Redalyc.Terapia cognitivo-conductual y psicosis

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CARLOS CUEVAS-YUST, SALVADOR PERONA-GARCELÁN

Terapia cognitivo-conductual y psicosis

Clínica y Salud, vol. 13, núm. 3, 2002, pp. 307-342,

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

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Clínica y Salud, 2002, vol. 13 n°. 3 - Págs. 307-342

CLÍNICA Y SALUD 307

ARTÍCULOS

Terapia cognitivo-conductual ypsicosis

Cognitive-behavioural therapy andpsychosis

CARLOS CUEVAS-YUST1

SALVADOR PERONA-GARCELÁN1

RESUMEN

En una patología, la psicosis, tradicionalmente reservada al tratamiento psi-quiátrico, resulta especialmente interesante y prometedora la aparición de lasintervenciones psicológicas. De hecho, la terapia cognitivo-conductual (TCC)está mostrando ser una aproximación efectiva en el tratamiento de síntomaspsicóticos positivos resistentes a la medicación neuroléptica, existiendo inclu-so alguna evidencia de que podría contribuir a la reducción de las recaídas.En el presente trabajo describimos las etapas de la TCC en la psicosis, asícomo su adaptación a esta patología.

ABSTRACT

In psychosis, a pathology traditionally re s e rved for psychiatric tre a t m e n t ,the appearance of the psychological interventions is especially interesting andp romising. In fact, cognitive-behavioural therapy (CBT) is proving to be aneffective approach in the treatment of positive psychotic symptoms resistantto the neuroleptic medication. It also shows evidence that it could be contri -

1 Servicio Andaluz de Salud. Unidad de Rehabilitación de Area «Virgen del Rocío».


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buted to the reduction of relapses. In the following (article) we describe thestages of CBT in psychosis, as well as its adaptation to this pathology.

PALABRAS CLAVE

Terapia cognitivo-conductual, síntomas psicóticos, esquizofrenia.

KEY WORDS

Cognitive-behavioural therapy, psychotic symptoms, schizophrenia.

IINTRODUCCIÓN

Los procesos de desinstituciona-lización, así como el interés en laatención comunitaria de la esquizo-f renia, observados en las últimasdécadas, han supuesto el desarro-llo de diferentes intervenciones ytratamientos psicológicos y psico-sociales dirigidos a mejorar el fun-cionamiento social, a promover elmantenimiento de los pacientes enla comunidad y a reducir la severi-dad de sus síntomas psicóticos(por ejemplo, Mueser y Bond,2000). En este sentido durante losúltimos años, y part i c u l a rmente enel Reino Unido, se ha producido ungran interés por la aplicación de laterapia cognitivo-conductual (enadelante TCC) en pacientes quep resentan sintomatología psicóticapositiva resistente a la medicación,s u rgiendo como una apro x i m a c i ó np rometedora, al menos hasta elmomento, para el tratamiento delos síntomas positivos de la esqui-z o f renia, aunque no de los negati-vos o desorganizados. Si bien, losneurolépticos son el tratamiento deelección, se estima que entre un25% y 50% de pacientes esquizo-frénicos experimentan delirios yalucinaciones que no ceden al tra-tamiento farmacológico; estos sín-tomas causan sufrimiento e interfie-ren en el funcionamiento social delas personas (Fowler, Garety y Kui-pers, 1995). Por otra parte, muchospacientes se resisten a tomar la

medicación a largo plazo, mientrasque en otros, con frecuencia, apa-recen efectos secundarios indesea-bles; además, en ocasiones, seo b s e rva que una adecuada adhe-rencia al tratamiento farmacológicono constituye suficiente garantía deque las recaídas vayan a tener lugar(Roth y Fonagy, 1996). Todos estosson aspectos que justi f ican lanecesidad de llevar a cabo inter-venciones psicológicas efectivas ycomplementarias (no sustitutivas) altratamiento farmacológico de lasintomatología psicótica. Pero eldesarrollo de intervenciones cogni-tivo-conductuales, aplicables a lossíntomas psicóticos positivos, hasido algo tardío si lo comparamoscon las importantes y continuasa p o rtaciones de este enfoque psi-cológico al tratamiento de otro st r a s t o rnos, por ejemplo, al trata-miento de los trastornos de ansie-dad o de la depresión, aport a c i o-nes que datan de los ya lejanosaños cincuenta y sesenta. Durantelas últimas décadas los mayore savances en el tratamiento de per-sonas con trastornos psicóticos sehan centrado, especialmente, en lamejora de la competencia social,mediante entrenamiento en habili-dades sociales, y en el desarro l l ode intervenciones dirigidas a apo-yar a los familiares o cuidadore s( L i b e rman, 1988). No obstante,existen antecedentes aislados deTCC aplicada a síntomas psicóti-cos: por ejemplo, el tratamiento de

C. Cuevas-Yust y S. Perona-Garcelán


ideas delirantes que en 1952 plan-teó Beck, desde una perspectivacognitiva; o el tratamiento de lasalucinaciones, que desde un para-digma operante realizó Lindsley en1959. Estos intentos fueron segui-dos de un largo periodo de muchosaños, de aparente “olvido”. ¿Porqué no se desarrolló esta línea detrabajo?. Quizás en buena medidase debiera a una serie de ideas yc reencias, no siempre sustentadasen evidencias, que desaconsejabanel empleo de las técnicas conduc-tuales y cognitivas en el tratamientode los trastornos psicóticos (Pero-na Garcelán y Cuevas Yust, 1996 yKingdon, 1998). Pero también exis-ten otros factores:

• El propio concepto de idea deli-rante: juicios falsos, manteni-dos con extraordinaria convic-ción, impermeables a la expe-riencia y contrargumentos y decontenido imposible (Jaspers,1963). Desde esta definición, eltratamiento psicológico de lasideas delirantes no pare c í atener gran sentido. En cambio,más recientemente (Baños yBelloch, 1995), y en contraposi-ción a la idea del delirio comofenómeno discreto, los deliriospueden concebirse desde unpunto de vista dimensional,como las partes más o menose x t remas de diferentes conti-nuos sobre los que es posiblesituar a las creencias y juicios:

modificabilidad v e r s u s i n m o d i f i-cabilidad; grado de convicción(leve/intenso); presencia v e r s u sausencia de apoyos culturales;p reocupación v e r s u s a u s e n c i ade preocupación y; plausiblev e r s u s no plausible.

• El fracaso de las terapias tradi-cionales, de base psicodinámi-ca, en el tratamiento de lae s q u i z o f renia (por ejemplo,Mueser y Berenbaum, 1990).Ello habría influido en que lospsicólogos clínicos centraransus esfuerzos en el tratamientode otras patologías “más lige-ras”: los trastorno de t ipo“neurótico”, al tiempo que seabstenían de intervenir sobrelos delirios y los síntomas psi-cóticos en general.

• Las actuales clasificacionespsiquiátricas, como por ejem-plo la Clasificación Intern a c i o n a lde las Enferm e d a d e s , C I E - 1 0( O rganización Mundial de laSalud, 1992), o el D i a g n o s t i cand Statistical Manual of MentalD i s o rders, DSM-IV (1994): Elhecho de que los síntomassean considerados como ele-mentos constitutivos de síndro-mes o de determinadas etique-tas psiquiátricas, no favorece eld e s a rrollo del estudio de lossíntomas por sí mismos y con-secuentemente el desarrollo dei n t e rvenciones psicológicas.



• Una serie de creencias pro c e-dentes del prop io entorn oconductual, creencias quesegún autores como Bellack(1986), motivaron una dismi-nución en el número de inter-venciones de tipo conductuals o b re los trastornos psicóti-cos durante la década de losaños ochenta: "la esquizofre-nia no existe"; “la esquizofre-nia es un trastorno biológico";“su tratamiento es el farm a c o-lógico"; "es un trastorno gravecomo para ser tratado conterapia de conducta".

De todas formas, desde los añossetenta y hasta la actualidad, sehan publicado estudios de casosque si bien, debido a las pro p i a slimitaciones metodológicas, no hanp e rmitido alcanzar conclusionesclaras y definitivas sobre su efecti-vidad, al menos han demostrado laaplicabilidad de la TCC en pacien-tes con síntomas psicóticos re s i s-tentes al tratamiento farmacológico(por ejemplo, Watts, Powell y Aus-tin, 1973; Johnson, Ross y Mastria,1977; Milton, Patwa y Hafner, 1978;Hartman y Cashman, 1983; Cuevasy Perona, 1997; Perona y Cuevas,1997; Cuevas-Yust, 2002; Pero n a -G a rcelán y Cuevas-Yust, 2002). Yaen las décadas de los años 80 y 90,se han realizado estudios experi-mentales, tanto con una metodolo-gía de caso único (consultar PeronaG a rcelán y Cuevas-Yust, 1999a),

como de comparación de gru p o s ,que empiezan a mostrar resultadosesperanzadores respecto a la efec-tividad de la TCC en este tipo desíntomas (Drury, Birchwood, Coch-rane y McMillan, 1996; Ta rr i e r,Yu s u p o ff, Kinney, McCart h y, Gled-hill, Haddock, y Morris, 1998; Kui-pers, Gare t y, Fowler, Dunn, Beb-bington, Freeman y Hadley, 1997;G a re t y, Fowler, Kuipers, Fre e m a n ,Dunn, Bebbington, Hadley y Jones1997; Kuipers, Fowler, Garety, Chil-holm, Freeman, Dunn, Bebbingtony Hadley 1998; Tarrier, Wittkowski,Kinney, McCarthy, Morris y Humph-reys, 1999; Pinto, La Pia, Mennella,G i o rgio y DeSimone, 1999; Ta rr i e r,K i n n e y, McCart h y, Morris, Humph-reys, y Wittkowski, 2000; Dru ry,B i rchwood, y Cochrane, 2000;Sensky, Turkington, Kingdon, Scott,Scott, Siddle, O’Carroll, y Barn e s ,2000).

