Post on 25-Jun-2022
D R . G O N Z A L O C A M A R G OP R E S I D E N T E D E L A S O C I E D A D A R G E N T I N A D E E M E R G E N C I A SC H A I R M A N I C E M 2 0 2 0
VALORACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO.PATOLOGÍA QUE INGRESA POR EL BAJO RIESGO POTENCIALMENTE GRAVE
EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS ES MUCHAS VECES EL PRIMER CONTACTO CON EL SISTEMA DE SALUD DE LOS PACIENTES
LOS EMERGENTÓLOGOGOS VEMOS MÁS DOLORES TORÁCICOS QUE LOS CARDIOLOGOS..COMO TANTAS OTRAS COSAS
HACEMOS PREVENCION EN EL SERVICIO DE EMRGENCIAS ??
DOLOR TORACICO*Cada año se presentan en el servicio de emergencia
6.000.ooo de consultas por dolor torácico agudo en
EEUU
*Clave es diferenciar los cuadros que amenazan la vida
de los cuadros benignos
*Muchos pacientes con sindrome coronario agudo se
presentan sin dolor toracico!!
CLÍNICA EXAMEN FÍSICO EX COMPLEMENTARIOS
RX DE TÓRAX , ECG
NO NOS TENEMOS QUE OLVIDAR !!!
DOLOR TORACICO
*Grupos de estructuras que provocan dolor torácico:
Cardíaco: corazón y pericardio
Pulmonar: pulmón y pleura
Gastrointestinal: esófago y estructuras de abdomen superior
Vascular: aorta y grandes vasos
Musculoesquelético: pared torácica
DOLOR TORACICO
*Vías a través de las cuales se experimenta el dolor:
Dolor visceral: de estructuras internas: corazón , pulmones, esófago, aorta.
Dificil de localizar o definir para el paciente.
Disconfort o sensación vaga.
Dolor somático: de estructuras de la pared y pleura parietal.
Fácil de describir y localizar.
Puede ser agudo o en puñalada y aumenta con movimientos o cambios de posición
Referido: por irritación o inflamación del contenido abdominal superior.
Es una forma de dolor visceral que puede percibirse en la pared torácica, hombro y parte superior de la espalda.
DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO
Resultado de consultas o internaciones en el departamento de emergencia:
*El 30% de los dolores torácicos no traumáticos son síndromes coronarios agudos
*El 70% de los dolores torácicos no traumáticos no son de origen coronario
Enfermedad gastroesofágica
y biliar (42%)
Reflujo GE 30%
Trastorno de motilidad
esofágica 13%
Enfermedad ulceropeptica 10%
Litiasis vesicular 5%
DOLOR TORÁCICO NO TRAUMÁTICOS DE ORIGEN NO CORONARIO
DOLOR TORACICO
SCA: causas de errores:
*Sexo femenino
*Edad < 55 años
*Disnea sin dolor torácico
*ECG normal
DOLOR TORACICO
Causas comunes no criticas de dolor torácico:
Gastrointestinal
Colico biliar
Reflujo gastroesofágico
Enfermedad ulceropéptica
Pulmonar
Neumonía
Enfermedad pleural
Síndromes de la pared torácica
Dolor musculoesquelético
Costocondritis
Radiculopatía torácica
Enfermedad psiquiátrica
Ansiedad
Herpes Zoster
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Sexo: el masculino tiene mayor prevalencia de SCA a cualquier edad
Edad: a mayor edad mayor prevalencia y severidad de SCA. Edad avanzada tiene mayor mortalidad y complicaciones
Disconfort , Dolor: típico, atípico y no anginoso
DOLOR TORACICOInterrogatorio:
Dolor: Tipo : opresivo, puntada, quemante, desgarrante,
retorcimiento, molestia, indigestión
Intensidad: escala de 1-10
Instalación: súbita , gradual
Circunstancias de aparición: reposo, esfuerzo, vómitos, tos.
Duración
Localización e irradiación
Modificadores: que aumentan o disminuyen
Asociación a síntomas
DOLOR TORACICO
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria basada en edad, sexo y síntomas
Asintomatico Dolor torácico Angina atípica Angina tipica
no anginoso
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Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
_______________________________________________________________________________
30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8
40-49 5,5 1 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2
50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92 79,4
60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6
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DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Historia previa de IAM o enfermedad coronaria:
eleva el riesgo 5 veces
Dolor similar al IAM previo o peor que la angina previa : aumenta el riesgo relativo 2,8
DOLOR TORACICOFactores de riesgo:
SCA:
Pasado o historia familiar de enfermedad coronaria
Edad : hombre > 33 años , mujer > 39 años
DBT/HTA/Tabaquismo activo o pasivo/LDL alto
Sedentarismo//Obesidad/Postmenopausia/HVI
Cocaína
Recordar: hay muchos pacientes que no tienen factores de riesgo conocidos
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Según algunos estudios:” 12,2% de los pacientes sin factores de riesgo tenían IAM comparado con 21,3% de los pacientes con 4-5 factores de riesgo”
Los tradicionales factores de riesgo no ayudan a confirmar o excluir un IAM en el departamento de emergencia
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Carácter del dolor:
El 40% de los pacientes con IAM se presentan con dolor atípico y el 35%de los pacientes sin IAM tienen un “dolor típico”.
