ENFOQUE DE LAS VASCULITIS

Andres Dominguez DuranResidente Primer Año Medicina Interna

CONTENIDO• Historia

• Epidemiologia

• Clasificación

• Cuando sospecharla?

• Como diferenciarlas?

HISTORIA• Kussmaul y Maier 1866

• describen un paciente de 27 años con fiebre, anorexia, debilidad muscular progresiva, parestesias, mialgias, dolor abdominal y oliguria

• autopsia: nodulos en arterias de mediano calibre

• poliarteritis nodosa

HISTORIA• Schonlein, Henoch y Osler: signos asociado a

la purpura

• causados por inflamación de los vasos pequeños

• 1919 Goodpasture: paciente con hemorragia pulmonar + glomerulonefritis rapidamente progresiva

• vasculitis de pequeños vasos en pulmon, riñón e intestino

HISTORIA• 1950 - grupo heterogéneo de

enfermedades

• comprometían vasos de pequeño calibre

• 1930 - 1950: vasculitis con inflamación granulomatosa

• granulomatosis de Wegener

• Sindrome de Churg-Strauss

HISTORIA • 1950 - características

histologicas

• “angeitis leucocitoclastica”

• Reacción de Arthus

• depósitos de inmunocomplejos

HISTORIA• En muchas no había inmunocomplejos

• vasculitis “pauci”inmunes

• 1982 Davies: anticuerpos contra el citoplasma de neutrofilos

HISTORIA

• 1952 Zeek: clasificación: 5 categorias

• 1990 ACR Criterios para la clasificacion

• NO DIAGNOSTICO

• 1994 Chapel Hill Consensus Conference

Poliangeitis granulomatosa

Poliangeitis granulomatosa

alergica

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES ASOCIADOS• EDAD:

• Enfermedad de Kawasaki 80% casos <5 años

• Arteritis de celulas gigantes casi nunca <50

• purpura de Henoch-Schonlein

• SEXO:

• Enfermedad de Buerger unica predominante en hombres

• Arteritis de Takayasu mujeres 9:1

• ETNIA

• Arteritis de celulas gigantes y GPA > blancos

FACTORES ASOCIADOS • GENETICA

• HLA B51 > enfermedad de Behcet

• Agregacion familiar en arteritis de celulas gigantes

• HLADR4 > Vasculitis secundaria a AR

• AMBIENTE:

• antibioticos

• infecciones

• toxicos

• ocupacionales

CLASIFICACION

¿CUANDO SOSPECHARLA?

TIEMPO AL DIAGNOSTICO• Pacientes con vasculitis renal han

consultado por lo menos en los últimos 6 meses

• La disponibilidad de los ANCAS ha reducido el tiempo de diagnostico de 17 a 4 meses

• Incidencia aumento 1,9 a 4,5 Takala JH,Kautiainen H,Malmberg H,Leirisalo Repo M Incidence of Wegener’s granulomatosis in Finland 1981-2000. Clin Exp Rheumatol 2008;26:S81–5.

¿CUANDO SOSPECHARLA?

• Diagnostico diferencial de las enfermedades inflamatorias

• Alteraciones en paraclinicos sin causa clara

PRESENTACIÓN CLINICA

Sintomas constitucionales

Sintomas organoespecificos

OTORRINOLARINGOLOGICO

• Rinitis + polipos nasales + sinusitis + asma = AGPA

• sinutis agresiva + necrosis del tabique nasal + perforacion + ulceras = GPA

D. Jayne The diagnosis of vasculitis Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 445–453

PULMONAR• Tos + sibilancias + asma de aparición

tardia = AGPA

• Neumonias a repeticion + cavitaciones = AGPA, MPA, GPA

• hemoptisis severa + disnea + descenso Hb = MPA, AGPA

D. Jayne The diagnosis of vasculitis Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 445–453

MUCOCUTANEO

D. Jayne The diagnosis of vasculitis Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 445–453

OCULARES

D. Jayne The diagnosis of vasculitis Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 445–453

OCULARES

R.E. Barbosa-Cobos et al Manifestaciones oculares de las vasculitis primarias sistémicas Reumatol Clin. 2011;7(S3):S12–S17

