© Febrero 2007 Por: Por: Héctor Sandoval Impacto Financiero del Seguro de Salud en la población...

© Febrero 2007

Por:Por: Héctor Sandoval

Impacto Financiero del Seguro de Salud en la población

Pensionada

Índice

1.1. Problemática Actual

2.2. Factores que incrementan los costos de salud

3.3. La Salud en México

4.4. Sistema integral de información

5.5. Capital Humano y Salud

6.6. Conclusiones

1. Problemática Actual …


• En los planes de pensiones, el gasto inherente a su financiamiento es analíticamente más fácil de determinar que para el caso de los costos de Salud.

• En el caso de pensiones es más fácil determinar indicadores que permitan discernir si los niveles de gasto son razonables.

A pesar del orden de magnitud, la mayoría de los países han enfocado su análisis sobre las políticas de planes de pensiones más que en el tema de los seguros de Salud.

Las razones son:

• Las políticas implícitas en el gasto en planes de pensiones son más fáciles de implementar que en el tema de Salud.

Fuente: Projecting OECD Health and Long Term Care Expenditures


Source: www.brt.org

¿ Cuál es el costo que representa la mayor preocupación en una Cía. en Estados Unidos?


Cambio en el Gasto en Salud como porcentaje del PIB

Gasto en Salud como porcentaje del PIB

Fuente: OECD Health Indicators 2005



Gasto en medicamentos como porcentaje del gasto total en Salud

2003

Gasto per cápita en medicamentos 2003



Crecimiento Real del gasto en Salud y Medicinas 1997 - 2003


Porcentaje del Gasto Total en Salud cubierto con recursos públicos


Cambio de la participación del Sector Público en el Gasto Total en Salud



Participación del sector asegurador en el Gasto Total de Salud

Porcentaje del Gasto Total de Salud que cubren directamente las personas


Crecimiento de la Población de 65+ de 2000 a 2050

Fuente: Planning Health Care for XXI Century y Proyecciones de CONAPO


Fuente: Planning Health Care for XXI Century y Proyecciones de CONAPO

Porcentaje de Población de 65+ sobre el total


Evidencia reciente, muestra que el gasto promedio en salud que recibe una persona de más de 65 años cuesta de 2.7 a 4.8 veces el gasto promedio de una persona de 0 – 64 años.

En otras palabras, 35 – 50 % del gasto en salud en la vida de una persona se registra en esta última etapa.

En los próximos 20 años, cambios en el tamaño y estructura de la población mundial incrementarán los costos de salud necesarios en un 14% en Europa y Asia Central, 37% Asia del Este y Pacífico, 45% Asia del Sur, 47% América Latina y el Caribe, 52% en África del Sur y 62% en Oriente Medio y África del NorteFuente: The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States of pensions, health care, long term care, education and unemployment tranfers (2006)

2. Factores que incrementan los costos de Salud

Determinantes de la Salud y asignación de los recursos sanitarios.

Fuente: “An epidemical model for health policy analysis”

2. Factores que incrementan los costos de Saluda)Tamaño y edad de la estructura poblacional

Este factor determina el número total de personas que potencialmente necesitarán de servicios de salud.

Las tasas de morbilidad tienden a incrementarse a edades mayores a 65 años, a pesar de que la edad no es un factor causal.

Fuente: The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States of pensions, health care, long term care, education and unemployment tranfers (2006)

2. Factores que incrementan los costos de Saludb) Estado de Salud de la población, especialmente en edades avanzadas.

Cambios en las tasas de mortalidad pueden alterar la demanda de servicios de Salud.

No existe evidencia contundente para determinar si el estado de salud de la población de edad mayor es estática o mejorando.

c) Costos relacionados con la muerte.

El gasto total se concentra y aumenta en la fase final de la vida conforme se aproxima la muerte.

d) Nivel de Ingresos

Si los servicios de salud se convierten en un bien de lujo, entonces la elasticidad de ingreso de la demanda puede ser mayor a uno, y el gasto de salud como porcentaje del PIB puede incrementarse siempre y cuando el estándar real de vida mejore.

2. Factores que incrementan los costos de Salude) Tecnología

La tecnología puede reducir los costos unitarios al proveer un tratamiento más efectivo, pero puede presionar el gasto total al hacer más accesible el nuevo tratamiento para más personas.

De igual forma, puede reducir la demanda de salud si intervenciones preventivas mejoran el estado de salud y reducen las futuras necesidades.

f) Costos relacionados con el sector Salud

El gasto total está directamente relacionado por la evolución de costos unitarios de componentes claves relativos a la economía como un todo.


g) Políticas Gubernamentales

El gasto total está determinado por la elección de políticas en el acceso de los servicios de salud y en la calidad.

La evolución del gasto está determinada por un presupuesto efectivo y por micro incentivos para pacientes que favorezcan el uso racional de los recursos.


