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HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Fundamento En todo el mundo, la hipertensión arterial es una de las enfermedades más frecuentes que afectan al ser humano. Debido a la morbilidad y mortalidad asociada y al coste para la sociedad, la enfermedad constituye un importante reto de salud pública. Durante las últimas décadas, la amplia investigación, la educación difundida de los pacientes, y los esfuerzos coordinados por parte de los profesionales sanitarios han dado lugar a una disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad a partir de la lesión de múltiples órganos provocada por años de hipertensión no tratada. Este proceso es el factor de riesgo modificable más importante de coronariopatía (coronary heart disease [CHD]) (la causa principal de mortalidad en Norteamérica), ictus (la tercera causa), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal terminal y vasculopatía periférica. Por esta razón, los profesionales sanitarios no sólo deben identificar y tratar a los pacientes hipertensos sino también favorecer un estilo de vida saludable y estrategias preventivas para reducir la prevalencia de la enfermedad en la población general. 1.2 Perspectivas históricas En 1773, Stephen Hales determinó por primera vez la presión arterial. Hales también describió la importancia de la volemia en la regulación de la presión arterial. En 1669, Lower describió por primera vez la contribución de las arteriolas periféricas en el mantenimiento de la presión arterial, definida como “tono”, lo que, más tarde, en 1783, también indicó Sénac. Investigadores prominentes, como Claude Bernard, Charles E. Edouard, Charles Brown-Séquard, y Augustus Waller observaron el papel de los nervios vasomotores en la regulación de la presión arterial. William Dayliss avanzó este concepto en una monografía publicada en 1923. Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de 1
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Fundamento
En todo el mundo, la hipertensión arterial es una de las enfermedades más frecuentes que afectan al ser humano. Debido a la morbilidad y mortalidad asociada y al coste para la sociedad, la enfermedad constituye un importante reto de salud pública. Durante las últimas décadas, la amplia investigación, la educación difundida de los pacientes, y los esfuerzos coordinados por parte de los profesionales sanitarios han dado lugar a una disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad a partir de la lesión de múltiples órganos provocada por años de hipertensión no tratada. Este proceso es el factor de riesgo modificable más importante de coronariopatía (coronary heart disease [CHD]) (la causa principal de mortalidad en Norteamérica), ictus (la tercera causa), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal terminal y vasculopatía periférica. Por esta razón, los profesionales sanitarios no sólo deben identificar y tratar a los pacientes hipertensos sino también favorecer un estilo de vida saludable y estrategias preventivas para reducir la prevalencia de la enfermedad en la población general.
1.2 Perspectivas históricas
En 1773, Stephen Hales determinó por primera vez la presión arterial. Hales también describió la importancia de la volemia en la regulación de la presión arterial. En 1669, Lower describió por primera vez la contribución de las arteriolas periféricas en el mantenimiento de la presión arterial, definida como “tono”, lo que, más tarde, en 1783, también indicó Sénac. Investigadores prominentes, como Claude Bernard, Charles E. Edouard, Charles Brown-Séquard, y Augustus Waller observaron el papel de los nervios vasomotores en la regulación de la presión arterial. William Dayliss avanzó este concepto en una monografía publicada en 1923. Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de control humoral de la presión arterial e investigaron los efectos farmacológicos de la adrenalina. Los tres contribuidores que anticiparon los conocimientos de los mecanismos humorales del control de la presión arterial son T.R. Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loew.
Richard Bright, un médico que ejerció en la primera mitad del siglo XIX, observó los cambios que la hipertensión provocaba en el sistema cardiovascular de pacientes con insuficiencia renal crónica. En 1868, George Johnson postuló que, en la enfermedad de Bright, la causa de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) era la presencia de una hipertrofia muscular en lar arterias de menor calibre del organismo. Estudios patológicos clínicos adicionales, efectuados por Sir William Gull and H.G. Sutton (1872) dieron lugar a una descripción más detallada de los cambios cardiovasculares en la hipertensión arterial. Frederick Mahomed fue uno de los primeros médicos que incorporó sistemáticamente la determinación de la presión arterial como parte del examen clínico.
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El reconocimiento de la hipertensión primaria o esencial se atribuye a la investigación de Huchard, Vonbasch, y Albutt. Las observaciones de Janeway y Walhard desembocaron en el reconocimiento de la lesión de órganos diana, lo que hizo que calificaran la hipertensión como “la asesina silenciosa”. A finales del siglo XIX y principios del XX, diversos investigadores anticiparon los conceptos de renina, angiotensina y aldosterona. Los nombres de Irwine, Page, van Slyke, Goldblatt, Laragh, y Tuttle aparecen de manera destacada en los estudios publicados sobre hipertensión y su investigación ha mejorado nuestra comprensión de las bases bioquímicas de la hipertensión esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron un inhibidor de la enzima conversora con acción por vía oral a partir de péptidos de veneno de serpiente y se les atribuye la síntesis de un antihipertensivo moderno, el captopril.
1.3 Definición
La definición de unos valores anormalmente altos de presión arterial es difícil y, en realidad, arbitraria. Además, la relación entre la presión arterial sistémica y la morbilidad parece ser cuantitativa más que cualitativa. En la práctica clínica es preciso consensuar un nivel de los valores altos de presión arterial para el cribado de pacientes con hipertensión, instaurar una evaluación diagnóstica e iniciar el tratamiento. Puesto que el riesgo para un paciente individual puede correlacionarse con la gravedad de la hipertensión, es esencial disponer de un sistema de clasificación que permita tomar decisiones sobre la agresividad del tratamiento o de las intervenciones terapéuticas.
En función de las recomendaciones del séptimo informe del Joint National Committee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII), para adultos de 18 años de edad en adelante, la clasificación de la presión arterial (expresada en mm Hg) es la siguiente*:
Normal†: sistólica inferior a 120, diastólica inferior a 80 Prehipertensión: sistólica 120-139, diastólica 80-99 Estadio 1: sistólica 140-159, diastólica 90-99 Estadio 2: sistólica igual o mayor que 160, diastólica igual o mayor que 100
*Basada en la media de dos o más determinaciones obtenidas en cada una de dos o más visitas después del examen de cribado inicial.
†La presión arterial normal con respecto al riesgo cardiovascular es inferior a 120/80 mm Hg. No obstante, las lecturas excepcionalmente bajas requieren una evaluación para dilucidar su importancia clínica.
La prehipertensión, una nueva categoría designada en el informe del JNC VII, destaca que los pacientes con el proceso corren un riesgo de progresión hasta hipertensión y que las modificaciones del estilo de vida son importantes estrategias preventivas.
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La hipertensión puede ser esencial o secundaria. La esencial se diagnostica en ausencia de una causa secundaria identificable. Alrededor del 95% de adultos norteamericanos presentan hipertensión esencial, mientras que la secundaria representa menos del 5% de casos
2. Fisiopatología
La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular sistémica. Por lo tanto, los determinantes de la presión arterial incluyen factores que afectan tanto al gasto cardíaco como a la fisiología vascular arteriolar. La viscosidad sanguínea, las fuerzas de cizallamiento en la pared vascular (frecuencia y tensión) y la velocidad del flujo sanguíneo (media y componentes pulsátiles) se relacionan potencialmente con la función vascular y endotelial que regulan la presión arterial en el ser humano. Además, los cambios del grosor de la pared vascular afectan a la amplificación de la resistencia vascular periférica en pacientes hipertensos y dan lugar al reflejo retrógrado de las ondas en la aorta, lo que aumenta la presión arterial sistólica.
2.1 Regulación de la presión arterial
La regulación de la presión arterial normal es un proceso complejo. Aunque está en función del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, ambas variables están influidas por múltiples factores.
Los que afectan al gasto cardíaco incluyen el consumo de sodio, la función renal y los mineralocorticoides; los efectos inotrópicos tienen lugar a través del aumento del volumen de líquido extracelular y del aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. La resistencia vascular periférica depende del sistema nervioso simpático, los factores humorales y la autorregulación local. El sistema nervioso simpático produce sus efectos a través de un efecto vasoconstrictor alfa o vasodilatador beta. Las acciones humorales sobre la resistencia periférica también están mediadas por otras moléculas vasoconstrictoras (angiotensina y catecolaminas) o vasodilatadores (prostaglandinas y cininas). Para recursos adicionales, véase La autorregulación de la presión arterial tiene lugar por medio de la contracción y expansión del volumen intravascular, al igual que por la transferencia del líquido transcapilar. Las interacciones entre el gasto cardíaco y la resistencia periférica están autorreguladas para mantener una presión arterial establecida en un individuo. Por ejemplo, la contracción de las arteriolas aumenta la presión arterial a través de un aumento de las resistencias periféricas totales, mientras que la contracción de las vénulas da lugar a la redistribución del volumen intravascular periférico en la circulación central, lo que aumenta la precarga y el gasto cardíaco.
2.2 Patogenia de la hipertensión
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La patogenia de la hipertensión esencial es multifactorial y sumamente compleja. Múltiples factores modulan la presión arterial para la obtención de una perfusión tisular apropiada e incluyen los mediadores humorales, reactividad vascular, volumen sanguíneo circulante, calibre vascular, viscosidad de la sangre, gasto cardíaco, elasticidad de los vasos sanguíneos y estimulación neural. Se ha propuesto una posible patogenia de la hipertensión esencial en la que múltiples factores, incluida la predisposición genética, consumo excesivo de sal y tono adrenérgico, podrían interaccionar provocando la enfermedad. Aunque la genética parece contribuir a la hipertensión esencial, no se ha establecido el mecanismo exacto.
La historia natural de la hipertensión esencial evoluciona desde la ocasional hasta la establecida. Después de un período asintomático, invariable, prolongado, la hipertensión persistente se transforma en hipertensión complicada, en la que es evidente la lesión de los órganos diana en la aorta y arterias de pequeño calibre, corazón, riñones, retina y sistema nervioso central. La progresión se inicia con la prehipertensión en individuos de 10-30 años de edad (mediante un aumento del gasto cardíaco) hasta la hipertensión incipiente en los de 20-40 años de edad (en los que destaca el aumento de la resistencia periférica) hasta la establecida en los de 30-50 años y, por último, hasta la hipertensión complicada entre los de 40-60 años de edad.
El estadio inicial de la enfermedad se ha descrito como una hipertensión de gasto elevado, que es consecuencia de la disminución de la resistencia vascular periférica y la estimulación cardíaca concomitante por la hiperactividad adrenérgica y la alteración de la homeostasia del calcio. En comparación, característicamente, la fase crónica de la hipertensión esencial se asocia a un gasto cardíaco normal o disminuido y un aumento de la resistencia vascular sistémica.
La vasorreactividad del lecho vascular, un importante fenómeno que media los cambios de la hipertensión, está influida por la acción de los factores vasoactivos, reactividad de las células musculares lisas, y los cambios estructurales de la pared y calibre de los vasos, expresados como cociente luz: pared. Se sabe que los pacientes que desarrollan hipertensión manifiestan una respuesta hipertensiva sistémica secundaria a los estímulos vasoconstrictores. Probablemente las alteraciones de las propiedades estructurales y físicas de las arterias de resistencia, al igual que los cambios de la función endotelial, son responsables de esta conducta anormal de la vasculatura. Además, el remodelado vascular se produce con los años a medida que evoluciona la hipertensión, lo que mantiene el aumento de la resistencia vascular, con independencia del patrón hemodinámico inicial.
