V i g i l a n c i aa n t e n a t a l

CONCEPTOS GENERALESB

ie

ne

st

ar

CENTRO DEL TONO 7 – 8 semanas Áreas corteza y subcorteza

MF 9 semana Corteza y núcleos

MR 20 – 21 semanas Superficie ventral del IV ventrículo

RFC 26 – 28 semanas Hipotálamo posterior y bulbo

Hipoxiaasfixia

maduración de la actividad biofísica fetal

MOVIMIENTOS FETALES

18

32

Declinación no essignificativa si el fruto está sano.B

ie

ne

st

ar

MOVIMIENTOS FETALES

1. Movimientos o patadas débiles sean solitarios o en forma repetida.

2. Movimientos o patadas fuertes, sean únicos o repetidos, contando cada serie como un solomovimiento.

3. Movimientos rotatorios o giratorios.

4. "Hipo", movimiento de alta frecuencia.

1/3

30 a 60 minutos.

3 movimientos por hora10 movimientos en 12 horas.

Sensibilidad del 86%

Especificidad del 91%

Bie

ne

st

ar

madre, visualizados por ecografía o registrados por un tocodinamómetro

PRUEBA SIN ESTRESB

ie

ne

st

ar

línea de base o basal

1. La frecuencia cardíaca fetal.

2. Cambios periódicos.

120 y 160

Estados iniciales de hipoxia

corioamnionitis

Tirotoxicosis materna

Uso de medicamentos

Hipoxia o asfixia

Bloqueo cardiaco

Hipotermia

Uso de medicamentos

Aceleraciones

desaceleraciones

3. Variabilidad

4. Patrón sinusoidal.

Bie

ne

st

ar PRUEBA SIN ESTRES

Cambios periódicos Las desaceleraciones que se presentan durante las contracciones se llaman cambios periódicos

Desaceleraciones tempranas

Reflejo vagal

Naturaleza leve y no se asocian con compromiso del bienestar fetal.

imagen en espejo de la contracción

compresión

Bie

ne

st

ar PRUEBA SIN ESTRES

Cambios periódicos Las desaceleraciones que se presentan durante las contracciones se llaman cambios periódicos

Desaceleraciones tardías

hipoxia o asfixia fetal, al no tolerar la restricción de oxigenación que ocasiona la contracción uterina

Bie

ne

st

ar PRUEBA SIN ESTRES

Cambios periódicos Las desaceleraciones que se presentan durante las contracciones se llaman cambios periódicos

Desaceleraciones variables

tienen comienzo y cesebrusco y pueden ir seguidas de aceleraciones leves

hipoxemia

TCI

BS

Bie

ne

st

ar

De acuerdo con la intensidad, las desaceleraciones se clasifican en:

LEVES Disminución FCF 15 latidos

Duración de 15 segundos

MODERADAS Disminución FCF 30 latidos

Duración de 30 segundos

SEVERAS O GRAVES Disminución FCF 60 latidos

Duración de 60 segundos

PRUEBA SIN ESTRES

Bie

ne

st

ar PRUEBA SIN ESTRES

3. Variabilidad signo de bienestar fetal

Para determinar la variabilidad se identifica la línea de base y se calcula la amplitud y lafrecuencia de las oscilaciones a partir de dicha línea durante un minuto.

variabilidad de 6 a 15 latidos/minuto

(130 - 140 - 150; variabilidad = 10)

actividad oscilatoria a lo largo de la línea basal

alteración

Bie

ne

st

ar PRUEBA SIN ESTRES

4. Patrón sinusoidal hipoxia tisular

El estudio ecográfico puede mostrar signos de insuficiencia cardíaca congestiva o alteraciones del sistema nervioso.

Es un trazado en el cual la línea basal presenta una oscilación regular similar a una onda sinusal y la variabilidad latido a latido y a corto plazo está disminuida o ausente

Bie

ne

st

ar

La aceleración de la frecuencia cardíaca sincrónica con los movimientos indica coordinación de ambas funciones.

Control TA cada 10 min

20 minutos

Prueba reactiva

Prueba no reactiva

Línea basal entre 120 - 160

Variabilidad de 6 – 15 (promedio de 10 latidos/minuto)

Ausencia de desaceleraciones

Por lo menos 2 MF

Incremento 15 - 15

sobrevida

PRUEBA SIN ESTRES

Se basa en que el feto normal presenta movimientos in útero a intervalos diversos y con dichos movimientos, en forma refleja, ocurren aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal.

Bie

ne

st

ar PRUEBA SIN ESTRES

Bie

ne

st

ar PRUEBA SIN ESTRÉS + TEVA

T1. 10 minutos la frecuencia cardiaca fetal basal.TEVA 80 Hz y 82 dB durante 1 a 3 segundos.

RESPUESTA DE ALARMA2 -5 aceleraciones 20 – 30 seg c/uMovimientos fetales

≤ 24 semanas27 = 86%

ZZZ

Bie

ne

st

ar PRUEBA CON ESTRES

flujo sanguíneo del espacio intervelloso

oxigenación basal es deficiente

hipoxia fetal

acidósismetabólica

32 a 34 semanasposición de semisentadaTATOCO – DOPPLER15 – 20 minOxitocina 0.5 min

bradicardia y desaceleraciones tardías.