Hablar de técnicas cognit ivoconductuales en los síntomas psi-cóticos, es hablar de las mismastécnicas aplicadas en otros trastor-nos, como los tradicionalmente eti-quetados como neuróticos. La dife-rencia estriba en adaptar estasi n t e rvenciones a las característicasy limitaciones de estos pacientes;por ello, es fundamental tener encuenta la naturaleza de sus proble-mas. Estamos hablando de perso-nas que sufren un trastorno carac-terizado por la heterogeneidad, porla gravedad o severidad, con pre-



sencia de deficiencias en el funcio-namiento cognitivo, con una hiper-sensibilidad a la activación emocio-nal. Con cierta facilidad puedenp roducirse dificultades en el esta-blecimiento de una relación tera-péutica adecuada; este aspectocobra especial relevancia en el tra-tamiento de estos trastornos, muyligado a lo cual se encuentra lai m p o rtancia de respetar la peculiarpercepción que del mundo puedeny suelen mantener estos pacientes(Fowler, 1996). En general, la hete-rogeneidad de las psicosis se com-p rende mejor desde un punto devista multidimensional (biológico,psicológico y social) y multifacto-rial. En consonancia con los mode-los de “vulnerabilidad y estrés”(Zubin y Spring, 1977), se acepta laexistencia de que en la poblaciónexisten diferentes grados de vulne-rabilidad o predisposición biológicaa la esquizofrenia, vulnerabilidadque sería de carácter perm a n e n t e ,y que junto a determinados proce-sos psicológicos y condicionessocio-ambientales, harían pro b a b l ela aparición de un episodio psicóti-co en una persona determ i n a d a(Garety y Hemsley, 1994; Fowler etal. 1995). La práctica de la TCCdentro del marco teórico de vulne-rabilidad y estrés, implica pues,tener en cuenta aquellos factore sde estrés (estrés social, psicológicoo biológico, como por ejemplo unmedio adverso, cambios importan-tes en la vida o el abuso de drogas)

que pueden incrementar la vulnera-bilidad del paciente, así como susreacciones a nivel cognitivo y con-ductual (Fowler, Garety y Kuipers,1998). Con relación al estrés psico-lógico, las propias experiencias psi-cóticas suelen producir pert u r b a-ciones emocionales del tipo deansiedad o de depresión. Además,son frecuentes las auto-evaluacio-nes negativas. Factores todos ellosque no solamente provocan sufri-miento, pues además de sufrimien-to, se hipotetiza que son variablesque contribuyen al desarrollo ymantenimiento de los síntomas psi-cóticos (Chadwick y Birc h w o o d ,1994; Close y Gare t y, 1998). Asíque, en consonancia con el papelatribuido a los procesos emociona-les, con relación al mantenimiento yaparición de la psicosis, es tam-bién necesaria la aplicación de laTCC en estos problemas (Birc h -wood y Iqbal, 1998; Freeman yG a re t y, 1999). Asimismo, situar eltratamiento de los trastornos psicó-ticos dentro del contexto de losmodelos de vulnerabilidad y estrés,implica que hay que administrarconjuntamente, diferentes modalida-des de intervención. Así, la terapiacognitivo conductual es sólo unaposibilidad terapéutica, dentro de unconjunto de métodos de tratamientoy de apoyo potencialmente benefi-ciosos (ver tabla 1); métodos queincluyen tratamientos biológicos,como por ejemplo la medicaciónantipsicótica, y muchas i n t e rv e n -



ciones psicosociales, las cualesconstituyen el núcleo del trabajo enrehabilitación psicosocial y cuyaintegración es necesaria para laconsecución de unos cuidadosóptimos (Fenton y McGlashan,1997).

A diferencia de otras interv e n c i o-nes psicológicas apl icadas apacientes esquizofrénicos, como ele n t renamiento en habilidades socia-les (por ejemplo, Liberman, DeRisi yM u e s e r, 1989; Cuevas-Yust, Her-nández Esteban, Pero n a - G a rcelán yG a rcía Aguado, 1991) o el trata-miento de los procesos cognitivos( R o d e r, Bre n n e r, Hodel y Kienzle,1996), la TCC se centra en los sín-tomas psicóticos resistentes a lamedicación y en los intentos que elpaciente realiza para compre n d e r-los. ¿Cuáles son los objetivos deesta terapia?: la TCC pretende lareducción de los delirios y de las

alucinaciones en algunos de susp a r á m e t ros cuantitativos: fre c u e n-cia, intensidad y duración. Además,persigue reducir el sufrimiento y laincapacidad asociadas a estos sín-tomas; así como la ansiedad yd e p resión coexistentes. Y por últi-

mo, trata de hacer part icipe alpaciente en la prevención del riesgode recaídas y de incapacitaciónsocial (Fowler et al. 1995), en buenamedida ayudándole a compre n d e rsus trastornos. Puede decirse quese trata de una aproximación quese interesa por entender y dar senti-do a las experiencias psicóticas, ypor favorecer la colaboración entreel paciente y el terapeuta. Y si bienen determinados momentos puedeincluir el empleo de un estilo didác-tico, e incluso ocasionalmente algúnnivel de interpretación, se aleja porcompleto de la confrontación odesafío directo de los delirios.



Tabla 1INTERVENCIONES APLICADAS EN LA ESQUIZOFRENIA

PSICOEDUCACIONINTERVENCIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES

INTERVENCIONES FAMILIARESFARMACOS

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALESREHABILITACION OCUPACIONAL Y LABORAL

REHABILITACION COGNITIVAFACILITACION DE ACCESO A RECURSOS

CASE MANAGEMENT

ETAPAS DE LA TERAPIACOGNITIVO CONDUCTUAL ENLA PSICOSIS

En la actual idad existen unai m p o rtante cantidad y variedad deterapias cognitivo-conductualesaplicadas a la psicosis: por ejemplo,la terapia cognitiva para los delirios,voces y la paranoia ( C h a d w i c k ,B i rchwood y Trower; 1996), la tera -pia cognitivo-conductual para la psi -c o s i s (Kingdon y Turkington, 1994;Fowler et al., 1995), o la potencia -ción de estrategias de afro n t a m i e n -t o ( Ta rr i e r, 1995; Yu s u p o ff y Ta rr i e r,1996; Ta rrier et al., 1998, 1999,2000). En general todos los pro c e-sos de terapia cognitivo-conductualde la psicosis comparten, en mayor

o menor medida una serie de com-ponentes o etapas (ver tabla 2).Estas etapas, propuestas porG a re t y, Fowler y Kuipers (2000),deben ser vistas sólo como unaposible guía de trabajo que en todocaso se aplicará de modo flexible,según la situación personal de cadapaciente, por lo que no necesaria-mente se aplicarán todas las etapasni tampoco deberán seguir rígida-mente ese orden. Los objetivos ymetas de la terapia vendrán deter-minados por el análisis funcional yla formulación del caso que se re a l i-ce durante la fase de evaluación( C u e v a s - Yust y Pero n a - G a rc e l á n ,1995), así que esta terapia no sep resentará como un pro g r a m aestandarizado de interv e n c i ó n .



Tabla 2ETAPAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA

PSICOSIS (GARETY, FOWLER Y KUIPERS, 2000)

ETAPA TAREA

1 ALIANZA TERAPÉUTICA Y EVALUACIÓN

2 TRABAJAR ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO

3 COMPRENSIÓN DE LA EXPERIENCIA PSICÓTICA

4 TRABAJO CON LOS DELIRIOS Y ALUCINACIONES

5 ATENDER A LAS AUTO-EVALUACIONES Y EMOCIONESNEGATIVAS

6 ABORDAR EL RIESGO DE RECAÍDA Y DE DISCAPACIDADSOCIAL

EL ESTABLECIMIENTO DE LARELACIÓN TERAPÉUTICA Y LAEVALUACIÓN

El primer objetivo en la TCC eslograr el establecimiento de unarelación terapéutica de carácterc o l a b o r a d o r. Normalmente, engeneral, se considera que el esta-blecimiento y mantenimiento deuna alianza terapéutica es un ele-mento que predice éxito en lasterapias (Horvath y Symonds,1991). En el trabajo con pacientespsicóticos esto es algo especial-mente relevante. Así que durantelas primeras sesiones el objetivo esconstruir una relación de confianza.Muchas veces será mejor dedicaralgunas entrevistas a hablar sobretemas emocionalmente neutros quesean del interés del paciente, antesque llevar a cabo evaluacionese s t ructuradas y sistemáticas. Apartir de ahí, y poco a poco podre-mos ir conectando con sus necesi-dades, con su realidad social; encualquier caso, es especialmenteimportante explorar cómo se sientela persona durante las sesiones, yen caso de que resulten estre s a n-tes será mejor acortarlas o abordarlos problemas que menos pert u r-ben, de modo que aseguremos quelas sesiones son tolerables. Esteplanteamiento ayudará a que elpaciente se vaya sintiendo compro-metido con el proyecto terapéuticoy evitará muchos problemas: nohay que olvidar que muchos