2.3 Factores genéticos
Es probable que la hipertensión se relacione con múltiples genes. La hipertensión secundaria se relaciona con múltiples factores medioambientales, al igual que con
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diversos genes. Por lo tanto, los factores hereditarios parecen ser complejos. Las causas secundarias excepcionales guardan relación con los genes individuales.
2.4 Papel del endotelio vascular
Hoy día, se considera que el endotelio vascular es un órgano vital, donde tiene lugar la síntesis de los diversos mediadores vasodilatadores y vasoconstrictores. La interacción de los factores autocrinos y paracrinos tiene lugar en el endotelio vascular, lo que se traduce en el crecimiento y remodelado de la pared del vaso y la regulación hemodinámica de la presión arterial.
En el endotelio vascular se producen numerosos péptidos hormonales vasoactivos humorales y de crecimiento y regulación. Estos mediadores incluyen la angiotensina II, bradicinina, endotelina, óxido nítrico, y otros diversos factores de crecimiento. La endotelina es un potente vasoconstrictor y factor de crecimiento que probablemente desempeña un papel sustancial en la patogenia de la hipertensión. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor sintetizado a partir de la angiotensina I con la ayuda de la enzima conversora de la angiotensina (ECA). Otra sustancia vasoactiva producida en el endotelio es el óxido nítrico. Esta molécula es un vasodilatador muy potente que influye en la autorregulación local y otras funciones de órganos vitales. Además, en el endotelio se producen otros diversos factores de crecimiento; cada uno de ellos desempeña un importante papel en la aterogénesis y en la lesión de órganos diana. Estos factores incluyen el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de crecimientos de los fibroblastos, el factor de crecimiento de tipo insulina y muchos otros.
2.5 Fisiopatología de la lesión de los órganos afectados
Hipertensión y sistema cardiovascular
En la hipertensión la afectación cardíaca se manifiesta como HVI, hipertrofia auricular izquierda, dilatación de la raíz aórtica, arritmias auriculares y ventriculares, insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica y cardiopatía isquémica. La HVI se asocia con mayor riesgo de muerte prematura y morbilidad. Los pacientes se caracterizan por mayor frecuencia de arritmias auriculares y ventriculares y de muerte cardíaca súbita. Posiblemente, el aumento de la resistencia arteriolar coronaria se traduce en una disminución del flujo sanguíneo al miocardio hipertrofiado, lo que desemboca en una angina, a pesar de la ausencia de aterosclerosis coronaria. Junto con la disminución del suministro de oxígeno y otros factores de riesgo, la hipertensión acelera el proceso de aterogénesis, lo que disminuye todavía más el aporte de oxígeno al miocardio.
La hipertensión sigue siendo la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca congestiva. Se ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo disminuye significativamente el riesgo de mortalidad por ictus y coronariopatía. En dos metaanálisis publicados se han demostrado disminuciones del 14% y 26% de las tasas de mortalidad cardiovascular.
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Hipertrofia ventricular izquierdo
El miocardio experimenta cambios estructurales como respuesta al aumento de la poscarga. Los miocitos cardíacos responden mediante hipertrofia, lo que permita que el corazón bombee la sangre con más fuerza contra la presión elevada. Sin embargo, la función contráctil del ventrículo izquierdo sigue siendo normal hasta estadios avanzados. En último término, la HVI reduce la luz de la cavidad, limita el llenado diastólico y el volumen sistólico. En la hipertensión crónica la función diastólica ventricular izquierda está notablemente comprometida.
Recientemente se han dilucidado los mecanismos de la función diastólica. Parece existir una aberración de la relajación pasiva del ventrículo izquierdo durante la diástole. Con el tiempo, aparece fibrosis, que contribuye todavía más a la falta de distensibilidad del ventrículo. Puesto que el ventrículo izquierdo no se relaja durante la protodiástole, aumenta la presión telediastólica ventricular izquierdo, lo que incrementa más la presión auricular izquierda al final de la diástole. No se han estudiado los determinantes exactos de la disfunción diastólica ventricular izquierda; posiblemente, la anomalía está determinada por una cinética anormal del calcio.
Sistema nervioso central
La hipertensión crónica puede manifestarse como un ictus hemorrágico y ateroembólico o encefalopatía. La presión alta tanto sistólica como diastólica produce efectos adversos; una presión diastólica de más de 100 mm Hg y una sistólica de más de 160 mm Hg ha dado lugar a una incidencia significativa de ictus. Otras manifestaciones vasculares cerebrales de la hipertensión complicada incluyen hemorragia hipertensiva, encefalopatía hipertensiva, infartos lacunares y demencia.
2.5.4 Nefropatía
En los Estados Unidos, a pesar del tratamiento difundido de la hipertensión, la incidencia de insuficiencia renal terminal (IRT) continúa aumentando. La explicación de este aumento puede ser una diabetes mellitus concomitante, la naturaleza progresiva de la nefropatía hipertensiva a pesar del tratamiento o la imposibilidad de reducir la presión arterial hasta valores protectores. Una disminución del flujo sanguíneo renal junto con un aumento de la resistencia arteriolar glomerular aferente incrementa la presión hidrostática glomerular secundaria a la constricción arteriolar glomerular aferente. El resultado es una hiperfiltración glomerular, seguido del desarrollo de glomerulosclerosis y un deterioro adicional de la función renal.
En general, en los países desarrollados se estima que la incidencia de IRT es de alrededor de 200 casos por millón de habitantes por año.
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En dos estudios clínicos se ha demostrado que una disminución de la presión arterial puede traducirse en una mejora de la función renal. Por lo tanto, la detección más precoz de la nefrosclerosis hipertensiva con medios para detectar la microalbuminuria, y la instauración de intervenciones terapéuticas agresivas, en particular con fármacos inhibidores de la ECA, pueden prevenir la progresión hasta la insuficiencia renal terminal.
La nefrosclerosis es una de las posibles complicaciones de la hipertensión crónica. El riesgo de insuficiencia renal terminal inducida por hipertensión es mayor en pacientes negros, aun cuando la presión arterial esté adecuadamente controlada. Además, los pacientes con nefropatía diabética que son hipertensos también corren un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia renal terminal. La actividad del sistema renina-angiotensina influye en la progresión de la nefropatía. La angiotensina II actúa en la arteriola tanto aferente como eferente, aunque sus efectos son más potentes sobre esta última, lo que se traduce en un aumento de la presión intraglomerular. A su vez, esto induce microalbuminuria. Se ha demostrado que en pacientes con nefropatía diabética, incluso en los no hipertensos, la administración de un inhibidor de la ECA es útil para reducir la presión intraglomerular. Es menos claro el efecto beneficioso de esta clase de fármacos sobre la progresión de la insuficiencia renal en pacientes que no son diabéticos.
Hipertensión en la nefropatía
La hipertensión se observa con frecuencia en pacientes con nefropatía. La expansión del volumen es su principal causa en pacientes con enfermedad glomerular (síndrome nefrótico y nefrítico). En pacientes con vasculopatía la hipertensión es consecuencia de la activación del sistema renina-angiotensina, que con frecuencia es secundaria a isquemia. La mayor parte de pacientes con insuficiencia renal crónica son hipertensos (80-90%). La combinación de una expansión del volumen y la activación del sistema renina-angiotensina se considera el principal factor que es la base de la hipertensión en pacientes con esta enfermedad.
2.6 Síndrome metabólico
El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo metabólico que favorecen el desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La dislipemia, hipertensión e hiperglucemia son los factores de riesgo metabólico reconocidos más ampliamente. La combinación de éstos provoca un estado proinflamatorio, protrombótico en seres humanos e identifica a los individuos que corren un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Los factores de riesgo subyacentes predominantes de síndrome metabólico parecen ser la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina. Otras circunstancias asociadas son la inactividad física, envejecimiento, desequilibrio hormonal y dieta aterogénica. Una causa esencial de síndrome metabólico, la resistencia a la insulina predispone a la hiperglucemia y a la diabetes mellitus de tipo II. Los individuos con esta característica no siempre son
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obesos clínicamente, pero en general presentan una distribución anormal de la grasa que se caracteriza predominantemente por su acumulación centrípeta en la mitad superior del cuerpo. Esta obesidad puede ser intraperitoneal (grasa visceral) o subcutánea, y ambas se correlacionan firmemente con la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico.
La prevalencia creciente del síndrome metabólico es secundaria a la carga cada vez mayor de obesidad en nuestra sociedad. En individuos obesos el tejido adiposo es resistente a la insulina, aumenta los niveles de ácidos grasos no esterificados, altera el metabolismo hepático y produce diversas adipocinas. Éstas incluyen una mayor producción de citocinas inflamatorias, inhibidor 1 del activador del plasminógneo y otros productos bioactivos, mientras que disminuye la síntesis de una adipocina potencialmente protectora, la adiponectina. Recientemente, este síndrome se ha descrito asociado con un estado de inflamación crónica, de bajo grado. Aunque, sin ninguna duda, el síndrome metabólico predispone a la diabetes mellitus de tipo II, este síndrome es un factor de riesgo multidimensional de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
3. Epidemiología
3.1 Frecuencia
3.1.1 Estados Unidos
Se estima que 43 millones de individuos presentan hipertensión arterial, definida como una presión sistólica > 140 mm Hg y/o presión diastólica > 90 mm Hg o como los individuos tratados con fármacos antihipertensivos. La prevalencia ajustada a la edad varía del 18 al 32%, de acuerdo con los datos del National Health Examination Surveys. De acuerdo con el National Center for Health Statistic Surveys, la concienciación con respecto a la hipertensión aumentó desde el 53% en 1960-1962 al 89% en 1988-1991. Durante este período, el porcentaje de pacientes tratados aumentó desde el 35% al 79%.
El National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) ha documentado las estimaciones de la prevalencia de hipertensión en los Estados Unidos. La encuesta sobre la enfermedad se efectuó desde 1989 a 1994, y se usó la información sobre presión arterial real y autorreferida. La hipertensión se definió como una presión arterial sistólica > 140 mm Hg, una presión arterial diastólica >90 mm Hg o estar recibiendo tratamiento antihipertensivo. Los datos estimaron que, en noviembre de 1991, 43,3 millones de adultos presentaban hipertensión. En la tabla 1 se muestra la prevalencia de acuerdo con el grupo de edad, sexo y raza.
Tabla 1. Prevalencia (%) de hipertensión en los Estados Unidos, 1989-1994*
Grupos Todas lãs razas Blancos Negros
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de edad Hombres (%)
Mujeres (%)
Total (%)
Hombres (%)
Mujeres (%)
Total (%)
Hombres (%)
Mujeres (%)
Total (%)
18-24 2,6 4,6 0,7 2,5 4,6 0,5 2,6 4,1 1,425-34 5,4 8,4 2,4 4,9 8,1 1,6 8,2 10,6 6,235-44 13,0 16,0 10,2 11,3 14,3 8,5 25,9 29,5 22,945-54 27,6 30,0 25,2 25,8 29,1 22,6 46,9 44,3 48,855-64 43,7 44,2 43,2 42,1 43,0 41,4 60,0 58,0 63,065-74 59,6 55,8 62,7 58,6 54,9 61,7 71,0 65,2 75,6
75+ 70,3 60,5 76,2 69,7 59,0 76,1 75,5 71,3 77,9Total 23,4 23,5 23,3 23,2 23,4 23,1 28,1 27,9 28,2
*Incluye grupos raciales/étnicos no mostrados por separado debido al tamaño reducido de la muestra.
