URGENCIAS EN PEDIATRÍA

Servicio de Urgencias- Pediatría. Hospital General Castellón

FIEBRE EN PEDIATRÍA:ACTUACIÓN EN URGENCIAS

• El grupo etiológico más importante son las infecciones, aunque hemos de valorar otros estados patológicos (deshidratación, hemólisis, abdomen agudo…)

• La dentición por sí sola puede dar febrícula. Algunas vacunas pueden producir reacciones postvacunales con fiebre alta.

• Por sí sola no implica riesgos específicos.

• La respuesta o no a antipiréticos no es un buen indicador del origen de la fiebre.

• La fiebre alta puede alterar el estado general.

CONSIDERACIONES INICIALES

• Fiebre de comienzo reciente

• Fiebre sin signos de localización ( fiebre sin foco)

• Fiebre prolongada de origen indeterminado o fiebre de origen desconocido.

TIPOS DE PROCESOS FEBRILES

• Menor de tres meses

• De tres meses a dos años

• Mayor de dos años

GRUPOS DE EDAD PARA LA FIEBRE

• En general en esta edad debe ser motivo de estudio toda temperatura rectal igual o mayor de 38ºC.

• Tienen mayor riesgo de infección bacteriana grave por la inmadurez del sistema inmune

• Las infecciones víricas causan la mayoría de los procesos febriles a esta edad.

• En los menores de un mes las infecciones pueden manifestarse con hipotermia.

MENOR DE 3 MESES

Estado/Esfuerzo respiratorio

No alterado, vigoroso.Compromiso leve-moderado (taquipnea, retracción,quejido).Distrés respiratorio con esfuerzo inadecuado.

Perfusión periférica

Rosado, extremidades calientesMoteado, extremidades fríasPálido, shock

Afectividad

No irritable, sonríeIrritable consolableIrritable no consolable

PARÁMETROS DE VALORACIÓN

• Buen aspecto general

• Previamente sano

• No se evidencia infección de piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u oído.

• Valores de laboratorio: Leucocitos 5000-15000/mm3Cayados <1500/mm3<10 leucocitos por campo en sedimento

CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTER

• Otros criterios más sencillos: lactante previamente sano, no aspecto tóxico y no existencia de foco bacteriano.

• La existencia de estos criterios no debe suplantar el criterio clínico.

OTROS CRITERIOS...

• Anamnesis detallada: antecedentes personales; datos perinatales, enfermedades previas, antibioterapia previa. Signos y síntomas referidos por los padres.

• Observación: respuesta a estímulos, consolabilidad, calidad del llanto, cambios de estado, color, hidratación, esfuerzo respiratorio, perfusión periférica…

• Exploración física minuciosa

MANEJO EN URGENCIAS

• Exploraciones complementarias:-Hemograma: recuento y fórmula-Bioquímica: PCR, valorar PCT-Análisis de orina-Rx tórax: si síntomas respiratorios o si la fiebre persiste más de 48-72 horas-Hemocultivo: si aspecto séptico o fiebre sin foco de más de 48-72h.

MANEJO EN URGENCIAS

• Foco bacteriano: tratamiento específico

• Fiebre sin foco:- Aspecto séptico: punción lumbar e inicio de antibioterapia- No aspecto séptico:

<1mes: estudio completo de sepsis e ingreso hospitalario.

1-3 meses: No cumple criterios de bajo riesgo:

ingreso y antibiótico. Criterios de bajo riesgo: dos opciones

ingreso y observación o seguimiento ambulatorio en 12-24 horas.

ACTITUD ESPECÍFICA

• Mayor tendencia a localizar la infección.

• Los niños con BAG raramente presentan infecciones bacterianas invasivas. A excepción de las ITU.

• Alta frecuencia de procesos víricos banales.

DE TRES MESES A DOS AÑOS

• Pueden aplicarse las escalas de valoración clínica.

• Mayor correlación entre el grado de fiebre y la posibilidad de bacteriemia oculta.

VALORACIÓN

llanto fuerte o no llora gemido débil o tono alto

Reaccióna padres llora brevemente llora a intervalos no consolable

Respuesta a estímulos sonrisa o alerta respuesta breve inexpresivo

Cambio estadode conciencia rápido cuesta despertar no se despierta

Coloración rosada palidez,acrocianosis palidez, cianosis

Hidratación normal mucosas secas ojos hundidos

Escala Y.O.S.(Yale Observation Scale)≤10: bajo riesgo de IBG; ≥16: alto riesgo de IBG

ESCALAS DE VALORACIÓN

1 punto 2 puntos 5 puntos

• Cuadro vírico o foco bacteriano: tratamiento específico

• Fiebre sin foco:- Aspecto séptico: estudio de sepsis y antibioterapia parenteral- No aspecto séptico:si presenta BAG, no hay antecedentes de interés o signos de sospecha, la actitud dependerá del grado de fiebre.

