Tumores CarcinoidesWagner Romero HualcaR1 Cirugía GeneralUCE

Embriología

Langman’s Embriology 9th Ed. Chapter 5

Células Enterocromafines Células de Kulchitsky Pertenecen al sistema APUD Contienen entre el 80 - 90% de la 5-HT Localización:

Submucosa del tubo digestivo Revestimiento epitelial aparato

respiratorio

http://flipper.diff.org/app/pathways/info/1637

Serotonina Deriva del triptófano Sitios de formación y almacenmiento

Celulas enterocromafines Nucleos del rafe Plaquetas

Departamento de Ciencias Fisiológicas. Universidad Javeriana de Colombia.http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/fw/c35.htm

Bioquímica

5-HT: Funciones GI: 

Aumento de la motilidad interna por efecto directo sobre el ML e indirecto sobre las NE

Estimula la secreción de liquido Provoca náuseas y vómito (5-HT3)

Vascular: vasoconstriccion cerebral (migraña) 5-HT.

Endotelio periferico: vasodilatacion + activaccion plaquetaria o vasoconstriccion

SNC: dolor, regulación humoral, del sueño, la temperatura corporal, la sexualidad y el apetito.

http://flipper.diff.org/app/pathways/info/1637

Tumores Carcinoides Los tumores carcinoides son un grupo

heterogéneo de neoplasias derivadas de las celulas de Kulchitsky*, que se caracterizan por la producción de aminas biogenas y hormonas polipeptidicas.

Williams, et al. Textbook of Endocrinology. 11th Ed. Chapter 44.

Tumores Carcinoides Historia

1888: Otto Lubarsch 1907: Oberndorffer “Karzinoide” 1949: Pearson y Fitzgerald: MTS 1953: Lembeck: 5-HT 1954: Thorson et al: Sx

Williams, et al. Textbook of Endocrinology. 11th Ed. Chapter 44.

Epidemiologia Incidencia en alza

De 4,4/100.000 a 8,4/100.000 hab./año * Sx carcinoide: 0,5/100.000 Afroamericanos Relación H:M Edad > 60 años En Ecuador: RNT SOLCA 2003- 2005

reporto 7 casos (6:1)Varas Lorenzo MJ, Muñoz Agel F, Espinós Pérez JC, Bardají Bofill M.

Tumores carcinoides digestivos. Rev Esp Enferm Dig 2010;102: 533-537

Estudio en mas de 100 hospitales de EEUU, 2387 casos

GODWIN, J. D.: Carcinoid tumors: an analysis of 2.837 cases. Cáncer 36:560 Agosto 1975

REV ESP ENFERM DIG (Madrid) Vol. 102. N.° 9, pp. 533-537, 2010

Localización

Localización

(n=2837)

Godwin JD, 2nd. Carcinoid tumors. An analysis of 2,837 cases. Cancer 1975; 36: 560-9.

Anatomía Patológica

Crecimiento lento pero algunas veces son agresivos.

Correlación entre el tamaño y la MTS. Tumores <1cm: No MTS >2cm: casi siempre MTS a nódulos

linfaticos y al hígado. Formas histológicas:

Insular Trabecular Glandular Indiferenciada Mixta

Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

Anatomía Patológica

La reacción argentafínica (Masson) es positiva si hay presente 5-hidroxitriptamina (serotonina)

El índice mitótico, basado en la tinción Ki-67, da una indicación del grado de malignidad del tumor

Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

Fisiopatología

Aminas Histamina 5-hidroxitriptofano Noradrenalina Serotonina

Proteinas ACTH Bradicininas Calcitonina Cromograninas Hormona liberadora

de corticotrofina β-endorfina Gastrina GHRH Glucagón GH

Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

Fisiopatología

Proteinas Insulina Polipéptido amieloide del islote Calicreína Neuroquinina A Neuroquinina B Neuropéptido K Neurotensina Polipéptido pancreático Péptido YY Péptido relacionado con la

hormona paratiroide Somatostatina Sustancia P Proteína intestinal vasoactiva

(VIP)

Prostaglandinas PGE2 PGF2α

Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

Fisiopatología Aun no esta clara 5-HT 1-3mg/g de tejido

tumoral 5-HT circulante 0,5 – 3

mcg/ml* T1/2 30 – 60’’

50 – 600mg/24h

TUMORTRIPTOFANO

DEFICITNIACINA PROTEINAS

PELAGRA EDEMA

SEROTONINA

MUSCULO LISOEF. VASOMOTORESHIPERPERISTALSISBRONCOESPASMO

HISTAMINA

CALICREINA

BRADICININA

HIGADO

MAOPULMON

CORAZON

Genetica MEN-1 (Wermer)

 paratiroides, pituitaria anterior, y el páncreas

MEN-2  Ca medular tiroideo, feocromocitoma

Neurofibromatosis I Von Hippel Lindau Complejo de Carney

Kulke MH, Mayer RJ 1999 Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999; 340: 858–868.