● En los Estados Unidos una encuesta de 2005 reveló que en la población de 20 años de edad en adelante, presentaban prehipertensión 41,9 millones de hombres y 27,8 millones de mujeres, 12,8 millones de hombres y 12,2 millones de mujeres presentaban hipertensión en estadio 1 y 4,1 millones de hombres y 6,9 millones de mujeres, en estadio 2. Entre 1988 y 1992 y entre 1999 y 2000 aumentaron las tasas de prehipertensión e hipertensión en estadio 1 ajustadas para el sexo y para la edad entre individuos blancos que no eran de origen hispánico, afroamericanos y los de origen hispánico. Entre estos mismos períodos las tasas de hipertensión en estadio 2 ajustadas para la edad y sexo disminuyeron entre individuos blancos no de origen hispánico pero no se modificaron para los individuos afroamericanos y los de origen hispánico.
3.1.2 En todo el mundo
En diversos países las encuestas nacionales de salud han demostrado una elevada prevalencia de la falta de control de la hipertensión. Estos estudios han descrito que la prevalencia de la enfermedad es del 22% en Canadá, de la que un 16% está controlada, 26,3% en Egipto, de la que el 8% está controlada y el 13,6% en China, de la que un 3% está controlada. La hipertensión es una epidemia mundial. En muchos países el 50% de la población mayor de 60 años de edad es hipertensa. En conjunto, se estima que alrededor del 20% de adultos son hipertensos. La prevalencia del 20% corresponde a la hipertensión definida como valores de presión arterial de más de 140/90 mm Hg. La prevalencia aumenta espectacularmente en pacientes de más de 60 años de edad. En España su prevalencia en adultos (mayores de 18 años) es del orden del 35% (40% entre los de mediana edad), y del 68% en los mayores de 60 años de edad) y afecta a unos 10 millones de adultos.
3.2 Morbilidad/mortalidad
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● En el Framingham Heart Study, el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva ajustado a la edad fue 2,3 veces mayor en hombres y 3 veces mayor en mujeres cundo se compararon los valores más altos de presión arterial con los más bajos. Los datos delMultiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) mostraron que el riesgo relativo de mortalidad por coronariopatía fue 2,3 a 6,9 veces mayor para individuos con hipertensión leve o grave comparado con individuos cuya presión arterial era normal.
● El riesgo relativo de ictus varió desde 3,6 a 19,2. El riesgo porcentual de coronariopatía atribuible a la población fue del 2,3 al 25,6%, mientras que el riesgo de ictus atribuible a la población varió 6,8 al 40%.
3.3 Raza
En individuos de raza negra se evidencia una prevalencia e incidencia de hipertensión mayor que en los de raza blanca. En los afroamericanos se observó un aumento de la prevalencia del 50%. En norteamericanos de origen mexicano, la prevalencia e incidencia es similar o inferior a los de raza blanca. El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III describió una prevalencia de hipertensión ajustada a la edad del 20,6% en norteamericanos de origen mexicano y del 23,3% en blancos cuyo origen no era hispánico.
● ¿Se identifican diferencias étnicas en la patogenia de la hipertensión? y, de existir, ¿influyen en la elección del tratamiento? Para comprender la influencia étnica, son esenciales unos conocimientos sobre el sistema renina-angiotensina. La secreción de renina se suprime cuando el riñón detecta que ha aumentado la excreción de sodio; por lo tanto, es un indicio del exceso de sodio en la circulación. Los individuos de raza negra tienen tendencia a desarrollar hipertensión a una edad más temprana y a presentar una actividad más baja de la renina; así mismo, la lesión de órganos diana difiere en individuos negros de lo observado en blancos.
● La mayor parte de estudios efectuados en el Reino Unido y los Estados Unidos refieren una mayor prevalencia y una menor concienciación de la hipertensión en individuos negros que en blancos. En los de origen afrocaribeño la mortalidad por hipertensión es 3,5 veces la tasa nacional; para ciudadanos afroameriacanos se han publicado datos similares; el ictus es más frecuente en individuos negros, pero la coronariopatía se da más en asiáticos. En ambos grupos es mayor la incidencia de insuficiencia renal crónica comparado con blancos, pero esto se debe más probablemente a la hipertensión entre individuos negros y a la diabetes entre los asiáticos.
● Entre individuos negros la respuesta al tratamiento con inhibidores de la ECA es menor comparado con blancos; también son claras las pruebas de que los bloqueadores beta son menos eficaces entre negros. No obstante, a una edad joven los diuréticos son más eficaces entre estos últimos.
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3.4 Sexo
La prevalencia de hipertensión ajustada a la edad fue del 34%, 25,4%, y 23,2% para hombres, y del 31%, 21% y 21,6% para mujeres entre afroamericanos, blancos y noteamericanos mexicanos, respectivamente. En el estudio NHANES III, la prevalencia de hipertensión fue del 12% para hombres blancos y del 5% para mujeres blancas de 18-49 años de edad. Sin embargo, el aumento de presión arterial relacionado con la edad para mujeres supera al de los hombres. Se ha descrito que la prevalencia de hipertensión es del 50% para hombres blancos y del 55% para mujeres blancas de 70 años de edad en adelante.
3.5 Edad
Se ha observado un aumento progresivo de la presión arterial con una edad cada vez mayor. El tercer sondeo del NHANES describió que su prevalencia aumenta significativamente con una edad cada vez mayor en todos los grupos de sexo y raza. La prevalencia específica de edad fue del 3,3% en hombres blancos (de 18-29 años de edad); y aumentó hasta el 13,2% en el grupo de 30-39 años de edad. La prevalencia aumentó hasta el 22% en los de 40-49 años, hasta el 37,5% en los de 50-59 años y hasta el 51% en los de 60-74 años. En otro estudio, la incidencia de hipertensión pareció aumentar alrededor del 5% por cada intervalo de 10 años de edad. La hipertensión relacionada con la edad parece ser predominantemente sistólica más que diastólica. La presión arterial sistólica aumenta en la octava o novena década de la vida, mientras que la diastólica permanece constante o disminuye después de los 40 años1.
4. Clínica
4.1 Anamnesis
● Tras la documentación de hipertensión, que se confirma después de detectar un aumento de la presión arterial, determinada correctamente, como mínimo, en tres ocasiones diferentes (basada en la media de dos o más lecturas obtenidas en cada una de dos o más visitas después del examen de cribado inicial), la anamnesis detallada debe extraer la información siguiente:
○ Grado de lesión de los órganos afectados (diana)
○ Evaluación del estado del riesgo cardiovascular de los pacientes
○ Exclusión de las causas secundarias de hipertensión
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● El paciente pude presentar hipertensión no diagnosticada durante años sin haberse sometido a determinaciones de la presión arterial. Por esta razón, es preciso obtener una anamnesis cuidadosa de la lesión de órganos afectados.
● La anamnesis de los factores de riesgo cardiovascular incluye la hipercolesterolemia, diabetes mellitus, y tabaquismo (incluido el hábito de mascar tabaco).
● Se obtendrá una anamnesis de los fármacos de dispensación libre que usa el paciente, fármacos antihipertensivos actuales y previos que no han sido eficaces y consumo de alcohol.
● Los hallazgos en la anamnesis y de la exploración física que sugieren la posibilidad de hipertensión secundaria son los antecedentes de nefropatía conocida, las masas abdominales, anemia y la pigmentación característica de la orina y la piel.
● Los antecedentes de sudación, hipertensión lábil y palpitaciones sugieren un diagnóstico de feocromocitoma.
● Los antecedentes de intolerancia al frío o al calor, sudación, falta de energía y bradicardia o taquicardia pueden indicar un hipotiroidismo o hipertiroidismo.
● Los antecedentes de debilidad sugieren hiperaldosteronismo. Un soplo abdominal indica la posibilidad de estenosis de la arteria renal. La ausencia de pulsos femorales sugiere una coartación de aorta.
● La litiasis renal suscita la posibilidad de hiperparatiroidismo. La presencia de edema de papila y otros signos neurológicos sugieren la posibilidad de hipertensión intracraneal. Debe obtenerse una anamnesis de la medicación y consumo de sustancias, incluidos los anticonceptivos, regaliz y simpaticomiméticos.
4.2 Exploración física
La clave para el diagnóstico es una determinación precisa de los valores de presión arterial. Deben efectuarse diversas determinaciones durante un período de varias semanas. En cualquier visita dada, es preferible la media de tres lecturas de presión arterial obtenidas a intervalos de 2 minutos con un manómetro de mercurio. La presión arterial se determinará tanto en posición de decúbito supino como de sedestación, con auscultación mediante la campana del fonendoscopio. En la primera visita, la presión arterial debe verificarse en ambos brazos y en una pierna con la finalidad de evitar que se pase por alto el diagnóstico de coartación de aorta o estenosis de la arteria subclavia
Puesto que el tamaño inadecuado del manguito puede influir en la determinación de la presión arterial, es preferible uno más ancho, en particular si la circunferencia del brazo del paciente es mayor de 30 cm.
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Antes de la determinación es preciso que el paciente permanezca en reposo durante, como mínimo, 5 minutos.
A pesar de que suscita cierta controversia, la práctica habitual es documentar la fase V (desaparición de todos los ruidos) de los ruidos de Korotkoff como presión arterial diastólica.
● Para detectar cualquier prueba de retinopatía hipertensiva debe efectuarse una evaluación del fondo de ojo. Si está presente, se observarán hemorragias en astilla o en llama y exudados algodonosos.
● Se palparán todos los pulsos periféricos.
● Se buscará la presencia de un soplo de la arteria renal en el tercio superior del abdomen; la presencia de un soplo unilateral con un componente tanto sistólico como diastólico sugiere estenosis de la arteria renal.
● Se efectuará un examen cardíaco cuidadoso para evaluar los signos de HVI. Las pruebas incluyen el desplazamiento de la punta del corazón, un impulso apical sostenido y mayor de lo normal y la presencia de un R4. En ocasiones con la dilatación de la raíz aórtica se ausculta un ruido A2 de tambor.