ACTITUD ESPECÍFICA

-Tª<39ºC:No exploraciones complementariasObservación domiciliaria

-Tª>39ºC:Hemograma, sedimento, Rxtórax si síntomas

-Seguimiento ambulatorio en fiebre sin foco<72horas y sin afectación del estado general.

ACTITUD ESPECÍFICA

• Menor riesgo de diseminación infecciosa.

• Signos localizadores de foco.

• Anamnesis y exploración más fácil y concluyente

MAYORES DE DOS AÑOS

• Fiebre de menos de 72 horas:

a) FIEBRE SIN FOCO CON ALTERACIÓN DEL ESTADO GENERAL: Hemograma, Hemocultivos, sedimento, RxTóraxValorar LCR según meningismo y clínica.Valorar tratamiento antibiótico en función del resultado de las pruebas y de la sospecha de cuadro bacteriémico.

ACTITUD ESPECÍFICA

• b) FIEBRE SIN FOCO CON BUEN ASPECTO GENERAL:Observación domiciliaria y antitérmicos

¿ qué niños ingresar?- Alteración del estado general- Foco que requiera terapia antibiótica

parenteral

ACTITUD ESPECÍFICA

• Más de 72 horas de evolución:Si no existe foco claro: Rx tórax, sedimento, valorar hemograma.

¿qué niños ingresar?Afectación del estado general importanteFiebre de duración superior a 7 días

ACTITUD ESPECÍFICA

CONVULSIONES FEBRILES

• Administración de oxígeno. ABC.

• Colocar al niño en posición semiprona.

• Midazolam i.n. o bucal a 0.5 mg/kg, o iv lento a 0.2 mg/kg (max 10 mg).

• Diazepam rectal (Stesolid® 5 mg en <20 kg, 10 mgen >20 kg) o iv lento a 0.2 mg/kg (max. 10 mg). Se puede repetir a los 10 min.

• Reducir la temperatura corporal

• Tranquilizar al medio familiar e informar sobre el significado de la convulsión febril

CONVULSIONES FEBRILES

• 10 minutos– 2ª dosis BZD (Midazolam/Diazepam)– FAE: Ac. Valproico (20 mg/kg en 5 min) o Fenitoína (20

mg/kg, en SSF, en 15-20 min). Si cede la crisis, dejar bomba de perfusión.

• 20 minutos– Otro FAE con diferente mecanismo: Valproico/Fenitoína

• 30 minutos: Status convulsivo– Midazolam perfusión contínua– Pentotal: coma barbitúrico/TET+VM

CONVULSIONES FEBRILES

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN UPED

BRONQUIOLITIS

•• ClClíínicamentenicamente: se define como primer o segundo episodio de dificultad respiratoria con sibilantes precedido de afectación de vías altas.

•• AnatomopatolAnatomopatolóógicamentegicamente: obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías respiratorias.

DEFINICION

• Causa Principal: VRS. Causante del 40-50% de las bronquiolitis, incluso más. Responsable de las epidemias en periodo invernal.

• Otros Virus: Parainfluenza (10-30%), Rinovirus, Influenza (otoño), Metaneumovirus, Adenovirus...

• Adenovirus: Responsable del 5-10% de casos de infección respiratoria de vías bajas en niños que requieren hospitalización, causa más frecuente de daño pulmonar crónico (BRONQUIOLITIS OBLITERANTE POSTINFECCIOSA)

• Excepcionalmente: Chlamydia Pneumoniae (de creciente importancia), Mycoplasma Pneumoniae.

EPIDEMIOLOGÍA

• Pródromos: 3-6 días cuadro catarral con estornudos, rinorrea, fiebre o febrícula, inapetencia, tos...

• Progresivamente: tos, sibilancias, dificultad respiratoria...

• Neonatos y lactantes <3 m: posibilidad de APNEA como primera manifestación.

• Fase crítica: primeras 24-72 h tras inicio dif. respiratoria.

CLÍNICA

• Taquipnea• Aleteo nasal• Obstrucción nasal• Signos utilización musculatura accesoria:

tiraje...

• A.P.: Sibilancias respiratorias, crepitantes finos diseminados, subcrepitantesinspiratorios, alargamiento de la espiración, disminución de murmullo ventilatorio.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Pulsioximetría: ¡¡¡A TODOS!!!• Gasometría capilar: en función de la severidad y la pulsioximetría.• VRS en aspirado de moco nasal.• ¿Otros agentes etiológicos?: En evolución tórpida Adenovirus como

factor pronóstico, Mycoplasma y Chlamydia por tratamiento.• Analítica: en ingresos y ante sospecha de sobreinfección (rara),

aporta poco (leucocitosis ocasional).• Rx Tórax:

– primer episodio.– Casos de sospecha de sobreinfección bacteriana

(empeoramiento tras mejoría, gran afectación clínica, fiebre mantenida >38 º y sat <94%, se asocian con infiltrado y/o atelectasia con frecuencia*).

