Trauma Abdominal

Alumna: Osuna Iturrios Daniela

La evaluación del abdomen es un DESAFÍO en la evaluación inicial del paciente lesionado.

La evaluación de la C durante el 1er examen incluye un rápido reconocimiento de la posibilidad de hemorragia oculta en abdomen.

Heridas penetrantes entre el torso, el pezón y el perineo deben ser consideradas como potencialmente causantes de lesión intraabdominal.

Las lesiones abdominales no reconocidas continúan siendo causa de muertes prevenibles.

Es un error asumir que la ruptura de una víscera hueca o sangrado por un órgano sólido puedan ser fácilmente reconocibles.

La evaluación a menudo es COMPROMETIDA por intoxicación alcohólica, uso de drogas, lesiones de cerebro o me, o por lesiones adyacentes como costillas, columna o pelvis.

Considerar presente una lesión hasta que

se demuestre lo contrario.

Trauma cerrado Se define como la contusión en la pared

abdominal que origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras abdominales.

En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.

Mecanismos de lesión

Trauma Cerrado A. Vehicular A. Moto/Bicicleta Arrollamiento Caidas Asalto

- Los órganos mas frecuentemente lesionados son:• Bazo (40% – 55%)• Hígado (35 % - 45%)• Intestino delgado (5% - 10%)

Trauma abierto Se define como la solución de continuidad del

peritoneo existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio externo.

Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos cortocontundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de fragmentación.

Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de fuego son:

• Intestino delgado (50 %)• Colon (40%)• Hígado (30%)• Estructuras vasculares abdominales (25%)

Traumatismos abiertos o penetrantes por herida

de arma de fuego

LAPAROTOMÍAEXPLORADORA

Manejo Inicial Evaluación primaria

Colocación de catéteres

Monitoreo de Signos Vitales

Imagenologia y Laboratorio

Evaluación secundaria

Evaluación primaria

“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”

- A: Mantenimiento vía aérea

- B: Respiración y ventilación

- C: Circulación y control hemorragia

- D: Determinación déficit neurológico

- E: Exposición completa

“ En pacientes hemodinámicamente inestables, la meta del médico es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no

la causa de la hipotensión ”

Para hacer un diagnostico certero y rápido se necesita realizar:

- Historia clínica completa,- Examen físico exhaustivo, - Laboratorios adecuados y,- Estudios imagenológicos pertinentes.

Evaluación Secundaria

- Tiempo transcurrido desde la lesión

- Tipo de arma (cuchillo, pistola,revolver, rifle, etc)

- Distancia del asaltante - Numero de heridas o impactos - Cantidad de hemorragia

externa

Diagnóstico

Trauma Abierto

Historia clínica

- Velocidad del vehículo - Tipo de colisión (impacto frontal, lateral,

trasero; derrape o vuelco)

- En que parte del vehículo estaba el paciente

- Uso o no del cinturón de seguridad - Activación o no del “airbag” - Estado de los otros pasajeros - Altura de la caída - Distancia al sitio de la explosión

Diagnóstico

Trauma Cerrado

Historia clínica

Debe ser meticuloso y sistemático (IAPP)

- Inspección: Búsqueda de abrasiones, contusiones por cinturón de seguridad, airbag, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos extraños, fractura de las ultimas costillas, evisceración del epiplón o intestino delgado y “estado de gravidez”.

- Auscultación: Presencia o ausencia de peristaltismo, y/o soplos por fístulas arteriovenosas traumáticas

Examen Físico

Diagnóstico

- Percusión: Evidenciar signos sutiles de peritonitis, matidez difusa (hemoperitoneo), timpanismo hepático

- Palpación: Defensa muscular involuntaria, signo de rebote. Signos de irritación peritoneal.

