Presentacin de PowerPoint

Repblica Bolivariana de VenezuelaUniversidad Nacional Experimental Rmulo GallegosHospital Victorino Santaella RuizClinica Quirurgica IIIPG 5to aoJaimes LauraLOS TEQUES, Mayo 2014

Trauma TorcicoREPASO ANATMICO

ESQUELETO SEO. CostillasEsternnVrtebras dorsales.

PARED MUSCULAR.

trapeciodorsal anchoromboidesserrato mayordorsal anchooblicuo mayorpectoral PLEURA. Visceral: circulacin pulmonar, fibras Simpticas y parasimpticas. Parietal: circulacin sistmica, ramas Intercostales, diafragmticas y Mediastnicas del FrnicoREPASO ANATMICO

TRQUEA. Mide: 10-13cm de longitud.RBOL BRONQUIAL.Bronquio Der. 2cm Bronquio Izq. 5 cm.

PULMN.Derecho 1, Apical; 2, post; 3, ant; 4, lat; 5, medial; 6, sup; 7, basal medio; 8. basal ant; 9, basal lat; 10, basal post.Izquierdo 7 y 2: Apicopost; 3, ant; 4 y 6, sup; 5, inf; 7 y 8: basal anteromedial; 9, basal lat; 10, basal post.

ATENCIN PREHOSPITALARIA

Objetivos Principales:Asegurar la permeabilidad de la va areaControlar la hemorragiaDiagnosticar lesiones asociadasIniciar su tratamientoABCDEF

Va area y control de la columna cervicalVentilacin y oxigenacin.Circulacin y control de hemorragias.Dficit neurolgico.Exposicin y control de la hipotermia.Manejo del dolor.Advanced Trauma Life Support (ATLS)1. No inmediata: Acceso va area diferido MEDIDAS PREHOSPITALARIAS

Necesidad inmediata de acceder a va area2. Inmediata: Intubacin endotraqueal urgente (nasotraqueal u orotraqueal) o acceso quirrgico a la va area.

3. Sospecha de Tx de columna cervical Sin lesin de la base del crneo ni macizo facialPaciente respira: intubacin nasotraquealPaciente en apnea u operador inesperto: intubacin orotraqueal con fijacin manual simultnea de la cabeza por un segundo operador.AVa area y control de la columna cervical4. Con lesin de la base del crneo, sin lesin del macizo facial.otorragia, rinorragia, ojos de mapache, hematoma mastoideo.- Intubacin orotraqueal con fijacin manual de la cabeza. - Acceso quirrgico: puncin cricotiroidea o cricotiroidotomaMEDIDAS PREHOSPITALARIAS

5. Con lesin severa del macizo facial. Acceso Qx.. Puncin traqueal con ventilacin en jet o traqueostoma.

6. Con probable Fx de laringe, sin gran deformidad anatmica.Disfona, cornaje, o sensacin de crepitacin- Intubacin endotraqueal con fibroendoscopia- Puncin traqueal con ventilacin jet, seguida por traqueostoma.7. Asociada a Fx de laringe con gran deformidad anatmica o con heridas abiertas del complejo laringotraqueal.TRAQUEOSTOMANecesidad inmediata de acceder a va areaAVa area y control de la columna cervicalMEDIDAS PREHOSPITALARIAS- Ventila espontneamente: mscaras multigraduadas con FIO2 conocidas.- Intubados: Bolsas resucitadoras con mezclas enriquecidas.Estado de conciencia. Volemia < 50% : Prdida de la conciencia. Color de la piel. Plido grisceo : Hipovolemia severa.Frecuencia, regularidad y presin del pulso. Pulsos carotdeos o femorales: Presencia de por lo menos el 50% volemia.Pulso radial: P/A >80 mmHg.Medidas de control. Hemorragia de partes blandas: Vendaje compresivo o torniqueteEstabilizacin de fracturasBCVentilacin y oxigenacin.Circulacin y control de hemorragias.MEDIDAS PREHOSPITALARIASEvaluacin de Tx de Trax. Obstruccin Va Area: compromiso de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre.Neumotrax a Tensin: escape de aire en una sola direccin, acumulndose en pleuraNeumotrax Abierto. herida pared torcica >2/3 del dimetro de la trquea.Hemotrax Masivo. acumulacin de sangre en la cavidad pleural, 1500ml. Trax Inestable. coexisten Fx costales mltiples, consecutivas Taponamiento Cardaco. herida penetrante, lesiones de los vasos pericrdicos o Tx cardaco en Tx cerrado.DEFDficit neurolgico.Exposicin y control de la hipotermia.Manejo del dolor.