– Episodios “atípicos” o de evolución tórpida.

*García García, MªL, et al. Radiografía de Tóarx en la Bronquiolitis: ¿es siempre necesaria?. An Pediatr 2004;61(3):219-25

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Score de Wood-Downes modificado por J. Ferres

0 1 2 3

Sibilantes No Final de esp. Toda esp. Insp. Y Esp.

Musc. Resp. accesoria

No Subcostal e intercostal bajo

Supraclavi.Aleteo nasal

Supraester.Intercostalalto

Frec. resp.. <30 31-45 46-60 >60

Frec. card. <120 >120

Ventilación Buena, simétrica

Regular, asimétrica

Disminuida Tórax silente

Cianosis No Sí

LEVE: 1-3 Ptos.

MODERADA: 4-7 Ptos.

GRAVE: 8-14 Ptos.

SCORE CLÍNICO

Tomado de Martinón-Torres F., Pediatrics 2002 Jan;109:68-73

SCORE DE W-D MODIFICADO (modified Wood’s clinical asthma score M-WCAS).

0 0.5 1 2

Sat O2 >=95% aire ambiente <95%>=90% en aire ambiente

>90% con FiO2 >0,21 <90% con FiO2 > 0,21

Murmullo Ventilatorio Ninguna Discretamente irregular (desigual)

Marcadamente irregular (desigual)

Disminuido/ausente

Sibilancias espiratorias Ninguna Leves Moderadas Marcadas (intensas)

Musculatura accesoria Ninguna Leve Moderada Máxima

Función cerebral Normal Agitado cuando es estimulado

Deprimido/agitado Marcadamente deprimido/coma

LEVE: 0-3 Ptos

MODERADA: 4-5 Ptos

SEVERA: 6-10 Ptos

SCORE CLÍNICO

Con modif. de Protocolos H. Infantil La Fe

• ABSOLUTOS:– Intolerancia alimentaria/DH– Aspecto tóxico– Hipoxia (sat O2 <91% aire ambiente)– Apnea

• RELATIVOS:– Taquipnea >60, <3 meses, prematuro– Patología cardiológica o pulmonar de base– Inmunosupresión– Intolerancia parcial alimentación– Problema social

CRITERIOS DE INGRESO

Propuesta de algoritmo de tratamiento en

urgencias

TRATAMIENTO EN UPED

Dif. respiratoria en UPED

ANAMNESIS + EF + PULSIOXIMETRÍA +/- E COMPL

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES

Score clínico + criterios de riesgo

SCORE LEVE Y NO CRITERIOS DE RIESGO

-SCORE MODERADO SIN CRITERIOS

-SCORE LEVE + 1 CRITERIO RELATIVO

-SCORE MODERADO+ 1 CRITERIO RELATIVO

-2 O MÁS CRITERIO RELATIVOS

-CRITERIO ABSOLUTO

Alta y tratamiento ambulatorio

Tratamiento y observación en urgencias

Ingreso y tratamiento hospitalario

MEJORÍA NO MEJORÍA

GRAVE UCIP

Corticoides orales dosis ataque +/-

Prueba terapéutica con broncodilatadores: Salbutamolnebulizado o inhalado (en cámara)

+Observar alimentación y clínica

NEB: Ventolín 0,03 cc/kg (15 mcg/kg) + SSF hasta 3 cc.

INH: Aerochamber o Babyhaler: 1-2-3 puff Ventolín (100 mcg/puff)

CO: Prednisolona 2 mg/kg (Estilsona 1ml=7 mg, 6 gotas=1mg)

Dexametasona oral 0,15 mg/kg o im 0,3-0,6 mg/kg

TRATAMIENTO EN UPED

• Factores predisponentes de buena respuesta a broncodilatadores y corticoides: – Mayores de 6 meses– Recurrencia– Antecedentes atopia de primer grado, dermatitis

atópica, atopia.

Respuesta favorable/mejoría

Ausencia de respuesta/no mejoría

TRATAMIENTO MÉDICO AMBULATORIO

INGRESO Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO

TRATAMIENTO EN UPED

De Protocolos Urgencias H.Inf.La Fe

1. Instrucciones adecuadas a los padres (tríptico de urgencias).2. Mantener permeable la vía aérea superior.

- Tto. postural (semiincorporado, cuello extendido ligeramente)- Lavados nasales con s.f. antes de todas las tomas y maniobras

de desobstrucción de la vía aérea.3. Importancia de la adecuada hidratación y técnica de alimentación:

Fraccionamiento de tomas4. Antitérmicos.5. Condiciones medio-ambientales:

- Ambiente sin humo- Tranquilidad- Temp ambiente 19-21ºC. Mantener humedad relativa en 50 - 60%

6. Signos de deterioro del estado clínico7. Control y seguimiento por Pediatra de zona

8. ¿FARMACOLÓGICO?

