Tratamiento integral del paciente quirúrgico antiagregado.

Taller de trabajo.

Hospital Comarcal de la Axarquía.Manuel Robles Romero Junio del 2011

Factores de riesgo de tromboembolia venosaFactores de riesgo propios del paciente Edad Anticonceptivos orales Antipsicóticos Antecedentes de TVP Historia familiar de TVP Obesidad Tabaco Tratamiento hormonal Dependientes de la situación clínica Enfermedad médica (hospitalización) Insuficiencia cardíaca congestiva Infarto agudo de miocardio Neoplasia,Neoplasia + quimioterapia

Insuficiencia venosa Infarto cerebral isquémico . Cateter venoso

Estratificación del riesgo de desarrollo de TEV según el tipo de intervención quirúrgica

Fractura de tibiaInmovilización ambulatoria con yesoDuración de la cirugía < 60 minApendicectomía simpleCirugía de tejidos blandosHerniorrafia unilateralColecistectomíaLegrado obstétricoHallux valgus

ArtroscopiaApendicectomía complicadaDuración de la cirugía > 60 minLigamentoplastia de rodillaHerniorrafia bilateralEsterilización tubárica

Artroplastia de caderaArtroplastia de rodillaFractura de caderaCirugía abdominal mayorCirugía por neoplasia

Profilaxis recomendada para cada categoría de riesgo de presentar TEV en pacientes quirúrgicos

Bajo Riesgo

Movilización precoz

No es necesaria profilaxis específica

Moderado riesgo

HBPM (<3.500 UI/24 h)

Medias de compresión elástica o métodos mecánicos (de preferencia

en pacientes con elevado riesgo hemorrágico)

Alto riesgo

HBPM (> 3.500 UI/24 h)

Rivaroxaban o Dabigatrán

Fondaparinux (2,5 mg/24 h)

AO (INR objetivo = 2,5)

Medias de compresión elástica como complemento de cualquiera de las anteriores medidas farmacológicas

Estratificación general del riesgo de complicaciones hemorrágicas durante las técnicas anestésicas regionales

Menor riesgo

Mayor riesgo

Bloqueo periférico superficial (punción

única)Bloqueo periférico superficial con

catéterBloqueo periférico profundo en

territorio de arteria compresible (punción única)

Bloqueo periférico profundo en territorio de arteria compresible con catéter

Punción única en bloqueo periférico profundo en territorio de arteria no compresible

Punciónsubaracnoidea únicaBloqueo periférico profundo en

territorio de arteria no compresible con catéter

Punción peridural sin catéter

Punción subaracnoidea con catéterPunción peridural con catéter

Bloqueo neuraxial combinado subracnoideo peridural con catéter

Recomendaciones generales sobre la seguridad de las técnicas regionales con el uso de fármacos antitrombóticos• Considerar como población de mayor riesgo a los pacientes con

alteraciones anatómicas de la columna vertebral, punciones repetidas y/o dificultosas, portadores de catéter epidural y/o de edad avanzada

• Evitar las técnicas de anestesia-analgesia regional en los pacientes con alteraciones sistémicas de la coagulación

• Evitar las técnicas de anestesia-analgesia regional y/o la retirada del catéter durante los periodos de máxima acción de los fármacos antitrombóticos

• Tener en cuenta que la retirada del catéter epidural se considera la maniobra de más riesgo de sangrado espinal

• Valorar el retraso del inicio de la tromboprofilaxis si la realización de la técnica anestésica-analgésica regional ha resultado hemorrágica

• Explorar regularmente la función neurológica en busca de signos y síntomas de compresión medular: disfunción vesical prolongada, dolor de espalda de nueva aparición y mantenido y paresia de extremidades inferiores

• Actuar rápidamente para descartar de forma definitiva la aparición de un hematoma espinal en caso de sospecha (resonancia magnética urgente y tratamiento quirúrgico correspondiente si se precisa)

• Desarrollar protocolos propios en cada hospital, siguiendo las directrices de las sociedades de anestesiología, para mejorar la seguridad de la práctica anestésica en este contexto

Síndrome coronario agudo + Intervención percutánea

Mayor y más rápida inhibición plaquetar vs clopidogrel

Beneficio clínico neto ( mortalidad, eventos isquémicos)

Desventaja: Eventos hemorrágicosSuspender 7 días antes IQ

Efectos secundarios:Disnea

Pausas ventricularesSuspender 5 días antes IQ

A.Neuroaxial, bloqueos profundos y AAPAspirina/triflusal no contraindica la anestesia neuroaxial/bloqueo

profundo.• Clopidogrel/ticlopidina/prasugrel:– Se desaconseja la anestesia neuroaxial/bloqueo profundo.– Debe valorarse individualmente la conveniencia de suspender o noel fármaco, en función de la necesidad del bloqueo.– Si es imprescindible realizar un bloqueo neuroaxial se debe suspenderdías antes de la cirugía:

Clopidogrel 7 días (posiblemente 5 días sea suficiente)*.Prasugrel 7 días.Ticlopidina 10 días.