4.3 Causas
Hipertensión primaria o esencial (90-95%) Hipertensión secundaria: un reducido porcentaje de pacientes (2-10%) presentan
una causa secundaria. En la lista descrita más adelante se mencionan las causas secundarias de hipertensión:
Renales (2.5-6%) Enfermedades parenquimatosas idiopáticas
(glomerulonefritis y nefropatías intersticiales) Poliquistosis renal Obstrucción del tracto urinario (uropatía obstructiva) Tumor productor de renina Síndrome de Liddle
Hipertensión vasculorrenal (0,2-4%) Vascular
Coartación de aorta Vasculitis Colagenopatías
Endocrinas (1-2%): anticonceptivos orales
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Suprarrenales Aldosteronismo primario Síndrome de Cushing Feocromocitoma Hiperplasia suprarrenal congénita
Hipertiroidismo e hipotiroidismo Hipercalcemia Hiperparatiroidismo Acromegalia Neurogenas
Tumor cerebral Poliomielitis bulbar Hipertensión intracraneal
Hipertensión inducida por el embarazo Fármacos, drogas y toxinas
Alcohol Cocaína Ciclosporina Eritropoyetina Fármacos adrenérgicos
5. Diagnóstico diferencial
Adenoma suprarrenal Coartación de aorta Disección de aorta Apnea, del sueño Aterosclerosis Síndrome carotídeo aterosclerótico Cardiomiopatía, cocaína Cardiomiopatía, hipertrofia Hiperaldosteronisma, primario Hipertensión y embarazo Hipertensión, maligna Cardiopatía hipertensiva Hipertiroidismo
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Síndrome de las apneas-hipoapneas obstructivas del sueño Feocromocitoma Estenosis de la arteria renal
6. Evaluación
6.1 Estudios de laboratorio
● A menos que se sospeche una causa secundaria de hipertensión, sólo son necesarios los estudios de laboratorio mencionados más adelante:
○ Hemograma completo, electrólitos séricos, concentración sérica de creatinina, glucosa, ácido úrico y análisis de orina.
○ Perfil de lípidos (concentración plasmática de colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [LDL] y lipoproteínas de alta densidad [HDL] y triglicéridos).
● Las pruebas de laboratorio adicionales descritas más adelante están indicadas cuando las situaciones clínicas específicas justifiquen una investigación adicional.
○ La microalbuminuria es una indicación precoz de nefrosclerosis hipertensiva y también es un marcador de mayor riesgo de morbimortalidad cardiovacular. Las recomendaciones actuales sugieren que los individuos con diabetes de tipo I requieren un examen de cribado para la microalbuminuria. No se ha establecido su utilidad en pacientes hipertensos sin diabetes.
○ La actividad de la renina plasmática (ARP) se determina para detectar pruebas de hiperaldosteronismo primario. Unos valores bajos de renina confirman el diagnóstico; no obstante, la hipopotasemia puede asociarse con una forma de hipertensión aunque no siempre está presente.
○ La determinación de un nivel de hormona tiroestimulante (TSH) sensible excluye un hipo o hipertiroidismo como causa de hipertensión.
6.2 Estudios de diagnóstico por la imagen ● Ecocardiografía. Un estudio ecocardiográfico limitado más que completo puede
detectar HVI con más frecuencia que el electrocardiograma. La principal indicación de la ecocardiografía limitada es evaluar los órganos afectados en un paciente con valores de presión arterial en los límites altos. Por esta razón, la presencia de HVI a pesar de valores normales o en los límites altos de presión arterial requiere tratamiento antihipertensivo.
● Estudios de diagnóstico por la imagen para la estenosis vasculorrenal. Si la anamnesis sugiere estenosis de la arteria renal y se considera un procedimiento quirúrgico, se efectúan investigaciones radiológicas adicionales.
6.3 Otros exámenes ● Los exámenes sistemáticos incluyen electrocardiogramas. ● Monitorización ambulatoria de la presión arterial. Las indicaciones de este
examen incluyen presión arterial lábil, discrepancia entre los valores determinados en la consulta del médico y fuera de ella, y la falta de control de la
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presión arterial. La monitorización ambulatoria también identifica a los pacientes con un síndrome bien diferenciado llamado hipertensión de bata blanca.
7. Tratamiento
7.1 Tratamiento médico
Es preciso considerar las modificaciones del estilo de vida. Puesto que en individuos con hipertensión se evalúan los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se prestará atención a los estilo de vida que afectan favorablemente a los valores de presión arterial y reducen el riesgo global de enfermedades cardiovasculares. Una disminución relativamente insignificante de la presión arterial puede afectar a la incidencia de la enfermedad cardiovascular en una población. Una disminución de 2 mm Hg de la presión arterial reduce el riesgo de ictus en un 15% y el de coronariopatía, en un 6% en una población dada.
Las recomendaciones de JNC VII para reducir la presión arterial y disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares incluyen las siguientes:
● Pérdida de peso en caso de sobrepeso. ● Limitación del consumo de alcohol a no más de 30 ml (es decir, 720 ml de
cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de whisky [50 º]/día) o 15 ml/día en el caso de mujeres e individuos delgados.
● Aumentar la actividad aeróbica (30-45 min la mayoría de días de la semana). ● Reducir el consumo de sal a no más de 100 mmol/día (2,4 g de sodio o 6 g de
cloruro sódico). ● Mantener un consumo suficiente de potasio dietético (del orden de 90
mmol/día). ● Mantener un consumo suficiente de calcio y magnesio dietético para la salud
general. ● Abandono del hábito tabáquico y reducción del consumo de grasa saturada y
colesterol de la dieta para la salud cardiovascular global. 7.2 Ensayos clínicos Múltiples ensayos clínicos sugieren que la mayor parte de fármacos
antihipertensivos confieren el mismo grado de protección cardiovascular para el mismo nivel de control de la presión arterial. Los ensayos prospectivos, aleatorizados, de diseño apropiado, como el Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-2), Nordic Diltiazem (NORDIL), y el Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT), han demostrado un resultado similar con los fármacos más antiguos (p. ej., diuréticos y bloqueadores beta) comparado con los antihipertensivos más nuevos (p. ej., inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio).
No se ha alcanzado un consenso sobre el tratamiento farmacológico óptimo de la hipertensión; la mayor parte de médicos recomiendan iniciarlo con un fármaco individual y avanzar hasta un tratamiento de combinación en dosis bajas.
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Cualquiera de los fármacos de primera elección reduce la presión arterial en el 40-60% de pacientes con hipertensión leve o moderada. En pacientes que no responden, el cambio por un segundo fármaco (más que una combinación con el primero) o el cambio por un tercer fármaco si el segundo no es eficaz, permite una tasa de respuesta a la monoterapia del 70-80%. Por esta razón, es preciso tratar de identificar la clase concreta de fármaco a la que el paciente responde más que añadir múltiples fármacos (como en el tratamiento de combinación).
El informe del JNC VII recomienda un diurético tiacídico o un bloqueador beta como tratamiento inicial de la hipertensión no complicada. Un diurético tiacídico en dosis bajas (12,5-25 mg de hidroclorotiacida) es un tratamiento de bajo coste, asociado con un número reducido de complicaciones, que confiere una protección cardiovascular equivalente. En los pacientes que no responden, se ensayará un inhibidor de la ECA, un bloqueador beta o un antagonista del calcio, administrados en secuencia. Un paciente que no responde a un diurético puede no responder a un antagonista del calcio y, en ellos, debe ensayarse un inhibidor de la ECA o un bloqueador beta como tratamiento de segunda elección. Los antagonistas del calcio y los diuréticos pueden ser más eficaces en pacientes hipertensos de raza negra.
Basado en las recomendaciones del informe del JNC VII, el tratamiento inicial es el siguiente:
● Prehipertensión (sistólica 120-139 mm Hg, diastólica 80-89 mm Hg). No está indicado un fármaco antihipertensivo.
● Hipertensión en estadio 1 (sistólica 140-159, diastólica 90-99). Para la mayoría de pacientes se recomiendan diuréticos tiacídicos. Puede considerarse un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de la angiotensina II (BRA), bloqueador beta, antagonista del calcio o una combinación.
● Hipertensión en estadio 2 (sistólica más de 160, diastólica más de 100). Para la mayor parte de pacientes se recomienda una combinación de dos fármacos (en general, un diurético tiacídico y un inhibidor de la ECA o un BRA o un bloqueador beta o un antagonista del calcio.
● Para las indicaciones imperativas, pueden considerarse otros fármacos antihipertensivos (p. ej., diuréticos, inhibidor de la ECA, BRA, bloqueador beta, antagonista del calcio), según las necesidades.
7.3 Ensayos aleatorizados En dos ensayos aleatorizados, controlados, el Hypertension Detection and Follow-
up Program (HDFP) y el Medical Research Council (MRC), se asignó aleatoriamente a los pacientes con valores altos de presión arterial diastólica a un tratamiento escalonado con diuréticos o al tratamiento habitual. Este último grupo recibió el tratamiento de sus médicos mientras el de tratamiento escalonado recibió asistencia sistemática. En ambos estudios, el tratamiento escalonado redujo la presión arterial diastólica en 5 mm Hg más que en el grupo de control. En ambos ensayos se demostró un beneficio del tratamiento escalonado comparado con el grupo de control. En el ensayo HSFP, el tratamiento escalonado se tradujo en una reducción del riesgo relativo del 17% para la mortalidad total; fue necesario tratar
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a 76 pacientes hipertensos con la modalidad escalonada durante 5 años para prevenir una muerte.
Un metaanálisis publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 1997 incluyó varios ensayos clínicos aleatorizados, controlados. El número total de participantes asignados aleatoriamente al tratamiento activo fue de 24.294, y el número asignado al tratamiento de control fue de 23.926. El tratamiento activo redujo la presión arterial diastólica en, como mínimo, 5 mm Hg. El metaanálisis demostró una reducción del riesgo de coronariopatía del 8-14% y la reducción de la incidencia de ictus fue del 35-40%. En un metaanálisis posterior los autores mencionaron que los beneficios del tratamiento activo son similares en ambos sexos.
7.4 Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión El JNC aconseja que en ciertas situaciones se administre una clase específica de
fármacos. En situaciones en las que la hipertensión se asocia a insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus con proteinuria y después de un infarto de miocardio con disfunción ventricular izquierda sistólica el tratamiento inicial debe ser un inhibidor de la ECA. En pacientes que manifiestan tos persistente con este tratamiento, puede reemplazarse por un antagonista del receptor de la angiotensina II, pero todavía no se ha demostrado la eficacia de estos preparados en la reducción de las tasas de mortalidad cardiovascular. Después de un infarto agudo de miocardio ha de prescribirse un bloqueador beta. En pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada puede ser más eficaz un diurético o un antagonista del calcio de acción prolongada.