TRATAMIENTO AMBULATORIO

• Corticoides orales:– Prednisolona (Estilsona): 0.5-1 mg/kg/12h x 3-5

días– Dexametasona (Fortecortín): 0,15 mg/kg/día x 3

días• Salbutamol inhalado (si responde en UPED o

criterios favorables de respuesta):– Ventolín inh 1-2 puff/4-6-8 h en cámara

(Aerochamber naranja/amarilla, Babyhaler...)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AMBULATORIO

CRISIS ASMÁTICA

• “Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en un contexto clínico en el que el asma es el diagnóstico más probable y otras enfermedades más raras han sido excluidas”. Consenso Pediátrico 1998

• Menores de 2 años: Si se trata del 1º-2º episodio los diagnósticos más probables son bronquiolitis o aspiración de cuerpo extraño. Si >3 episodios tratar en principio como un asma.

• Mayores de 2 años:Tras descartar cuerpo extraño, diagnóstico de presunción: asma, aunque sea el 1ºepisodio.

DEFINICIÓN DE ASMA

• Inicio antes de los 2 años, asociado a IRS: buen pronóstico, “sibilancias recurrentes”, “asma del lactante”, “episodios recurrentes de obstrucción bronquial”...– Si antecedentes de atopia familiar: mayor riesgo, mayor

aun si antecedentes propios (DA, alergia alimentaria), lo que paradójicamente condiciona la mejor respuesta al tratamiento.

• Asma alérgico: generalmente de inicio posterior a los 2 años, 75-90% asmas >4 años tienen desencadenante alérgico. Dejado a su evolución se mantiene en edad adulta en >2/3 de los casos.

ETIOPATOGENIA

• Escalas: W-D, W-D modificada, M-WACS

• Crisis Leve: Tos y sibilancias audibles o no, sin disnea ni musculatura accesoria o leve, les permite actividad más o menos normal y pueden pronunciar frases entre respiraciones.

• Crisis Moderada: Sibilancias audibles, musculatura accesoria, aumento moderado de frecuencia respiratoria, disnea con dificultad para mínimos esfuerzos, no pronuncian más de 5 palabras entre respiraciones. Lactantes llanto corto y débil, dificultad para alimentación

• Crisis Severa: Pueden presentar cianosis, intensa disnea, pueden no ser audibles sibilancias, intensa retracción y pobre respuesta a BD. Ortopnea. Palabras entrecortadas, no pronuncian más de 2-3 entre respiraciones.

VALORACIÓN GRAVEDAD CRISIS

• PULSIOXIMETRÍA

• Rx tórax: sólo en primer episodio o en los que se sospeche complicación (cardiopatía o patología pulmonar de base, fiebre elevada...)

• Valorar vía en moderadas y analítica en febriles o esputo aspecto purulento: Leucocitosis moderada frecuente en exacerbaciones, corticoides y BD causan aumento de PMN en las 1º horas de administración.

• Gasometría capilar: Realizar en crisis moderadas y severas y en general cuando sospechemos un fallo respiratorio

pCO2 es el mejor indicador de la ventilación, debe estar disminuida, una pCO2 normal con distrés respiratorio evidente indica elevado riesgo de fallo respiratorio.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

CRISISSEVERA

Paciente estable.Permite anamnesis, EF, EC

Paciente crítico, con gran dificultad

respiratoriay semicomatoso. SEVERA

ADRENALINA SC 0.01 mg/kg

10 Kg: 0,1 cc20 kg: 0,2 cc

>30 Kg: 0,3 cc

UCIP

NO DEMORAR TRATAMIENTO

CRISIS LEVE:

*BroncoDilatadores:INH x3 máx, valorando después de la 1ª y 2ª*Valorar Corticoides

*Reajustar tratamientoPara domicilio

CRISIS MODERADA

BroncoDilatadores:INH/NEB x 3

Corticoides sistémicos (CS)¿Adrenalina Subcutánea?

SÍ - MEJORA - NO

DomicilioCS+BD

Reajuste tto inh

INGRESO

VALORACIÓN INICIALEN UPED

TRATAMIENTO EN UPED

• BRONCODILATADORES (salbutamol + bromuro ipratropio):– Nebulizados: Con O2, mejor difusión, indicado si precisan

O2 suplementario y en general en moderadas (a valorar).– Inhalados: Elección. Cámara Volumatic (boquilla, >5 años y

adiestrados), Cámara con mascarilla (Aerochamber, Babyhaler, en <5 años).