Clasificación

Por producción de síntomas (funcionantes frente a no funcionantes)

OMS (potencial malignidad) Por su origen embrionario* TNM Classification of Malignant Tumours, 7.ª

ed. de la UICC y la propuesta de clasificación TNM de la ENET Society

Sociedad Española de Oncologia Médica. Guía práctica de Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de Tumores

Neuroendocrinos. Versión 1. Abril 2010

Clasificación

Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38 (1): 47-59

Clasificación

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Neuroendocrinos. Versión 1. Abril 2010

Clasificación

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Clasificación

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Clasificación

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Clasificación

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Clasificación

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Clasificación

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Cuadro Clínico

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Neuroendocrinos. Versión 1. Abril 2010

Cuadro Clínico

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Cuadro Clínico

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Neuroendocrinos. Versión 1. Abril 2010

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Diagnostico

Sospecha clínica Marcadores Bioquímicos

5-HIAA en orina de 24hs Cromogranina A en plasma (CgA)

Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012

Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012

Diagnostico

Instituto Nacional Del Cáncer. EEUU. 31 de octubre 2012

Diagnostico

Centellografia con octreotide radiomarcado (Indium111) S:90%

Centellografía ósea con 99mTc S: 50 – 90% Centellografía 123I-MIBG TC: 76 – 100% RM: 67 – 100% TEP: hasta 100% de SyE usando (11C-5-

HTP)*

* Orlefors H, Sundin A, Garske U, et al.: Whole-body (11)C-5-hydroxytryptophan positron emission tomography as a universal imaging technique for neuroendocrine

tumors: comparison with somatostatin receptor scintigraphy and computed tomography. J Clin Endocrinol Metab 90 (6): 3392-400, 2005.

Diagnostico

Diagnostico

Diagnostico

Ecografía endoscópica* Detecta tumores de hasta 2 – 3mm 90% colorrectales

Endoscopía capsular** Util en intestino delgado.

Enteroscopía Aun en estudio

*Zimmer T, Ziegler K, Liehr RM, et al.: Endosonography of neuroendocrine tumors of the stomach, duodenum, and pancreas. Ann N Y Acad Sci 733:

425-36, 1994. **Coates SW Jr, DeMarco DC: Metastatic carcinoid tumor discovered by capsule endoscopy and not detected by esophagogastroduodenoscopy.

Dig Dis Sci 49 (4): 639-41, 2004.

Diagnostico

Angiografía Demostrar el grado de vascularidad Identificar las fuentes de suministro

vascular. Delinear la relación del tumor con

estructuras vasculares adyacentes importantes.

Proveer información con relación a la invasión vascular.

Modlin IM, Latich I, Zikusoka M, et al.: Gastrointestinal carcinoids: the evolution of diagnostic strategies. J Clin Gastroenterol 40 (7):

572-82, 2006.

Diagnostico

Factores Pronósticos Sitio de origen.

Apéndice y recto Estomago intestino delgado y colon

Tamaño del tumor primario. Extensión.

I.D. mayor tasa de MTS Reduccion de sobrevida 39-60%

Rorstad O: Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 89 (3): 151-60, 2005

Factores Pronósticos Síndrome carcinoideo.

30% supervivencia* Enfermedad cardíaca carcinoide. 5-HIAA urinario y cromogranina A

plasmatica**.

*Rorstad O: Prognostic indicators for carcinoid neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 89 (3): 151-60, 2005

**Janson ET, Holmberg L, Stridsberg M, et al.: Carcinoid tumors: analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a

referral center. Ann Oncol 8 (7): 685-90, 1997. 

Tratamiento Cirugía. Análogos de la somatostatina. Interferones. Tratamiento para la metástasis

hepática. Radionúclidos. Tratamiento de la fibrosis relacionada

con el carcinoide. Tratamiento sintomático.

Tratamiento Cirugía. (20% eficacia)

Abierta Endoscopica

ASS Octreotide (70%Eficacia)*

100-600mcg/dia SC. Luego 150mcg sc tid Long Term** 20mg im

Lanreotida (75-80%) IFNa: 70% eficacia. Podria reducir el tamaño

tumoral.

*Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006.

**Anthony LB, Kang Y, Shyr Y, et al.: Malignant carcinoid syndrome: survival in the octreotide LAR era. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-4084, 328s,

2005. 

JCO February 1999 vol. 17 no. 2 600

Tratamiento MTS HEPATICAS

Reseccion QX 61% supervivencia vs 30%*

Embolización de la arteria hepática Polvo de gelatina 34-42%

Crioablación y ablación de radiofrecuencia (ARF) 70% de alivio significativo a la semana**

Trasplante ortotópico de hígado. Evidencia en contra

*Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al.: Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg 197 (1):

29-37, 2003**Mazzaglia PJ, Berber E, Milas M, et al.: Laparoscopic radiofrequency ablation of

neuroendocrine liver metastases: a 10-year experience evaluating predictors of survival. Surgery 142 (1): 10-9, 2007

Cirugia Gastricos

Tipo I < 1cm: Reseccion Endoscopica Lesiones multifocales: Gastrectomia EDA anual ASS

Tipo II Reseccion de gastrinomas duodenales ASS

Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

Cirugia Gastricos

Tipo III < 2cm

Gastrectomia Linfadenectomia regional

>2cm, o atipia, o infiltracion Gastrectomia Linfadenectomia radical

Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

Cirugia

Duodenales <1cm

Reseccion endoscopica 1-2cm

Escicion de grosor total > 2cm

Escicion de grosor total + linfadenectomia Posterior al duodeno y la cabeza del páncreas

y anterior a la vena cava inferior. Posterior o lateral al conducto biliar o la vena

portal. Anterior a la arteria hepática común

Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

Cirugia

Yeyuno – Ileon Temprano

Reseccion en cuña de la mesenterica Reseccion de MTS ganglionares que rodean

a la mesenterica Avanzado

Reseccion de segmento + linfadenectomia de MTS locales

Supervivencia del 50%

Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

Cirugia

Apendice cecal <1cm: apendicectomia >2cm: Hemicolectomia derecha +

iliotransversoanastomosis + linfadenectomia iliocecal

1-2cm: controversial Colon

Similar al TTO del adenocarcinoma

Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.

Cirugia

Recto < 1cm: endoscopico 1-2cm:

Ecoendoscopia transanal Invasion de pared o mts local

Escicion de grosor total >2cm

No MTS: escicion de grosor total MTS: reseccion + linfadenectomia radical.

Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007.