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46 Olvidados: Contusin pulmonar. Hemorragia alveolar y edema intersticial por lesion del parnquima pulmonarDisrupcin Tx de la aorta. Formacin de hematoma que contiene la rupturaContusin miocrdica. Lesin del miocardio sin ruptura ni lesiones cardiacas complejas asociadas.Lesin esofgica. ruptura del esfago Tx contusaLesiones del rbol traqueo-bronquial. machacamiento de la trquea contra cuerpos vertebrales, lesin por esquileo traccinLesin diafragmtica. accidentes automovilsticos de alta velocidad.EVALUACIN HOSPITALARIA

123456TRAUMA TORACICO

Cuadro agudo provocado por una causa externa y sbita que afecta a la caja torcica, a su continente, o a ambos, excluyendo las lesiones de causa iatrognica.

CLASIFICACIN. GUY DE CHAULIAC (SIGLO XIV):abierto o cerradono penetrante o penetrante PerforanteAsociaciones lesinales: torcico puro, toracoabdominal, cervicotorcico o torcico en politraumatismo.

TRAUMA TORCICOEPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA. 15% accidentes existe Tx del trax20% Tx torcicos son fatales. Tx cerrados:70% accidentes de trnsito10% cadas de altura10% derrumbes o aplastamientos10% golpes variosVida civil: heridas penetrantes: >60% Tx torcicos.50% arma de fuego 50% arma blanca

TRAUMA TORCICOPATOLOGA1. Lesiones frecuentes

2. Lesiones Intermedia

3. Lesiones Poco frecuente- Hemotrax y hemoneumotrax- Lesiones pulmonares- Heridas y desgarros- Contusiones- Fracturas costales- Enfisema subcutneo.- Lesiones cardiopericrdicas.- Lesiones pericrdicas.Heridas / Desgarros / Contusiones / Estallidos- Lesiones cardacasConmocin / Contusin / Desgarro o ruptura cardaca- Neumotorax puro.- Hernia diafragmtica. - Fractura de clavcula.- Heridas traqueobronquiales.- Heridas de grandes vasosAorta y sus ramas / Venas cavas y sus ramas. - Lesiones del esfago.

1. Hemotrax y hemoneumotrax. Hemotrax: acumulacin de sangre en el espacio pleural (>90% Tx).Hemoneumotrax: presencia de sangre + aire en la cavidad pleural

2. Lesiones pulmonares. Arma blanca o de fuego: lbulos superioresContusiones: lbulos inferioresHeridas y desgarros. Heridas: por arma blanca o proyectil.Desgarros: por el extremo de alguna costilla fracturada y desplazadaContusiones. se asocia a las contusiones torcicas y se caracteriza por derrames hemorrgicos dentro del parnquima pulmonar

3. Fracturas costales. Ms expuestas: 5, 6, 79 - 12: lesin diafragma y hernia abdominal.10 - 12 Posteriores: dao renal.TRAUMA TORCICOLESIONES FRECUENTES

132.a2.b1. Enfisema subcutneo.Aire en el tejido celular subcutneo. Puede ser localizado o generalizado

2. Lesiones cardiopericrdicas.La acumulacin de lquido lleva rpidamente a la compresin de los rganos y a la muerte

3. Lesiones pericrdicas.Heridas. producidas por arma blanca y arma de fuegoDesgarros. Extremo costal o esternal fracturadoContusiones. hemopericardio con integridad del sacoEstallidos. Grandes Tx esternales o abdominales

4. Lesiones cardacas.Conmocin. Tx romo que afecte pared Ant del trax en forma agudaContusin. hematomas y petequias en el tejido miocrdicoDesgarro o ruptura cardaca. hallazgos de autopsiaTRAUMA TORCICOLESIONES INTERMEDIAS

11. Neumorax puro.Ruptura del parnquima pulmonar, de un bronquio o excepcionalmente del esfago.

2. Hernia diafragmtica.heridas o estallidos del diafragma comunican abdomen y traxpor diferencia de presiones, las vsceras abdominales se desplazan al trax.

