EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

Ana María Santos ArrietaUniversidad de Cartagena

Facultad de Medicina

Tutor: Daniel Vargas M.D.

Evaluación Preanestésica

"....proceso de evaluación clínica que precede a la administración de cuidados anestésicos para procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos…" 

Practice advisory for preoperative evaluation: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthetic Evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-496

Evaluación Preanestésica

1. IDENTIFICACIÓN DE PATOLOGÍASa. Anamnesisb. Examen físico

2. EVALUACIÓN DE LA PATOLOGÍA Y LA TERAPIA MEDICA

a. Pruebas de laboratoriob. Estudios imagenológicosc. Interconsultas

3. FORMULACIÓN DE UN PLAN ESPECIFICO

a. Educación del pacienteb. Contestar preguntasc. Consentimiento informadod. Plan intraoperatorioe. Organización de recursosf. Recuperación posoperatoriag. Manejo del dolor

The Psychological Preparation of the Child for Dental Surgery (2005)Anesthesiology Clin N am 23: 597-614

Riesgo Perioperatorio

Paciente con factores de riesgo

Quirófano

Mas morbilidad

Mas mortalidad

No evaluación Evaluación y

cuidado Perioperatorio

Mortalidad /2

Morbilidad /2

Miller’s Anesthesia (2010) 7th EdictionAnesthesiology 2002; 96:485-496

Evaluación Preanestésica

Riesgo

PacienteCirugía Anestesia

1:870

1:2860

1:185.056

Report of a Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, Nuffield Provincial Hospitals Trust. London, The King's Fund Publishing House, (1987)

Riesgo Relacionado Con La Cirugía Y La Anestesia

VARIABLE Odds relativo de muerte en 7

díasMayor /menor 3.82

Intermedia/ menor 1.74

Duración de la anestesia ( >de 2Hr / <de 2Hr)

1.08

Emergencia/ electiva 4.44

Does anesthesia contribute to operative mortality? (1988) JAMA 260:2861.

Riesgo Relacionado Con El Paciente

CLASE

DESCRIPCIÓN % Mortalida

d ASA I No hay trastorno orgánico, bioquímico o psiquiátrico. El

motivo de la operación es localizado y sin compromiso sistémico

0,08

ASA II Enfermedad sistémica leve o moderada, causada ya sea por la situación que amerita la cirugía o por otro proceso patológico. Edad < 1 año o > 80 años

0,19-0,47

ASA III

Trastorno sistémico severo o enfermedad de cualquier causa, aunque no sea posible definir el estado de incapacidad con fineza

1,10-1,80

ASA IV

Paciente con trastorno sistémico grave, con peligro de muerte, no siempre corregible por la operación

7,60-23,5

ASA V Paciente moribundo, actus in extremi 9,60-50,8ASA VI

Paciente clínicamente con muerte cerebral, el cual es atendido con medidas de soporte, para la obtención de órganos de trasplante

-

e Intervención de emergencia. Duplica el riesgo

Persona sana no fumador si o no con nivel mínimo de bebidas alcohólicasFumador; nivel de bebida alcohólica mayor; Embarazo; Obesidad; Diabetes controlada, hipertensión arterial controlada; Enfermedades respiratorias leves.Diabetes o  Hipertensión arterial mal controladas; Antecedentes de infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, diálisisHistoria reciente de infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, cateterismo cardíaco, disfunciones valvulares cardíacasRuptura de aneurismas abdominal y/o torácicos Individuo previamente sano y joven, con daño cerebral agudo e irreversible Cualquier estado de salud, con una cirugía de Emergencia.

Análisis Rutinarios en Evaluación Preanestésica

Estudio # Pacientes

Grupo Etario

Total Exámenes

Exámenes Anormales

Cambio de Técnica

Conclusiones

J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27(2): 174-179

Evaluación Del Paciente Con Enfermedad Sistémica

Enfermedades cardiovasculares Enfermedades pulmonares Enfermedades endocrinas Enfermedad renal Enfermedades hematológicas

Estratificación De Riesgo Cardiaco Para Cirugía No Cardiaca

Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery (1999) Circulation 100:1043-1049.