Bie

ne

st

ar PRUEBA CON ESTRES

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA

Prueba negativa Repetir cada 5 a 7 dias

Prueba positiva desaceleraciones tardías repetidas

Prueba sospechosa 1 dt Nueva prueba a las 24 horas

Resultado insatisfactorio Repetir.

Hiperestimulacion 2: 1 No dt: -

DESACELERACIONES VARIABLES

CONTRAINDICACIONES

PERFIL BIOFISICO FETALB

ie

ne

st

ar

la estructura anatómica y el seguimiento del desarrollo fisiológico durante toda la gestación

Bie

ne

st

ar PRUEBA CON ESTRES

Bie

ne

st

ar PERFIL BIOFISICO FETAL

la monitoria sin estrés

índice de líquido amniótico

en casos de hipoxia fetal, la aparición de las desaceleraciones tardías en una monitoria con contracciones o con estrés constituye el primer signo de sufrimiento fetal

perfil biofísico modificado

Bie

ne

st

ar US DOPPLER

1842 JOHANN C. DOPPLER 1845 BUYS BALLOT

(vibraciones en el rango >20 KHz)

“el cambio en la frecuencia”

Receptor fijo

Bie

ne

st

ar US DOPPLER

1) Arteria Umbilical (AU): a. índice de pulsatilidad (IP) b. presencia/ausencia de flujo diástolico

2) Arteria Cerebral Media (ACM): a. IP b. velocidad máxima

3) Ductus venoso (DV): a. IP b. presencia/ausencia de flujo atrial

4) Vena Umbilical (UV): a. presencia/ausencia de pulsatilidad

IndicacionesConsideraciones técnicas

Bie

ne

st

ar US DOPPLER

RCIU

R C

I U

DEFINICIÓN

El retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) se define como la situación que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.

PESO AL NACER « 10 PERCENTIL

2/3 NORMALES “SIMETRICOS”

1/3 PATOLOGIA DE

CRECIMIENTO

R C

I U

DEFINICIONR

C I

U

CLASIFICACIONSegún el momento de la instauración

Según las proporciones corporales fetales

Precoz.Tardío.

Tipo I o simétrico. IA = “hereditario” IB = cromosomopatías – rx malformaciones. Tipo II o asimétrico. RCIU simétrico RCIU asimétrico

Perímetro Cefálico Disminuido Normal

Circunferencia abdominal

Disminuido Disminuido

Longitud Femoral Disminuido Normal

Inicio Precoz Tardío

Etiología Fetal Placentaria (IVUP)

Anomalías congénitas

Frecuentes * Infrecuentes

ILA Normal Disminuido

R C

I U

MORBIMORTALIDAD

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y el feto pequeño para la edad gestacional (PEG) se presentan en 4% a 15% de los embarazos.

(DANE) figuran registrados entre los años 2004, 2005 y 2006, 2.157.517 nacidos vivos, de los cuales 175.829 (8,1 %) fueron catalogados como con peso inferior a 2.500 gramos o bajo peso al nacer.

DANE registra 70.545 muertes fetales, de las cuales 1.494 (2,1%)

R C

I U

MADURACION ACELERADA SR

FACTORES DE RIESGO

1. MADRES CONSTITUCIONALMENTE PEQUEÑAS

2. NUTRICION MATERNA INADECUADA

3. PRIVACION SOCIAL

4. INFECCIONES FETALES

RUBEOLA: insuficiencia vascular al dañar el endotelio vascular.CITOMEGALOVIRUS: citolisis directa y perdida de células funcionales.HEP, LISTERIOSIS, TBC, SIFILIS, TOXOPLASMOSIS

5. MALFORMACIONES CONGENITAS 13000 22 %

6. ANEUPLOIDIAS CROMOSOMICAS

Trisomias autosómicas: dism. Arterias musculares en las vellosidades.Trisomias 21, 18, 13, 16

