin del paciente

Como medidas previas a la intervencin quirrgica, recomendamoscortar la ua que va a ser intervenida a nivel del hiponiquio. Si adems,el grosor de la ua es considerable, creemos conveniente el fresado dela lmina ungueal, con el fin de facilitar el corte y posterior incisin desta. Este procedimiento deber ser realizado con la debida antelacino si no es posible, en una localizacin diferente al lugar de realizacinde la tcnica. El da de la intervencin se recomienda al paciente que selave con especial atencin la regin a intervenir, con el fin de preparar-la adecuadamente para la ciruga.

4.4.2. Preparacin del campo operatorio

Despus de la limpieza del pie con solucin jabonosa antisptica ydel conveniente rasurado, se pincela el campo operatorio con tintura

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4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin

Hemostasia digital Hemostasia podal

yodada en solucin alcohlica, de distal a proximal poniendo especialcuidado en los espacios interdigitales. Posteriormente se procede a lainfiltracin o bloqueo anestsico digital. Por ltimo se realiza unasegunda antisepsia de la piel con tintura yodada en solucin alcohlica.

En el caso de realizar la intervencin con torniquete neumtico,previamente a la preparacin del campo, habremos de disponerlo (sinhacer uso todava) en la pantorrilla del miembro a intervenir. El torni-quete se insuflar una vez realizada la exanguinacin del pie con la cintade Esmarch y la elevacin del miembro inferior durante 2 minutos.

4.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Una vez que ha finalizado el procedimiento y valorada el alta pos-toperatoria, se informa al paciente tanto de forma oral como por escri-to, de las pautas postoperatorias a seguir. Se recomienda la elevacin delmiembro intervenido durante el postoperatorio inmediato. Adems seinforma de las pautas farmacolgicas que tiene que llevar a cabo, en elcaso de que stas sean instauradas. Tambin se le comenta la posibili-dad del sangrado moderado de la herida a travs del vendaje. Por lti-mo se le facilitan los telfonos a los cuales acudir en caso de producirsealguna situacin imprevista o realizar cualquier consulta.

Las curas o revisiones postquirrgicas, se practicarn segn juicio ycriterio del propio profesional, aunque es conveniente realizar la pri-mera cura, transcurridas 48 horas de la ciruga, con el objeto de evi-denciar o descartar los posibles signos de la infeccin postquirrgica

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debida a la intervencin. Las revisiones posteriores, dependern del tipode tcnica quirrgica o procedimiento empleado (difiere la evolucinsegn se practiquen matricectomas qumicas o quirrgicas), del pro-nstico del propio proceso y del riesgo potencial de complicaciones.

Una vez que el curso postoperatorio haya sido el esperado, sertambin el propio profesional, el que considere el alta postquirrgicadefinitiva del paciente.

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4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuacin

5.1. AVULSIONES MS MATRICECTOMAS PARCIALES

5.1.1. Tcnicas no incisionales (matricectomas qumicas)

La clasificacin que hemos realizado establece una diferencia entrelas tcnicas no incisionales y las incisionales. Las primeras como su pro-pio nombre indica, engloban procedimientos en las cuales no se lleva acabo ninguna incisin sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proxi-mal, por lo que reciben esa denominacin. Al mismo tiempo, estas tc-nicas no incisionales llevan implcita siempre, la realizacin de unamatricectoma qumica que acompaa a la avulsin parcial de la lmi-na ungueal. Adems estos procedimientos no van a requerir la aproxi-macin de los bordes mediante sutura convencional, permitiendo lacicatrizacin de la herida por segunda intencin, lo cual hace pensar apriori que su ejecucin o praxis, ser ms sencilla que las tcnicas inci-sionales.

Uno de los aspectos que cabe resear a la hora de practicar estosprocedimientos es que se deben realizar en campos totalmente exan-ges, es decir, requieren una perfecta hemostasia, ya que el sangradodiluye el agente qumico utilizado, adems de disminuir la potencia dedicho agente al ser alterado su pH por el efecto de la hemorragia.

Entre las tcnicas no incisionales, pasaremos a describir las siguientes:

5.1.1.1. Tcnica de Fenol-Alcohol

a) Introduccin

La tcnica de Fenol-Alcohol para el tratamiento de la onicocripto-sis es quizs una de los procedimientos ms populares y con mayorndice de resultados satisfactorios de todo el arsenal quirrgico con quecontamos. Adems es el procedimiento que presenta el mayor nmero

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Descripcin de las tcnicasquirrgicas5

de referencias bibliogrficas en la literatura, de ah su xito y ampliadivulgacin.

El uso de este agente qumico para la teraputica de la onicocripto-sis, fue descrito en 1945 por Boll b,114, el cual hizo una clasificacin mor-folgica de los distintos tipos de uas. Asimismo, describi las indica-ciones especficas de este procedimiento, el cual era realizado mediantecuretaje de la matriz ungueal y posterior aplicacin del fenol. Desde esemomento y hasta nuestros das, esta tcnica ha sufrido diversas modifi-caciones, siendo una de las ms difundidas y de uso ms generalizadoen el mbito podlogico. Incluso este procedimiento ha sido utilizadocon xito en pacientes diabticos a pesar de la creencia de que estospacientes no pueden tolerar una quemadura qumica. Los estudios deGiacalone61 y Felton y Weaver50, as lo confirman.