Impacto de los factores en un modelo de envejecimiento

3. La Salud en México

Estructura de la Seguridad Social en México

Trabajadores en el Sector Público Población sin cobertura

Trabajadores en el Sector Formal


El envejecimiento demográfico se traducirá en importantes desafíos para la salud.

Entre las demandas crecientes que acarrea este proceso sobresalen las de salud, centradas en las enfermedades crónico degenerativas e incapacitantes.

Es necesario diseñar políticas y programas de salud que hagan frente a estos nuevos retos, no sólo mediante la inversión en infraestructura hospitalaria y personal capacitado, sino a través de la instrumentación de programas preventivos que permitan reducir las tasas de morbilidad y de deterioro funcional.

Fuente: Sistemas de Pensiones en México, El envejecimiento: una nueva dimensión de la salud en México.


Crecimiento Real del INPC Salud


Fuente: Resumen Ejecutivo AMIS 2006


Inflación Porcentaje de Incrementos Anuales

Acumulado desde septiembre de 1996 hasta septiembre de 2006

Fuente: Resumen Ejecutivo AMIS 2006

Distribución de casos catastroficos por rango de edad y principales diagnósticos

Siniestros catastróficos por cada 100,000 asegurados

0.00%

0.01%

0.02%

0.03%

0.04%

0.05%

0.06%

0.07%

0.08%

De 0 a 4 De 5 a 9 De 10 a 19 De 20 a 39 De 40 a 59 De 60 e.a.

TOTAL HOMBRES MUJ ERES

1. Cáncer y Tumores 36.4%2. Leucemias 36.4%3. Otras 27.3%

1. Afecciones del periodo perinatal 33.3%2. Malformaciones congénitas 22.8%3. Cáncer y Tumores 15.8%4. Enf. Sist. Respiratorio 8.8% 5. Otras 19.3%

1. Cáncer y Tumores 56.7%2. Accidentes 13.3%3.Otras 30%

1. Cáncer y Tumores 47.8%2. Accidentes 19.6%3. Enf. Sist. Nervioso 5.4%4. Enf. de la piel 5.4%5. Otras 21.7%

1. Cáncer y Tumores 55.1%2. Enf. Sist. Circulatorio 9.7%3. Enf. Sist. Digestivo9.2%4. Accidentes 8.2%5. Otras 17.9%

1. Cáncer y Tumores 45.6%2. Enf. Sist. Circulatorio 21.4%3. Enf. Sist. Digestivo 9.3%4. Accidentes 8.8%5. Otras 14.8%


Fuente: Reporte de la AMIS


Principales causas de mortalidad 2003

4. Sistema integral de información

Actualmente los sistemas de información de salud son una herramienta imprescindible en la administración de los seguros de Salud.

Está comprobado que organizaciones con información clara y precisa de los niveles de actividad, volúmenes, costos y morbilidad, tienen beneficio en las siguientes áreas:

a) Suficiencia financiera

b) Adecuación a la realidad de la salud

c) Fortalecimiento de funciones de calidad

d) Establecimiento de controles básicos

e) Acceso de información para toma de decisiones

f) Uso racional de los servicios de salud

MONITOR DE SALUD

ADMINISTRACIÓNDEL PLAN SALUD

PROGRAMAS DECOMUNICACIÓN

MODELOS DE PREDICCIÓN



Fuente: Elaboración propia utilizando experiencia de una institución financiera


% de Derechohabientes % del Gasto del Servicio Médico

25%1%

14% 50%

15% 15%

10%70%

140Casos Complejos

1,960

2,100

Administración de Enfermedades

PoblaciónSaludable

9,800

MedicinaPreventiva

Análisis Pareto


¿Por qué es importante invertir en los planes de Salud?


Indicadores

FF inancieroinancieroFF inancieroinanciero

OO peraciónperaciónOO peraciónperación

CC línicolínicoCC línicolínico

UU tilizacióntilizaciónUU tilizacióntilización

SS u umariomarioSS u umariomario

Análisis de la tendencia de los costos del Plan Salud

Perfil de la población derechohabiente, estructura de la red de prestadores y resultados de encuestas de calidad

Cuadro de principales enfermedades, medicina preventiva y ausentismo

Adecuada racionalización del uso de los servicios médicos.

Reportes ejecutivos de las áreas anteriores


Ejemplo de Repor Card

Jerarquía en el diseño y consulta de los Indicadores

Definir quién debe saber qué, a qué nivel y la utilidad de esa información

INFORMACIÓN DERECHOHABIENTES

INFORMACIÓN GERENCIAL

INDICADORES DE ADMINISTRADORES DEL SEGURO DE SALUD


5. Capital Humano y Salud

La necesidad real del cuidado de la salud es un asunto de índole médica, no un concepto económico.