pacientes pueden llegar a la con-sulta con una actitud suspicaz, oincluso molestos con los serv i c i o sde salud mental; también se pue-den mostrar reacios a comunicarsus experiencias debido a la faltade comprensión que los demás hanmostrado hacia su peculiar manerade ver el mundo, la realidad. Enotras ocasiones, pueden desesti-mar la relevancia de la terapia parasus problemas. Si todo esto no setiene en cuenta, será difícil estable-cer esa relación de confianza, yprobablemente se produzcan aban-donos tempranos. Por eso es muyi m p o rtante lograr que el pacientese sienta entendido, ello suponeaceptar sus emociones y creencias,que no compartirlas; trabajando, sies preciso, desde sus propios pun-tos de vista, evitando el desafíod i recto o la descalificación. Esteestilo, colaborador y amable con-trasta con otras prácticas que deri-vadas del saber tradicional consi-deraban importante la confro n t a-ción con los delirios. La experienciaclínica, así como las evidenciasp rocedentes de la investigación,muestran que intentar cambiar demodo directo mediante contrarg u-mentos, ideas falsas, inusuales oinfundadas es algo que no ha teni-do éxito. Aún al contrario, dichapráctica generalmente incre m e n t ala fuerza de la convicción y puedeprovocar malestar y abandonos dela terapia (Milton et al. 1978). Elloes congruente con el hecho de que



los enunciados en primera personadel singular sobre experiencias,como por ejemplo “Me duele lacabeza”, son difícilmente corre g i-bles; porque ¿quién le corrige aotra persona la existencia de dichaexperiencia?. ¿Cómo nos sentiría-mos o reaccionaríamos, si otraspersonas trataran de asegurarn o sque no, que en realidad no nosduele la cabeza?. Una situaciónsimilar puede sufrirla la personaesquizofrénica cuando el terapeutaemplea la confrontación dire c t a ,por ejemplo: “No, realmente nadiete está metiendo pensamientos enla cabeza, eso es una imaginacióntuya” (Rivière, 1999).

Por otra parte, parece que hayalgunos momentos o circ u n s t a n-cias en que el paciente puedemostrarse más predispuesto a tra-bajar sus problemas, esto quepuede facilitar mucho la cre a c i ó nde una buena relación, ocurrecuando es el propio paciente quiensolicita ayuda terapéutica con rela-ción a sus síntomas psicóticos o alsufrimiento que le provocan. Noobstante, aún siendo deseable unc i e rto i n s i g h t de cara a la implica-ción en la terapia, esto no significaque no podamos trabajar de modoeficaz con aquellos pacientes ple-namente convencidos de sus deli-rios o con los que carecen de con-ciencia de enfermedad: de hechomuchas veces la solicitud de ayudano va acompañada de una suficien-

te consciencia sobre el carácterpsicótico de los síntomas; elpaciente nos va a hablar de miedosy de angustias, aunque sin serconsciente de que sus síntomasson la consecuencia de un deterio-ro en su capacidad de juicio sobrela realidad. Pues bien, aún en estoscasos existen grandes posibilida-des para hacer TCC, y de hechomuchas veces será el propio tera-peuta quien trate de hacer ver alpaciente, el sufrimiento derivado desus síntomas y las limitaciones quele provocan en el funcionamientosocial. Así que es posible ofre c e rTCC a pacientes cuyo juicio de rea-lidad se halla comprometido. Entodo caso la cuestión es ¿cómoimplicar en el tratamiento a pacien-tes psicóticos con un nivel bajo deconciencia de enfermedad?. Enestas condiciones puede ser difícilque entiendan la justificación, el“por qué” de determinadas inter-venciones. La experiencia nos haenseñado que en estas ocasioneses útil sugerir al paciente la posibili-dad de aliviar sus pert u r b a c i o n e semocionales, sin que sea pre c i s ollegar a cuestionar la verdad o fal-sedad de sus creencias. Así que enestos casos trabajaremos desde elpunto de vista del paciente, desdeel supuesto de sus creencias, perocentrando el foco de la terapia en lareducción de la perturbación emo-cional y en la mejora del funciona-miento social; esto resultará másoperativo. Por ejemplo, re c i e n t e-



mente tratamos a un paciente de29 años que presentaba delirios deperjuicio, él creía que era conocidopor la mayor parte de la sociedad,y que ésta le perjudicaba medianteel rechazo y la marginación. Duran-te un tiempo razonable intentamosla modificación de sus cre e n c i a s ,pero los resultados no fueron posi-tivos, entonces decidimos trabajardesde la percepción del paciente,s i e m p re dejando claro que hablá-bamos de sus vivencias y que esono significaba que las compartiéra-mos, así que le planteamos hacerterapia con el propósito de dismi-nuir su ansiedad social y sus temo-res; concretamente utilizamos latécnica de exposición en imágenespara el tratamiento de las escenastemidas en sus delirios y la técnicade exposición en vivo a situacionesde carácter social y ocupacional.Los resultados fueron sorpre n d e n-tes, el paciente no modificó suscreencias delirantes, pero se resol-vió la perturbación emocional y semejoró el funcionamiento socialhasta el punto de acceder a unempleo protegido.

LA EVALUACIÓN

De manera gradual, el terapeutai n t roducirá entrevistas de evalua-ción más estructuradas. Intentaráclarificar las circunstancias perso-nales, los eventos y experienciascontextuales que tuvieron lugar al

comienzo de la psicosis, la historiadel trastorno. Realizará un análisistopográfico y funcional de los sínto-mas perturbadores y de otros pro-blemas relevantes, contextualiza-dos en la realidad del paciente; eneste sentido mantenemos que aligual que cualquier otra manifesta-ción del comportamiento humano,los síntomas esquizofrénicos, inde-pendientemente de que sean ele-mentos constitutivos de un síndro-me psiquiátrico, son susceptiblesde un análisis funcional y de unaevaluación conductual a partir de lacual pueden diseñarse intervencio-nes específicas a las necesidadesde cada paciente (Cuevas-Yust yPerona-Garcelán, 1995). Resulta degran utilidad considerar algunos delos aspectos dimensionales de losdelirios o alucinaciones: nivel dep reocupación, grado de convic-ción, intensidad de la pert u r b a c i ó nemocional asociada, etcétera. Asi-mismo, el terapeuta administraráaquellas escalas o cuestionariosque estime oportunas: escalas devaloración de la severidad de lossíntomas psiquiátricos como porejemplo la Positive and NegativeS y n d rome Scale, PANSS, (Kay,Opler y Fiszbein; 1986), la B r i e fPsychiatric Rating Scale, BPRS,(Overall y Gorham, 1962), o la Scalefor the Assessment of Posit iveSymptoms, SAPS, y la Scale for theAssessment of Negative Symp -toms, SANS, (Andreasen, 1984a y1984b); de valoración del funciona-



miento social, por ejemplo la Q u a -lity of Life Scale, QLS, (Heinrichs,Hanlon y Carpenter; 1984); u otrasescalas de carácter más específicocomo el Beck Depression Inventory,DBI, (Beck et al., 1979), o el B e c kAnxiety Inventory, BAI, (Beck,B rown, Epstein, y Steer; 1988),etcétera. También se valorarán lascompetencias y recursos persona-les que posee el paciente. Tr a svarias sesiones de evaluación seestablecerán unos objetivos tera-péuticos preliminares. Los objetivoshan de ser relevantes para elpaciente y deben expresarse ensus términos, al tiempo que debende ser compatibles con unasexpectativas realistas de éxito de laterapia. Por ejemplo, las metaspueden ser “sentir menos miedo ala gente cuando estoy en la calle”,“ser capaz de mantener una ocupa-ción”, “agobiarme menos con lasvoces”, “poder comunicarm emejor”, “salir de esta depresión”, o“ e n f a d a rme menos cuando lascosas me van mal”. Metas concre-tas que serán elaboradas o cam-biadas según progrese la terapia.

ESTRATEGIAS DEAFRONTAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Una de las principales aproxima-ciones al tratamiento de los sínto-mas psicóticos, especialmented e s a rrolladas durante los años

ochenta (por ejemplo, Fowler yM o r l e y, 1989), son las “ E s t r a t e g i a spara la potenciación de las estrate -gias de afrontamiento” (Tarrier, Bec-kett, Harwood, Baker, Yu s u p o ff, yU g a rt e b u ru, 1993a; Ta rr i e r, Sharpe,Beckett, Harwood, Baker, y Yu s u-p o ff , 1993b, Ta rrier et al. 1998,1999, 2000), o las “Técnicas parapromover el autocontrol de los sín -tomas psicóticos” (Fowler et al.1995). Al parecer la mayoría de lospacientes emplean estrategias per-sonales para luchar contra sus sín-tomas (Falloon y Talbot, 1981;B reier y Strauss, 1983; Cohen yBerk, 1985; Ta rr i e r, 1987; Carr,1988), pero siendo estrategiaspotencialmente efectivas el éxitoque alcanzan es variable, puesmuchas veces no son utilizadas demanera sistemática o en losmomentos más oportunos. A partirde aquí, las estrategias de afronta-miento procuran enseñar y poten-ciar de manera individualizada, elempleo de estrategias cognitivas yconductuales útiles para afro n t a rtanto los delirios y alucinacionescomo los síntomas ansioso depre-sivos identificados durante la eva-luación, de modo que se reduzca lap e rturbación que ocasionan y sui n t e rf e rencia en la vida cotidiana.Así, se enseñarán nuevas habilida-des, nuevas competencias, o sepotenciarán las ya existentes en elre p e rtorio de conductas del indivi-duo. Este tipo de apro x i m a c i ó ncognitivo conductual, aplicada a



síntomas psicóticos, ha evaluadosu efectividad a través de estudiosaleatorizados con grupos de con-t rol (Ta rr ier et al. 1993a, 1998,1999). A continuación comentare-mos dos de los pro c e d i m i e n t o spara el afrontamiento de los deliriosy alucinaciones: a) las técnicas parala potenciación de estrategias dea f rontamiento (coping strategyenhancement), y b) las técnicasespecíficas de afrontamiento de lasalucinaciones auditivas.