A modo de referencia, diremos que el fenol es un compuestoqumico que aplicado localmente, ejerce una accin a cuatro niveles68:

Accin custica sobre la piel y mucosas. Accin germicida, ya que el fenol es un agente antisptico activo

contra microorganismos Gram + y Gram a concentraciones del2-5 , siendo menos activo frente a hongos, esporas y virus.

Accin anestsica, ya que al penetrar en la piel ejerce produce unefecto anestsico local actuando sobre las terminaciones nerviosassensitivas (en soluciones al 2-5 ), precedida de una sensacinde calor y hormigueo.

Accin antipruriginosa, la cual no est perfectamente definida.Puede ser debida a la liberacin de mediadores analgsicos comomecanismo de defensa del organismo o al propio efecto anestsi-co del fenol.

Quizs sea por estos motivos y por la simplificacin de la tcnicapor lo que su uso est ms extendido, contando con ms ventajas quelos procedimientos incisionales, cuando as est indicada.

b) Indicaciones

Adems de las indicaciones ya expuestas con anterioridad, conside-ramos la posibilidad de usar esta tcnica en presencia de infeccin, porla accin germicida del fenol, pero desaconsejamos esta alternativa jus-tificando el tratamiento de la infeccin previo a la ciruga. Es por ello

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b Boll OF. Surgical correction for ingrowing nails. J Natl Assoc Chiropodist 1945; 35: 8-9.

por lo que proponemos siempre el mismo protocolo o pauta de actua-cin: toma de muestra para cultivo, desbridamiento de la ua, terapiaantibitica y la ulterior realizacin de la ciruga, en ausencia de infec-cin. Segn nuestro criterio, somos partidarios de tratar la siempre lainfeccin, antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirrgico.

c) Descripcin de la tcnica

La tcnica fundamentalmente se lleva a cabo en tres fases diferen-tes, que incluyen la avulsin ungueal, el legrado y la matricectoma qu-mica con fenol.

1. Fase: Avulsin ungueal Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con

un avulsor, despegador o elevador de periostio.

Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante unalicate ingls dejando el eponiquio intacto. [tcnica no incisional]

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5. Descripcin de las tcnicas quirrgicas

Incisin (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia pordebajo de la cutcula y del eponiquio avanzando en direccin pro-ximal hasta escindir la matriz. Esta escisin (no visualizada) seaprecia por la disminucin de la resistencia al avance de la gubia,seguida de una resistencia final al topar con el cndilo dorsal pro-ximal de la falange subyacente.

Liberacin de adherencias de la lmina ungueal, realizada con lagubia, tanto a nivel medial o lateral como plantar y por debajodel eponiquio.

Avulsin parcial de la lmina ungueal practicada con un mosqui-to curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento derotacin hacia la lnea media de la ua, al mismo tiempo quetraccionando de la misma. Es importante liberar bien todas lasadherencias de la ua, antes de practicar la avulsin, con el obje-to de que no se rompa la espcula y salga sta, con todo el recu-brimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido ala lmina ungueal por debajo del eponiquio).

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2. Fase: Legrado Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos

ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) ouna lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive elperiostio de la falange con el instrumento quirrgico.

Lavado con suero fisiolgico de toda la zona legrada. Secado pos-terior.

3. Fase: Matricectoma qumicaLa fenolizacin deber realizarse cuando la zona que queramos cau-

terizar se encuentre seca y libre de sangre.Segn las diferentes referencias bibliogrficas halladas en la litera-

tura, existe una gran variedad de opiniones y formas de proceder encuanto a los criterios de aplicacin del fenol (concentracin a la que seutiliza el fenol, tiempo de aplicacin y nmero de aplicaciones). Deigual manera, tambin se aprecian criterios dispares en cuanto a la uti-lizacin del alcohol. Nosotros expondremos aqu nuestras pautas deactuacin, que son las que hasta el momento realizamos, con un por-centaje satisfactorio de resolucin de los casos intervenidos medianteesta tcnica.

Aplicacin de fenol (100% puro), licuado previamente al baoMara, mediante hisopos estriles, durante 45 segundos en lamatriz, lecho y surcos ungueales. Es importante tener en cuentauna serie de factores a la hora de aplicar el fenol:

Despus de mojar el hisopo con el fenol, es conveniente elimi-nar el exceso del mismo empapndolo con una gasa, con el fin

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de prevenir que el fenol alcance los tejidos circundantes y puedaprovocar una quemadura an mayor.

Es preferible utilizar una solucin de fenol relativamente recien-te e incolora (se debera cambiar esta solucin cada 6 meses).

Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,durante el tiempo que dura la aplicacin, para aprovechar as suaplicacin.

Aplicacin o irrigacin con alcohol (etlico de 96) del surco,lecho y matriz ungueal durante 45 segundos.

d) Postoperatorio

La cura postquirrgica la realizamos aplicando varias gotas de unasolucin tica (Hidrocortisona, neomicina sulfato y polimixina B sulfato)de uso tpico en cada surco ungueal. Posteriormente aplicamos com-presas de gasa cicatrizantes sobre el dedo para tratar los primeros efectos

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de la quemadura y para que no se adhieran los apsitos a la herida trasel sangrado. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesi-vos, con la finalidad de absorber la hemorragia. Disponemos variasgasas estriles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y porltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. El venda-je siempre ser no-compresivo.

Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio delprofesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura,transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin dela tcnica quirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del poten-cial riesgo de complicaciones.

e) Ventajas

Bajo ndice de recidivas. Postoperatorio indoloro. Rpida incorporacin a la actividad diaria. Buenos resultados estticos y funcionales. Fcil ejecucin de la tcnica. No precisa equipamiento especial.

f ) Inconvenientes

Aumento del tiempo de curacin debido a la quemadura qumi-ca producida por el fenol, dando lugar a una reaccin inflamato-ria en la zona eponiquial y un drenaje seroso prolongado.