3. Fractura de clavcula.Acompaa Fx de las primeras costillas. cada con gran energa cintica detenida por el hombro.TRAUMA TORCICOLESIONES INFRECUENTES

14. Heridas traqueobronquiales.Se asocian a neumotorax o hemoneumotrax hipertensivo, enfisema subcutneo y mediastnico o hemoptisis.

5. Heridas de grandes vasos.Aorta y sus ramas. contusiones con desgarros o desinserciones por desaceleracin brusca o compresin torcica. Venas cavas y sus ramas. por heridas penetrantes

6. Lesiones del esfago.Hidroneumotrax + neumomediastino en fosas supraclaviculares. TRAUMA TORCICOLESIONES INFRECUENTESSNDROMES DESCRIPTOS POR BRACCO (1960) - Sndrome de compresin endotorcica.desaparece la presin intratorcica: aire, sangre, quilo, lquidos orgnicos o vsceras abdominalesCompresin pleural. Relativa o real - Si la efraccin broncopulmonar tiene un mecanismo valvular, es decir, que permite el paso de aire a la cavidad pleural pero no su salida, se establece hipertensin progresiva (neumotorax hipertensivo). Compresin pericrdica. Hemopericardio y taponamiento.

TRAUMA TORCICOA, Compresin endotorcica por ocupacin pleural; desplazamiento del mediastino (lado sano) y descenso hemidiafragmaB, depresin endotorcica; atraccin del mediastino y del hemidiafragmaC, respiracin paradjica en inspiracinD, respiracin paradjica en espiracin.- Sndrome de depresin endotorcica.acentuacin patolgica de la presin negativa intrapleural, -30 o -40 cm de agua. Causa: obstruccin o ruptura de un bronquio segmentario, lobular o fuente que produce la atelectasia del territorio de ese bronquio.

- Sndrome de respiracin paradjica.consecuencia de las fracturas en doble arco de dos o ms costillas

- Sndrome hemorrgico.95%. Puede manar a travs de una herida, exteriorizarse por hemoptisis, o bien acumularse en las cavidades pleurales o el pericardio

- Sndrome funcional cardiovascular.Eugeni Turco (1984), serie de trastornos de origen cardaco comparables con los de un corazn pulmonar .TRAUMA TORCICODIAGNSTICO. Manifestaciones clnicas. Dolor: > contusiones con fracturas seas.Cuadro de Insuficiencia respiratoria: neumotrax abierto, respiracin paradjica y neumotrax hipertensivo.

Grandes contusiones: Enfisema Subcutneo Generalizado. voz nasal, aspecto deforme, pocas molestias, palpacin de tejidos blandos produce crepitacin

Involucrado base o hipocondrio izq. + ausencia de murmullo vesicular + ruidos hidroareos: Lesin Del Diafragma Y Migracin De Vsceras Al Trax.

Hemotrax

Sospecha de Lesin Cardiopericrdica cuando hay afectacin de la zona pectoral anteriorTriada de Beck: PVC o PVY, taquicardia acompaada de pulso paradjico e hipotensin arterialTRAUMA TORCICOMtodos complementarios. * Rx simple de trax: nmero y ubicacin de las fracturas costales, si existe enfisema subcutneo,

Neumotrax

Hemotrax

lesiones cardiopericrdicas: rectificacin del borde izq. del corazn, tipo mitral, (signo de Maynard - 1978). TRAUMA TORCICO

Grado 1 Grado 2Grado 3

Grado 1Grado 2Grado 3Mtodos complementarios.