ALTO: riesgo cardiaco > 5%Cirugía aórtica u otra cirugía vascular mayor.Cirugía vascular periféricaCirugía emergenteCirugía con grandes cambios de líquidos o perdida de sangre

INTERMEDIO: riesgo cardiaco < 5%Cirugía AbdominalCirugía Torácica Cirugía Carotidea Angioplastia arterial periféricaReparación de aneurisma endo-vascularCirugía de cabeza y cuelloCirugía Ortopédica o neurológica mayorTrasplante renal o pulmonar Cirugía urológica mayor

BAJO: riesgo cardiaco < 1%Procedimientos endoscópicos.Procedimientos superficiales.Cirugía DentalCirugía EndocrinoCirugía oftálmicaCirugía GinecológicaCirugía de Mama.Cirugía Ortopédica menorCirugía Urológica menor

MENORES Edad >70 añosEKG anormalRitmo NO sinusal Baja capacidad funcional Hipertensión sistémica no controlada

INTERMEDIO 

Antecedentes de IAMInsuficiencia cardíaca congestiva compensadaAntecedentes de ECVDiabetes mellitusInsuficiencia renal

Predictores Clínicos de Riesgo  Cardiovascular

MAYORESSíndromes coronarios inestablesIAM recienteInsuficiencia cardíaca congestiva descompensada Arritmias gravesEnfermedad Valvular severa

Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery (1999) Circulation 100:1043-1049.

Hipertensión

• Palpitaciones• Sincope• Taquicardia

Anamnesis

• Signos vitales• PRESION ARTERIAL• Pulsos comparados• Soplos • Tiroides

Examen Físico

• EKG• Creatinina

HTA grave o de larga

evolución

• Evaluación de electrolitos

Uso de diuréticos

• Pruebas de función tiroidea

HTA secundaria a hipertiroidis

moThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and the

Treatment of High Blood Pressure -- the NHLBI JNC 7 Press Conference

Recomendaciones En Hipertensión

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction

Cardiopatía Isquémica

Paso1: Cirugia De Emergencia

Proceder A Cirugía Con Reducción De Riesgo Medico Y Vigilancia

Paso2: Condiciones Cardiacas Activas

Posponer Cirugía Hasta Estabilizar O Corregir

Paso3:cirugia De Bajo Riesgo Proceder A Cirugia

Paso4: Capacidad Funcional Proceder A Cirugía

Paso5: Predictores Clínicos

Proceder A CirugíaSIN PREDICTORES

1 -2 PREDICTORES Proceder A Cirugía Con Control

Cardiopatía Isquémica

Pacientes Con Aspirina Pacientes Con Aspirina Y

Clopidogrel

Prevención Primaria Prevención Secundaria

Cirugía Intracraneal

Cualquier Otra Cirugía

Suspender 7 Días Antes

Operar Bajo Tratamiento

Alto Riesgo Bajo Riesgo

Cirugía Vital Cualquier Cirugía

Detener Clopidogrel

Riesgo De Sangrado En

Espacio Cerrado

Perioperative antiplatelet therapy: The case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction (2007)

Br J Anaesth 99:316-328

Falla Cardiaca

ECG, electrolitos, urea, creatinina, y, posiblemente,

el BNP está indicado en todos los pacientes con

sospecha de insuficiencia

cardíacaRadiografía de tórax útil para

presunto edema pulmonar o

descompensación. 

Consultas de cardiología para pacientes con clase III o IV

Los soplos diastólicos

siempre son patológicas y requieren una

evaluación adicional

Todos los pacientes con

soplos requieren un ECG

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction

Asma

Anamnesis:• Falta de aire • Opresión en el pecho• Tos • Exacerbaciones recientes• Tratamiento o uso de oxígeno• Hospitalizaciones y las intubaciones

