Post on 18-Sep-2018
UN CASO CONOCIDO…
Paciente de 56 años que acude por tos con escasa expectoración y rinorrea de
una semana de evolución.
Antecedentes: HTA y dislipemia a tratamiento con Enalapril y Simvastatina.
LA TOS
Mecanismo protector de la vía aérea.
Acto reflejo por estimulación de los receptores de la tos.
Motivo muy frecuente de nuestras consultas.
• Aguda: <3 semanas.
• Subaguda: 3-8 semanas.
• Crónica: >8 semanas.
TOS CRÓNICA: ETIOLOGÍA
Causa más frecuente: tabaquismo.
Asma: 2ª causa en adultos y 1ª en niños.
Goteo postnasal.
Reflujo gastroesofágico.
EPOC.
Bronquitis eosinofílica crónica.
Fármacos: IECAS.
Bronquiectasias.
Tuberculosis.
Enfermedades intersticiales.
Irritantes ambientales.
Carcinoma broncogénico
Tos posinfecciosa.
Tos psicógena.
Causa extraluminal (adenopatías…)
Patología en nariz, faringe, senos paranasales y CAE (por ej. Tapón de cerumen, otitis…).
Otras: ICC, cuerpo extraño, tóxicos, miopatías, neuropatías…
DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS
Antecedentes personales: tabaco, patología previa, infección previa, fármacos,
exposición a tóxicos, factores sociales…
Desencadenantes: ejercicio, sueño, frío, exposición a humo…
Forma de presentación:
• Súbita: cuerpo extraño
• Productiva: proceso inflamatorio, infeccioso, carcinoma, RGE, asma.
• Seca: IECA, sinusitis, faringotraqueítis viral, neoplasia pulmonar.
• Persistente: asma, BCO, bronquitis eosinofílica.
• Recurrente: IRVAS recurrente.
• Paroxística: tosferina, cuerpo extraño.
• Hemoptoica: BCO, TB, Ca broncogénico. Bronquiectasias.
DIAGNÓSTICO - ANAMNESIS
Momento de aparición:
• Predominio nocturno: RGE, asma, sinusitis, ICC.
• Desaparición nocturna: psicógena.
• Predominio matutino: bronquitis crónica, goteo postnasal.
• Diurna y nocturna: IECA.
• Estacional: asma, alergia respiratoria.
• Postprandial: RGE o fístula traqueoesofágica.
Síntomas acompañantes:
• Epigastralgia y pirosis, disnea, ortopnea y edema, cambios en la voz, estornudos y rinorrea,
síndrome constitucional y fiebre nocturna.
DIAGNÓSTICO – EXPLORACIÓN FÍSICA
Valoración del estado general.
Auscultación cardiopulmonar.
Exploración ORL.
Exploración cuello y tiroidea.
NUESTRA PACIENTE
Refería una tos no productiva, sin sensación de goteo postnasal, de
predominio nocturno, aunque también presenta tos durante el día.
Se suspende Enalapril y reevaluar en 4 semanas.
DIAGNÓSTICO – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografía de tórax
Espirometría con prueba
broncodilatadora.
Estudio de la variabilidad del flujo
espiratorio máximo (peak flow
domiciliario).
Mantoux, estudio citológico y
microbiológico de esputo.
DIAGNÓSTICO – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Tratamiento empírico escalonado de los principales motivos de tos
(diagnóstico y terapéutico):
• IRVAS: corticoides nasales +- antihistamínicos de 1ª generación.
• Asma: corticoides inhalados.
• RGE: IBP durante 3-4 semanas.
DIAGNÓSTICO – OTRAS PRUEBAS
Valoración ORL especializada.
Test broncoprovocación/eosinófilos en esputo.
pHmetría de 24 horas/endoscopia digestiva alta.
Otras (causas infrecuentes): TAC torácico, fibrobroncoscopia,
ecocardiograma, estudios de Bario.
TOS PSICÓGENA
En caso de que no se encuentre ninguna causa se debe valorar esta posibilidad.
Más frecuente en adolescentes y jóvenes con antecedentes de alteraciones
psicológicas.
Precisa valoración por USM.
TOS IDIOPÁTICA Diagnóstico de exclusión.
En caso de que no se encuentre ninguna causa.
Ningún fármaco es efectivo.
TRATAMIENTO CAUSAL
Goteo nasal posterior: glucocorticoides intranasales +- antihistamínicos.
Asma: corticoides inhalados +- LABA. Si tos persistente: Prednisona 30mg.
Bronquitis eosinofílica: corticoides inhalados/corticoides orales.
Reflujo gastroesofágico: cambios estilo de vida + IBP.
Postinfecciosa: suele ser autolimitada.
Tos psicógena: tratamiento psiquiátrico y terapia.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Antitusígenos de acción central:
• Opioides: Codeína.
• No opioides: Dextrometorfano.
Bromuro de ipatropio: algunos estudios han
demostrado su eficacia en tos postinfecciosa.
NUESTRA PACIENTE
Continua con tos de predominio nocturno.
Se inicia tratamiento con IBP con mejoría de la clínica.
BIBLIOGRAFÍA
Tos crónica en adultos. Fisterra. Idoia Alcorta Michelena, Mª Luisa González
Delgado. (2014)
Abordaje de la tos persistente. AMF. Raquel del Peso de Marco, Eduardo
Calvo Corbella. (2013).
Manejo del paciente con tos crónica. Protocolos de práctica asistencial. A. Romero Falcón. (2010).
Tos crónica. AMF. Alicia Montero Solís, Jesús Molina París.(2005).
Tos crónica. Normativa SEPAR. A. De Diego Damiá, V. Plaza Moral, V. Garrigues
Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A. López Viña, J. Mullol Miret, A. Pereira Vega. (2002).