Las recomendaciones de 2004 de la Canadian Hypertension Society (similares a las directrices del JNC VII) para el tratamiento de la hipertensión en grupos específicos de pacientes se mencionan en la tabla 2 y 3:
Tabla 2. Sinopsis de las consideraciones en el uso de clases de fármacos antihipertensivos*
Clase de fármaco Indicaciones ContraindicacionesDiuréticos Diuréticos del
asaInsuficiencia renal (tratamiento adicional)
Gota
Ahorradores de potasio
Hiperaldosteronismo primario (tratamiento adicional en combinación con tiacidas)
Insuficiencia renal
Tiacidas Hipertensión no complicada (de elección), hipertensión sistólica en ancianos (de elección, ancianos diabéticos sin nefropatía)
Gota, dislipemia (dosis altas)
Antagonistas adrenérgicos beta Post-infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, nefropatía, hipertensión no complicada (de elección),
Asma, vasculopatía periférica (grave)
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diabetes sin nefropatíaInhibidores de la ECA Diabetes, post-infarto de
miocardio, nefropatía, hipertensión no complicada (elección)
Enfermedad vasculorrenal bilateral, embarazo
Antagonistas de la angiotensina II
Diabetes (tratamiento alternativo), insuficiencia cardíaca (alternativo), hipertensión no complicada(de elección)
Enfermedad vasculorrenal bilateral, embarazo
Antagonistas calcio
No dihidropiridinas
Hipertensión no complicada (alternativo)
Bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca
Dihidropiridinas Hipertensión sistólica (de elección), hipertensión no complicada (alternativo)
Bloque cardíaco, insuficiencia cardíaca
Antagonistas adrenérgicos alfa/fármacos de acción central
Hipertensión no complicada (alternativo)
Disfunción autónoma
*CMAJ 1999, 161:S1-S22. Tabla 3. Consideraciones en la individualización del tratamiento
antihipertensivo*
Factor de riesgo/enfermedad
Tratamiento de elección
Tratamiento alternativo
Evitación del tratamiento
Hipertensión no complicada (<60 años)
Diuréticos de tipo tiacida en dosis bajas, bloqueadores beta, inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio de tipo dihidropiridina de acción prolongada
Combinaciones de fármacos de primera elección
…
Hipertensión no complicada (>60 años)
Diuréticos de tipo tiacida en dosis baja, inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio de tipo dihidropiridina de acción prolongada
Combinaciones de fármacos de primera elección
…
Dislipemia Igual que para la hipertensión no complicada
… …
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Diabetes mellitus con nefropatía
Inhibidores de la ECA Bloqueadores de la angiotensina II
Diuréticos en dosis altas y fármacos de acción central (en un contexto de neuropatía autónoma)
Diabetes mellitus sin nefropatía
Inhibidores de la ECA o bloqueadores beta
… …
Diabetes mellitus sin nefropatía, con hipertensión sistólica
Diuréticos de tipo tiacida en dosis bajas o antagonistas del calcio de tipo dihidropiridina de acción prolongada
… …
Angina Bloqueadores beta (inhibidores de la ECA como tratamiento adicional)
Antagonistas del calcio de acción prolongada
…
Infarto de miocardio previo
Bloqueadores beta, inhibidores de la ECA
… …
Disfunción sistólica Inhibidores de la ECA (diuréticos tiacídicos o del asa, bloqueadores beta, espironolactona, tratamiento adicional)
Bloqueadores del receptor de la angiotensina II, hidralazina/dinitrato de isosorbida, amlodipino
Antagonistas del calcio no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo)
Hipertrofia ventricular izquierda
La mayor parte de antihipertensivos reducen la HVI
… Hidralazina, minoxidilo
Arteriopatía periférica
Igual que hipertensión no complicada
Igual que hipertensión no complicada
Bloqueadores beta (en caso de enfermedad grave)
Nefropatía Inhibidores de la ECA (diuréticos como tratamiento adicional
Antagonistas del calcio de tipo dihidropiridina
Inhibidores de la ECA en caso de estenosis de la arteria renal
ECA, enzima conversora de la angiotensina. *En el tratamiento de la hipertensión no se recomiendan los antagonistas del
calcio de acción corta.
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Diversas situaciones exigen la adición de un segundo fármaco porque ambos pueden usarse en dosis más bajas para evitar los efectos adversos, que pueden aparecer con la administración de dosis más altas de un fármaco individual. En general, los diuréticos potencian los efectos de otros fármacos antihipertensivos porque reducen a un mínimo la expansión del volumen. Específicamente, la administración de una tiacida, junto con un bloqueador beta o un inhibidor de la ECA, produce efectos aditivos, con un control de la presión arterial en hasta el 85% de pacientes.
La mayor parte de combinaciones de fármacos que usan preparados con mecanismos de acción diferentes producen un efecto aditivo. La combinación de un antagonista del calcio con un inhibidor de la ECA o un antagonista del calcio con un bloqueador beta produce efectos aditivos. Un inhibidor de la ECA puede combinarse con un antagonista del receptor de la angiotensina II porque el bloqueo de los receptores de la angiotensina I puede dar lugar a una mayor concentración plasmática de angiotensina II, que competirá con el fármaco por el receptor. Algunas combinaciones no son aditivas, incluido un bloqueador beta y un inhibidor de la ECA, un bloqueador beta y un bloqueador alfa 1 y un estimulante alfa 2 y, de modo más controvertido, un diurético y un antagonista del calcio. Algunas combinaciones producen efectos adversos aditivos; incluyen un bloqueador beta combinado con verapamilo o diltiazem que da lugar a depresión cardíaca, bradicardia o un bloqueo cardíaco.
Los ensayos clínicos han demostrado que un control eficaz de la presión arterial reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares en pacientes en riesgo elevado. En los pacientes que obtuvieron un control óptimo de la presión arterial comparado con aquéllos con hipertensión no controlada, se observaron disminuciones significativas de la incidencia de acontecimientos cardíacos, ictus y mortalidad por cualquier causa (de acuerdo con el ensayo Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation [VALUE]). Posiblemente la ausencia de diferencias significativas en la mortalidad y morbilidad cardiovascular entre pacientes tratados con diuréticos, antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA en el Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) se debió a las variables de confusión a causa de las diferencias en las reducciones de la presión arterial obtenidas con los tres tratamientos.
Estudios recientes han demostrado invariablemente que los antihipertensivos más nuevos, como los inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio, reducen los acontecimientos vasculares hasta un grado similar o posiblemente mayor que los más antiguos, como los diuréticos y los bloqueadores beta. Específicamente, los inhibidores de la ECA confieren beneficios adicionales más allá de la reducción de la presión arterial que incluyen la disminución de los acontecimientos cardiovasculares y la protección renal. De forma parecida, los BRA han demostrado efectos beneficiosos en la insuficiencia cardíaca, ictus y protección renal.
● Los mensajes clave del son los siguientes:
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○ En individuos mayores de 50 años de edad una presión arterial sistólica (PA) de más de 140 mm Hg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular más importante que la PA diastólica.
○ Con un inicio en valores de 115/75 mm Hg, el riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada incremento de 20/10 mm Hg.
○ Los individuos que son normotensos a los 55 años de edad corren un riesgo del 90% de desarrollar hipertensión.
○ La prehipertensión (presión arterial sistólica 120-139, diastólica 80-89) requiere modificaciones del estilo de vida que favorezcan la salud para prevenir el aumento progresivo de los valores de presión arterial y la enfermedad cardiovascular.
○ En la hipertensión no complicada, para el tratamiento farmacológico de la mayoría de pacientes, debe usarse un diurético tiacídico, solo o combinado con fármacos de otras clases.
○ En procesos específicos de alto riesgo, hay indicaciones abrumadoras para administrar otras clases de fármacos antihipertensivos (inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de la angiotensina, bloqueadores beta, antagonistas del calcio).
○ En pacientes con diabetes y nefropatía crónica para obtener los valores objetivo de PA (< 140/90 mm Hg o < 130/80 mm Hg), se requerirán dos o más fármacos antihipertensivos.
○ Para pacientes cuya PA es más de 20 mm Hg superior a los valores objetivo de PA sistólica o de más de 10 mm Hg de los valores objetivo de la diastólica, debe considerarse el inicio del tratamiento con dos fármacos, uno de los cuales idealmente será un diurético tidiacídico.
○ Con independencia de la clase del fármaco, la hipertensión sólo se controlará si el paciente está motivado para adherirse al plan de tratamiento.
● Hipertensión resistente. En algunos pacientes pueden observarse valores altos persistentes de presión diastólica, superiores a 100 mm Hg, a pesar de usar tres o más fármacos antihipertensivos. En estos pacientes pueden identificarse los factores mencionados más adelante como causa de hipertensión resistente:
○ La causa más frecuente de hipertensión resistente en diversas series publicadas fue el tratamiento inadecuado. Es posible que los pacientes no reciban un fármaco eficaz o, como efecto adverso de éste, puede producirse una expansión concomitante del volumen.
○ Expansión del volumen extracelular. La expansión del volumen puede contribuir a la imposibilidad de reducir la presión arterial sistémica. Puede ser secundaria a insuficiencia renal, retención de sodio debido a tratamiento con vasodilatadores, dieta rica en sal o una dosis insuficiente de diurético. Esta situación puede resolverse con un tratamiento más agresivo con diuréticos hasta que se desarrollen signos clínicos de depleción del volumen extracelular (p. ej., hipotensión ortostática).
○ Falta de cumplimiento. La falta del cumplimiento con el tratamiento médico o las modificaciones de la dieta (p. ej., restricción de sal) puede desempeñar un papel en la inducción de hipertensión resistente. Se abordará la falta de cumplimiento
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con una extensa educación del paciente, simplificación de la pauta farmacológica y uso de fármacos con el menor número de efectos adversos.
○ Hipertensión secundaria. Siempre que aborde este proceso, el médico debe tratar de excluir cualquier causa secundaria de hipertensión. Una reevaluación de la anamnesis, exploración física y resultados de las pruebas de laboratorio puede proporcionar indicios de esta hipertensión (p. ej., estenosis de la arteria renal e hiperaldosteronismo primario).
○ Hipertensión de bata blanca. El aumento de la presión arterial secundario a ansiedad puede observarse en un 20-30% de pacientes. Puede evitarse con un breve intervalo de reposo del paciente antes de la determinación, que de preferencia efectuará la enfermera o con una monitorización domiciliaria de la presión arterial. El desarrollo de síntomas de hipotensión durante el tratamiento es una indicación de este proceso. También puede evaluarse utilizando una monitorización ambulatoria de la PA de 24 horas.
● Pseudohipertensión. Puede observarse en individuos de edad avanzada con arterias engrosadas, calcificadas. Para ocluir la arteria humeral engrosada puede ser necesario un manguito de presión mucho mayor y también puede sobrestimarse la presión diastólica. Se considerará este proceso en las situaciones en las que no se observa lesión de los órganos pese a una hipertensión sustancial cuando el paciente desarrolla síntomas de hipotensión con el tratamiento y cuando, en el examen radiológico, se observa una calcificación de la arteria humeral. En este contexto puede requerirse una determinación directa de la presión intraarterial.
● Sustancias vasoactivas. La hipertensión resistente puede observarse en pacientes que consumen sustancias vasoactivas a pesar de utilizar con regularidad fármacos antihipertensivos. El consumo de sal y de alcohol son ejemplos habituales; otros incluyen el consumo de cocaína, anfetaminas, esteroides anabolizantes, al igual que el uso de anticonceptivos orales y el tratamiento con ciclosporina, fármacos antidepresivos y antiinflamatorios no esteroideos.
● Hipertensión en poblaciones especiales. ○ Edad ■ La presión sistólica continúa aumentando progresivamente durante toda la vida,
alcanzando los mayores niveles en la postrimería de la vida. La hipertensión sistólica aislada pude estar presente en el 10% de la población de 70 años de edad y en el 24% de los individuos de 80 años. Además, una aterosclerosis grave puede desembocar en pseudohipertensión. La hipertensión aislada da lugar a un bajo gasto cardíaco debido a la disminución del volumen sistólico y a las elevadas resistencias periféricas. Esto puede disminuir todavía más la filtración glomerular, razón por la que, en individuos de edad avanzada hipertensos, se observa una baja actividad de la cascada angiotensina-aldosterona renal.
