TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA

RODRIGO DUARTE CHAVEZ

EUP consecuencias

• DOLOR

• PERFORACION

• HEMORRAGIA

• OBSTRUCCION

TX MEDICO vs TX QX

• Inhibidores H2 75-85% a 8 semanas

• PPI 90-95%

• 50% recurrencia al año

INDICACIONES TX QX

• Perforacion

• Obstruccion

• Hemorragia

• Refractariedad al tratamiento medico (50-8.5%) – Falla con manejo optimo

– No cumplimiento o intolerancia al Tx

– Recurrencia temprana(2ndo curso?)

– Ulcera gigante (mayor de 3cm)

Tipos

Tipo I :Antrectomia

• Reseccion 40-50% estomago

• Ventajas-Desventajas – Muy baja recurrencia (2% a 5

años) – Aplicable a todas las

complicaciones – Mayor mortalidad operatoria

(1-2%) – Sindromes postgastrectomia

Idealmente reconstruccion B I (B

II predispone a ulceracion marginal y/o estasis gastrica)

Antrectomia

Antrectomia

• Kocher

– Diseccion lateral en 2nda porcion

– Traccion medial

• Preparacion 1era porcion

• Diseccion MPL

• Identificar gastroduodenal

Antrectomia

Antrectomia

Tipo II :Antrectomia + Vagotomia

• Recurrencia 5%

• B II: En caso de inflamacion duodenal

Billroth II

• Antecolica

• Retrocolica

– Asa aferente mas corta

– Menor torcimiento o encogimiento

– Menor fuga del muñon duodenal

Laparoscopia

Laparoscopia

Laparoscopia

Tipo III

• Vagotomia + Antrectomia

• Vagotomia truncal drenaje + escisión de la ulcera

• Vagotomia supraselectiva + escisión de la ulcera (recurrencia 12-44%)

Vagotomias

• Control de fase cefalica de la digestion (reduccion 65% secrecion basal de acido, 70 % secrecion total)

• Funcion motora primaria en antro y piloro (vaciamiento de solidos)

• Relajacion receptiva del antro( vaciamiento de liquidos)

• Rama celiaca del posterior estimula motilidad del ID

Vagotomia truncal

• Division posterior a la emergencia por debajo del diafragma

• Elimina funcion vagal en estomago y el resto de los organos abdominales

• De eleccion en pacientes con comorbilidades, nunca en intratabilidad (10-15% recurrencia)

Vagotomia selectiva

• Desarrollado para disminuir la incidencia de estasis biliar

• Distal a la emision de las ramas hepaticas y celiacas

• Denerva estomago sin afectar higado, vesicula biliar e intestinos

• Recurrencia 2%

Vagotomia supraselectiva

• Disminuye acido 65-75% • Preserva la funcion de bomba

piloroantral (vaciamiento normal de solidos)

• Mortalidad 0.5%, • Mayor recurrencia • Caracteristicas

– Identificacion de troncos principales – Identificacion de ramas hepaticas y

celiacas – Identificacion de nervio de latarjet y sus

ramas distales antrales y piloricas (pata de cuervo)

– Division de las ramas del cuerpo y fundus 7 cm proximal a piloro y 5cm proximal a union esofagogastrica( vaciamiento precipitado de liquidos)

– Nervio criminal de Grassi

• Taylor & PTV + A HSV laparoscopica (Hill-Barker)

Piloroplastias

Tipo IV

• Ulceras de 2 a 5 cm de la union (subcardiales): – Pauchet

• Ulceras cardiales o yuxtaesofagicas – Paciente estable: Csendes

– Paciente inestable: • Kelling-Madlener

• Escisión local & V+D

– Evitar gastrectomia total

• Tipo V – hipo normo o hipersecretores

– V+D ó A+V con B I

Sangrado

• Principal causa de muerte relacionada con EUP

• Menos del 3% requieren cirugia

• Incremento en las operaciones a pesar del tratamiento endoscopico, antisecretor y anti H. pylori disminuyen hemorragia recurrente (70%) y mortalidad (30%)

Ulcera gastrica

• Ocurre en pacientes viejos o con comorbilidades • Generalmente en curvatura menor con hemorragia

persistente y control mas dificil • Sangrado de mas de 6 unidades que han presentado

shock • Antrectomia procedimiento de eleccion( + vagotomia

en tipo II , III y V) • Sutura transfictiva con o sin V+D altas tasas de

resangrado • Tipo IV subcardiales :antrectomia con extension • Tipo IV cardiales : antrectomia mas transfixion • Mortalidad del 10 al 40%

Ulcera duodenal

• Manejo endoscopico en el 75% • Resangrado en el 10-30% • Pacientes hipotensos,mas de 6

unidades, con comorbilidades,refractarios a manejo endoscopico o ulceras mayores a 2 cm manejo quirurgico

• V+D mas transfixion o V+A con reseccion de la ulcera y reconstruccion B II (descompresion duodenal y yeyunostomia

• Sitio mas comun: pared posterior sobre arteria gastroduodenal

• Mortalidad del 10-20%

Perforacion

• Segunda complicacion

• Tratamiento Qx excepto px menores de 70 años,comorbilidades,estables,sin peritonitis,con evidencia radiologica de sellamiento (metodo Taylor)

• Gastrica – Mortalidad 10-40%

– Antrectomia (vagotomia en tipo II y III)

– Nunca HSV

– Siempre biopsia

– Cierre simple o parche mas complicaciones (20 vs 5%) y recurrencia (25 vs 10%)

– H.pylori

Perforacion duodenal

• Cierre simple: paciente inestables y/o con peritonitis de mas de 24 hrs de evolucion

• Éxito 30% pre H.pylori

• Cierre con parche & HSV

• Cierre con parche & V+D

Laparoscopia

• Beneficios

– Diagnostico

– Menor estadia

– Menos infecciones de herida

• Desventajas

– Mayor tiempo

– Mayor incidencia de reoperacion por fuga

– Mayor incidencia de colecciones

Obstruccion

• Actualmente rara (tipo II y III)

• Manejo medico inicialmente

• Dilatacion endoscopica mejoria transitoria

• La gran mayoria necesitan Qx

– V+D

– V+A

• B I: sin inflamacion duodenal

• Biopsia

Sindromes postgastrectomia

• Alteraciones metabolicas – Anemia ferropenica – Megaloblastica: reseccion

50% – Esteatorrea – Calcio

• Dumping – Temprano

• 20-30 min • GI y CV • B II 50-60% • Remocion de mas de 2/3

– Tardio • 2 a 3 hrs • hipoglicemia

• Gastritis alcalina: – BII a Roux en Y

• Sindrome del antro retenido – Antisecretores – Conversion a B I

• Vagales – Diarrea: colestiramina,yeyuno – Retención: metoclopramida,

eritromicina – No resección

Asa aferente, eferente

• Asa aferente mayor de 30-40cm antecolica

• Acumulo de secrecion biliopancreatica

• Vomito bilioso sin comida en proyectil que produce alivio

• Necrosis en obstruccion completa

• Asa ciega: anemia megaloblastica

• Tx: B I, enteroentero

Referencias

• Zuidema: Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 5th ed.

• Fisher: Mastery of surgery , 5th ed.

• Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

• Brunicardi: Schwartz´s principles of surgery, 8th ed.

• Martin. Surgical Management of Ulcer Disease, Surg Clin N Am 85 (2005) 907–929

• Bertleff. Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment, Dig Surg 2010;27:161–169

• Alfredo M. Carbonell . Minimally Invasive Gastric Surgery . Surg Clin N Am 91 (2011) 1089–1103