– Dosis salbutamol: 0,03 cc(15 mcg)/kg/nebul. (max 1 cc); 200-400 mcg (2-4 puff) inh, separados por 1-2 min.

– Dosis BI: 250 (2-5 años), 500 (>5 años)– Frecuencia administración:

20 min 20 min1ª N/I 2ª N/I 3ªN/I

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

• CORTICOIDES: – Sistémicos: en moderadas y valorar en leves dependientes o

con buena respuesta anterior– Dosis: Inicial 2 mg/Kg Prednisona o equivalentes (prednisolona,

deflazacor, metilprednisolona), max 40-80 mg dosis.• ADRENALINA SC:

– Indicada en casos graves, en asma secundario a anafilaxia (grado III), en hipoventilación severa que impide el efecto de la medicación inh/neb, en lactantes moderados/severos malos colaboradores.

– Dosis: 0,01 mg(ml)/kg max 0,3 de Adrenalina 1:1000 (dilución estándar)

• DOMICILIARIO:– CI: Doblar dosis durante 15 días– BD: Mantener cada 4-6-8 h 2-4 puff, durante 5-7 días.– CO: Mantener a 1-2mg/kg/día en 2 dosis, máx 40-60 mg/día.- Hidratación adecuada, reposo y control pediátrico. Antibiótico a

valorar, según clínica/Ax/Rx. Instrucción señales alarma y tto. Domiciliario de choque.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS

• Moderada sin mejoría tras el tratamiento en UPED, que no conseguimos pasar a leve. (no mejora, W-D >= 4 tras tto.)

• Crisis severa (W-D = 6 o mayor de entrada)

• Antecedentes de deterioros súbitos previos, crisis importantes, ingresos en UCIP.

• Patología de base o intercurrente que pueda agravar: Neumonía, atelectasia lobar, cardiopatía, etc.

• UCIP: Crisis severa, pCO2 cap >45, necesidad de FiO2>0,6 para sat., exhaustivo trabajo respiratorio o agotamiento, neumotórax, neumomediastino o enfisema subcutáneo.

CRITERIOS DE INGRESO

LARINGITIS/CRUP

• Término genérico que engloba diversos grados y tipos de obstrucción/inflamación laríngea (laringitis)

• Etiología generalmente vírica, 75%parainfluenza, adenovirus, influenza, VRS...

• Predominio invernal, 3-5 años, recurrencias

CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA

• Además: Tiraje. Disminución MV. Cambios coloración...(según gravedad)

• Febrícula

• Laringotraqueobronquitis aguda (LTA): Entidad mixta crup/bronquitis, antecedentes de IRS, fiebre, empeoramiento nocturno. Más frecuente 3m-3 años.

• Crup espasmódico: Empeoramiento nocturno súbito, afebril, más leve por lo general, mejora con aire fresco, disminuye en horas intensidad. Recurrencias.

CLÍNICA

Tos perruna, estridor inspiratorio, ronquera o afonía

0 1 2 3ESTRIDOR NO LEVE MODERADO EN

REPOSOGRAVE INS/ESP O

NINGUNO CON DISM INTENSA ENTRADA

AIRE

RETRACCIÓN NO LEVE MODERADA GRAVE. MS ACCESORIA

IMPORTANTE

ENTRADA AIRE NORMAL DISMINUCIÓN LEVE DISMINUCIÓN MODERADA

DISMINUCIÓN GRAVE

COLOR NORMAL NORMAL NORMAL CIANOSIS

NIVEL CONCIENCIA NORMAL INTANQUILO SI ES IMPORTUNADO

ANSIOSO, AGITADO, INTRANQUILO SIN

SER IMPORTUNADO

LETÁRGICO, DEPRIMIDO

LEVE: < 5

LEVE/MODERADO: 5 - 6

MODERADO: 7 - 8

GRAVE: > 8

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD: SCORE DE TAUSSIG

• PULSIOXIMETRÍA

• Rx: Poco útil. En moderada-grave, lateral de cuello. Descartar cuerpo extraño.

• Analítica: Si sospechamos sobreinfección. Leucocitosis normal, >20.000, descartar sobreinfección.

• Valorar gasometría: si ingreso.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

LEVE/MODERADA (<=6) MODERADA/SEVERA (>6)

DEXAMETASONA ORAL/IM(opcional en leves-espasmódicas,Alternativa: Prednisolona 2mg/kg)

BUDESONIDA NEBULIZADA

DEXAMETASONA ORAL/IM/IVADRENALINA NEBULIZADA

Observación 1-2 h.