■ A pesar de una baja ARP, la presión arterial responde satisfactoriamente a un inhibidor de la ECA y un bloqueador del receptor de la angiotensina. Los diuréticos en dosis bajas también pueden ser eficaces. Los antagonistas del calcio son de utilidad debido a sus potentes efectos antihipertensivos. A menudo, puede ser
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preferible combinar dos fármacos en dosis más bajas que administrar uno individual en dosis altas con la posibilidad de producir efectos adversos.
○ Sexo. La prevalencia de hipertensión es similar entre ambos sexos pero, antes de la menopausia, las mujeres están protegidas frente a la coronariopatía. En mujeres premenopáusicas se detectan una mayor frecuencia cardíaca en reposo, mayor índice cardíaco y menor resistencia periférica que en hombres. Estos cambios no se observan en mujeres posmenopáusicas. Por esta razón, en situaciones premenopáusicas, pueden ser eficaces fármacos como los bloqueadores beta. No obstante, la hipertensión en mujeres posmenopáusicas se trata de forma similar a la de hombres.
○ Raza ■ Entre individuos negros se observa una mayor prevalencia de hipertensión y una
frecuencia mucho mayor de lesión de los órganos afectados, como en la insuficiencia renal terminal, ictus e insuficiencia cardíaca. Estos pacientes también desarrollan HVI más grave que los de raza blanca. La función renal de pacientes negros hipertensos continúa deteriorándose con el tiempo, pese al tratamiento agresivo.
■ Los pacientes negros responden menos satisfactoriamente a los bloqueadores beta, inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de la angiotensina que los de raza blanca. En ocasiones esta relativa falta de eficacia puede resolverse aumentando la dosis de los fármacos. Los individuos negros pueden responder más favorablemente a los antagonistas del calcio, diuréticos y bloqueadores alfa post-sinápticos.
○ Obesidad ■ Los pacientes hipertensos, obesos se caracterizan por un mayor gasto cardíaco y
una menor resistencia vascular periférica que los hipertensos sin obesidad. Dicho aumento del gasto cardíaco se manifiesta secundariamente al aumento de la precarga. El volumen y presión telediastólicos aumentan, lo que da lugar a dilatación ventricular izquierda. La hipertrofia de la pared ventricular izquierda también es secundaria a un aumento de la poscarga, que, a su vez, incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. Con frecuencia, en pacientes obesos la diabetes concomitante produce efectos devastadores sobre los riñones y provoca una incidencia mucho mayor de insuficiencia renal.
■ En pacientes hipertensos obesos ninguna clase de fármacos parece conferir ventajas particulares, pero los diuréticos tiacídicos pueden ser de utilidad, a menos que el paciente presente diabetes concomitante. En los diabéticos que pueden presentar microalbuminuria, se recomiendan inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio porque pueden retrasar el declive de la función renal. Debido a los valores altos de precarga y poscarga, es preciso evitar los fármacos con efectos inotrópicos negativos, como los bloqueadores beta.
● El tratamiento de la hipertensión secundaria puede traducirse en su curación gracias a la corrección quirúrgica del problema subyacente, como la exéresis de un feocromocitoma. La cirugía no es posible en un número sustancial de pacientes
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para los que se instituye tratamiento médico cuyo objetivo es controlar la hipertensión.
○ Hipertensión vasculorrenal. ■ Los objetivos del tratamiento son el mantenimiento de unos valores normales de
presión arterial, y la prevención de la insuficiencia renal terminal. Las opciones terapéuticas incluyen tratamiento médico, angioplastia transluminal percutánea renal y revascularización quirúrgica. Estas opciones han de individualizarse porque no se dispone de estudios aleatorizados publicados que documenten la superioridad de una opción sobre la otra. Las indicaciones de cirugía o angioplastia incluyen la imposibilidad de controlar la presión arterial con el tratamiento médico, la necesidad de preservar la función renal y los efectos intolerables del tratamiento médico.
■ Una técnica de revascularización habitual es la cirugía mediante bypass de la aorta renal en el que se usa la vena safena o la arteria hipogástrica. También se ha usado un injerto sintético. La angioplastia renal transluminal percutánea (ARTP) puede ser un tratamiento eficaz tanto para la hipertensión como para preservar la función renal. Este procedimiento puede ser la elección inicial en pacientes más jóvenes con lesiones fibromusculares tributarias de angioplastia con balón. La implantación de un stent de las lesiones ostiales de la arteria renal se ha asociado con una mejora de la permeabilidad a largo plazo. La ARTP también puede estar indicada en caso de estenosis aterosclerótica de la arteria renal; el resultado puede ser comparable al de la revascularización quirúrgica. En la fase preoperatoria del tratamiento intervencionista se requiere tratamiento médico, que también está indicado en individuos en riesgo alto y en los de edad avanzada cuya hipertensión se controla fácilmente.
■ Los inhibidores de la ECA son eficaces en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal; sin embargo, se evitará en aquéllos con estenosis bilateral o estenosis de un riñón solitario. Puede combinarse un diurético con el inhibidor de la ECA. Debido a su efecto vasodilatador gromerular, los antagonistas del calcio, son eficaces en la estenosis de la arteria renal y no comprometen la función renal.
○ Feocromocitoma ■ Tras sospechar un feocromocitoma, la presencia del tumor debe confirmarse
bioquímicamente con la determinación de las concentraciones urinarias y plasmáticas de catecolaminas o sus metabolitos. En la mayor parte de situaciones, puede utilizarse una TC o RM para localizar el tumor en el abdomen. En ausencia de estas exploraciones, una gammagrafía nuclear con metaiodobencilguanidina (MIBG) puede contribuir adicionalmente a la localización.
■ La resección quirúrgica es el tratamiento de elección porque se obtiene la curación de la hipertensión. En la fase preoperatoria, para su control, se recomienda tratamiento combinado con un bloqueador alfa y beta adrenérgico. El bloqueo adrenérgico alfa se inicia con fenoxibenzamina o prazosina y, acto seguido, se inicia el bloqueo adrenérgico beta. Con frecuencia, en estos pacientes está presente una contracción del volumen y requieren la administración de suero salino o comprimidos de sodio. La concentración de catecolaminas puede
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reducirse aún más con metirosina. Para los feocromocitomas suprarrenales, el procedimiento de elección en pacientes idóneos es la adrenalectomía laparoscópica. Al cabo de 2 semanas de la cirugía (y acto seguido de forma periódica), debe efectuarse un seguimiento con estudios de la excreción de catecolaminas en orina de 24 horas para detectar recidivas, metástasis o el desarrollo de una segunda lesión primaria.
○ Hiperaldosteronismo primario ■ La hiperpotasemia es un importante indicio de la presencia de aldosteronismo
primario. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes, la concentración sérica de potasio se encuentra en el intervalo de referencia. La determinación de la ARP se ha usado como examen de cribado. Un valor bajo de ARP que no aumenta por encima de 2 mg/ml/hora después de una depleción hidrosalina se considera un resultado positivo. El mejor examen inicial es la determinación de la tasa de excreción de aldosterona durante una carga de sal prolongada.
■ El tratamiento apropiado depende de la causa de la producción excesiva de aldosterona. Una TC puede contribuir a localizar una masa suprarrenal, indicativa de un adenoma. Si los resultados de la TC no son concluyentes, se requiere la obtención de una muestra de sangre venosa suprarrenal para la determinación de los niveles de aldosterona y cortisol. El
está indicado en pacientes con hiperplasia suprarrenal, pacientes con adenoma que corren riesgo quirúrgico y aquéllos con adenomas bilaterales. El tratamiento requiere una depleción hidrosalina. El tratamiento con hidroclorotiacida o furosemida en combinación con espironolactona o amilorida corrige la hipopotasemia y normaliza la presión arterial. Algunos pacientes requieren la adición de un vasodilatador o un bloqueador beta para un mejor control de la hipertensión.
■ Los adenomas suprarrenales pueden resecarse por vía laparoscópica. Con frecuencia, la resección quirúrgica da lugar al control de la presión arterial e invierte las anomalías bioquímicas. Estos pacientes pueden experimentar hipoaldosteronismo durante el período de seguimiento postoperatorio y requieren suplementos de fludrocortisona.
7.5 Tratamiento quirúrgico Para la hipertensión vasculorrenal una técnica de revascularización habitual es
el bypassaortorrenal mediante injerto de vena safena o arteria hipogástrica. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección del feocromocitoma porque la exéresis tumoral da lugar a la remisión de la hipertensión. En pacientes con nefropatía fibromuscular, la angioplastia se asocia a una tasa de eficacia del 60-80% de remisión o mejora de la hipertensión. La curación quirúrgica de la estenosis de la arteria renal se ha traducido en la remisión de la hipertensión en alrededor del 61% de pacientes y una mejora en el 27% de aquéllos con lesiones fibromusculares. Con respecto a la estenosis de la arteria renal secundaria a lesiones ateroscleróticas, la corrección quirúrgica ha producido la remisión de la hipertensión en el 38% y una mejora en alrededor del 41%. Véase Tratamiento médico para más detalles.
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7.6 Consultas Con frecuencia, las consultas con un experto en nutrición y en actividad física son
útiles para el cambio del estilo de vida y el inicio de la pérdida de peso. Las consultas con un especialista apropiado están indicadas para el tratamiento de la hipertensión secundaria atribuible a una causa específica.
7.7 Dieta Diversos estudios han documentado una asociación entre el consumo de cloruro
sódico y la presión arterial. Su efecto es de particular importancia en individuos de mediana edad o edad avanzada con antecedentes familiares de hipertensión. Una reducción moderada del consumo de sal puede traducirse en una ligera disminución de la presión arterial. LaAmerican Heart Association recomienda que el consumo diario medio no supere los 6 g, lo que puede reducir la presión arterial en 2-8 mm Hg.
● El programa dietético Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) incluye una dieta rica en fruta, verduras y productos lácteos desnatados, que puede reducir la presión arterial en 8-14 mm Hg2.
● Se ha identificado una asociación inversa entre el consumo de potasio, calcio y magnesio dietético con la presión arterial. Un consumo más bajo de estos minerales potencia el efecto del sodio sobre la presión arterial. Los suplementos orales de potasio pueden reducir la presión tanto sistólica como diastólica. Los de calcio y magnesio han inducido ligeras disminuciones.
● En los estudios poblacionales, unos niveles bajos de consumo de alcohol producen efectos favorables sobre la presión arterial, con reducciones de 2-4 mm Hg. Sin embargo, el consumo de 3 o más bebidas/día se asocia con un aumento de la presión arterial. Por consiguiente, el consumo de alcohol debe limitarse a menos de 30 ml (hombres) y menos de 15 ml (mujeres).
● La pérdida de peso puede reducir la presión arterial en 5-20 mm Hg por 10 kg de pérdida en un paciente cuyo peso es de más del 10% del peso corporal ideal.