45

1500

R C

I U

FACTORES DE RIESGO

7. TRANSTORNOS DE CARTILAGO Y HUESO

8. TERATOGENOS

AnticonvulsivosAntineoplásicos$

9. ENFERMEDAD VASCULAR RCIU antes 37 sem

10. ENFERMEDAD RENAL

11. HIPOXIA CRONICA Residencia y cardiopatías cianosantes

12. ANEMIA Anemia de cell falciformes o hereditarias

13. ANOMALIAS PLACENTARIAS Y DE CORDON DPCP inserción marginal

R C

I U

FACTORES DE RIESGO

13. FETOS MULTIPLES

14. SINDROME DE ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPIDO

15. EMBARAZO EXTRAUTERINO

R C

I U

ETIOLOGIA

Preeclampsia IS IN.DAdaptación fetal

R C

I U

PRIMARIA

SECUNDARIA

TERCIARIA

prevencionR

C I

U

Modificacion del estilo de vida

ASA.Doppler AU 12 -14 o 20 -

24

Valoracion en tercer nivelTomar medidas

D I AG N O S T I C OR

C I

U

RCIU / PEG

SOSPECHA

D I AG N O S T I C OR

C I

U

HISTORIA CLINICA

ALTURA UTERINA

EDAD GESTACIONAL ALTURA UTERINA

16 12-17

20 15-21

24 19-24

28 22-27

32 25-30

36 28-33

40 31-35

sensibilidad del 27% especificidad del 88%

CONFIRMACION

D I AG N O S T I C OR

C I

U

ECOGRAFIABIOMETRIA FETAL

Diametro BiparietalCircunferencia Abdominal

Longitud de femurPeso estimado

ILA

CONFIRMACION

D I AG N O S T I C OR

C I

U

ECOGRAFIAPeso estimado

Sensibilidad 33-89%Especificidad 53-90%

CONFIRMACION

D I AG N O S T I C OR

C I

U

ECOGRAFIAILA / Medida de la mayor bolsa

ILA < 8Diametro < 2cm

CONFIRMACION

D I AG N O S T I C OR

C I

U

doppler

1) Arteria Umbilical (AU): a. índice de pulsatilidad (IP) b. presencia/ausencia de flujo diástolico

2) Arteria Cerebral Media (ACM): a. IP b. velocidad máxima

3) Ductus venoso (DV): a. IP b. presencia/ausencia de flujo atrial

4) Vena Umbilical (UV): a. presencia/ausencia de pulsatilidad

Parametros estudiados

CONFIRMACION

D I AG N O S T I C OR

C I

U

dopplercambios hemodinemicos en rciu

O2 UV: 70% extraccion fetal de oxigeno y nutrientes60% redistribucion a organos<40% hipoxia fetal general

Insuficiencia Placentaria:30% Indice de pulsatilidad de AU 60% -70% Flujo reverso

aumento de la resistencia al flujo sanguíneo

CONFIRMACION

D I AG N O S T I C OR

C I

U

dopplercambios hemodinAmicos en rciu

D I AG N O S T I C OR

C I

U

dopplercambios hemodinAmicos en rciu

TIPO DE RCIU

D I AG N O S T I C OR

C I

U

RC

IU T

IPO

I No mas de 2 semnas de retraso.Crecimiento en percentiles bajosILA normalDoppler normal

RC

IU T

IPO

II Crecimiento

normal hasta 3TCC/CAOligoamniosDoppler patologico

VALORACION DEL ESTADO FETAL

D I AG N O S T I C OR

C I

U

ECOGRAFIA

DOPPLER

DETECCION DE MALFORMACIONES

MONITOREO SIN

STRESS

PERFIL BIOFISICO

SEGUIMIENTO

D I AG N O S T I C OR

C I

U

CRITERIOS DE SEVERIDAD

• IP en el ductus venoso superior al percentil 95.• Signos Doppler sugestivos de posible “asfixia fetal”.• Perfil biofísico fetal menor o igual a 6/10 conoligoamnios.• Prueba no estresante (NST) con variabilidad menor a 5 latidos y presencia de desaceleraciones

C O N D U C TAR

C I

U INDICACIONES PARA FINALIZAR LA GESTACION

RCIU severopeso fetal < 2 DE

No crecimiento en 3 sem.

Doppler o perfil

alterados

Oligoamnios > 36 sem ILA <5

Ausencia de flujo

diastolico AU > 34 sem

C O N D U C TAR

C I

U

C O N D U C TAR

C I

UPER

FIL BIO

FISIC

O

RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria

C O N D U C TAR

C I

U

Hospitalización: no requerida.

Seguimiento eco/Doppler: semanal.

Control bienestar fetal

Terminación de la gestación

Vía del parto

RCIU con “aumento de la resistencia placentariapero sin signos de redistribución hemodinámica” y flujo diastólicopresente en la arteria umbilical

C O N D U C TAR

C I

U

Hospitalización: no imprescindible.

Seguimiento eco/Doppler: semanal.

Control bienestar fetal

Terminación de la gestación

Vía del parto

SEGUIMIENTOOMS

RCIU con “aumento de la resistenciaplacentaria y con signos de redistribución hemodinámica”:

C O N D U C TAR

C I

U

Hospitalización: individualizar

Seguimiento eco/Doppler: cada 48-72 horas.

Control bienestar fetal: NST y PBF cada 72 horas.

Terminación de la gestación

Vía del parto

RCIU con “aumento de la resistencia placentaria y alteración hemodinámica grave”

C O N D U C TAR

C I

U

Hospitalización: requerida.

Seguimiento eco/Doppler: diario.

Control bienestar fetal: NST y PBF diario.

Terminación de la gestación

Vía del parto: se recomienda la cesárea en los casos en que se considere que el feto es viable

C O N D U C TAR

C I

U SITUACIONES ESPECIFICAS

• Tto conservadorRCIU Tipo I

• Maduracion pulmonar

24-34 sem

TRABAJO DE PARTO

C O N D U C TAR

C I

U

NO CONTRAINDICACIONES PARA PARTO VAGINAL