El paciente puede presentar una reaccin aguda al fenol comoresultado de la propia quemadura. Es frecuente la aparicin de unabsceso a nivel del eponiquio, despus del procedimiento quirr-gico. Si se produce una escara sobre la herida quirrgica, dichoabsceso no podr drenar, requiriendo desbridamiento y vaciado

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del lquido seroso acumulado. La presencia de este absceso, puedeproducir un dolor leve a moderado en la zona eponiquial, debidoal aumento de la presin en esta zona, favorecido por el cierre pre-maturo de la herida y la imposibilidad de que se produzca un dre-naje de la misma. Este proceso, puede simular un cuadro infec-cioso debido al incremento de la inflamacin, al dolor y al dre-naje de exudado seroso. En las quemaduras qumicas, la intensi-dad de la respuesta inflamatoria y la duracin del drenaje sondirectamente proporcionales a la extensin del tejido daado olesionado. Se han descrito casos en la literatura, en los que ha sidonecesaria la amputacin del dedo como resultado de la quema-dura producida por el procedimiento del fenol150.

Dificultad en el control del tejido destruido. Pueden ser maneja-dos o controlados elementos tales como el tiempo de aplicaciny el nmero de stas, pero es difcil ejercer un control sobre lapotencia o el efecto del fenol una vez que ha sido aplicado, portanto es complicado saber la extensin de la zona qumicamentelesionada.

g) Complicaciones

Hipersensibilidad al fenol en personas predispuestas, con la con-secuente respuesta inflamatoria y el drenaje prolongado de laherida.

Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimientoen un borde debido a la lesin de los ligamentos matricio-faln-gicos, los cuales son ligamentos especializados que anclan la basede la ua y la matriz al hueso subyacente. Es por ello por lo quesomos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes dela ua, aunque sea slo uno el que de lugar a la onicocriptosis.

Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicoli-sis total o parcial o un desprendimiento de la lmina ungueal,debido al empleo excesivo e indiscriminado del elevador deperiostio, a la prctica de una avulsin parcial muy generosa de laua, a la realizacin de un corte de la lmina ungueal muy irre-gular o finalmente al tiempo excesivo en la aplicacin de fenol alpracticar la matricectoma.

Lesiones producidas por quemaduras en los tejidos circundantesal rea intervenida. En el eponiquio, si se realiza una aplicacindescuidada con exceso de fenol, puede conducir a la formacin de

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lneas de Beau en la ua (lneas transversales en forma de surcos).Asimismo, la aplicacin de fenol en el borde lateral o medialpuede ocasionar una quemadura innecesaria en la epidermisexpuesta. Por ltimo, al realizar la avulsin de la ua, podemoslesionar y levantar la lmina ungueal contigua que se encuentrasana, y, al aplicar el fenol, daar el lecho ungueal sano, lo cualpuede conducir a una onicolisis y a un desprendimiento posteriorde la lmina ungueal.

Aparicin de periostitis derivada del uso directo o indirecto delfenol, especialmente en aquellos casos en los que manifiestan undolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiem-po de cicatrizacin. La radiologa a veces muestra una ligera reac-cin peristica en la base de la falange distal. A menudo el dolores el nico signo de la infeccin. Tambin puede haber drenaje deexudado seroso, extendindose desde el tejido blando al periostioy pudiendo tener una apariencia clnica similar a la quemaduraqumica por fenol.

Aparicin de procesos infecciosos debido a unas malas condicio-nes aspticas. El microorganismo aislado con mayor frecuencia esel Estafilococo dorado. En la mayora de los casos la aparicin deinfeccin postoperatoria puede verse favorecida por la autoconta-minacin del paciente durante la higiene diaria y cotidiana.

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Aparicin de espculas, debido a un mal legrado, fenolizacin pobre o al atrapa-miento de un trozo de lmina ungueal o matriz en el surco ungueal o bajo deleponiquio.

Complicaciones Tcnica de Fenol-Alcohol

Aparicin de quistes de inclusin debido a una realizacin anma-la de la matricectoma qumica, pudiendo quedar espculas o res-tos de matriz.

Aparicin de espculas o recidivas debido a la realizacin de uncorte incorrecto (oblicuo), un mal legrado o como respuesta auna fenolizacin pobre.

5.1.1.2. Tcnica del hidrxido sdico

a) Introduccin

La finalidad de este procedimiento quirrgico es similar a la conse-guida mediante la tcnica del fenol-alcohol. En este caso, en vez de apli-car un cido como agente castico, empleamos una base como es elhidrxido sdico, neutralizada a su vez con un cido, el cual es el cidoactico. Esta tcnica fue descrita recientemente por Travers y Ammon(1980)c,43, como una modificacin del procedimiento de fenol-alcohol.Aunque en relacin con esta tcnica, hay menos referencias bibliogrfi-cas en la literatura, los autores consultados describen las mismas venta-jas de la matricectoma con fenol, adems de un curso postoperatoriomenos doloroso e insidioso, un menor drenaje seroso y una ms pron-ta recuperacin y alta postoperatoria y un menor ndice de recidivasque las producidas por el uso del fenol49.

Las indicaciones para la realizacin de esta tcnica ya han sido des-critas con anterioridad por lo que no vamos a redundar en ellas, siendosimilares a las indicaciones de la matricectoma con fenol.