* ECG: >50%. bloqueos de rama o AV completos, modificaciones del ST y extrasstoles polifocales, taquicardia, disminucin del voltaje de los complejos QRS y cambios del segmento ST y de la onda T.

* Anlisis de laboratorio: hematocrito y gases arteriales

* Ecografa: seguimiento de pacientes con derrame pericrdico y gua en la pericardiocentesis.

Derrame Pleural

* Pleurocentesis y Pericardiocentesis: mtodos confirmatorios del Dx y de gran utilidad teraputica. TRAUMA TORCICO

Generalidades. - prevencin antitetnica y antibioticoterapia profilctica.- Infusin de lquidos en el taponamiento cardaco debe hacerse con precaucin.

Dolor. - Analgsicos no depresores respiratorios (Meperidina diluida 1:9, administrar 3ml V.S.C c/3-4hrs) + AINE (diclofenac 75 mg V.I.M c/12 hrs)

TRATAMIENTO TRAUMA TORCICO

Procedimientos quirrgicos menores en el tratamiento inicial del trauma torcico.Indicaciones quirrgicas:I. Pacientes compensados: observacin, kinesioterapia respiratoria y analgesia.II. Pacientes compensados en los que las lesiones exigen conductas activas: procedimientos menores o mayores.III. Pacientes descompensados: procedimientos qx menores o mayores; asistencia respiratoria mecnica o ambosProcedimientos quirrgicos menores.Intubacin Orotraqueal O Nasotraqueal. Puncin Pleural Y Puncin Pericrdica Toracostoma Con TuboTraqueostoma.Drenaje Pleural

Procedimientos quirrgicos mayores. Toracotoma Amplia Inmediata Toracotomia Amplia MediataTRATAMIENTO TRAUMA TORCICOTORACOTOMA POSTEROLATERAL CLSICATORACOTOMA ANTEROLATERALVA DE ABORDAJE6 EIC, brinda un abordaje adecuado para la mayor parte de las lesiones torcicas.Rpido acceso y cierre. Indicada en lesiones cardiopericrdicas. AMPLIADAPuede ser transformada en toracolaparotoma o toracofrenotomaMediante una esternotoma transversa hacia el otro lado, proporcionando un campo adecuado para tratar cualquier lesin del miocardio y de la raz de los grandes vasos.TORACOTOMA LATERAL OLIGOTRAUMTICA O AXILAR VERTICAL AMPLIADA,ESTERNOTOMA MEDIAINDICACINSin seccin muscular y habitualmente de unos 10 o 12 cm de largo, se emplean en la resolucin de lesiones pleurales como hematomas coagulados.Ante la sospecha de lesin de la VCS, el tronco innominado o la aorta. Se puede transformar rpidamente en una cervicomediastinotoma.TRATAMIENTO TRAUMA TORCICOTORACOTOMIATORACOTOMIAS

TORACOTOMAS AMPLIAS1. Posterolateral (TPL): resecciones pulmonares, traqueoplastias, broncoplastias, ciruga del mediastino, ciruga del esfago, operaciones cardacas, reparacin de hernia diafragmtica.

Posicin.PROCEDIMIENTO: Incisin de 2cm en el 4TO EIC sobre la LAA. Pared torcica: introduccin de pinzas hemostticas abiertas hasta permitir paso de dedo. Determinar que la cavidad pleural este libre y la longitud de la cnula que se va a introducir. Introducir 10-14cm de la cnula en la cavidad pleural dirigindola con un dedo hacia arriba y adelante (trayecto recto) A ambos lados de la cnula colocar puntos de sutura para cerrar las heridas. Cnula torcica se conecta a Sist de aspiracin con sello de agua.

2. Esternotoma mediana: ciruga cardaca, tratamiento de Tu malignos del mediastino anterior y ciruga pulmonar bilateral.

Ventaja: rapidez de ejecucin.

Limitaciones: exposicin del esfago torcico y trquea inferior.