7.8 Actividad Hasta un 60% de todos los individuos con hipertensión presentan un sobrepeso de
más del 20%. La distribución centrípeta de grasa se asocia con resistencia a la insulina e hipertensión. Una pérdida de peso incluso modesta (5%) puede dar lugar a una reducción de la presión arterial y una mejora de la sensibilidad a la insulina. La actividad física aeróbica practicada con regularidad puede facilitar la pérdida de peso, reducir la presión arterial y disminuir el riesgo global de enfermedad cardiovascular. Con una actividad física de moderada intensidad, los valores pueden disminuir en 4-9 mm Hg. Dichas actividades incluyen la marcha a paso ligero durante 30 minutos al día, 5 días a la semana. Ejercicios más intensos durante 20-30 minutos, 3-4 veces/semana también pueden reducir la presión arterial y confieren beneficios adicionales para la salud.
8. Tratamiento farmacológico
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Los objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad y prevenir las complicaciones.
8.1 Categoría de fármacos: diuréticos
Provocan diuresis, lo que reduce el volumen plasmático y el edema, y por consiguiente, disminuye el gasto cardíaco y la presión arterial
Nombre del fármaco Hidroclorotiacida
Descripción Inhibe la reabsorción de sodio en el túbulo distal, por lo que aumenta la excreción de sodio, agua, potasio, y iones hidrógeno
Dosis del adulto 25-100 mg/día por vía oral; no se administrará una dosis > 200 mg/kg/día
Dosis pediátrica <6 meses: 2-3 mg/kg vía oral dos veces día>6 meses: 2 mg/kg vía oral dos veces día
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada; anuria; descompensación renal
Interacciones Puede disminuir los efectos de los anticoagulantes, antigotosos y sulfonilureas; puede aumentar la toxicidad de alopurinol, anestésicos, antineoplásicos, sales de calcio, diuréticos del asa, litio, diazóxido, digital, anfotericina B, y relajantes musculares no despolarizantes
Embarazo Categoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Precauciones Precaución en nefropatías y hepatopatías, gota, diabetes mellitus, y lupus eritematoso
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Nombre del fármaco
Espironolactona
Descripción Utilizada para el tratamiento de la hipertensión. Puede bloquear los efectos de la aldosterona sobre los músculos lisos de las arteriolas.
Dosis del adulto 25-200 mg/día o fraccionada dos veces al día vía oral
Dosis pediátrica 1,5-3,5 mg/kg/día vía oral en dosis fraccionadas cada 6-24 horas
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; anuria; insuficiencia renal; hiperpotasemia
Interacciones Puede reducir el efecto de los anticoagulantes; los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio pueden aumentar la toxicidad de espironolactona
Embarazo Categoría D Los estudios en el ser humano han demostrado riesgo fetal; sólo se administrará si los beneficios superan el riesgo para el feto
Precauciones Precaución en disfunción renal y hepática
Nombre del fármaco
Amilorida
Descripción Una l-carbonil-guanidina no relacionada químicamente con otros antipotasiúricos conocidos o diuréticos. Fármaco ahorrador de potasio (antipotasiúrico) que, comparado con las tiacidas, posee actividad natriurética, diurética y antihipertensiva débil
Dosis del adulto 5-20 mg/día vía oral
Dosis pediátrica No establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; hiperpotasemia > 5,5 mEq/l; disfunción renal, insuficiencia renal aguda o crónica y pruebas de nefropatía diabética
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Interacciones El tratamiento concomitante con suplementos de potasio puede aumentar los niveles séricos (si está indicado el uso concomitante por una hipopotasemia demostrada, se administrará con precaución y se supervisarán con frecuencia las concentraciones séricas); en general, el litio no debe administrarse con diuréticos porque pueden reducir el aclaramiento renal y aumentar el riesgo de toxicidad; la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos del asa, ahorradores de potasio y tiacidas (si se administran al mismo tiempo, se observará cuidadosamente al paciente para determinar si se obtiene el efecto deseado de los diuréticos); la indometacina y los diuréticos ahorradores de potasio, incluida la amilorida, pueden asociarse con hiperpotasemia, de modo que han de considerarse los posibles efectos sobre la cinética del potasio y la función renal
Embarazo Categoría B En los estudios efectuados en seres humanos no se ha confirmado un riesgo fetal pero se ha demostrado en algunos estudios en animales
Precauciones La retención de potasio asociada con la administración de un antipotasiúrico se acentúa en presencia de deterioro renal y puede dar lugar al rápido desarrollo de hiperpotasemia; se monitorizará la concentración sérica de potasio; la hiperpotasemia leve no suele asociarse a hallazgos anormales en el ECG; se monitorizarán cuidadosamente los electrólitos en presencia de pruebas de deterioro de la función renal, urea >30 mg/dl, o concentración sérica de creatinina >1,5 mg/dl
Nombre del fármaco
Furosemida
Descripción Aumenta la excreción de agua porque interfiere con el sistema de cotransporte de unión al cloro que, a su vez, inhibe la reabsorción de sodio y cloro en la porción ascendente del asa de Henle y túbulo renal distal. La dosis ha de individualizarse. En función de la respuesta, se administrará en incrementos de 20-40 mg después de 6-8 h de la dosis previa hasta obtener la diuresis deseada. En el tratamiento de lactantes se administrará en incrementos de 1 mg/kg por dosis hasta obtener un efecto satisfactorio.
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Dosis del adulto 20-80 mg/día vía oral/IV/IM; en estados edematosos graves se incrementará hasta 600 mg/día
Dosis pediátrica 1-2 mg/kg/dosis vía oral; no se superarán 6 mg/kg/dosis; se administrará como máximo cada 6 hPuede administrarse IV/IM lentamente en dosis de 1 mg/kg con una supervisión cuidadosa; no debe superarse una dosis de 6 mg/kg
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; coma hepático; anuria; estado de depleción aguda de electrólitos
Interacciones La metformina reduce las concentraciones de furosemida; la furosemida interfiere con el efecto hipoglucemiante de los antidiabéticos y antagoniza el efecto relajante muscular de la tubocurarina; la toxicidad auditiva parece aumentar si se coadministra con aminoglucósidos; puede aparecer pérdida auditiva de diversos grados; la administración concurrente de warfarina aumenta la actividad anticoagulante; aumento de los niveles plasmáticos de litio con la administración concurrente
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
PrecaucionesDeterminaciones frecuentes de electrólitos séricos,
CO2, glucosa, creatinina, ácido úrico, calcio, y urea durante el primer mes de tratamiento y, acto seguido, a intervalos periódicos
8.2 Categoría del fármaco: bloqueadores adrenérgicos alfa1
Bloquean selectivamente los receptores adrenérgicos alfa1 post-sinápticos. Dilatan las arteriolas y las venas y, por consiguiente, reducen la presión arterial.
Nombre del fármaco
Prazosina, terazosina
Descripción La prazosina se administra en la hipertrofia prostática. Mejora las tasas de flujo urinario mediante la relajación del músculo liso, a través del antagonismo de los receptores adrenérgicos alfa1 en el
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cuello de la vejiga y próstata. En caso de incrementar la dosis, la primera de cada incremento se administrará a la hora de acostarse para reducir los episodios de hipotensión postural. Aunque las dosis >20 mg/día no se acompañan de un aumento de la eficacia, en algunos pacientes pueden ser útiles hasta 40 mg/día.La terazosina disminuye el tono arterial a través de un bloqueo post-sináptico periférico. Produce efectos alfa2 mínimos.
Dosis del adulto Prazosina: 1 mg vía oral dos/tres veces al día (inicial); 6-15 mg/día vía oral dos/tres veces al día (mantenimiento)Terazosina: 1 mg por vía oral a la hora de acostarse; se incrementará la dosis lentamente hasta obtención de un efecto; no se superarán los 20 mg/día
Dosis pediátrica Prazosina: no establecida; dosis sugerida: 0,5-7 mg vía oral tres veces al díaTerazosina: no establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada
Interacciones Pueden agravar la hipotensión postural aguda de los bloqueadores beta; la indometacina puede reducir la actividad antihipertensiva; el verapamilo puede aumentar los niveles séricos y la sensibilidad del paciente a la hipotensión postural; puede reducir los efectos antihipertensivos de la clonidina
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones Precaución en caso de deterioro renal; pueden provocar hipotensión profunda tras la primera dosis y la coadministración con bloqueadores beta
8.3 Categoría del fármaco: bloqueadores adrenérgicos beta
Se administran para tratar la hipertensión como fármacos de primera elección o en combinación con otros (p. ej., tiacidas).
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Nombre del fármaco
Atenolol, metoprolol, propranolol, nebivolol
DescripciónEl atenolol y metoprolol bloquean selectivamente los receptores beta1 con apenas efectos sobre los beta2
El propranolol es un bloqueador de los receptores adrenérgicos beta no selectivo, antiarrítmico de clase II con actividad estabilizadora de membrana que reduce el automatismo de las contracciones
Las acciones de nebivolol dependen de factores metabólicos y de la dosis. En los metabolizadores extensos (la mayoría de la población) y con dosis <10 mg, induce de preferencia inhibición beta1 selectiva, mientras que en metabolizadores lentos y en dosis más altas, inhibe ambos receptores.
Dosis del adultoAtenolol: 50 mg/día vía oral; si es necesario, se incrementará hasta 100 mg/día
Metoprolol: 100 mg/día vía oral o fraccionada dos/tres veces al día (inicial); se incrementará a intervalos semanales según necesidades hasta un total de 450 mg/díaPropranolol: 40-80 mg vía oral dos veces al día (inicial); se incrementará hasta 160-320 mg/día (pueden requerirse hasta 640 mg/día)Nebivolol: 5 mg/día vía oral (inicial); si, después de 2 semanas, se requiere una disminución adicional de la PA, puede aumentarse la dosis a intervalos cada 2 semanas, sin superar 40 mg/día; en caso de ACr <30 ml/min y deterioro hepático moderado, la dosis inicial se reducirá hasta 2,5 mg/día
Dosis pediátrica Atenolol: 1-2 mg/kg/dosis/día vía oralMetoprolol: 1-5 mg/kg/día vía oral fraccionada dos veces díaPropranolol: 0,5 mg/kg/día vía oral fraccionada dos/tres veces día; incrementos graduales cada 3-7días; intervalo de dosis de 2-4 mg/kg/día fraccionados dos veces día; no deben superarse 2 mg/kg/díaNebivolol: no establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; insuficiencia cardíaca congestiva; edema pulmonar: shock cardiogénico; anomalías de la conducción aurículo-
ventricular ; bloqueo cardíaco (sin marcapasos)
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Interacciones La coadministración con sales de aluminio, barbitúricos, sales de calcio, colestiramina, AINE, penicilinas y rifampicina reduce sus efectos; el haloperidol, hidralazina, diuréticos del asa e inhibidores de la MAO aumentan la toxicidad; la coadministración con depresores miocárdicos, inhibidores de la conducción auriculoventricular (p. ej., verapamilo, diltiazem) o antiarrítmicos (disopiramida) puede aumentar riesgo de bradicardia; en la coadministración con clonidina, varios días antes de reducir la dosis de ésta, se interrumpirá la administración de nebivolol
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones El bloqueo adrenérgico beta puede reducir los signos y síntomas de hipoglucemia aguda y reducir los signos clínicos de hipertiroidismo; la supresión brusca del tratamiento puede exacerbar los síntomas de hipertiroidismo, incluida la tormenta tiroidea; se supervisará cuidadosamente al paciente y el fármaco se interrumpirá lentamente; durante la administración IV, se supervisará cuidadosamente la PA, frecuencia cardíaca y ECG
ACr, aclaramiento de creatinina; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; MAO, monoaminooxidasa; AV, auriculoventricular; PA, presión arterial; ECG, electrocardiograma.
