EVALUACIÓN PERIOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIÓPATA

ROQUE R GARCIARESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA ULA-HCSC

PRINCIPIOS GENERALES

CIRUGIA

ESTRES

HORMONAS DE CONTRARREGULACION

ALTERACION HOMEOSTASIS HIDRICA

ALTERACION DE LA COAGULACION

AUMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO

SIRS

RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA AL

TRAUMA

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DEFINICION

Estudio global del paciente que va a hacer sometido a intervención quirúrgica

IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE MORBILIDAD

OPERATORIA CARDIOVASCULAR

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OBJETIVOS

• Estimar el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria

• Evaluar el estado del paciente e identificar los predictores de incremento de riesgo cardiovascular para morbilidad perioperatoria.

• Optimizar al máximo el estado físico del paciente • Identificar las complicaciones especificas de riesgo

cardiaco moderado a alto

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• Hacer las recomendaciones concernientes a la evaluación y manejo de los problemas cardiacos a lo largo del periodo perioperatorio e instituir medidas profilácticas para disminuir dicho riesgo

• Ajustar el tratamiento farmacológico previo• Educación y consentimiento informado • Costos , retrasos y cancelaciones• Planificación de anestesia y cuidados perioperatorios

OBJETIVOS

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HERRAMIENTAS

HISTORIA CLINICA

EXAMENES COMPLEMEN

TARIOS

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Patología de base que requiere cirugía

Tipo de intervención

Factores de riesgo cardiovascular

Antecedentes y enfermedades pre existentes cardiovasculares

Capacidad funcional

DETERMINAR OTROS PREDICTORES QUE AUMENTEN EL RIESGO

PERIOPERATORIO

HISTORIA CLINICA

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ESTADO FUNCIONAL

DASIDuke activity status

índex

METUNIDAD DE MEDIDA DEL INDICE METABOLICO

cantidad de calor emitido por una persona en posición sentada por metro cuadrado de piel.

50 Kcal/h·m², 3,5 ml/kg/min de consumo de O2 , 1 Kcal/kg/h.

EDAD HOMBRE MUJER

20 a29 12 11

39 a 39 12 10

40 a 49 11 9

50 a 59 10 8

60 a 69 9 8

70 a 79 8 8

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ESTIMACION DEL NIVEL FUNCIONAL

1 MET Puede usted cuidarse por si mismo ?Vestirse, comer e ir al baño ?Caminar alrededor de la casa ?Caminar 2 cuadras en sitio plano en 3 minutos ?

4 METS Puede realizar trabajos ligeros en casa como barrer o lavar platos ?Subir un piso por escaleras o subir una colina ?Caminar 1 cuadra en sitio plano en un minuto ?Corer distancias cortas ?

Hacer trabajo pesado en casa, tal como mover muebles, fregar pisos ?

Participar en actividades recreativas moderadas como golf, bowling, bailar o baseball ?

10 METS Participar en depotes extremos como nadar, tenis, football, basketball, esquiar ??

EXAMEN FISICO

• Define diagnósticos• Imc• Signos vitales

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PARACLINICOS

• Ecg• Rx torax• Hemograma completo• Glicemia en ayunas• Urea creatinina• Tp tpt inr• Parcial de orina

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REVISED CARDIAC RISK INDEX. INDICE DE LEE: PREDICCIÓN DEL RIESGO CARDIACO EN

CIRUGÍA NO CARDIACA

CIRCULATION 1999;100:1043-1049.

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PATOLOGIAS ESPECIFICAS

Hipertensión arterial

Cardiopatía isquémica

Valvulopatias

Cardiopatías congénitas

Miocardiopatias

Trastornos del ritmo y la conducción

Insuficiencia cardiaca

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HIPERTENSION ARTERIAL

• PAS mayor 200 mmHG o incremento de TA mayor de 50 mmHG.

• No se considera un factor independiente de riesgo CV• Órganos blanco comprometidos• Mayor predisposición a presentar crisis hipertensiva e

hipotensión arterial intraoperatoria• Factor de riesgo para enfermedad coronaria.• Aplazamiento de la cirugía.