Sí MEJORA No

DomicilioCorticoides orales

AntitérmicosAntitusivosHidratación

SÍ RESPUESTA NO

UCIPINGRESOPLANTA

TRATAMIENTO EN UPED

• DEXAMETASONA (Fortecortín®):– Oral: 0,15-0,3 mg/Kg/dosis (comp 1 mg, solución

1mg/ml)– IM/IV: 0,3-0,6 mg/Kg/dosis

• BUDESONIDA (Pulmicort®):– Nebulizada: 2mg (amp. 0,5 mg/ml = 4 ml)

• ADRENALINA (Adrenalina 1:1000 1mg/ml):– Nebulizada: 2-4 mg en SSF hasta 5 ml

TRATAMIENTO EN UPED

• Corticoide oral (opcional en moderadas con buena respuesta, no necesario en leves ya tratadas en UPED con Dexa, por su vida media)– Tanda corta de 3 días– Dexametasona: 0,15 mg/Kg/dosis. 2-3 días.– Alternativa: Prednisolona 2mg/kg/día, 3 días.

• Antitérmicos, antitusígenos...

• Humedad e hidratación.

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

• Taussig >6

• Ausencia de respuesta al tratamiento

• Hipoxia, cianosis, sensorio deprimido

• Fiebre alta, aspecto tóxico

• Ansiedad familiar o problema social

CRITERIOS DE INGRESO

GASTROENTERITIS AGUDA

• Uno de los motivos más frecuente de consulta tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias.

• Aumento del número de deposiciones y/o la disminución de la consistencia de las heces.

• La complicación más común de la GEA es la deshidratación.

DEFINICION

• Según pérdida de peso:

- DH leve: 3-5 %- DH moderada: 6-9%- DH severa: 10%

CÁLCULO DEL GRADO DESHIDRATACIÓN

• Según signos clínicos:0 1 2

LENGUA Húmeda Algo seca Seca

FONTANELA Plana Algo hundida Profundamente hundida

OJOS Normales Algo hundidos Profundamente hundidos

PLIEGUE Recuperación instantánea

< 2 seg > 2 seg

NEUROLÓGICO Normal Quejumbroso Apático

RESPIRACIÓN Tranquila Rápida Profunda

EXTREMIDADES Calientes Frías Frías y azules

0-3: leve 4-8: moderada 9-14: severa

CÁLCULO DEL GRADO DESHIDRATACIÓN

9 PILARES PARA EL TTO CORRECTO DE LA GEA (ESPGHAN)

I- Utilizar la SRO para rehidratar.II- Solución hipotónica (Na 60 mmol/l, glucosa 74-111 mmol/l)III- Rehidratación oral rápida, alrededor de 3-4 horas.IV- Posteriormente, rápida reintroducción de la alimentación con

dieta normal (incluso sólidos)V- El uso de una fórmula especial NO está justificado.VI- El uso de una fórmula diluida NO está justificado.VII- Siempre se debe continuar con la lactancia materna.VIII- Suplementar con SRO las pérdidas.IX- No administrar medicación innecesaria.

TRATAMIENTO

• Tratamiento de elección en deshidrataciones leves y moderadas, y como suplemento en los no deshidratados.

• Fórmula de ESPGHAN, adaptada a niños europeos, con menos sodio, cloro, glucosa y osmolaridad.

• No utilizar refrescos, zumos o bebidas caseras (hiperosmolares o con mucho azúcar).

REHIDRATACIÓN ORAL

- Deshidratación severa (≥ 10%)- Estado séptico e inestabilidad

hemodinámica- Ileo paralítico- Pacientes con abdomen potencialmente

quirúrgico- Shock, anuria- Rechazo total de la ingesta- Vómitos incoercibles

INDICACIONES REHIDRATACIÓN IV

- Empezar con pequeñas cantidades de SRO (5-10 ml cada 2-5 minutos) e ir aumentando la cantidad.

- Para aumentar la aceptación y evitar contaminaciones se recomienda que se administre fresco (de la nevera).

- Período de rehidratación de 4-6 horas, excepto en las hipernatrémicas que se prolonga a 8-12 horas.

VÓMITOS

- GEA sin DH: administrar volumen extra de SRO de 10 ml/kg por cada deposición y 2 ml/kg por cada vómito.

- GEA con DH leve: reponer 30-50 ml/kgmás los suplementos ya mencionados en 4 horas. Realimentación precoz.

- GEA con DH moderada: reponer 75-100 ml/kg más los suplementos mencionados en 4 horas. Realimentación precoz.

REHIDRATACIÓN ORAL

- Ayuda a la recuperación de la mucosa intestinal.

- Mejora la ganancia ponderal.- No empeora ni prolonga la diarrea.- No aumenta la posibilidad de desarrollar

intolerancia a la lactosa o a la PLV.- Favorece mejor evolución clínica.

REALIMENTACIÓN RECOZ

- Lactancia materna: mantenerla, suplementando con SRO entre tomas.