Segn los autores anteriormente descritos, la tcnica era realiza-da de manera anloga al procedimiento del fenol, excepto en la uti-lizacin de una solucin de hidrxido sdico al 10% como agentequmico. El hidrxido era aplicado de forma continuada desde untiempo de 3 segundos hasta 3 minutos, dependiendo del paciente, enfuncin de la coagulacin total de los capilares del lecho ungueal.Posteriormente el hidrxido sdico era neutralizado con cido acti-co al 5%. Estos autores referan un elevado ndice de xitos, una bajarecurrencia con un menor drenaje y una curacin ms rpida quecon la tcnica de fenol.

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c Travers GR, Ammon RG. The sodium hydroxide chemical matricectomy procedure. J Am PodiatrAssoc 1980; 70: 476-478.

Otros autores como Greenwald y Robbins (1981)43, describieron elempleo de vinagre como agente neutralizador de la base, reseando unamenor inflamacin postoperatoria que la producida por la combina-cin fenol-alcohol. stos realizaban un curetaje del eponiquio (previosecado) entre dos aplicaciones consecutivas de hidrxido sdico duran-te 15 segundos, para extraer el tejido necrtico y producir la precipita-cin de las protenas, favoreciendo as una superficie fresca para lasegunda aplicacin del cido.

b) Descripcin de la tcnica

El procedimiento se realiza de forma similar al descrito anterior-mente, en tres fases diferentes, que incluyen la avulsin ungueal, el legra-do y la matricectoma qumica con hidrxido sdico.

1. Fase: Avulsin ungueal Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, con

un avulsor, despegador o elevador de periostio. Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,

practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), medianteun alicate ingls dejando el eponiquio intacto. [tcnica no inci-sional]

Incisin (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia pordebajo de la cutcula y del eponiquio avanzando en direccin pro-ximal hasta escindir la matriz. Esta escisin (no visualizada) seaprecia por la disminucin de la resistencia al avance de la gubia,seguida de una resistencia final al topar con el cndilo dorsal pro-ximal de la falange subyacente.

Liberacin de adherencias de la lmina ungueal, realizada con lagubia, tanto a nivel medial o lateral y plantar, como por debajodel eponiquio.

Avulsin parcial de la lmina ungueal practicada con un mos-quito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimien-to de rotacin hacia la lnea media de la ua, al mismo tiempoque traccionando de la misma. Es importante liberar bientodas las adherencias de la ua, antes de practicar la avulsin,con el objeto de que no se rompa la espcula y salga sta, contodo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y bri-llante adherido a la lmina ungueal por debajo del eponiquio).

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ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) ouna lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado,sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive elperiostio de la falange con el instrumento quirrgico.


3. Fase: Matricectoma qumicaLa matricectoma deber realizarse cuando la zona que queramos

cauterizar se encuentre seca y sin presencia de sangre.

Aplicacin de una solucin de hidrxido sdico al 10%, median-te hisopos estriles, durante 15 segundos en la matriz, lecho y sur-cos ungueales. Una vez aplicado el hidrxido sdico observare-mos la coagulacin de los capilares del lecho ungueal. Tambin esimportante tener en cuenta una serie de elementos a la hora deaplicar la base:

Despus de mojar el hisopo con el hidrxido sdico, es conve-niente eliminar el exceso del mismo empapndolo con una gasa,con el fin de prevenir que la base alcance los tejidos circundan-tes y pueda provocar una quemadura an mayor.

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Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinen-te rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz,durante el tiempo que dura la aplicacin, para aprovechar as suaplicacin.

Curetaje o raspado de la matriz, lecho y surco ungueal.

Nueva aplicacin de hidrxido sdico al 10% mediante hisoposestriles durante otros 15 segundos.

Aplicacin de cido actico al 5% mediante hisopos estriles, delsurco, lecho y matriz ungueal durante 30 segundos.

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c) Postoperatorio

El proceso postoperatorio se realiza siguiendo las mismas pautasdescritas con anterioridad para la tcnica del fenol-alcohol.

Autores como Glatzer (1984)43, referan la relevancia de los cuida-dos postoperatorios. Este autor recomendaba la elevacin del miembrointervenido durante 5 horas. Posteriormente indicaba la realizacin depediluvios con suero fisiolgico o cido actico diluido durante 20-25minutos, tres veces al da. Esta recomendacin deba continuarsedurante 7-10 das dependiendo de la cantidad de drenaje. Glatzer des-cribi una reduccin del tiempo de recuperacin en un porcentaje del50%, respecto a los postoperatorios llevados a cabo con curas oclusivas.

De igual forma que sealbamos con anterioridad, las revisionesposteriores se practicarn segn juicio y criterio del profesional depen-diendo de la extensin de la ciruga, de la evolucin del propio proce-dimiento y del potencial riesgo de complicaciones.

d) Ventajas e inconvenientes

Entre las ventajas e inconvenientes de dicha tcnica, habr que aa-dir a las anteriormente descritas para la tcnica de fenol, la disminucindel tiempo de recuperacin postoperatoria as como la reduccin de lasmolestias postoperatorias con que cursa el fenol. Adems se produceuna menor respuesta inflamatoria y una reduccin del drenaje serosoproducido por el efecto de la quemadura. Los inconvenientes de la tc-nica adems de los citados en el procedimiento anterior, incluyen laaparicin de abcesos, debido al cierre prematuro de la herida con for-macin de escaras; presencia de exudado seroso y dificultad para con-trolar el tejido destruido por la matricectoma.

e) Complicaciones

Las posibles complicaciones que presenta esta tcnica incluyen lasanteriormente citadas en el procedimiento de fenol-alcohol.