En la potenciación de estrategiasde afrontamiento, primero se selec-ciona uno de los síntomas identifi-cados en la fase de evaluación, sín-toma que se describirá de unaf o rma clara y precisa, pues desobra es conocida la dificultad conque estos pacientes suelen re f e r i rsus peculiares experiencias; porejemplo, un paciente que informaba“no puedo dejar de ver mi cerebro,lo observo continuamente y nopuedo centrarme en nada más”,quería decir que en el interior de sucabeza sentía pinchazos y pre s i o-nes, y que estas sensaciones eranobjeto continuo de su atención. Ala hora de elegir un síntoma hayque valorar si es técnicamentea b o rdable. En este sentido nospuede ayudar la realización de suanálisis funcional: así la identifica-ción de los antecedentes y conse-cuentes, nos permitirá valorar lasposibilidades de modificación. Otroaspecto a tener en cuenta es, la

severidad de la angustia o desorga-nización funcional que el síntomagenera en el paciente. De hecho,frecuentemente el foco principal deestos procedimientos suele consti-tuirlo el malestar emocional queacompaña, precede o sigue al sín-toma, más que los delirios o aluci-naciones. En segundo lugar, sed e t e rmina la estrategia de afro n t a-miento que empleará el paciente,basándonos bien en las estrategiasque en su historia de relación conel síntoma haya utilizado con ciertaefectividad, generalmente productode un aprendizaje por ensayo ye rror (por ejemplo ante las vocesbuscar un contacto social ques i rva de distracción; o por el con-trario, buscar el aislamiento); bienen la enseñanza de otras estrate-gias no existentes en su repertoriode conductas y que considere m o sconveniente que aprenda, nos refe-rimos a cualquier técnica derivadade la terapia de conducta que hayamostrado su eficacia: Relajación,desensibilización sistemática, para-da de pensamiento, exposición,habilidades sociales, autoinstru c-ciones, programas de actividad,etcétera. (Cuevas-Yust y Pero n a -G a rcelán, 1992, 1994; Espada yUncal, 1996; Florit Robles, 1996;P e ro n a - G a rcelán y Cuevas-Yu s t ,1996). En tercer lugar, pro c e d e re-mos al entrenamiento en el uso dela estrategia seleccionada, general-mente mediante su práctica siste-mática en consulta. Posteriormente



se intentará provocar el síntoma,exponiéndose el paciente a aque-llos estímulos que el análisis funcio-nal haya identificado como elicita-dores del mismo, con el fin de quepueda practicar la estrategia. Sieste método derivase en una exce-siva ansiedad, alternativamente, sepodría llevar a cabo una práctica enimaginación, para posteriorm e n t ehacerlo en vivo. Además, en estafase de entrenamiento está indica-do programar tareas para casa,para que se incremente la prácticade la habilidad. Por ejemplo, unpaciente explicaba que cuando lasvoces se le hacían insoportables, lealiviaba encerrarse en su habitacióny poner música a un volumen ele-vado; así, que al terapeuta le pare-ció útil la aplicación de una técnicade distracción que pudiera emplearen diferentes contextos (a la basede la técnica de distracción subya-ce el supuesto de que el cambiodel foco de atención a otros estí-mulos diferentes a las voces, puedereducir su frecuencia o hacerlasd e s a p a recer por completo). Con-c retamente el paciente empleó unradio-cassette portátil, y debíacolocarse los auriculares y escu-char música cada vez que apare-cieran las voces. En general si esposible, para el manejo de cadasíntoma se desarrollarán más dedos estrategias, para que así tengael paciente más posibilidades deafrontamiento.

E n t re las técnicas de afro n t a -miento de alucinaciones auditiva,destaca la técnica de focalización.Se parte de la hipótesis de que lasalucinaciones auditivas son resulta-do de una deficiencia en la capaci-dad para dist inguir cuándo unhecho pertenece al mundo real ycuándo es producto de la imagina-ción (Slade y Bentall, 1988). A tra-vés de esta técnica se pre t e n d eque, gradualmente, el pacientemodifique la atribución que hace delas voces, de una fuente externa, así mismo. De este modo se hipote-tiza la reducción de su frecuencia yde las perturbaciones emocionalesasociadas. Una manera concre t ade focalización consiste (Haddock,Bentall y Slade, 1996) en pre s t a ratención a las voces, tratando decentrarse en sus característicasfísicas: cuántas voces hablan, cuáles su volumen, intensidad y tono,si son de hombre o de mujer, quéacento tienen, de dónde proceden;y en su contenido, sugiriéndose alpaciente que considere qué re l a-ción puede tener con las experien-cias y preocupaciones de su vida.Una variante es que, unido a lafocalización, se recomiende evitarel empleo de otras estrategias quedistraigan de las voces, para asípotenciar la atención y la exposi-ción. Para ello, el paciente puedegrabar en una cinta de cassette,con su propia voz, el contenido delas voces y escucharla, gradual-mente, cada vez más tiempo, y



cuando tolere esta estimulación seexpondrá a las situaciones evoca-doras de las alucinaciones que nor-malmente suele evitar. Y tambiénse le puede animar a que valore lasd i f e rencias entre las alucinacionesnaturales y las autoinducidas conrelación a las características físicasy al contenido. En todo caso, tam-bién se valorarán las creencias ysignificado que las voces puedantener para el paciente.

DESARROLLO DE UNA NUEVACOMPRENSIÓN PARA LAEXPERIENCIA PSICÓTICA

Como dijimos antes, un elemen-to importante de la TCC en la psi-cosis es la discusión sobre suexperiencia y significado. Muchospacientes mantienen una fuert econvicción en sus delirios y podríaconsiderarse que poseen un insightpobre en su capacidad de juicio: obien rechazan padecer una enfer-medad mental, o bien no re c o n o-cen la importancia de los síntomasen su enfermedad. Pero también,hay muchos pacientes que consi-deran su psicosis como una disfun-ción personal que re q u i e re de unaexplicación. En cualquier caso, esmuy importante ayudar a que elpaciente reevalúe sus creencias yc o n s t ruya un modelo explicativonuevo, que sea aceptable para darcuenta de su realidad y experien-cias, que le aporte sentido. Esto

puede ser la base sobre la que ree-valuar otras ideas, otras creencias.En cierto sentido este componentedel tratamiento es similar a los tra-bajados desde otros enfoques decarácter psicoeducativo (CuevasYust, Perona Garcelán, Rivas Hidal-go y Arévalo Cobo, 1995; CuevasYust, Rivas Hidalgo y Perona Gar-celán, 1996), pero en la TCC, elobjetivo no es tanto “educar sobrela esquizofrenia” como que el indi-viduo adquiera un conocimientosobre la psicosis que de sentido asu visión del mundo y a su historiapersonal. Pero antes de elaborar unnuevo modelo de la psicosis, hayque conocer qué piensa el pacienterespecto a su enfermedad. Pensa-mientos que se habrán ido forman-do a partir de sus experiencias delimitación personal: ¿cómo se per-cibe el paciente?... ¿como enfer-mo?, ¿como persona que sufreestrés?, ¿como persona que sufreesquizofrenia?. Hay que abordar supunto de vista respecto a las cau-sas de sus problemas, respecto acómo ven su futuro. To m a n d ocomo re f e rencia la visión delpaciente sobre la psicosis y la infor-mación obtenida en la evaluación,re a l i z a remos una formulación indi-vidual en el contexto del modelo devulnerabilidad y estrés. Form u l a-ción que establecerá re l a c i o n e se n t re la historia del sujeto y algúnfactor de vulnerabilidad identifica-do, así como con los eventos estre-santes que pueden haber precipita-



do la aparición de la psicosis y losprocesos que pueden estar mante-niendo los síntomas. Asimismo y afin de “normalizar” la idea de la psi-cosis, algunos autores (Kingdon yTurkington, 1994), aportan eviden-cias sobre la existencia de expe-riencias psicóticas en poblacióngeneral, por ejemplo bajo condicio-nes de mucho estrés: deprivaciónsensorial, deprivación de sueño,experiencias traumáticas. Además,según el grado de conservación einterés del paciente puede sero p o rtuno comentar algún modelocognitivo sobre sus síntomas psi-cóticos (por ejemplo Maher, 1988;Frith, 1992; Hemsley, 1994; Bentall,1996; Morrison, 2001; Freeman yGarety, 2002) o el propio modelo devulnerabilidad y estrés (Zubin ySpring, 1977). El desarrollo de unanueva forma de concebir la expe-riencia psicótica puede ayudar areducir posibles sentimientos deculpa o posibles actitudes de nega-ción ante la enfermedad, al tiempoque facilita el desarrollo de estrate-gias útiles para manejar la enferme-dad, reducir el riesgo de recaídas ymejorar el funcionamiento general.