- Evaluación de heridas penetrantes (trayecto y profundidad)

- Evaluación de la estabilidad pélvica (movimientos anormales, dolor y fractura)

- Examen peneano, perineal y rectal (sangre en el meato uretral, equimosis en periné, tono del esfínter anal, disrupción uretral, perforación intestinal)

- Examen vaginal (laceración por fragmentos óseos o perforación)

- Examen glúteo

Diagnóstico

Examen Físico

- Hemoclasificación (paciente inestable)

- BH- Amilasa, lipasa (trauma pancreático)

- Glucemia- Potasio (rabdomiolisis)

- Creatinina sérica- EGO- Prueba de embarazo (mujeres fértiles)

- Niveles de alcohol y drogas.

(Trauma Renal)

Exámenes de Laboratorio

- Rx de columna cervical - Rx de tórax PA - Rx de abdomen (acostado, de pie y

decúbito lateral)

- Rx de pelvis

- TAC abdominal contrastado - Ecografía abdominal y pélvica - Uretrografía - Cistografía

Diagnóstico

Estudios Imagenológicos

Estudios diagnósticos

- Lavado peritoneal diagnostico ¿? - FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido

focalizado) - TAC (triple contraste) -LAPAROTOMÍA

“ En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido libre en la

cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o de su mesenterio. ”

LAPAROTOMÍA

Indicaciones Trauma cerrado de abdomen con

lavado peritoneal o ultrasonido positivo.

Trauma cerrado de abdomen con hipotensión persistente a pesar de una adecuada resucitación.

Datos tempranos de peritonitis.

LAPAROTOMÍA

Hipotensión con herida abdominal penetrante

Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante.

Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales.

LAPAROTOMÍA

Indicaciones según estudios radiológicos:

Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado

Después de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien lesión severa de parénquima visceral.

LAPAROTOMÍA

Propósito: “Control del daño”: control de la

hemorragia, identificación de las lesiones y el control de la contaminación.

La reparación y reconstrucción de los órganos afectados.

TRAUMA HEPATICO

Mas frecuente el abierto que el cerrado Hay perdida sanguinea, y signos de irritacion

peritoneal Evaluar por lavado peritoneal, TAC, ecografía

y laparoscopia. Mortalidad 10%

MANIFESTACIONES CLINICAS Equimosis Dolor a la palpación en cudrante superior

derecho. Fracturas costales o signos de trauma en

hemitorax inferior derecho. Inestabilidad hemodinámica. Punción o lavado peritoneal positivo para

sangre o bilis.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS HEPATICAS

(HALLAZGOS INTRAPERATORIOS)

GRADO

LESION

I Hematoma subcapsular no expansivo, menos del 10% del area, herida capsular no sangrante, menos de 1 cm de profundidad

II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del area, hematoma intraparenquimatoso no expansivo menor de 2 cm dediametro, laceracion capsular,sangrado activo, 1–3cm de profundidad.

III Hematoma subcapsular mayor de 50% o en expansion, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso mayor de 2 cm o en expansion y herida mayor de 3cm de profundidad.

IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que compromete 25-75% de un lobulo

V Herida parenquimatosa que compromete mas de 75% de un lobulo y herida de cava retrohepatica.

MANIOBRAS O PROCEDIMIENTOS PARA EL CONTROL DEL SANGRADO

1. Compresion

manual

2. Maniobra de Pringle

3. Maniobra del torniquete

(Peñalosa)

4. Packing (empaquetamiento)perihep

atico

5. Hepatorrafia

con malla compresiva

TRAUMA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

• Lesion del arbol biliar: vesicula, coledoco, hepaticos

• Por lo general son traumas abiertos: por arma cortopunante o proyectil

• Cuando ocurre en la vesicula sumanejo es la colescistectomia

CLASIFICACIÓN HERIDAS BILIARES

GRADO LESION

I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal

II Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración o perforación de la vesícula

III Avulsión completa de la vesícula, laceración del conducto cístico

IV Laceración parcial o completa de los conductos hepáticos derecho o izquierdo, laceración < 50% del hepático común o 50% del colédoco

V Sección > 50% del hepático común o del colédoco.