5.1.2. Tcnicas incisionales (Matricectomas mecnicas)

Tal y como sealbamos anteriormente, la clasificacin realizadaestableca una diferenciacin entre las tcnicas no incisionales y las inci-

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sionales. Los procedimientos incisionales, implican la realizacin deincisiones sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo quereciben esa denominacin. Por el mismo motivo, estas tcnicas llevanimplcita siempre, la realizacin de una matricectoma mecnica [deno-minadas as para diferenciarlas de las qumicas] que acompaa a la avul-sin parcial de la lmina ungueal. Estos procedimientos s requerirn(en la mayora de los casos) la aproximacin de los bordes mediantesutura convencional, por lo que en estos casos su ejecucin o praxis,ser a priori ms complicada que las tcnicas no incisionales.

Entre las tcnicas incisionales ms practicadas, pasaremos a descri-bir las siguientes:

5.1.2.1. Tcnica de Winograd

a) Introduccin

La tcnica de Winograd, supone de entre los procedimientos inci-sionales, una de las alternativas quirrgicas ms utilizadas para lacorreccin y el tratamiento de las onicocriptosis. De la misma maneraque la tcnica de Fenol-Alcohol en las matricectomas qumicas, el pro-cedimiento de Winograd, es uno de los ms extendidos y difundidospor las ventajas que presenta, sobre otras alternativas teraputicas, cuan-do as est indicado. Segn los diferentes autores consultados en labibliografa, esta tcnica presenta ndices muy bajos de recurrencia, unacuracin relativamente rpida y buenos resultados estticos postopera-torios, aunque su praxis sea ms difcil de llevar a cabo que las matri-cectomas qumicas.

Haciendo una breve resea histrica, habremos de decir que la tc-nica descrita por Winograd, es uno de los procedimientos quirrgicosungueales ms antiguos. sta fue expuesta por el Dr. Alvin Winograden 1929d,43, como alternativa a las tcnicas quirrgicas ya existentes, alas que describi como inadecuadas y contraindicadas en el estadohabitualmente inflamado y frecuentemente infectado del tejido. Esteautor fue el primero en describir la realizacin de una incisin linealsobre el pliegue ungueal proximal con escisin y curetaje del tejidomatricial. La tcnica que hoy conocemos, es una modificacin de la

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d Winograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. JAMA 1929;91:229-230.

original, ya que Winograd inicialmente no indic la necesidad de rese-car el mameln hipertrfico (incisin semielptica), presuponiendo laremisin del pliegue ungueal hipertrofiado hasta su estado normal,una vez realizada la avulsin parcial de la lmina ungueal y recomen-dando el cierre por segunda intencin de los pliegues o bordes de laherida. Fue otro autor, Keyes en 193430, quien describi la tcnica decierre por primera intencin aplicada al procedimiento primitivo pro-puesto por Winograd.

b) Indicaciones

Adems de las indicaciones descritas para las tcnicas incisionales,hemos de aadir aquellos casos que cursen con hipertrofia crnica delas partes blandas, bien por exceso de tejido de granulacin o por unaumento del tamao del pliegue ungueal ya que el diseo de la tcnicapermitir la reseccin del rodete hipertrfico adems de la avulsin par-cial y la realizacin de la matricectoma. Tambin habremos de incluirlos casos en los que exista necesidad de practicar una escisin y biopsiade la ua, lecho ungueal y tejido matricial. Por ltimo aadiremos loscasos en los que exista presencia de cndilo o exstosis medial o lateralde la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia dela ua.

La tcnica de Winograd puede ser realizada en combinacin conotras tcnicas seas (como posteriormente veremos) para el tratamien-to de una onicocriptosis causada por la existencia de patologa sea sub-yacente.


La tcnica tal y como nosotros la realizamos, se lleva a cabo en tresfases diferentes, que incluyen la exresis [avulsin ungueal, reseccin delpliegue ungueal hipertrfico y matricectoma mecnica], legrado y sntesismediante sutura.

1. Fase: ExresisEsta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que

destacan la avulsin parcial de la lmina ungueal, la reseccin delpliegue ungueal hipertrofiado y la matricectoma mecnica. Sisecuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta deactuacin:

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Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.

Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, conun avulsor, despegador o elevador de periostio (solamente deltrozo de ua a extraer).

Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al borde periun-gueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura),mediante un alicate ingls dejando el eponiquio intacto.

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Primera incisin (ligeramente angulada a 45) realizada median-te el bistur (n. 3) con hoja del nmero 15, comenzando a nivelproximal, siendo practicada en el pliegue ungueal proximal yeponiquio a 1 cm aproximadamente de la cutcula (distal a la arti-culacin interfalngica) y profundizando el corte hasta notar eltope seo de la falange distal. Esta primera incisin se contina(sobre el diseo inicial) distalmente, teniendo en cuenta quenotaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutcula anivel del pliegue proximal y abordar la ua. Una vez vencida esaresistencia, continuaremos la incisin a travs del corte realizadopreviamente sobre la ua con el alicate, profundizando de igualforma y notando la superficie sea. Esta incisin terminar a 0,5cm distal al borde libre de la ua, sobre el hiponiquio.