INTERVENCIÓN CON LOSDELIRIOS Y ALUCINACIONES

Una vez establecida la re l a c i ó nterapéutica y cuando se ha discuti-do el modelo de la experiencia psi-cótica en el que pueden analizarse

los síntomas del cliente, es un buenmomento para realizar este trabajo.N o rmalmente las personas descri-bimos, interpretamos y valoramoslos hechos que ocurren en nuestrasvidas. Nuestras creencias y pensa-mientos son, muchas veces, hipó-tesis, intentos de explicación a lossucesos que vivimos. Estas hipóte-sis pueden ser acertadas o erróne-as. En este sentido, y desde unenfoque cognitivo, los delirios pue-den entenderse como infere n c i a s ,fundamentalmente de carácter arbi-trario, es decir por lo general nobasadas en evidencias, que unsujeto hace sobre sí mismo, sobreel mundo o sobre los demás. Elplanteamiento de tratar un deliriono está en función de si se trata deuna creencia verdadera o falsa.Está en función del grado de sufri-miento que provoca y de la interfe-rencia que supone para el funcio-namiento del individuo. Los objeti-vos de los tratamientos cognitivoconductuales de los delirios son laeliminación de tales creencias o, ensu defecto, la disminución de laseveridad de las mismas en cual-quiera de sus dimensiones básicas:convicción, preocupación, pert u r-bación emocional, o en la limitaciónfuncional. Las estrategias de inter-vención dirigidas al tratamiento deeste tipo de creencias patológicas,se centrarán en el debilitamiento delas inferencias delirantes, así comoen el de las creencias evaluativasasociadas. Sabemos que la simple



discusión no lleva a cambios en lascreencias delirantes. Es importantetrabajar con el paciente la idea deque su creencia, delirio, es unahipótesis sobre la realidad, no lap ropia realidad; que es una form ade explicar, de dar sentido a susexperiencias. Hay que ayudarle aver la relación entre sus ideas deli-rantes y sus dificultades de adapta-ción y funcionamiento en la vida; ytambién el elevado coste emocionalque le suponen; a que vea quepueden existir otras explicaciones,a l t e rnativas, para comprender larealidad, alternativas plausibles queno implican ese coste emocional yconductual, y que son compatiblescon un funcionamiento más normalen la vida. En cuanto al pro c e d i-miento se emplean técnicas deriva-das de los trabajos de Beck (Beck,Rush, Shaw y Emery; 1979) y deEllis (por ejemplo, Lega, Caballo yEllis, 1997). Estas intervenciones sevienen desarrollando desde losaños 80, con autores como Fowleret al . (1995) y Chadwick et al .(1996), que re a l i z a ron estudios decasos en los que aplicaban losprincipios de la terapia cognitivo-conductual a los problemas pre-sentados por las personas contrastornos psicóticos.

Tras la identificación y selecciónde las ideas y creencias delirantesa tratar, se obtendrá inform a c i ó nsobre el tipo de inferencias realiza-das, sobre las evidencias actuales y

pasadas a favor y en contra detales ideas, y sobre las cognicionesevaluativas, valorándose su posiblefuncionalidad psicológica. Esi m p o rtante distinguir hasta tre sposibles niveles diferentes, pues enuna situación una persona puedehacer una descripción de la misma(“Juan está serio”), puede haceruna interpretación (“debe estarenfadado conmigo”) y puede haceruna evaluación (“esto es muy desa-gradable”). Las estrategias cogniti-vas para el debate de los delirios,en general pueden centrarse encuestionamientos de tipo lógico,empírico o funcional, con la inten-ción no sólo de modificar distorsio-nes cognitivas (por ejemplo, infe-rencias arbitrarias, abstracciónselectiva o pensamiento dicotómi-co), sino incluso de cuestionar lasconsecuencias dramáticas a menu-do atribuidas a los hechos cuandoson realmente negativos. Estasestrategias cognitivas se comple-mentan con la realización de estra-tegias conductuales que facilitenexperiencias que ayuden a cuestio-nar las cogniciones disfuncionalesa partir de las cuales se genera per-turbación emocional y disfunciónpersonal. En cuanto a aspectoscuantitativos de la idea a tratar, seconseguirá una línea base, a travésde medidas subjetivas: grado deconvicción que el paciente verbali-za sobre sus ideas (porcentajes de0 a 100), p re o c u p a c i ó n o tiempoque pasa pensando en ellas (de 1 a



5, de nada a todo el día continua-mente preocupado), o el m a l e s t a rsubjetivo (de 0 a 100 unidades sub-jetivas de ansiedad). Al paciente sele presenta el modelo cognitivo delA B C (acontecimientos activadore s ;c reencias delirantes y cognicionesevaluativas; y consecuencias emo-cionales y conductuales). Se subra-yan las dificultades que tiene en C,p e rturbaciones emocionales, tras-t o rnos de conducta, más que pre-sentarle como problemas a modifi-car o cambiar las A (por ejemplovoces), o las B, las creencias deli-rantes. Todo ello es transmitido alpaciente, con las lógicas adapta-ciones a su capacidad cognitiva.

Los componentes fundamentalesde este tratamiento son el desafío odisputa verbal (para los pensamien-tos delirantes y para los pensa-mientos evaluativos) y, la c o m p ro -bación empírica o de la re a l i d a d(para los pensamientos delirantes).Aunque en líneas generales el pro-pósito de la disputa o desafío ver -b a l consiste en favorecer que elpaciente piense por sí mismo, másque aceptar automáticamente elpunto de vista del terapeuta, esv e rdad que con muchos pacientespsicóticos, debido a sus limitacio-nes en su funcionamiento cogniti-vo, el terapeuta a menudo ha deasumir un papel más directivo sugi-riendo interpretaciones altern a t i v a so señalando erro res cognitivos.Como método se tiende a emplear

el s o c r á t i c o, éste se basa en lacontinua formulación de pre g u n t a sencaminadas a que el pacientetome conciencia de la carencia defuncionalidad, de falta de lógica oinconsistencia empírica, de susideas y planteamientos. Además,se pondrá especial cuidado en norealizar confrontaciones dire c t a scon el delirio, a veces incluso,según el caso, puede ser mejorempezar a trabajar con alguna evi-dencia aportada por el pacienteque no revista especial import a n-cia, para poco a poco irnos acer-cando al núcleo del delirio. Peroéstas son cuestiones sobre las queno cabe generalizar y sobre lasque, en cualquier caso, siempredeberán prevalecer las característi-cas de cada paciente como indivi-duo único. Con respecto a las evi-dencias empíricas el terapeutapuede preguntar: “¿En qué hechoste basas?”, “¿Qué cosas son lasque te hacen creer eso?”, “¿Sontus sensaciones, tus sentimientosde temor (emociones), la prueba deque tu familia te quiere dañar (razo-namiento emocional)?”, “¿Es talcosa prueba suficiente?, ¿Tal evi-dencia no podría ser explicada porotra alternativa?”. Este punto, el deotras alternativas es de especialinterés, no se trata de ofrecerle laalternativa verdadera, lo importantees que el paciente aprenda que loshechos se pueden analizar desded i f e rentes perspectivas, no sólodesde una, en exclusiva. Al abordar



la lógica interna, la plausibilidad,por ejemplo se puede plantear:“Acabas de conseguir un empleo...¿te parece que ese hecho es con-sistente con tu creencia de que lasociedad te rechaza?”; es decirayudar a que el paciente vea quelas conclusiones a las que llega nocorresponden a las premisas sobrelas que se está basando. Por ejem-plo, a un paciente que piensa quees un mensajero de Dios, y que almismo tiempo cree que existe unao rganización religiosa que utiliza elpoder de Cristo para perjudicarle,se le podría confrontar ante lasiguiente contradicción: "¿Cómo esposible que Dios esté contigo yseas su mensajero, y que al mismotiempo otras personas utilicen sumismo poder para perjudicart e ? " ,“¿Es esto coherente?, ¿Tiene senti-do?, ¿Es correcto?, ¿Tiene lógi-ca?”; o se puede plantear en térmi-nos de probabilidades: “¿Qué pro-babilidad hay de que te quieranperjudicar con el poder de Dios sie res su mensajero?" Esta últimaf o rma suele ser más efectiva yaque permite enseñar a utilizar unpensamiento no dicotómico, y aque disminuye la resistencia psico-lógica (Brehm, 1962; Watts et al.1973). En cuanto a la funcionalidad,utilidad, se trata de reflexionar paraqué están sirviendo las cre e n c i a s :“¿Qué utilidad tienen esas ideas?”,“¿Qué emociones o dificultadesc o m p o rtamentales acarre a n ? ” ,“¿Cuáles son sus ventajas y des-

ventajas?”. A medida que avancenlas sesiones se irá llevando a caboun registro de los distintos paráme-tros definidos en la línea base: con-vicción, preocupación malestar... Ala par de señalarle que el delirio leha servido para comprender susexperiencias, la debilitación delmismo debe acompañarse deexpl icac iones alternat ivas queresulten signif icativas para elpaciente, el nuevo modelo explica-tivo al que anteriormente hicimosre f e rencia. Este es uno los objeti-vos de la terapia de modificaciónde creencias: enseñar al paciente aque distinga entre hechos e inter-p retación de los mismos, y a quegenere diferentes hipótesis o inter-pretaciones sobre esos hechos.