RENALES• Hematuria microscopica

• >10% eritrocitos dismorficos

• Proteinuria

• Alteración del sedimento: cilindros eritrocitarios

• hipertensión, reducción TFG

D. Jayne The diagnosis of vasculitis Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 445–453

GASTROINTESTINAL

• Hemorragia digestiva

• Dolor abdominal

• Abdomen agudo

NEUROLOGICO

• Mononeuritis multiplex

• sindrome doloroso

• AGPA, PAN y crioglobulinemia

• Mielitis transversa

¿CUANDO SOSPECHARLA?• lesiones en tracto respiratorio superior ulceradas o

deformantes

• purpura palpable

• neuropatia periferica

• glomerulonefritis rapidamente progresiva

• sindrome pulmón - riñón

• imágenes pulmonares nodulares o cavidadesCastañer et al When to Suspect Pulmonary Vasculitis: Radiologic and Clinical Clues1 RadioGraphics 2010; 30:33–53 • Published online 10.1148/rg.301095103

CAMINO AL DIAGNOSTICO• 1. Identificar el fenotipo

• 2. Pruebas diagnosticas

• 3. Confirmación histológica

• 4. Excluir imitadores o secundarismo

• 5. Evolucion

IDENTIFICAR EL FENOTIPO• Vasculitis de grandes vasos

• isquemia

• GCA: mayores de 65 años, cefalea hemicraneana, claudicación de la mandibula, neuritis óptica

• Takayasu: mujeres menores de 40 años, claudicación, ausencia de pulsos

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

D. Jayne The diagnosis of vasculitis Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 445–453

IMITADORES

D. Jayne The diagnosis of vasculitis Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 445–453

¿COMO DIFERENCIARLAS?

ARTERITIS DE GRANDES VASOS

• Arteritis de celulas gigantes: adulto mayor, raza blanca, arterias epicraneales, arteria optica y retinales. asintomatica; cefalea, polimialgia reumatica, elevacion VSG

• Arteritis de takayasu: mujer joven, raza asiática. aorta y grandes vasos. estenosis sintomática, claudicación

Espigol-frigole et al; Advances in the diagnosis of large vessel vasculitis. Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 125 - 140

ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES• Gold standard:

Biopsia de arteria temporal

• 70% son negativas

• ecografia duplex

• respuesta a la terapia

ARTERITIS DE TAKAYASU

Castañer et al When to Suspect Pulmonary Vasculitis: Radiologic and Clinical Clues1 RadioGraphics 2010; 30:33–53 • Published online 10.1148/rg.301095103

VASCULITIS ASOCIADA A ANCAS

• identificación temprana del fenotipo

• manifestaciones renales y pulmonares: GPA o MPA

• otitis media o sinusitis cronica: GPA

• Asma refractaria con poliposis: AGPAAngelo L. Gaffo Diagnosis of ANCA-associated Vasculitides Rheum Dis Clin N Am 36 (2010) 491–506

VASCULITIS ASOCIADAS A ANCAS

PARACLINICOS• Hemograma

• Uroanalisis

• Creatinina, BUN, Electrolitos

• glicemia

• Inmunologicos:

• ANAS

• RF antiCCP

• C3 - C4

• ANCAS

ANCAS

• se deben confirmar por ELISA

ANCAS

• Anticuerpos anti proteina de membrana asociada a lisosoma (LAMP2): celulas endoteliales glomerulares

Castañer et al When to Suspect Pulmonary Vasculitis: Radiologic and Clinical Clues1 RadioGraphics 2010; 30:33–53 • Published online 10.1148/rg.301095103