- Lact. Artificial: - no diluir la leche - no dar fórmula sin lactosa, excepto en caso

de demostrar intolerancia a la lactosa (pHen heces ácido o cuerpos reductores > 0.5%)

REALIMENTACION PRECOZ

- Diversos estudios demuestran la eficacia de Lactobacillus en diarrea por Rotavirus, disminuyendo la duración.

- También se ha demostrado eficaz en GEA bacteriana por Shigella, Salmonella, E.colienterotóxica y Clostridium difficile.

- Lactobacillus GG junto con la SRO se ha demostrado efectivo.

(1) Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20:333-9.(2) Ferrer Lorente B, Dalmau Serra J. Alimentos funcionales: probióticos. Acta Pediatr Esp 2001; 9:150-155.(3) Guandalini S, Pensabene L, Mona AZ et al. Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children withacute diarrea: a multicenter european trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:54-60.(4) Peña Quintana L, Serra Majem L. Uso de probióticos, prebióticos y simbióticos en patología humana: Efectos preventivos y terapéuticos. Pediatrika 2000; 20:279-89.

PROBIÓTICOS

- La mayoría de los casos no precisan.

- Evitar el uso de antieméticos y antidiarreicos por la posibilidad de efectos adversos.

- ATB: puede prolongar el estado de portador. Indicaciones:- Paciente inmunodeprimido- Lactante <3 meses con copro bacteriano positivo- Infección por Shigella sintomática- Enf sistémica- Cólera- Giardias- Amebiasis- Clostridium difficile

TTO FARMACOLÓGICO

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• Lesión orgánica o funcional del contenido cerebral por violencia exterior

• Incidencia elevada en pediatría– Menor sentido del peligro– Necesidad de explorar su hábitat– ↑ motilidad y ↓ estabilidad

• Mayor morbimortalidad cuanto menor edad

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGIA

• Alteración del estado de conciencia

• Signos neurológicos

• Alteración de funciones vitales

CLÍNICA

• Anamnesis: circunstancias del accidente, hora y lugar, mecanismo de producción, pérdida inicial de conciencia, convulsión, amnesia.

• Exploración física:

ABCDE

VALORACIÓN DEL TCE

• Nivel de consciencia- Consciente, obnubilado, coma- Escala de Glasgow

• Pupilas- Tamaño- Simetría- Reactividad

D1- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL

> 1 año < 1 año

Apertura ocular4321

EspontáneaRespuesta a órdenesRespuesta al dolor

No respuesta

EspontáneaRespuesta a la vozRespuesta al dolor

No respuesta

Respuesta motora654321

Obedece órdenesLocaliza el dolorRetira al dolor

Flexión al dolorExtensión al dolor

Sin respuesta

Movimiento espontáneoRetira al contacto

Retira al dolorFlexión al dolor

Extensión al dolorSin respuesta

Respuesta verbal54321

5 añosOrientadaConfusa

Palabras inadecuadasSonidos incomprensibles

Sin respuesta

2-5 añosPalabras adecuadas

Palabras inadecuadasLlora o grita

GruñeSin respuesta

< 2 añosSonríe, balbuceaLlanto consolable

Llora al dolorQueja al dolorSin respuesta

ESCALA DE GLASGOW EN PEDIATRÍA

• Pares craneales• Reflejos oculares (oculocefálico,

oculovestibular, corneal): integridad del tronco.

• ROT, RCA, Babinsky• Fuerza (1-5/5) en las 4 extremidades• Sensibilidad: táctil, dolorosa, propioceptiva• Equilibrio: Romberg• Coordinación: dedo-nariz, talón-rodilla

D2- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DETALLADA

RX CRÁNEO- Su uso debe restringirse al TCE leve, aunque en estos casos la posibilidad de fractura de cráneo es baja.- La ausencia de fractura no excluye daño intracraneal.- Tampoco sirve para decidir la pertinencia de un TAC.- Por todo ello se está eliminando de muchos protocolos en el TCE leve.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

- Edad < 12 meses- Herida punzante-penetrante- Golpe directo con objeto duro: palo,

piedra- Hematoma subcutáneo, cefalohematoma- Depresión craneal

RX CRÁNEO: INDICACIONES

• Glasgow ≤ 13• Pérdida de consciencia > 5 minutos• Impacto de media/alta energía (caídas > 3

m, tráficos)• Deterioro progresivo• Focalidad neurológica• Fractura que atraviesa vasos o deprimida• Cefalea y/o vómitos persistentes (≥ 3)• Sospecha de malos tratos

TAC : INDICACIONES

• Glasgow 15• Asintomáticos o síntomas leves

inmediatos al traumatismo• No pérdida de consciencia ni signos de

fractura• Actitud:

MANEJO EN URGENCIAS: 1.TCE MÍNIMO

OBSERVACIÓN DOMICILIARIA

(protocolo por escrito)

• Glasgow 13-14• Edad < 12 meses• Alt de constantes• Fractura de cráneo• Sospecha de malos

tratos• Cambios en nivel de

consciencia• Vómitos > 3• Cefalea progresiva• Convulsiones

persistentes

• Vértigo• Meningismo• Ausencia de testimonio

fiable• Pérdida de consciencia

> 5 min• Expl neurológica

dudosa• Impresión de no hallar

al niño en su estadonormal

• Mecanismo violento

2. TCE LEVE: CRITERIOS DE INGRESO

• Glasgow ≤ 12• Actitud:

Ingreso en UCIP. Mantener vía aérea, ventilación y circulación hasta llegar a dicha Unidad.