– Valorar sustitución por aspirina 100 mg (si no tomaba).• Eptifibatide, tirofiban: suspender 8 horas antes.• Abciximab: suspender 24 horas antes

Estratificación del riesgo hemorrágico

BAJO

MODERADO.

.ALTO.

Cirugía menor: No hay riesgo vital, ni se requiere transfusión. Permite una hemostasia adecuadaLa hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención.La hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Cirugía mayor visceral, CV, COT mayor, ORL, urología endoscópica (resección de próstata).

Puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía.Espacio cerrado. Neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo.

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Estratificación del riesgo trombótico

BAJO.

MEDIO.

ALTO.

Prevención primaria: Tabaquismo, DLP, HTA, diabetes, IRC.

Patología ESTABLE.-Más de tres meses tras IAM, CRC,IPC, SC, ACV.-6-12 meses si complicaciones, diabetes o baja FE.-Más de 12 meses tras SFA.

-Menos de tres meses tras IAM, CRC,IPC, SC, ACV.-Menos de 6 semanas riesgo muy elevado.-Menos de 6 meses si complicaciones.-Menos de 12 meses si SFA

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1.Recomendaciones generales.

Plan de actuación.

¿Qué AAP toma?

- ¿Cuál es la indicación del tratamiento AAP?

- ¿Condiciona la técnica anestésica?

- ¿Cuál es el riesgo hemorrágico si se sigue con el AAP?

¿Cuál es el riesgo trombótico si se suspende el AAP?

¿cuándo suspender el AAP y cuando reiniciarlo?

5 días antes se recomienda:Reducir AAS y TFS a dosis mínima

eficaz, 100 y 300 mg. .Dipiridamol sólo NS.Dipridamol + AAS sustituir 5 días antes

por AAS 100 mg..

Cilostazol sólo o asociado a AAS:.Sustituir 5 días antes x AAS.

Clopidogrel como único AAP:. Sustituir por AAS 100 mg.

2.Recomendaciones generales.

Tiempo de interrupción tras suspensión.

AAS y trifusal 2-5 días antes

Clopidogrel 3-7 días

Cuando reiniciar el AAP:Lo antes posible una vez asegurada la

hemostasia(de 6 a 48 horas). .AAS en las 6 primeas horas.Clopidogrel en las 24 h primeras

Si alto riesgo trombótico dar dosis carga:

Aspirina 250 mg.Trifusal 600 mg.Clopidogrel 300 mg.

Si imposible usar via digestiva:200 mg IV de salicilato de

lisina(Inyesprin)

3. Riesgo trombótico BAJO.

Prevención primaria con menos de 3 factores de riesgo CV.

AAS 5 días antes

Clopidogrel 7 días

Prevencion primaria con más de 3 factores de riesgo:

.Sustituir dosis altas de A AS por 100 mg

.Clopidogrel suspendido 5 días antes. Mantener AAS

Si alto riesgo hemorrágico valorar terapia sustitutiva.

4. Riesgo trombótico MODERADO

> 3 meses tras IAM, ictus isquémico, CRC, IPC, SC

> 6 meses si complic, DM o baja FE).

> 1 año tras SFA

Enfermedad arterial periférica

.Sustituir dosis altas de A AS por 100 mg

.Clopidogrel suspendido 5 días antes. Mantener AAS

Si alto riesgo hemorrágico valorar terapia sustitutiva.

5. Riesgo trombótico ALTO

Si la cirugía es DIFERIBLE aplazar IQ.

Si cirugía NO DIFERIBLE decisión multidisciplinar

<3 meses tras IAM, ictus isquémico, CRC, IPC, SC(< 6 semanas riesgo muy elevado)

< 6 meses si complic, DM o baja FE).

< 1 año tras SFA

.Sustituir dosis altas de AAS por 100 mg

.Clopidogrel suspendido 5 días antes. Mantener AAS

Si alto riesgo hemorrágico valorar terapia sustitutiva.

Factores relacionados con la anestesia quepueden inducir la hemorragia quirúrgica

1.- Técnica anestésica: Regional mejor que General2.- Hipertensión arterial: hipotensión controlada3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso.4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia:- AINE (analgesia preventiva o multimodal)- Fluidoterapia: coloides (dextranos, almidones)- Profilaxis antitromboembólica5.- Hipotermia

Agradecimientos

A P. Sierra, A. Gómez Luque, J Castillo y J.V. Llau:

Autores de la guía de práctica clínica (Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:243-250)