Respecto a la c o m p ro b a c i ó nempírica del delirio, se planificarány llevarán a cabo actividades quepongan a prueba una cre e n c i ad e t e rminada, ello en combinacióncon la disputa verbal, posibilita lare s t ructuración de distorsiones delpensamiento. Es muy import a n t edicha combinación ya que la com-p robación empír ica sola no esigualmente efectiva. No hay queolvidar que en dicho caso prevale-cerán los sesgos y distorsionescognitivas habituales en el pacien-te, lo cual facilitará que la nuevai n f o rmación se asimile a favor deldelirio. ¿Cómo proceder a la com-p robación empírica en el delirio?:Definiendo claramente la cre e n c i a



que se va a poner a prueba, esta-bleciendo una predicción basadaen dicha creencia, es decir determi-nando los sucesos o hechos quehan de ocurrir para que la creenciase valide, y definiendo qué signifi-cado se otorgará en caso de que lapredicción no se cumpla, posterior-mente se llevará a cabo el experi-mento específico habiendo previstoun sistema de re g i s t ro de re s u l t a-dos. Por último, en sesión se anali-zará la prueba y se obtendrán con-clusiones.

Con relación a la i n t e rv e n c i ó ns o b re las voces desde este plantea-miento de modificación de cre e n-cias, las voces se consideran ante-cedentes en el análisis funcional decada episodio, pero la atenciónmás que en ellas mismas, se centraen las creencias que el pacientetiene respecto a ellas; así que elobjetivo no es tanto las voces en símismas, sino el significado y lascreencias que el paciente tiene res-pecto de ellas (Chadwick et al.1996; Fowler et al. 1995). En con-secuencia la terapia se dirigirá a eli-minar o reducir la fuerza de talescreencias o significados, y a modifi-car las evaluaciones personalesnegativas asociadas. Desde estaposición pues, la angustia quepadece el paciente y sus conduc-tas de afrontamiento no son conse-cuencia directa de las voces sinode las creencias que tiene sobreellas. En este enfoque una cuestión

p reliminar importante es enseñar adistinguir entre las voces y lo quese piensa de ellas, pues pueden serdos aspectos muy diferentes: José,por ejemplo, un paciente que pade-cía alucinaciones auditivas desdehacía diez años, comentaba en unode sus episodios que las voces seburlaban de él. Cuando se le pre-guntó que es lo que exactamente ledecían esas voces, contestó que(solamente) repetían lo que pensa-ba o que pronunciaban palabrassueltas; pero en ningún momento,durante ese episodio, se identificóningún comentario crítico o irónico.Además, se le señalará al paciente,cómo sus pensamientos se relacio-nan con sus sentimientos, y quepor lo general las creencias negati-vas que tiene sobre las voces seacompañan de malestar emocional,y que en buena medida son esasc reencias y no las voces lo que lehacen sentir malestar. Este plantea-miento puede ser re f o rz a d omediante la real ización de unpequeño ejercicio de imaginación:se le pide al paciente que por unmomento imagine que algúnaspecto de sus creencias sobre lasvoces es falso (¡ojo! no las voces), yque considere lo que ello supondríarespecto a la ansiedad que padece:Por ejemplo que los autores de lasvoces no son quienes dicen queson, sino que son por ejemplo,unos "impostores"; generalmente elpaciente re f i e re que se sentiría ali-viado. Se han identificado hasta



cuatro tipos de creencias que pue-den afectar emocionalmente alpaciente (Chadwick y Birc h w o o d ,1994, 1995, 1997; Close y Gare t y,1998) y hacia las que deberá dirigir-se el tratamiento. Se trata de creen-cias sobre la identidad de lasvoces, sus propósitos y significa-dos, su poder y omnisciencia, ysobre las consecuencias del some-timiento o resistencia a dichasvoces. Chadwick et al . (1996)sugieren comenzar a tratar las cre-encias relativas al poder de lasvoces (especialmente aquel lass o b re sumisión y control) porq u eello suele producir menos ansiedadque las relacionadas con la identi-dad y el significado, y porque si lle-gan a ser consideradas comomenos poderosas, ello conllevarámenor malestar. ¿Qué evidencias of a c t o res de mantenimiento pode-mos encontrar para las cre e n c i a sde poder?. A veces los pacientesse basan en la existencia de otro ssíntomas, por ejemplo, alucinacio-nes cenestésicas que coincidencon las voces y que hace que éstasse perciban como muy podero s a s :Rosa, una paciente de 35 años,que pensaba que el diablo estabadentro de su cuerpo, cuando escu-chaba la voz de éste, sentía quesus vísceras se movían al mismotiempo que escuchaba las voces,esto le demostraba que el diabloestaba dentro de ella y tenía unmucho poder. Otras veces sebasan en creencias sobre sucesos

de la vida diaria que relacionan conlas voces: por ejemplo, Luis pensa-ba que los horóscopos del teletextode una cadena de televisión esta-ban puestos por las voces parai n f o rmarle sobre la situación de lapolítica nacional e intern a c i o n a l ,para él, esto era una prueba irrefu-table del poder de las voces puespensaba que podían controlar unacadena de televisión para transmi-tirle información. Tal vez la eviden-cia más frecuente es que las vocesparecen conocer hasta los sucesosmás ínt imos de la histor ia delpaciente, esto refuerza su creenciasobre su poder, al tiempo que sus-cita sentimientos de indefensión:Un paciente, expresaba su sorpre-sa y asombro de cómo podían lasvoces conocer una relación sexualincestuosa que tuvo muchos añosatrás con un familiar, cuando nuncase lo había contado a nadie. P o rúltimo, los pacientes también sebasan en que son incapaces deinfluir en el comienzo y la finaliza-ción de los episodios alucinatorios.Una vez logremos que el pacientedude de la omnipotencia de lasvoces, que haya comprobado queno ocurre nada especial en su vidasi se resiste a ellas, consideramosque es el momento de comenzar acuestionar las evidencias sobre laidentidad y el significado de lasmismas. El contenido de las vocespuede revelar aspectos de signifi-cado o de identidad. Así, puedenser benévolas: “me ayudan, me



guían”, o malévolas “me insultan,me quieren hacer daño”. Cuando elcontenido es sobre conocimientostécnicos, filosóficos o místicos des-conocidos, el paciente puede atri-buirlas a determinadas identidades:Por ejemplo, un paciente explicabaque la voz que escuchaba era deJesucristo porque éste le contabas e c retos y misterios religiosos quenadie conocía respecto a la inter-pretación "correcta" de la Biblia.

En cuanto a la c o m p ro b a c i ó nempírica de las creencias sobre lasvoces, al igual que en el tratamientode cualquier creencia, irá estrecha-mente ligada a la disputa verbal. Untipo de creencia muy susceptiblede ser puesta a prueba es la quetiene que ver con las consecuen-cias de resistirse a lo que ordenanlas voces, aunque es fácil que laansiedad asociada a la posibilidadde no obedecer pueda constituiruna dificultad para la realización delexperimento, en cuyo caso habríaque abordar la forma de afro n t a resa ansiedad mediante técnicaspara su reducción. A un pacientelas alucinaciones auditivas quesufría hacía años le prohibían leer laprensa con la amenaza de que si lohacía sería castigado perdiendo elcontrol (gritaría, diría cosas incohe-rentes y se tiraría al suelo); se lepreguntó que si leyese algo, cuántotiempo tendría que pasar hasta quele ocurriese el castigo y contestóque sería casi inmediato. Por tanto

se acordó con el paciente que si alos diez minutos de realizada laprueba no había ocurrido lo que éltemía, se podría concluir que la cre-encia no era correcta. La prueba serealizó con los ítems menos temi-dos de una jerarquía de posibleslecturas (anuncios, folletos), y alc o m p robar que podía resistirse alas órdenes de las voces sin queo c u rriese nada, tomó como form ade afrontamiento hacer lo contrariode lo que estas le ordenaban.