El 50% de los IAM se presentaron en el servicio de emergencia sin dolor torácico: disnea, debilidad, mareos, sincope, dolor abdominal, en especial
en añosos.
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Carácter del dolor:
En 14 estudios con 30.000 pacientes con síntomas sugestivos de SCA, tenían más probabilidad de IAM si: el dolor irradiaba al brazo izquierdo, hombro derecho o ambos miembros o si tenían diaforesis y menor probabilidad si tenían dolor pleurítico, agudo o en puñalada, posicional o reproducido con la palpación
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Carácter del dolor:
En el grupo de probabilidad intermedia de SCA un dolor tipo quemante o tipo indigestión se asoció con IAM
Duración del dolor:
Una duración < a 5 minutos o > a 6hs disminuye la probabilidad de IAM pero no lo excluye
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Alivio del dolor con nitroglicerina:
El 88% de los pacientes con dolor torácico cardíaco responden a nitritos sublinguales, el 92% de los pacientes con dolor torácico no cardíaco mejoran también con dicho tratamiento.
El alivio del dolor con nitroglicerina o con un «cocktelgastrointestinal» no permite diferenciar la etiología del dolor torácico.
PACIENTE FEMENINA DE 35 QUE CONSULTA POR TOS, EXPECTORACIÓN, PUNTADA DE COSTADO, REFIERE FIEBRE NO CUANTIFICADA Y DISNEA A MODERADOS ESFUERZOS
DOLOR TORACICO
Interrogatorio:
Medicación y drogas:
Antianginosos
Antiarritmicos
Cocaina
Alta (>2):
Edad > 60 años
DBT
Irradiación del dolor a ambos brazos, hombros o mandíbula
ICC
Similar a angina o IAM previos
Isquemia en el ECG
Moderada(<2):
Tabaquismo
Historia familiar de muerte prematura cardíaca
Historia de IAM
Dolor torácico como principal síntoma
Náuseas o vómitos
Sudoración
Sexo masculino
DOLOR TORACICO CARACTERÍSTICAS QUE ELEVAN LA PROBABILIDAD DE IAM
DOLOR TORACICO
Triage en el servicio de emergencia:
ECG inmediato a todo paciente > 30 años con dolor torácico( excluyendo infección respiratoria o trauma) o
> 50 años con taquicardia, debilidad, síncope, o disnea.
Aumentó la sensibilidad del 67 al 93% para el diagnóstico de IAM y redujo la demora del tratamiento de 37 a 26 minutos.(PETER
ROSEN)
DOLOR TORACICO
Triage en el servicio de emergencia:
ECG inmediato a todo paciente masculino > 33 años
o femenino > 39 años con dolor desde el ombligo
hasta la mandíbula a menos que tenga una causa
no cardíaca obvia.
Emergency Medicine Rosen 2013
DOLOR TORACICO
Evaluación inicial:
Interrogatorio
Examen físico
Simultaneamente:
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
Rx torax dentro de los 30 minutos del ingreso
TAC de torax/angioTAC /Ecocardiograma
DOLOR TORACICO
“Un ECG con isquemia no excluye la disección aórtica.
Siempre considerarlo en IAM con supradesnivel del ST inferior; la mayoría de las disecciones de la aorta ascendente comprometen la pared lateral derecha de la aorta y ocasionalmente la arteria coronaria derecha puede ocluirse”.
DOLOR TORACICO
ECG dentro de los 10 minutos de la consulta
En el IAM:
30-50% tienen hallazgos diagnósticos en el ECG
40-70% tienen hallazgos no específicos
1-10% tienen ECG normal
DOLOR TORACICO
ECG dentro de los 10 minutos de la consultaEn el IAM:
Si los hallazgos son inespecíficos o normal
ECG seriados
Comparar con ECG previos
ECG en el IAM:
Un solo ECG
Sensibilidad 60% y especificidad 90%
Hasta el 50% de los IAM el ECG inicial no es diagnóstico
DOLOR TORACICO
La observación y la repetición de estudios
tienen un valor relevante en pacientes
con dolor torácico con diagnóstico incierto
o no claro.
OTROS ESTUDIOS
*Ecografía
*TAC de torax
*Angiotomografía
*Troponina
*Dimero D
MUCHAS GRACIAS !!!!