3. TCE MODERADO Y GRAVE

EL LACTANTE IRRITABLE

• Comunicación del lactante• Señal de necesidad no satisfecha (hambre,

sed, atención...) o disconfort (enfado, dolor...)

• Identificación de la causa por los padres o cuidadores

• A mayor edad, disminuye la frecuencia

EL LLANTO

Lactante menor de un año que su cuidador considera que llora en exceso o que está “nervioso” sin razón aparente.

EL LACTANTE IRRITABLE: CONCEPTO

DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA- no identificación de la causa- mayor duración de lo habitual

RETO PARA EL MÉDICOIdentificar aquellos niños que presentan un trastorno orgánico grave

EL LACTANTE IRRITABLE

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

o HISTORIA CLÍNICAo EXPLORACIÓN FÍSICAo EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

EL LACTANTE IRRITABLE

• Clave diagnóstica en la mayoría de los casos

• Historia de la alimentación: exceso, defecto, mala técnica...

• Historia social: alteración patrones normales del lactante

• Contacto con personas enfermas

HISTORIA CLÍNICA - I

• Circunstancias en el inicio del llanto:lugar, momento del día, actividad...

• Calma (antes de llegar a urgencias, durante la exploración, no consuelo...)

• Tipos:- Neurológico: agudo, estridente- Hipotiroidismo: ronco- Afectación vías respiratorias: quejido- Gravedad clínica: lloriqueo, quejumbroso

HISTORIA CLÍNICA- II

EF: Minuciosa, lactante desnudoSistemática habitual (Otoscopia, exploración neurológica)Tacto rectalPalpación de huesos largosOjos: fluoresceína corneal, eversión pestañas, FO (no necesario como primera medida)

EC: Valorar según anamnesis y EF

E. FÍSICA Y E. COMPLEMENTARIAS

Un lactante que se puede consolardurante el periodo de exploración y que presenta una exploración física negativa; NO es probable que tenga una enfermedad grave

EL LACTANTE IRRITABLE

• Cólicos• Problemas con la alimentación• Problemas “sociales”• Estreñimiento (fisuras anales)• RGE• ITU• OMA, IRS• AA: invaginación, apendicitis..• SNC: meningitis, encefalitis• SME: fracturas,

artritis,osteomielitis• Alteraciones metabólicas:

hiponatremias, hipoglucemias..• Dentición• Cuerpos extraños oculares• Heridas

Causas “raras”• Síndrome del torniquete• Síndrome de la anemia

drepanocítica (dactilitis)• Drogas, fármacos, toxinas• Maltrato infantil• Dolor óseo por infiltración

leucémica

CAUSAS

• Llanto excesivo, de naturaleza paroxistica.

• Predominio vespertino.• Lactante: 2 semanas-4 meses• Etiología ?

CÓLICOS DEL LACTANTE: CONCEPTO

• Paroxismos de llanto e irritabilidad, inexplicables, diarios, vespertinos, de unas 2-3 h de duración

• Encogimiento de MMII, rubefacción• En ocasiones distensión abdominal y

eliminación de gases• Cese espontáneo• Normalidad entre crisis• Resto normal

CÓLICOS DEL LACTANTE: CLÍNICA

3 SÍNTOMAS PRINCIPALES Y UNO SECUNDARIO

PRINCIPALES

1. Llanto paroxístico (±3h/día, >3días/semana

2. Inquieto, molesto, irritable,agitado

3. Flexión rodillas sobre abdomen

4. Vespertino

SECUNDARIOS

1.Parece hambriento y no calma con la comida

2. Estreñimiento habitual

3. Meteorismo

4. Rubefacción facial

CÓLICOS DEL LACTANTE: DIAGNÓSTICO

DESCARTAR ANTE POSIBLE CÓLICO DEL LACTANTE

• OMA• INVAGINACION INTESTINAL• ITU

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• ¡ No hay medicación eficaz!

• Consejos:Balanceo, acunamiento, sonidos rítmicos, paseos (brazo,coche),turnos en cuidado (descanso padres), tomas tranquilas

• Fórmulas hidrolizadas (no en urgencias..remitir a pediatra de zona)

TTO CÓLICO DEL LACTANTE

¡GRACIAS!