ATENCIÓN DE LAS AUTO-EVALUACIONES NEGATIVAS,DE LA ANSIEDAD Y DE LADEPRESIÓN

Es frecuente que las personasque sufren síntomas psicóticosresistentes a la medicación tenganuna baja autoestima (Fre e m a n ,Garety, Fowler, Kuipers, Dunn, Beb-bington, y Hadley, 1998). Durante laetapa de evaluación y form u l a c i ó ndel caso se pueden haber identifi-cado relaciones importantes entreel contenido de los delirios o de lasalucinaciones y sucesos amena-zantes y traumáticos ocurridos enépocas tempranas de la vida. Estasrelaciones pueden indicar que elpaciente mantiene problemas cró-nicos sin resolver asociados a auto-evaluaciones negativas: puedecreer que es una persona malvadao inútil. Estas auto-evaluacionesp robablemente juegan un papel



importante en el mantenimiento delos delirios y de las voces (Close yG a re t y, 1998). Así que está indica-da, una vez identificadas, la aplica-ción de la terapia cognitiva pararevisar la historia y evolución deesas ideas a lo largo de la vida ypara reevaluar su evidencia.Muchas personas con psicosis hanexperimentado circunstancias ysucesos muy adversos en susvidas, incluida la propia psicosis ysus consecuencias, así que esareevaluación puede ayudarles a nop e rcibirse de un modo tan negati-vo: “fracaso total”, “persona inútil”.Una forma de acceder a la identifi-cación de posibles evaluacionesnegativas asociadas a los delirios ya las creencias sobre las voces esla técnica de encadenamiento dei n f e re n c i a s. La técnica de encade-namiento trabaja con la hipótesisde que las creencias del pacientepodrían ser verdad, y ayuda alpaciente a descubrir las inferenciassubsiguientes, las consecuenciasque podrían ocurr i r, el significadoque ello tendría para él: “¿Quépasaría si eso fuese verd a d ? ” ,“¿Qué significaría, en qué se tradu-ciría?”. Así, podremos llegar a lost e m o res, dificultades y autoevalua-ciones básicas, elementos compa-t ibles con un modelo personalsobre los síntomas del paciente. Laterapia entonces, dirigirá sus objeti-vos a tratar directamente los tras-t o rnos emocionales re l a c i o n a d o scon estas evaluaciones personales

(así como su validez) que durantemuchos años han estado detrás dela sintomatología psicótica. Laexperiencia de la psicosis no sóloafecta a evaluaciones específicas,sino que también lleva generalmen-te a la depresión y ansiedad. Lospacientes se desmoralizan y experi-mentan sentimientos de pérdida decontrol (Birchwood, Mason, MacMi-llan, y Healy, 1993). Depresión yansiedad son fenómenos fre c u e n-tes en esta población que no debe-rían pasar desapercibidos, siendorecomendable su tratamiento cog-nitivo estándar: identificar pensa-mientos automáticos, supuestosdisfuncionales, considerar la explo-ración de otras alternativas, etcéte-ra.

PREVENCIÓN DEL RIESGO DERECAIDA Y DE DISCAPACIDADSOCIAL

Dado que estamos hablando depacientes muy vulnerables a nue-vas descompensaciones que pue-den ser desencadenadas por elestrés de la vida diaria, es impor-tante que esta etapa del tratamien-to orientada al futuro, tenga encuenta la preparación del pacientepara el alta de la terapia, así comola prevención de las recaídas y delriesgo de deter ioro social. Esi m p o rtante revisar qué compre n-sión mantiene el paciente sobre lapsicosis, este tema trabajado en



etapas anteriores es muy importan-te porque puede influir en la futuraa d h e rencia a los servicios y en laactitud hacia el cumplimiento deltratamiento medico. Por otra parte,si se trata de una persona especial-mente vulnerable a las exacerba-ciones sintomáticas o re c a í d a s ,será útil revisar lo que ha aprendidorespecto a la identificación de pre-c u r s o res personales de re c a í d a(ansiedad, interesarse por temasreligiosos, insomnio, irr i t a b i l i d a d ,etcétera), para que en ese casocontacte con los servicios sanita-rios; en este tema existe una escalaútil para detectar e identificar elpatrón de recaídas específico de unpaciente: la Early Signs Scale, ESS( B i rchwood, Smith, MacMil lan,Hogg, Prasad, Harvey y Bering,1989), que el paciente o un familiarpuede cumplimentar periódicamen-te, obteniéndose una medida delínea base muy sensible de posi-bles síntomas prodrómicos, quepuede ser comparada en distintosperiodos del curso del trastorno yayudar a la toma de decisiones.Este planteamiento sirve para ali-viar posibles ansiedades anticipa-doras del paciente, así como parafavorecer estrategias que reduzcanel riesgo de recaída (Birc h w o o d ,1996). También es importante pre-parar al paciente ante posiblesrecaídas, en el sentido que no lasentienda como un fracaso personalo como una derrota de la cual nose podrá ya re c u p e r a r, sino como

una ocasión para ratificarse en lapráctica de todo lo que ha aprendi-do durante la terapia, y para com-p robar que tiene parte del contro lpara superar con éxito la crisis,esto tiene que ver con las atribucio-nes que el paciente hace de sumejoría, siendo deseable que reco-nozca el papel de la medicación,p e ro igualmente la importancia desu esfuerzo personal. Es muyimportante abordar estos aspectosp o rque a muchos pacientes lesp reocupa mucho la posibilidad devolver a sufrir una recaída y susconsecuencias: síntomas, sufri-miento, incremento de la medica-ción, hospitalización, aislamiento,i n t e rrupción de roles, etcétera; yp o rque muchos tienen la falsa creen-cia de que mejorar supone unagarantía para no volver a ponersemal.

Con relación al funcionamientosocial, tenemos que decir que lafinalización del tratamiento de sín-tomas positivos residuales, inclusocuando resulta exitosa, no es sinó-nima de c u r a c i ó n, ni de que elpaciente vaya a llevar una vida nor-mal. Probablemente continuaránp roblemas relacionados con lasinteracciones sociales y familiare s ,con la autonomía personal, y con elmundo de la ocupación y del traba-jo. Aspectos éstos, que hay queexplorar y si es pertinente se ayu-dará al paciente a que establezcaobjetivos a corto y medio plazo,



valorando con él las ventajas y des-ventajas de las diferentes estrate-gias y planes con los que se propo-ne alcanzarlos. Estamos hablandode la rehabilitación psicosocial dele n f e rmo mental crónico (CuevasYust, Perona Garcelán y CasadoC a ñ e ro, 1990; Casado Cañero ,Cuevas Yust y Perona Garc e l á n ,1991; Rivas Hidalgo y RodríguezBorrego, 1991; Cuevas Yust y Pero-na Garcelán, 1992; Cuevas Yu s t ,P e rona Garcelán y Arévalo Cobo,1992; Cuevas Yust, Morillo Godi-nez, Navarrón Cuevas y RodríguezS a v a rt, 1992). Nuestra experiencianos demuestra que una forma deestabilizar los logros terapéuticoses la inclusión bien desde el princi-pio o al final de la terapia, según elcaso, en actividades re h a b i l i t a d o-ras. Estas tendrán una doble finali-dad: la primera es exponer alpaciente a situaciones contro l a d a sen las que pueda poner en prácticatodo lo aprendido durante la tera-pia: entornos residenciales, talleresocupacionales, empleos pro t e g i-dos, etcétera, y la segunda es quea través de los logros conseguidosen los programas re h a b i l i t a d o re s ,se re f u e rzan nuevos patrones decomportamiento, nuevos estilos deinteracción con el entorno social yconsigo mismo, surgidos de lai n t e rvención psicoterapéutica. Demodo que la prevención de re c a í-das, se puede plantear desde unadoble perspectiva: consolidandolas estrategias aprendidas en la

terapia, y mediante actuacionesmás globales que faciliten la inser-ción en el entorno social inmediato,de modo que indirectamente tam-bién facilitan la consolidación delos efectos terapéuticos y re d u c e nla probabilidad de recaída.

CARACTERÍSTICAS DE LATERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Existen muchas cuestiones re s-pecto a la TCC aplicada a la psico-sis: ¿Cuántas sesiones debe con-templar un tratamiento cognitivoconductual en pacientes psicóti-cos?, ¿Cuánto ha de durar cadasesión?, ¿Con qué periodicidaddeben de programarse las sesio-nes: semanales, quincenales, másde una por semana?. Y en cuantoal formato... ¿han de ser las sesio-nes individuales o resulta efectiva larealización de TCC en gru p o ? .Algunos autores, por ejemplo,G a rety et al. (2000), han empleadoun promedio de 20 sesiones, a lol a rgo de un periodo de 9 meses,que según necesidades puedevariar de 12 a 30 sesiones duranteperiodos entre los 6 y 12 meses.Con sesiones semanales o bisema-nales, que finalmente pasaban aser mensuales. En cuanto a la dura-ción de las sesiones, en la literaturase sugiere trabajar con tiemposmás cortos que con otras poblacio-nes. Y si bien hay pacientes que



toleran tiempos más largos, engeneral se hace referencia a sesio-nes de entre 25 y 35 minutos, debi-do a la existencia de los déficitscognitivos relacionados con estaspatologías y con los efectos secun-darios de la medicación (Morr i s o n ,1998). Para un buen número depacientes, quizás lo más idóneosean sesiones de corta duración,p e ro frecuentes. Nosotros pensa-mos que la respuesta a estas pre-guntas debe estar en función, porun lado, del estilo personal del tera-peuta, y por otro, de la complejidady severidad de la sintomatología,así como de la adherencia y re s-puesta del paciente al tratamiento.Es decir, en función de cada indivi-duo. En nuestra experiencia deaplicación de TCC en pacientesesquizofrénicos, fuera del contextode la investigación, observ a m o sque con frecuencia es necesario unnúmero de sesiones superior a 30,así como periodos de tiempo muys u p e r i o res al año. En cualquiercaso, una vez finalizados los trata-mientos, posteriormente, puede serrecomendable ofrecer sesiones dere c u e rd o durante largos periodosde t iempo con el propósito dere f o rzar aprendizajes. Este es untema especialmente interesante enpacientes que sufren enfermedadesmentales severas que, como laesquizofrenia, son de carácter cró-nico. Así que, al igual que pare c eclara la necesidad de tomar medi-cación a largo plazo, pare c e r í a

razonable llevar a cabo algún tipode sesiones de recuerdo que facili-taran el mantenimiento de lasganancias psicoterapéuticas. Otraposibilidad sería, si re a p a recen lossíntomas, la administración de TCCdurante periodos de trabajo brevespero intensos.