Segunda incisin (angulada con respecto a la primera menos de 45para permitir el posterior cierre por primera intencin) semielpti-ca, la cual comienza a nivel proximal, en el eponiquio, donde se ini-ciaba la primera incisin y alcanza distalmente de nuevo esta inci-sin, realizada a 0,5 cm distal al borde libre de la ua. En estasegunda incisin que realizamos, es importante utilizar un movi-miento de sierra (arriba y abajo) cuando se corten los tejidos hiper-trficos, con el fin de asegurar una incisin uniforme y regular.Tambin es importante resear que al realizar esta segunda inci-sin, debemos profundizar el corte hasta notar la superficie sea dela falange. Este gajo de naranja o cua que resecamos, permite laescisin de la lmina, lecho y matriz ungueal, adems de los tejidosperiungueales hipertrofiados o el granuloma pigeno que se pro-duce en el ltimo estadio de la onicocriptosis. En este ltimo

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supuesto, nuestro proceder, es remitir la cua resecada al laborato-rio de anatoma patolgica para su posterior anlisis histolgico.

Por ltimo, el pliegue ungueal hipertrfico es entonces remodela-do con el fin de crear un surco ungueal normal. Para ello realiza-mos una ligera presin del pliegue ungueal contra la lmina con lapunta de los dedos y resecamos el tejido sobrante con el bistur.


ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una limade hueso, aunque nosotros preferimos esta ltima por ser unmejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos enel legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y lossurcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-trumento quirrgico y dejndolo limpio de todo tejido.

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En el caso de que se asocie a la onicocriptosis la presencia de uncndilo medial y/o lateral sintomtico o hipertrfico o una exs-tosis localizada a ese nivel, podra ser realizada una condilectomao exostectoma con el instrumental adecuado, las cuales facilitar-an el cierre de la herida por primera intencin.

3. Fase: Sntesis mediante sutura Para el cierre de la herida por primera intencin, se utiliza nylon

de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples que se requierantanto a nivel proximal en el eponiquio y pliegue ungueal como anivel distal en el hiponiquio. En el caso de que sean dos los bor-des los intervenidos, la misma sutura se aplicar en el otro borde.

Tambin se utilizan tiras adhesivas de aproximacin, afrontandola lmina ungueal al borde periungueal, mantenindose stasdurante unos 5 das.

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Si al practicar la sutura, notamos mucha tensin en los bordes dela herida, ser preferible la cicatrizacin por segunda intencin,acercando stos con tiras adhesivas de aproximacin. La justifica-cin de esta maniobra es prevenir el estrangulamiento de los bor-des de la herida y la necrosis tisular.

Si utilizamos tiras adhesivas de aproximacin, tendremos cuida-do en no cubrir completamente la lmina ungueal y la herida conel fin de prevenir la maceracin y permitir el drenaje de sta.

d) Postoperatorio

La cura postquirrgica la realizamos aplicando un antisptico empa-pado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solu-cin alcohlica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes,sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesi-vamente el vendaje y no de lugar a un emplasto seco, que dificulte despusla retirada del vendaje pudiendo despegar accidentalmente las tiras deaproximacin. Despus colocamos varios apsitos absorbentes no adhesi-vos, con la finalidad de impregnar el sangrado. A continuacin dispone-mos varias gasas estriles protegiendo al dedo, vendamos con venda demalla y por ltimo utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo.

Las revisiones posteriores se practicarn segn juicio y criterio del pro-fesional, aunque es fundamental la realizacin de la primera cura, transcu-rridas 48 horas. Estas revisiones, dependern de la extensin de la tcnicaquirrgica, de la evolucin de la propia ciruga y del potencial riesgo decomplicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 das.

e) Ventajas

Bajo ndice de recidivas o recurrencia. Control de la cantidad de tejido destruido. Postoperatorio indoloro. Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matri-

cectomas qumicas. Buenos resultados estticos y funcionales.

f ) Inconvenientes

Difcil ejecucin con respecto a las matricectomas qumicas. Precisa de un equipamiento ms especfico para la realizacin del

procedimiento.

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Requiere el cierre por primera intencin de la herida. La incorporacin a la actividad diaria es ms tarda que en las

matricectomas qumicas, debido al cierre por primera intencinde la herida.

g) Complicaciones

Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de latcnica disminuye este riesgo, aunque la aparicin de infeccinpodra deberse a unas pobres condiciones en cuanto a la esteri-lizacin. La aparicin de paroniquia o perionixis (infeccin delos pliegues ungueales) u oniquia u onixis (inflamacin e infec-cin de la matriz ungueal) puede deberse a la contaminacin dela herida postoperatoria, al estrangulamiento de los tejidos porla sutura o la aparicin de necrosis o dehiscencia por un mal cie-rre de la herida. Es relativamente frecuente que la infeccin pos-toperatoria se deba a la maceracin de la herida producida poruna hiperhidrosis asociada, la cual favorece la contaminacin.La existencia de factores predisponentes como la hiperhidrosis,favorece la aparicin de infeccin e incluso la dehiscencia de losbordes de la herida una vez retirados los puntos de sutura. Enestos casos es conveniente recomendar unas pautas higinicas eincluso farmacolgicas para regular el exceso de sudoracin.

Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimientoen un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizarel procedimiento en ambos bordes de la ua, aunque sea slo unoel que de lugar a la onicocriptosis.

Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicoli-sis parcial o total o un desprendimiento de la lmina ungueal,debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despe-gador ungueal, a practicar una avulsin parcial muy generosa dela ua o un corte de la lmina ungueal muy irregular.

Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de unaespcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido auna mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendohaber quedado restos de ua o matriz.