TRATAMIENTO

Grado I

•No requiere tratamiento

Grado II

•Colecistectomía

Grado III

•Colecistectomía

Grado IV

•Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond. Hepático común o colédoco)

Grado V

•Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux

TRAUMA ESPLÉNICO Ubicado en el hipocondrio izquierdo Suspendido por: ligamento

frenoespléoesplénico, gastroesplénico, esplenorrenal y el esplenocólico.

Tiene funciones hematologicas e inmunologicas

Tiene gran flujo sanguineo (200 ml por min)

Sitio principal de depuracion de bacterias

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS ESPLÉNICAS

GRADO

LESION

I Hematoma subccapsular no expansivo, menos de 10% del área, herida capsular, no sangrante, menos de 1 cm de profundidad

II Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma intraparenquimatoso no expansivo, menor de 2 cm de diametro, laceracion capsular, sangrado activo, 1-3cm de profundidad sin compromiso de vasos trabeculares.

III Hematoma subcapsular > 50% o en expansion, roto con sangrado activo, hematoma intraparenquimatoso > 2cm, yherida > 3cm de profundidad y compromiso de vasos trabecualres

IV Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que comprometa mas del 25% delbazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares.

V Bazo completamente destruido y lesion vascular hiliar con desvascularizacion del bazo

PRESERVACIÓN DEL BAZO

Sangrado <500 mL

Lesiones asociadas minimas.

Hilio no herido.

Ruptura esplénica minima.

No coagulopatia

.

INDICACIÓN DE ESPLENECTOMÍA

Sangrado >1000mL.

Lesiones asociadas.

Hilio herido.Rotura

esplénica masiva.

Coagulopatia.

COMPLICACIONES

Hemorragia

Pancreatitis postoperatoria. Abscesos

Sepsis Fistulas biliares

Desvascularizacion del

estomago.

PANCREAS Y DUODENO

-Posición retroperitoneal, intima relación, conveniente manejo conjunto. -Lesiones combinadas pancreato-duodenales. -Mayor muerte es por sepsis. -Mayoría se da por trauma cerrado en epigastrio, compresión contra la columna vertebral.

COMPLICACIONES

Pancreatitis

Fistulas

Abcesos

Pseudoquistes

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

TIPO I

•Contusion y laceracion sin lesion del canal pancreatico.

TIPO II

•Transección distal o lesion del parenquima con lesion del canal pancreatico.

TIPO III

•Transección proximal o lesion del parenquima, probable lesion del canal pancreatico.

TIPO IV

•Lesion combinada del pancreas y duodeno, o lesion masiva con destruccion de la ampolla de vater y desvascularizacion.

DIAGNOSTICO

LAVADO PERITONEAL- Revela presencia de sangre, bilis o

contenido intestinal. Revela la perforación del duodeno.

- Lesión del páncreas el resultado puede ser negativo.

TAC- Visualizar los cambios inflamatorios.

Fractura Pélvica Se asocia a lesiones vasculares y viscerales Mecanismos

A. Compresión antero posterior Disrupción sinfisis del pubis Fractura sacroilíaca Hemorragia importante

B. Compresión lateral

Rotación interna Compresión del pubis sobre vejiga ó uretra Poco sangrado

Maniobra de compresión sólo una vez por peligro de sangrado

Rx. de pelvis, confirma el diagnóstico clínico

Trauma Abdominal

Trauma cerradoTrauma cerrado Trauma PenetranteTrauma Penetrante

P. Inestable P. Inestable P. Estable P. Estable Arma Fuego Arma Fuego Arma blancaArma blanca

L.P.D. L.P.D. ECO. ECO. PeritonitisPeritonitis Sin PeritonitisSin Peritonitis

- +

Observ. Observ.

- LP, ECO,TAC, Rx, LAP

LP, ECO,TAC, Rx, LAP

+Observ.

-

LaparotomíaExploradoraLaparotomíaExploradora

Excepto

P. InestableP. InestableP. Estable P. Estable

PeritonitisPeritonitisLPD, Eco,Rx, TAC,

LAP

LPD, Eco,Rx, TAC,

LAP

Sin

No P

+ -

Observ.(?)