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HTA postoperatoria y persistente• ICC• Isquemia miocárdica• Arritmia• Síntomas cerebrovasculares• Disrrupcion de lineas de sutura• Hemorragia postoperatoria

HIPERTENSION ARTERIAL

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• Mantenerse el tratamiento antihipertensivo hasta la mañana del día de la cirugía y reiniciarlo tan pronto como sea posible después de la intervención.

• Diureticos no• IECA, ARA ?• Betabloqueadores ?• De urgencias ?

HIPERTENSION ARTERIAL

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CARDIOPATIA ISQUEMICA

DEMANDA OFERTA

El primer factor de riesgo primario

IAM, EP, TV, MSC.MONITOREO CV

OPTIMA ANESTESIA

ESTABILIDAD HEMODINAMIA TRANSQUIRURGICA

RIESGO PERIOPERATORIO EN

CARDIOPATIA ISQUEMICA

CATEGORIA DE PACIENTES RIESGO DE EVENTOS PERIOPERATORIO

TIPO DE RIESGO

•Sin CIC sin factores de riesgo•Sin CIC con factores de riesgo

O,2-0,7 %1,6-25 %

Bajo

sin EAC con historia de claudicacion, EVP severa, ACV no trombocito 15 % Alto

CON EAC DOCUMENTADA De 1 vaso De 2 vasos De 3 vasos

2,3-46 %2-15 %3-15 %4-46 %

Alto

SCA EN UCC O UCI 0,5-30 Alto

CON ANTECEDENTES DE IAMIM mayor de 6 mesesIM en los últimos 6 mesesIM en los últimos 3 mesesIM con terapia conservadoraIM con trombolisis exitosaIM menos de 1 mes con monitoreo avanzado perioperatorio

2-5 %3,5-15 %8-30 %15-20 %2-8 %7 %

ModeradoAltoMuy altoAltoLeve-moderado

ANGINA

TIPO DE ANGINA RIESGO

Angina estable clase Iy II CCS Bajo

Prinzmetal Moderado

Angina estable clase III y IV CCSAngina refractariaAngina incresendo o progresivaAngina post infarto

Alto

REVASCULARIZADOS

AÑOS DE SDE CABG A LA CIRUGIA NO

CARDIACA

MUERTE IM

0-2 1,7 0,7

2-4 0,6 1,1

4-6 1,7 0,6

MAYOR DE 6 1,5 2,2

RIESGO OPERATORIO %

MORTALIDAD -CASS-EAC NO REVASCULARIZADA 2,4%

SIN EAC 0,5 %CABG 0,9 %

INTERVENCION PERCUTANEA CORONARIA

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• Incidencia 70 % perioperatoria pacientes sometidos a anestesia general

• Alto riesgo casi la mitad tiene LATIDOS PREMATUROS, TVNM.

• Supraventriculares, ventriculares inestables cardioversión eléctrica

• Amiodarona

ARRITMIAS

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INDICACIONES DE MPT PROFILACTICO

• Bloqueo bifascicular crónico sintomático• Bloqueo bifascicular agudo o asociado a isquemia• Bloqueo AV de primer grado con compromiso

hemodinámica.• BAV de segundo grado tipo Weckenbach sintomático.• BAV de segundo grado tipo Mobitz I y II• BAV de tercer grado intermitente• BARIHH con Pr prolongado• BAV de tercer grado

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• Factor de riesgo primario• Incidencia : 6 %• Primera hora post operatorio 95 %• Mortalidad 20-57 %, 70 % cardiaca

IC postoperatoria, edema pulmonar post operatorio, arritmia y muerte.

• Mayor riesgo a mayor NYHA

INSUFICIENCIA CARDIACA

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FACTORES DE RIESGO PARA ICHistoria previa de IC

Insuficiencia Ao o M.

Edad mayor de 60 años

Alteraciones inespecíficas del ST y T

Cirugía torácica o abdominal

IM perioperatorio

INSUFICIENCIA CARDIACA

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MUCHAS GRACIAS