Aparicin de quistes de inclusin, como lesiones sobreelevadas, fluc-tuantes, a modo de vesculas, en la zona proximal de la intervencin,en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sidodescritas como inclusiones qusticas epidermoides (introduccin de

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tejido epidrmico dentro de la dermis), quistes matriciales o inclusoabscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginacin de losbordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por pri-mera intencin. Tambin podran deberse a un trauma de la zona,merced al calzado postquirrgico o al excesivo movimiento o fric-cin entre la lmina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estosquistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a laciruga. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consis-tencia viscosa y sin signos de infeccin aparentes. En este caso, elquiste debe ser resecado quirrgicamente previa anestesia local,mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo delcontenido y si es posible, una biopsia del tejido lesional.

Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-proporcionado en relacin a la lesin y un aumento del tiempode cicatrizacin.

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Quiste de inclusin (7 semanas posteriores a la ciruga). Aparicin de lesinsobreelevada dolorosa. Curetaje de la lesin previa anestesia y hemostasia.

Complicaciones Tcnica de Winograd

Quiste de inclusin y onicolisis proximal Infeccin postoperatoria

5.1.2.2. Tcnica de Frost

a) Introduccin

La tcnica de Frost, supone de entre los procedimientos incisio-nales, otra de las alternativas quirrgicas utilizadas para la correcciny el tratamiento de la onicocriptosis, aunque quizs en menor medi-da que la tcnica de Winograd o que las matricectomas qumicas,puesto que stas podran dar respuesta en muchos casos al abanico deindicaciones quirrgicas del procedimiento descrito por Frost.

Como indica su nombre, fue el Dr. Lawrence Frost en 1950e,43, elque desarroll una modificacin de la tcnica de Winograd, descri-biendo la realizacin de una incisin transversal a la primera incisindescrita por ste (en forma de L a nivel del eponiquio), con el finde que el colgajo realizado, pudiera permitir una adecuada exposi-cin de la matriz subyacente. En el procedimiento original descritopor Frost, no recomendaba la sutura de los bordes de la herida, sinola aproximacin de los mismos mediante un vendaje compresivo,afirmando que las suturas tenan tendencia a interferir en el aportesanguneo del colgajo produciendo escaras. Posteriormente, descri-bi el uso de tiras adhesivas de aproximacin para favorecer unamejor cicatrizacin o cierre de la herida. La mayora de los autoresconsultados, coinciden en la necesidad de reponer el colgajo en suposicin original y suturarse. Adems tambin opinan, que no haynecesidad de realizar este colgajo en ngulo recto (90) a nivel deleponiquio, para evitar as el riesgo de necrosis o de retraso en la cica-trizacin.

b) Indicaciones

Adems de las indicaciones descritas para las tcnicas incisiona-les, el procedimiento de Frost, se utiliza para la correccin de la oni-cocriptosis cuando la etiologa es una ua incurvada hacia los surcosungueales (onicocriptosis adquirida tipo II), sin que haya excesivainflamacin de los pliegues ungueales (mameln hipertrofiado).Tambin hemos de aadir aquellos casos en los que exista necesidad

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e Frost LA. Root resection for incurvated nail. J Am Podiatr Assoc 1950; 40: 19.

de practicar una escisin y biopsia de la ua, lecho ungueal y tejidomatricial y los casos en los que exista presencia de cndilo medial olateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a unadistrofia de la ua.

Al igual que la tcnica de Winograd, esta tcnica tambin sepuede combinar con procedimientos sobre hueso cuando existepatologa sea subyacente.

Segn nuestro criterio, la tcnica de Frost cubre prcticamentetodas las indicaciones vlidas para la aplicacin de matricectomasqumicas. Sin embargo, preferimos la realizacin de esta tcnica enpacientes adultos, en los cuales la respuesta a la quemadura qumicay la posterior cicatrizacin es ms imprevisible, lo cual aumentara larecuperacin postoperatoria.


La tcnica al igual que el procedimiento de Winograd, se lleva acabo en tres fases diferentes, que incluyen la exresis [avulsin unguealy matricectoma mecnica], legrado y sntesis mediante sutura.

1. Fase: ExresisEsta fase est compuesta a su vez por varias subfases entre las que

destacan la avulsin parcial de la lmina ungueal y la matricectomamecnica. Se han descrito modificaciones del procedimiento pro-puesto por Frost, en las que la incisin en forma de L, se transfor-ma en una incisin realizada en diagonal o ligeramente curvada.Nosotros proponemos una modificacin de la incisin originariadiseada por Frost y practicamos una sola incisin en forma de Labierta (con un ngulo mayor a 90) a nivel del eponiquio y el plie-gue ungueal proximal, en vez de las dos incisiones diseadas por elautor, lo cual nos permite una mejor exposicin de la matriz subya-cente, la mejor realizacin de una condilectoma lateral o medialcuando est indicada, el salvaguardar la vascularizacin del dedo alno realizar incisiones en ngulo recto y prolongadas hacia los lados ypor ltimo evitar el posible riesgo de necrosis que con este tipo deincisiones (90) se puedan producir.

Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguientepauta de actuacin:

Diseo del procedimiento a realizar con el lpiz dermogrfico.

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Despegamiento parcial de la lmina ungueal sobre el lecho, conun avulsor, despegador o elevador de periostio.

Corte lo ms regular posible y siempre paralelo al surco ungueal,practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), medianteun alicate ingls dejando el eponiquio intacto.