INVESTIGACIÓN Y TERAPIACOGNITIVO-CONDUCTUAL

“Resistente a la medicación” esun concepto que presenta variabili-dad en cuanto a su definición. Porejemplo, en el estudio de Kuipers etal. (1997) se definió como síntomasque presentan una resistencia deal menos 6 meses de duración, apesar de haberse administrado lasdosis recomendadas con al menosdos antipsicóticos. En la práctica,son muchos los pacientes que pre-sentan síntomas persistentesdurante más de 6 meses, y muchosllevan muchos años en contactocon los servicios de salud. Durantelos últimos diez años se han publi-cado muchos casos de TCC enpacientes con síntomas resistentesa la medicación, algunos centradosen síntomas concretos: delirios(Chadwick y Lowe, 1990; CuevasYust y Perona Garcelán, 1997) oalucinaciones (Morr ison, 1994;Haddock et al. 1996; Perona Gar-celán y Cuevas Yust, 1997; Had-dock, Slade, Bentall, Reid y Farag-her, 1998). Otros, en el contexto de



estudios controlados, se han cen-trado en el empleo de determ i n a-das técnicas terapéuticas como porejemplo la potenciación de lasestrategias de afro n t a m i e n t o( Ta rrier et al. 1993a; 1993b, 1998,1999, 2000). En general, estas téc-nicas se integran en apro x i m a c i o-nes terapéuticas más comprehensi-vas como la terapia antes descrita.

Los comentarios de Garety et al.(2000) respecto a estudios sobrei n t e rvenciones cognitivas en el tra-tamiento de la esquizofrenia (estu-dios de caso único o de pequeñasseries de casos), apuntan que losresultados sugieren que las inter-venciones cognitivas son efectivaspara reducir o eliminar los delirios ylas alucinaciones; no obstante,p a rece que los beneficios sonm a y o res en los delirios que en lasalucinaciones. Al referirse a estu-dios controlados con aleatorizacióncomo prueba de la validez de la efi-cacia de distintas modalidades deterapia, estudios que son más con-cluyentes que los de caso único oque las series de casos, re s a l t a ncomo hallazgo más consistenteque la TCC produce beneficios sig-nificativos en términos de re d u c-ción de síntomas, part i c u l a rm e n t ede los síntomas positivos; este esun hallazgo común en todos loscasos donde la TCC se comparócon un grupo control que sólo reci-bía un tratamiento estándar. Losbeneficios se mantuvieron en el

seguimiento efectuado un año des-pués del tratamiento.

Si bien son muchos los estudioss o b re pacientes con síntomasresistentes a la medicación, recien-temente ha surgido una nueva apli-cación de la TCC, esta vez dirigidaa pacientes que sufren un episodiopsicótico agudo (por ejemplo, Druryet al ., 1996 y 2000; Haddock,Tarrier, Morrison, Hopkins, Drake, yLewis, 1999), los propósitos deesta aplicación son los siguientes:1) Acelerar el periodo de resoluciónde los síntomas positivos; 2) Lograruna recuperación más completa, enla que la severidad de los síntomasresiduales quede minimizada; 3)Lograr una reducción en el númerode recaídas y; 4) También se esperaque reduciendo el sufrimiento aso-ciado al propio episodio psicótico,se reduzcan las respuestas traumá-ticas subsecuentes y la depresión.

N o s o t ros mismos, tras una re v i-sión de estudios aleatorizados cong rupos control sobre la efectividadde la terapia cognitivo-conductualaplicada a los síntomas psicóticos( P e rona Garcelán y Cuevas Yu s t ,1999b), y considerando las limita-ciones de estos estudios, llegamosa las siguientes conclusiones preli-minares: 1) la TCC puede reducir lasintomatología psicótica y la per-turbación emocional asociada ael la, en mayor medida que laausencia de aplicación de trata-



miento alguno; sin embargo, no seha demostrado de modo definitivoque sus efectos sean superiores alos de otras estrategias de interven-ción psicológica; 2) la TCC es másefectiva sobre los síntomas psicóti-cos residuales resistentes a lamedicación, no pudiéndose asegu-rar hasta el momento conclusiónalguna que permita generalizar laidea de que es útil en pacientescon sintomatología aguda; 3) laTCC tiene un efecto débil sobre lossíntomas negativos y el funciona-miento social; 4) la TCC parece sermás efectiva con las ideas deliran-tes que con las alucinaciones audi-tivas; 5) con relación al modelocognitivo, hasta la fecha no existeevidencia de que el efecto de laTCC se deba a una influencia espe-cífica sobre las creencias disfuncio-nales de los pacientes; y para finali-zar 6) tampoco hay datos respectoa cuál de las estrategias cognitivo-conductuales (potenciación deestrategias de afrontamiento, reso-lución de problemas o modificaciónde creencias) puede ser más efecti-va en el tratamiento de la sintoma-tología psicótica.

Por otra parte, existe una cues-tión de indudable importancia, y es,que si bien poseemos datos suge-rentes de la bondad de la TCC ensintomatología psicótica re s i s t e n t ea la medicación, también es ciert oque no todos los pacientes sebenefician de este tratamiento psi-

cológico, de modo que en los estu-dios revisados entre un 40% y 50%de los pacientes tratados mostra-ron poca o ninguna mejora. Cono-cer qué pacientes van a respondera la TCC es una pregunta clínica dei m p o rtante relevancia teórica, yaque la identificación de variablespredictoras de buena respuesta a laterapia ayudaría a compre n d e rcómo funciona la TCC. En estetema habría que distinguir entrevariables predictoras inespecíficasy probablemente comunes a dife-rentes aproximaciones terapéuti-cas, como por ejemplo, en la fasep revia al tratamiento, lo serían unmenor periodo de duración de lae n f e rmedad y la presencia de unasintomatología psicótica de bajaseveridad (Ta rrier et al., 1998); yvariables predictoras específica-mente asociadas a la TCC. Entreéstas últimas cabe destacar (porejemplo, Chadwick y Lowe, 1990;Sharp, Fear, William, Healy, Lowe,Yeadon, y Holden 1996; Kuipers etal., 1997): 1) la habilidad para con-siderar otras alternativas diferentesa la propia, y la prueba de contra-dicción hipotética a la cre e n c i adel irante, en este sentido lospacientes que admitiesen la posibi-lidad de estar equivocados, en elsupuesto de que se les pre s e n t a-sen evidencias incompatibles consus creencias, serían más sensiblesa la intervención; 2) la capacidadde insight o conciencia de enferme-dad: a mejor insight mejores resul-



tados; y 3) el número de admisio-nes durante los últimos 5 años: amás admisiones mejores re s u l t a-dos. En cualquier caso, en los estu-dios, la presencia de estas varia-bles no es una condición indispen-sable para beneficiarse de TCC, dehecho parece que los pacientesque las poseen podrían re s p o n d e ra la terapia de manera más rápida yen una mayor medida que losdemás, pero también éstos, aun-que en menor medida, podríanbeneficiarse. Así que no se puedeconcluir que determinadas perso-nas no se vayan a beneficiar de laTCC, aunque por el momento sípodemos sugerir qué personas loharán más rápidamente. Por último,otras variables como la inteligencia,variables de carácter sociodemo-gráfico, la severidad de los sínto-mas y la fuerza de convicción yp reocupación en el delirio, no hansido identificadas como variablespredictoras.

CONCLUSIONES

Históricamente la psiquiatría seha ocupado del tratamiento de lasintomatología psicótica positiva,no siendo hasta años recientes quehan aparecido intervenciones psi-cológicas, de carácter cognitivo-conductual, que constituyen unap rometedora alternativa comple-mentaria de tratamiento. De hecho,existen datos que sugieren que la

TCC puede ser una apro x i m a c i ó nefectiva en el tratamiento de sínto-mas psicóticos positivos re s i s t e n-tes a la medicación neuro l é p t i c a ,existiendo incluso alguna evidenciade que podría contribuir a la reduc-ción de recaídas. No obstante,todavía son necesarias nuevasinvestigaciones que permitan llegar,con mayor grado de solidez, a con-clusiones de carácter más definitivorespecto a la bondad de dicha tera-pia.

Para el tratamiento de personascon problemas psicóticos, la TCC ysus bases teóricas quedan enmar-cadas por los modelos de vulnera-bilidad y estrés. La TCC aplica a lospacientes psicóticos las mismastécnicas tradicionalmente diseña-das para otros problemas psicoló-gicos como la ansiedad la depre-sión, aunque con las modificacio-nes precisas para su adecuadaadaptación a las características ylimitaciones de estos pacientes. LaTCC de los síntomas psicóticospuede centrarse en la potenciaciónde estrategias de afrontamiento, enla modificación de las cre e n c i a sdelirantes o en la prevención derecaídas y de deterioro social.

P a rece que los pacientes quere f i e ren angustia derivada de sussíntomas y los que presentan ciertacapacidad de insight son los que seimplican más fácilmente en la tera-pia y los que, posiblemente, mejo-



ran más. No obstante, el hecho deque muchos pacientes no se bene-ficien de estos tratamientos, hacenecesario que continúe el desarro-llo de nuevas investigaciones.

En cualquier caso la complejidady heterogeneidad de la psicosis, así

como la necesidad de administrarunos cuidados óptimos, requiere deun amplio rango de interv e n c i o n e s(biológicas, psicológicas y sociales)dentro de las cuales la TCC podríaconsiderarse un posible compo-nente en un plan de tratamientocomprehensivo.



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