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction

Gases Arteriales Glicemia Espiromet

ria

Espirometria +

Metacolina

Radiografia De Torax

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Anamnesis:• Falta de aire • Opresión en el pecho• Tos • Exacerbaciones recientes• Tratamiento o uso de oxígeno• Hospitalizaciones y las intubaciones• Cambio en la cantidad y color del

esputo

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction

Gases Arteriales

Radiografía De Tórax

EKG

Factores De Riesgo De Complicaciones Pulmonares

Postoperatorias 

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction

Tabaquismo ASA-PS superior a 2  Edad> 70 años  EPOC 

Cirugía de cuello, tórax, parte superior del abdomen, la

aorta o neurológica 

Procedimientos prolongados Anestesia general Albúmina inferior

a 3 g / dl 

Capacidad de ejercicio menor a dos cuadras o un

tramo de escaleras 

IMC superior a 30 

Diabetes Mellitus

Daño a órgano diana: Control de glicemia

EKG Electrolitos Creatinina Glicemia Hgb HbA1c

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction

EVITAR LA HIPOGLUCEMIA Y LA HIPERGLUCEMIA MARCADA

Enfermedad Tiroidea

Leve a moderada disfunción probablemente tiene un impacto mínimo durante el período

perioperatorio

Antecedentes de enfermedad crónica de la tiroides necesita pruebas de función tiroidea antes de la

cirugía

La cirugía electiva debería posponerse hasta que los pacientes son eutiroideos

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction

Enfermedad Renal

Evaluación Preoperatoria: Sistema cardio-vascular y cerebro-vascular Volumen de líquidos Electrolitos

Riesgo de insuficiencia renal perioperatoria: Insuficiencia renal preexistente Diabetes Administración de medios de contraste

Miller’s Anesthesia (2010) 7th Edition

• Las consecuencias de niveles moderados de los hemoglobina de 6,0 g / dl o mayor son mínimas

• Los individuos con un hematocrito entre 39% y 51% tenían el menor riesgo de resultados adversos. 

• Transfusión: riesgo de complicación por oxigenación insuficiente

Anemia

• HC• Extensión y tipo de cirugía• Perdida de sangre prevista• Comorbilidades que afecten

la oxigenación

Assessment and treatment of preoperative anemia: Continuing Professional Development. Canadian Journal of Anesthesia

Anemia

Transfusión: Riesgo de complicación por oxigenación insuficiente

Hematocrito Recomendación

>30 No

>18 Y <30 Decisión Clínica

<18 Transfusión

American Society Anesthesiology (ASA) Anestesiology 84, 732; 19962004, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. www.CBO.nl

Trombocitopenia

o La cirugía puede ser realizada con seguridad en pacientes con recuentos de plaquetas superior a 50,000 / mm3

o  El riesgo de sangrado está inversamente relacionada con el recuento de plaquetas inferior a 50,000 / mm3

o Los pacientes con trombocitopenia recién descubiertos podrían beneficiarse de la consulta de hematología antes de la cirugía electivaAnaesthetic management of a patient with thrombocytopenia. Current Opinion in Anaesthesiology 2008;

21(3): 369-374

Pruebas de Laboratorio

Hgb-Hto: Neonatos, malignidad, enfermedad renal, trastorno

hemorrágico, cirugía con sangrado.

Estudios de coagulación: Quimioterapia, enfermedad

hepática, trastorno hemorrágico, mala absorción, malnutrición,

anticoagulantes(INR), procedimientos vasculares

Creatinina: Edad fisiológica >75 años, enfermedad cardiovascular,

enfermedad renal, diabetes, uso de diurético o digoxina

Glucemia: diabetes, uso de esteroides, enfermedad endocrina,

obesidad, HC

Pruebas de función hepática: Enfermedad hepática, exposición a hepatitis, malnutrición.

Electrolitos: Enfermedad renal, uso de diuréticos, digoxina o

esteroides, trastornos endocrinos.

Plaquetas: HC de sangrado anormal o hematomas, enfermedad hepática,

quimioterapia e hiperesplenismo, procedimiento de alto riesgo

The Lancet. 2003: 362(9397): 1749 – 1757J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27(2): 174–179.

Estudios Complementarios

The Lancet. 2003: 362(9397): 1749 – 1757J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27(2): 174–179.

Implicaciones Medico-Legales

Anestesia segura: 1 paciente= 1 anestesiólogo

Una prueba solo debe ordenarse SOLO si es probable un cambio de conducta con el

resultado.Revista colombiana de anestesiología (2004) 32:11