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Primera incisin (ligeramente angulada a 45) realizada median-te el bistur (n. 3) con hoja del nmero 15, comenzando a nivelproximal, siendo practicada en el eponiquio y pliegue ungueal a1 cm aproximadamente de la cutcula y profundizando el cortehasta notar el tope seo de la falange distal. Esta primera incisinse inicia distal a la articulacin interfalngica, ms prxima alborde medial y/o lateral del dedo y se contina (sobre el diseoinicial) distalmente, angulndose (ngulo mayor de 90) a 0,5 cmdel eponiquio. Despus se contina la incisin, teniendo encuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre lacutcula a nivel del pliegue proximal y abordar la ua. Una vezvencida esa resistencia, continuaremos la incisin a travs delcorte realizado previamente sobre la ua con el alicate, profundi-zando de igual forma y notando la superficie sea. Esta incisinterminar a 0,5 cm distal al borde libre de la ua, sobre el hipo-niquio.

El colgajo que se ha formado es cuidadosamente disecado yretrado con unos separadores. Una vez retrado el colgajo, serealizan dos incisiones en forma de cua profundizando hastael hueso, para extraer la lmina, el lecho y la matriz ungueal.La primera incisin longitudinal, aprovechar el corte previosobre la lmina ungueal y el lecho. La segunda en forma decua y paralela a la primera, comenzar debajo del colgajo con-tinuando distalmente adyacente al surco ungueal. Por mediode esta cua, se resecar la matriz, el lecho y la lmina ungueal.Una vez extrada la cua, se extirpar todo el tejido fibrosoadherido al periostio de la falange.

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ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una limade hueso, aunque nosotros preferimos esta ltima por ser unmejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos enel legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y lossurcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el ins-trumento quirrgico y dejndolo limpio de todo tejido.


3. Fase: Sntesis mediante sutura Para el cierre de la herida por primera intencin se utiliza nylon

de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples necesarios normal-mente a nivel proximal sobre el pliegue ungueal. En el caso deque sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se apli-car en el otro borde.

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Tambin se utilizan tiras adhesivas de aproximacin, afrontandola lmina ungueal al borde periungueal, mantenindose stasdurante unos 5 das.

Si al practicar la sutura, notamos mucha tensin en los bordes dela herida, ser preferible la cicatrizacin por segunda intencin,aproximando stos con tiras adhesivas de aproximacin.

d) Postoperatorio

Las consideraciones postoperatorias son las mismas que para la tc-nica de Winograd.

e) Ventajas

Bajo ndice de recidivas o recurrencia. Buena exposicin del tejido matricial al practicar el colgajo. Control de la cantidad de tejido destruido. Poca tensin de los bordes de la herida. Postoperatorio indoloro. Disminucin del tiempo de cicatrizacin con respecto a las matri-

cectomas qumicas. Buenos resultados estticos y funcionales.

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f ) Inconvenientes

Difcil ejecucin con respecto a las matricectomas qumicas. Requiere el cierre por primera intencin de la herida. En ocasiones es difcil aproximar los bordes de la herida. Precisa un equipamiento ms especfico para la realizacin del

procedimiento. La incorporacin a la actividad diaria es ms tarda que en las

matricectomas qumicas, debido al cierre por primera intencinde la herida.

g) Complicaciones

Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la tcnica serelacionan a continuacin:

Posibilidad de infeccin de la herida. El carcter asptico de latcnica disminuye este riesgo.

Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento de lasutura por la tensin de la misma, a la realizacin de incisiones enngulo recto o a continuar la incisin sobre el eponiquio demasia-do plantarmente, pudiendo provocar una isquemia en los tejidos.

Lateralizacin o desviacin de la ua al realizar el procedimientoen un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizarel procedimiento en ambos bordes de la ua, aunque sea slo unoel que de lugar a la onicocriptosis.

Prdida de toda la ua del dedo. Se puede producir una onicoli-sis o desprendimiento de la lmina ungueal, debido al empleoexcesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, apracticar una avulsin parcial muy generosa de la ua o un cortede la lmina ungueal muy irregular.

Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparicin de unaespcula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la ciruga debido auna mala praxis en la realizacin de la matricectoma, pudiendohaber quedado restos de ua o matriz.

Aparicin de quistes de inclusin, como lesiones sobreelevadas,fluctuantes en la zona proximal de la intervencin, en el eponi-quio o en los pliegues ungueales.

Aparicin de periostitis asociada a un dolor postoperatorio des-proporcionado en relacin a la lesin y un aumento del tiempode cicatrizacin.

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5.1.2.3. Tcnicas incisionales combinadas con otros procedimientos sobre hueso

Como anteriormente hemos comentado, tanto la tcnica deWinograd como la de Frost, pueden ser realizadas en combinacin conotras tcnicas seas, para el tratamiento de una onicocriptosis causadapor la existencia de patologa sea subyacente. En aquellos casos en losque la onicocriptosis se asocie a patologa sea, intentaremos en lamedida de lo posible y segn criterios clnicos, realizar procedimientoscomo los ya descritos, conjuntamente con otros procedimientos sobrehueso, que a su vez incluyan la reseccin de la exstosis, respetando asla integridad de la unidad ungueal y tratando de conservar intacta lalmina ungueal. La tcnica quirrgica que empleamos en estos casos,

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Quiste de inclusin posterior a la ciruga. Aparicin de lesin sobreelevadadolorosa.Drenaje de la lesin. Exudado blanquecino de consistencia visc

Tratamiento Quirurgico de La Onicocriptosis

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