PosicinTORACOTOMIASPROCEDIMIENTOIncisin: hueco supraclavicular hasta por debajo del apndice xifoide. Diseccin del manubrio esternal en su borde superior. En el extremo inferior se secciona la aponeurosis media y se despega la cara posterior del xifoides con maniobras romas. Colocacin de separador autoesttico y hemostasia.3. Toracocentesis. Dx en derrames lquidos de etiologa incierta (+ biopsia de pleura parietal). Tto para evacuar el espacio pleural y neumotrax hipertensivo. TORACOTOMIASEQUIPOAguja con mandril agudo y camisa romallave de robinete de tres vasjeringa de 50 ml equipo para infusin de soluciones parenterales.PROCEDIMIENTOPuncin en los sitios ms declives del espacio pleural (senos pleurales). Sitio de eleccin: LAP con 8vo EIC.Paciente de jockeyAsepsia, Antisepsia, colocacion de campos estrilesAnestesia infiltrativa hasta la costilla (por borde superior)La aguja se introduce hasta obtener lquido y luego se retira el mandril aguzado conectando la llave de robinete. Conectando la llave a un manmetro o elevando la gua de sueros se puede medir la presin pleural.

Complicaciones. neumotrax leve.infeccin pleuralhemotrax hipotensin o shock desplazamiento del mediastinoMANEJO PLEURALDrenaje o avenamiento pleural. Introduccin en el espacio pleural de un tubo flexible para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones. EQUIPO: 2 tubos flexibles y transparentes. Dimetro interno 10mm. Largo: drenaje pelural (sumergido) Corto: (libre) frasco o dispositivo colector. (frascos Blau) bomba de vaco.TECNICA2 EIC con lnea mamilo-medio-clavicular o 4 EIC con LAM.Anestesia local infiltrativa hasta el cuerpo costalCerrada: trocar que penetra en la cavidad pleural y permite a su travs introducir el drenajeAbierta: incisin 3-5cm, hasta el cuerpo vertebral y luego introduccin del drenaje arrastrado por una pinza curva.

DRENAJE TORCICO

Sist. que mediante una o varias sondas colocadas en pleura, facilitan la eliminacin de contenido lquido o gaseoso.

CLASIFICACIN:1. Valvular: vlvula mecnica de caucho compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos que slo permite un flujo unidireccional.Se Adapta a un tubo de drenaje pleurebath.

2. Hidrulico: Sist. que incorpora un mecanismo unidireccional basado en un sello de agua.

3. Drenaje subacutico: Sist. fundamentado en el sello hidrulico. Frasco de plstico, sobre el cual se ajusta una tapa con dos orificios y sus correspondientes tapones.

Cmara de control de succinTapn ventanaCmara de sello hidrulico.Vlvula boyaCmara colectoraVlvula de ventilacin manualVlvula de presin negativaDRENAJE TORCICO

4. Con Aspiracin: Sofisticado sistema de aspiracin fundamentado en el sello de agua. Es la evolucin natural del bote subacutico, el cual ha sido perfeccionando.

5. Equipo compacto: (Con aspiracin y sin aspiracin).6. Sin Aspiracin: Sistema de drenaje por gravedad que permite eliminar aire y lquidos de la cavidad torcica pero reguladamente, de manera que mantiene una presin constante en dicha cavidad y evita el temible desplazamiento mediastnico.

Camara ColectoraCamara De Presion PositivaCamara De Presion NegativaDRENAJE TORCICOPREPARACIN Y PUESTA EN FUNCIONAMIENTOArtesanal Se coloca el bote en posicin vertical.

Se introduce agua estril, o suero fisiolgico, en el bote hasta que cubra 2 cm del tubo rgido del interior.

Se tapan los dos orificios y se sellan con adhesivo. Tambin la tapa se fija con adhesivo al bote.

El tubo corto se conecta, sellando la unin con adhesivo, al sistema de aspiracin de la pared y se eleva sta hasta la cifra de cm de H2O (normalmente es -15 -20).

Se comprueba que no hay entradas anmalas de aire a travs de algn punto del circuito de aspiracin.