ANCAS • diferencias pronosticas entre anti PR-3

y MPO: RR 3 en PR3

• predictor de recaidas

• mayor deterioro de la función renal

• utilidad en seguimiento??Lindsay Lally, MD*, Robert Spiera, MD Current Landscape of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis Classification, Diagnosis, and Treatment Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 1–19

RADIOLOGIA

Castañer et al When to Suspect Pulmonary Vasculitis: Radiologic and Clinical Clues1 RadioGraphics 2010; 30:33–53 • Published online 10.1148/rg.301095103

RADIOLOGIA

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RADIOLOGIA

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RADIOLOGIA

Castañer et al When to Suspect Pulmonary Vasculitis: Radiologic and Clinical Clues1 RadioGraphics 2010; 30:33–53 • Published online 10.1148/rg.301095103

RADIOLOGIA

Castañer et al When to Suspect Pulmonary Vasculitis: Radiologic and Clinical Clues1 RadioGraphics 2010; 30:33–53 • Published online 10.1148/rg.301095103

HISTOLOGIA • la sensibilidad varia según

el lugar de la biopsia

• ORL: 16 - 50%

• renal: glomerulonefritis necrotizante pauciinmune 80%

• Pulmonar:

• toracoscopia o abierta

• transbronquial <10% Lindsay Lally, MD*, Robert Spiera, MD Current Landscape of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis Classification, Diagnosis, and Treatment Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 1–19

POLIARTERITIS NODOSA• vasculitis necrotizante

• arterias musculares de mediano calibre

• visceral, renal y tejidos blandos

• NO glomerulonefritis o capilaritis pulmonar

• ANCAs negativoLindsy Forbess, MD, MSc Polyarteritis Nodosa Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46

EPIDEMIOLOGIA

• hombres > mujeres

• edad promedio 40 - 60 años

• primaria o secundaria (HBV)

Lindsy Forbess, MD, MSc Polyarteritis Nodosa Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46

FISIOPATOLOGIA • Deposito de inmunocomplejos?

• es inusual el consumo del complemento

• activacion complemento, infiltrados linfocitarios y neutrofilos en la media arterial

Lindsy Forbess, MD, MSc Polyarteritis Nodosa Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46

CLINICA

DIAGNOSTICO

no incluye ANCASNo diferenciaba a la PAN de la MPA

RADIOLOGIA

BIOPSIA

• abordaje menos agresivo posible (piel, nervio sural)

Lindsy Forbess, MD, MSc Polyarteritis Nodosa Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 33–46

VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS ANCAS NEGATIVOS• vasculitis de pequeños vasos de la piel

• crioglobulinemia mixta

• Purpura de Henoch Schonlein (vasculitis IgA)

VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS DE LA PIEL

• incidencia 30 / 1.000.000

• depósitos de inmunocomplejos

• 50% idiopaticas

• medicamentos o infecciones

CRIOGLOBULINEMIA • Crioglobulinas: inmunoglobulinas que se

precipitan a menos de 37ºC y resolubilizan a > 37ºC

• Secundarias:

• Inflamatorio

• Infeccioso (HCV)

• Neoplasicos

CLASIFICACIÓN DE BROUT• tipo 1: monoclonal pura

• tipo II: IgG policlonales con IgM monoclonales contra el IgG. Infeccion por HCV

• tipo III: IgG policlonales con IgM policlonales

CLINICA

Franco Dammacco, M.D Therapy for Hepatitis C Virus–Related Cryoglobulinemic Vasculitis n engl j med 369;11

DIAGNOSTICO• Crioglobulinas

• las muestras deben ser colectadas, almacenadas y centrifugadas a 37º

• se enfrian a 4º por 7 dias para generar precipitados

• electroforesis

• anti HCV, HBsAG, VIH

• Factor reumatoideo

• C3 - C4

• PCR - VSG

• Anemia normocitica

PREGUNTAS