Incrementos de los costos:

a) Tendencias epidemiológicas

b) Incremento de prevalencia de condiciones crónicas

c) Crecimiento de costos unitarios

d) Diseño de beneficios complejos

Paradigma Médico … “Entre más, mejor”

5. Capital Humano y Salud Usuales:

a) Reducir / Eliminar beneficios

b) Reestructuración de pagos a prestadores de servicios

c) Incrementar la participación de los trabajadores en los costos

Nuevos:

a) Adoptar principios de mercado

b) Considerar a los trabajadores como consumidores de servicios de Salud (Consumer Driven Health Plan - CDHP)

c) Mejorar las prácticas de negociación de los empleadores

En el caso de pensionados:

a) Programas de Prevención

b) Sistemas incentivos de prevención (CDHP)

c) “Disease Management”

5. Capital Humano y SaludEl término de capital humano lo define por primera vez el economista Theodore Schultz (Premino Nobel 1979).

Definición:

Es el valor potencial que un individuo o grupo de individuos puede aportar a una organización

El Capital Humano está en función de:

- Habilidades (Educación y Experiencia)

- Motivación (Actitudes e incentivos)

- Salud (Capacidad física y mental)

Habilidades

Motivación

Salud

5. Capital Humano y SaludCaracterísticas de los mercados de Salud

i) Requieren acceso de información, disponible tanto para el comprador como para el vendedor. En el plano de la salud, los consumidores tienen menos información que los prestadores de servicio acerca de los riesgos y beneficios de tratamientos alternativos, y por lo tanto confían en el diagnóstico de los doctores.

Ejemplo:

“ Un consumidor de servicios de salud sabe que el precio de un Honda Accord varía entre $250 M y $300 M, pero desconoce el costo por un día de hospitalización.”


ii) Debe existir un directo intercambio de bienes, a un precio conocido entre el comprador y el vendedor.

Los consumidores no perciben el costo de salud, a pesar de que los precios pueden entre los prestadores que ofrecen el mismo servicio de salud.

5. Capital Humano y SaludSeis cosas que los Economistas saben … y que tú también debes saber

1. Tu propio tiempo y dinero te importa más a ti, que a cualquier otra persona

Concepto de Peligro Moral (Moral Hazard)

- Abuso de servicios, porque otro paga

- La reducción del riesgo conduce a ser más riesgosos


Cuatro tipos de Gasto …Cuatro tipos de Gasto …¿ En quién gasto ?

¿De quién es el dinero ?

Gasto en tiGasto en otra

persona

Tu dinero

El dinero de otro

Gasto menos y obtengo más

Gasto menos

Obtener más

Ninguno de los anteriores, depende de

otros motivos

Milton Friedman. Free to Choose

Empleados

Patrón / Asegurador

Gobierno / Proveedores

Empleados / Deducibles


2. Nada es gratis

Tendencia: Subestimar el verdadero costo


3. Qué obtienes por lo que haces

* Calidad vs. Cantidad

* Tiempo vs. Resultados

* Genéricos, Copagos

Tendencia: Maximizar resultados pagados, o no preocuparse por lo que no está cubierto

4. Incentivos y desincentivos siempre existen, influenciando el comportamiento

Tendencia: Maximizar beneficio personal

5. Capital Humano y Salud5. Existe una razón para que en la palabra “rational” tenga la raíz “ration” en ella.

La Economía está basada en la premisa de que nada está disponible sin límites.

Tendencia: Utilizar los servicios que están permitidos (subsidiados)

6. El empleo representa un mercado potencial del Capital Humano

En el mercado de Capital Humano se intercambian habilidades, actitudes y salud por recompensas que incluyen salarios, beneficios, oportunidades de crecimiento, etc.; sin embargo, lo que sucede es que existe falta de reconocimiento e incentivos.

Tendencia: Promover incentivos no alineados con los beneficios

5. Capital Humano y SaludModelo actual de salud …Modelo actual de salud …

5. Capital Humano y SaludNuevo modelo de salud …Nuevo modelo de salud …

6. Conclusiones

Los costos de atención a la salud están creciendo a nivel mundial, a pesar de la pobre calidad y acceso limitado

Las Compañías están enfrentando crisis asociadas a menor productividad y pérdida de tiempo

El costo que se paga por los servicios de salud reduce la inversión en otros servicios del Capital Humano: Capacitación, Incrementos salariales, etc.

Los mercados ineficientes representan un problema primario en los servicios de salud

- Insuficiente e inadecuada información

- Abusos de los servicios de salud

6. Conclusiones

Actualmente, son pocos los esfuerzos que se han desarrollado para medir y controlar el impacto epidemiológico en la población pensionada.

Los costos de atención a la salud asociados a la población pensionada serán un factor que pondrá presión financiera a los presupuestos de muchos países

FIN DE PRESENTACIÓN !!!

Héctor Sandoval L.

[email protected]

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