8.4 Categoría del fármaco: fármacos bloqueadores adrenérgicos alfa/beta
Bloquean los receptores adrenérgicos alfa, beta1, y beta2, por lo que disminuyen la presión arterial
Nombre del fármaco
Labetalol, Carvedilol
Descripción Bloqueadores adrenérgicos beta y alfa no selectivos. No parecen poseer actividad simpaticomimética intrínseca. Pueden reducir el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica. No se aconseja su administración en la disección aórtica donde se dispone de fármacos cuya dosis puede ajustarse, como esmolol y nitroprusiato
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Dosis del adulto Labetalol: 20-30 mg IV durante 2 min seguido de 40-80 mg a intervalos cada 10 min; no se aconseja superar 300 mg/dosisCarvedilol: 6,25 mg por vía oral dos veces al día; se mantendrá esta dosis durante 1-2 semanas si se tolera y se incrementará hasta 12,5 mg dos veces al día hasta un máximo de 25 mg dos veces al día
Dosis pediátrica Labetalol: no establecida; la dosis sugerida es de 0,4-1 mg/kg/h; no se superarán 3 mg/kg/hCarvedilol: no establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; shock cardiogénico; edema pulmonar; bradicardia; bloqueo AV; insuficiencia cardíaca congestiva descompensada; broncospasmo, asma; bradicardia aguda
InteraccionesEl labetalol disminuye el efecto de los diuréticos y aumenta la toxicidad del metotrexato, litio y salicilatos; puede reducir la taquicardia refleja como consecuencia de la administración de nitroglicerina sin interferir con los efectos hipotensores; la cimetidina puede aumentar los niveles sanguíneos de labetalol ycarvedilol; la glutetimida puede reducir los efectos de labetalol a través de la inducción de las enzimas del sistema del citocromo P450 hepático; la rifampicina, barbitúricos, colestiramina, colestipol, AINE, salicilatos, y penicilinas pueden disminuir los efectos del carvedilol; éste puede aumentar los efectos de los antidiabéticos, digoxina y antagonistas del calcio; la administración concurrente con clonidina puede aumentar la presión arterial y disminuir la frecuencia cardíaca; el carvedilol puede disminuir el efecto de la sulfonilureas; la
fluoxetina, paroxetina, y propafenona pueden aumentar los niveles sanguíneos de carvedilol
EmbarazoCategoría C: Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones Precaución en la disfunción hepática; se interrumpirá el tratamiento en presencia de signos de ésta; en pacientes de edad avanzada, puede observarse una menor tasa de respuesta y mayor incidencia de toxicidad; se requiere precaución en aquéllos con insuficiencia cardíaca congestiva tratados con digital, diuréticos o
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inhibidores de la ECA (la conducción AV puede ser más lenta); se requiere precaución en la vasculopatía periférica, hipertiroidismo, y diabetes mellitus
8.5 Categoría del fármaco: vasodilatadores periféricos
Relajan los vasos sanguíneos con una mejora del flujo sanguíneo, por lo que disminuye la presión arterial.
Nombre del fármaco
Hidralazina, minoxidilo
DescripciónLa hidralazina disminuye las resistencias sistémicas a través de una vasodilatación directa de las arteriolas
El minoxidilo relaja el músculo liso arteriolar dando lugar a vasodilatación que, a su vez, puede reducir la presión arterial
Dosis del adulto Hidralazina: 10-20 mg/dosis IV/IM cada 4-6 horas según necesidades como dosis inicial; se incrementará hasta 40 mg/dosis si es necesario; tan pronto como sea posible, se administrará por vía oralMinoxidilo: 5 mg/día por vía oral; se incrementará gradualmente cada 3 días; dosis de mantenimiento: 10-40 mg/día por vía oral (o fraccionada dos veces al día); no se superarán 100 mg/día
Dosis pediátrica No establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; valvulopatía mitral; cardiopatía reumática (hidralazina); feocromocitoma (minoxidilo)
Interacciones Los IMAO y bloqueadores beta pueden aumentar la toxicidad de hidralazina; la indometacina puede reducir sus efectos farmacológicos; el uso concurrente de minoxidilo con guanetidina, diuréticos o antihipertensivos aumenta el efecto hipotensor
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones La hidralazina en dosis altas puede provocar isquemia miocárdica;
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el minoxidilo puede exacerbar una angina de pecho; precaución en pacientes con hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, coronariopatía e insuficiencia renal significativa
8.6 Categoría del fármaco: antagonistas del calcio
Pueden ser una clase de fármacos más eficaz para pacientes de raza negra.
Nombre del fármaco
Diltiazem, verapamilo, nifedipino
Descripción Durante la despolarización, inhiben la entrada de ion calcio en los canales lentos o en áreas sensibles al voltaje del músculo liso vascular y miocardio
Dosis del adultoDiltiazemCápsulas de acción inmediata: 60-120 mg por vía oral dos veces al díaCápsulas de liberación retardada: 180-240 mg/día por vía oral
Hipertensión: 180-240 mg/día por vía oral (cápsulas de liberación retardada)Angina: 120 mg/día por vía oral; se ajustará lentamente la dosis durante 7-14 días hasta alcanzar 480 mg/día según las necesidades; no se superarán 540 mg/díaVerapamilo: 240-480 mg/día por vía oral fraccionada tres o cuatro veces al díaNifedipino:
Liberación inmediata: 10-30 mg vía oral dos veces al día; no se superarán 120-180 mg/día
Liberación modificada: 30-60 mg/día vía oral; no se superarán 90-120 mg/día
Dosis pediátrica Diltiazem: no establecidaVerapamilo: no establecidaNifedipino: 0,25-0,50 mg/kg/dosis por vía oral dos/tres veces al día según necesidades
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; insuficiencia cardíaca congestiva grave; síndrome del seno enfermo; AV de segundo o tercer grado; hipotensión (< 90 mm Hg sistólica)
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Interacciones Pueden aumentar los niveles de carbamacepina, digoxina, ciclosporina, y teofillina; administrados con amiodarona pueden provocar bradicardia y disminución del gasto cardíaco; administrados con bloqueadores beta pueden aumentar la depresión cardíaca; la cimetidina puede aumentar sus niveles sanguíneos
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones Precaución en caso de disfunción renal o hepática; pueden alterar las pruebas de función hepática e inducir lesión hepática; el nifedipino puede provocar edema de la extremidad inferior
8.7 Categoría del fármaco: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA)
Inhibidores competitivos de la ECA. Reducen los niveles de angiotensina, por lo que disminuyen la secreción de aldosterona
Nombre del fármaco
Captopril, enalapril, lisinopril ramipril
Descripción Impiden la conversión de angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor, lo que da lugar a una disminución de la secreción de aldosterona
Dosis del adulto Captopril: 12,5-25 mg vía oral dos/tres veces al día; puede incrementarse en 12,5-25 mg/dosis a intervalos cada 1-2 semanas hasta 50 mg tres veces al díaEnalapril: 2,5-5 mg/día vía oral (se incrementará según las necesidades); el intervalo es de 10-40 mg/día en una o dos dosis fraccionadas1,25 mg/dosis IV durante 5 min cada 6 horasLisinopril: 10 mg/día vía oral; incrementos de 5-10 mg/día a intervalos cada 1-2 semanas; no se superarán 40 mgRamipril: 2,5-5 mg/día vía oral; no se superarán 20 mg/día
Dosis pediátricaCaptopril: 6,25-12,5 mg/dosis vía oral cada 12-24 h; no se superarán 6 mg/kg/día
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Enalapril: no establecidaLisinopril: no establecidaRamipril: no establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; antecedentes de angioedema
Interacciones Los AINE pueden reducir los efectos antihipertensivos; los inhibidores de la ECA pueden aumentar los niveles sanguíneos de digoxina, litio y alopurinol; la rifampicina disminuye sus niveles sanguíneos; el probenecid puede aumentarlos; los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA aumentan con la administración simultánea de diuréticos
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
PrecaucionesCategoría D: en el segundo y tercer trimestre de embarazo
Precaución en la disfunción renal, estenosis valvular o insuficiencia cardíaca congestiva grave
8.8 Categoría del fármaco: antagonistas del receptor de la angiotensina II
Para pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA.
Nombre del fármaco
Losartan, Valsartan
Descripción Antagonistas no peptídicos del receptor de la angiotensina II que bloquean los efectos vasoconstrictores y estimuladores de la secreción de aldosterona de la angiotensina II. Pueden inducir una inhibición más completa del sistema renina-angiotensina que los inhibidores de la ECA, no afectan la respuesta a bradicinina, y apenas se asocian con tos y angioedema
Dosis del adultoLosartan: 25-100 mg/día vía oral o fraccionada dos veces al día
Valsartan: 80 mg/día vía oral; puede incrementarse hasta 160 mg/día si es necesario
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Dosis pediátrica No establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada
Interacciones El ketoconazol, troleandomicina, sulfafenazol, y fenobarbital disminuyen sus efectos; la cimetidina puede aumentarlos
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones Categoría D: en el segundo y tercer trimestre de embarazo; Precaución en la estenosis uni o bilateral de la arteria renal, insuficiencia hepática grave, cirrosis u obstrucción biliar, hiperaldosteronismo primario e hiperpotasemia
Nombre del fármaco
Eprosartan, olmesartan
Descripción Antagonistas del receptor de la angiotensina que se unen al receptor AT1 de la angiotensina II, bloqueando sus efectos vasoconstrictores y secretores de aldosterona. Inducen una inhibición más completa del sistema renina-angiotensina que los inhibidores de la ECA y, por lo tanto, no afectan la respuesta a bradicinina, por lo que es menos probable que se asocien con tos y angioedema. Indicados para pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA
Dosis del adultoEprosartan: 400-800 mg/día vía oral o fraccionada dos veces al díaOlmesartan: inicialmente 20 mg/día por vía oral; si se requiere una disminución adicional de la PA, después de 2 semanas la dosis puede incrementarse hasta 40 mg/día
Nota: en pacientes con hipovolemia e hiponatremia se reducirá la dosis
Dosis pediátrica No establecida
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Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; estenosis bilateral de la arteria renal e insuficiencia renal preexistente; estenosis aórtica/mitral significativa
Interacciones Pueden aumentar la toxicidad del litio; pueden disminuir la eficacia de los antagonistas de la angiotensina II; pueden aumentar el riesgo de hiperpotasemia si se administran suplementos de potasio al mismo tiempo
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones Categoría D en el segundo y tercer trimestre de embarazo; se evitará su administración en pacientes con hipovolemia (primero, ha de corregirse) o se administrarán en dosis más bajas; al inicio del tratamiento, pueden producir deterioro renal; precaución en pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal e insuficiencia renal preexistente; precaución en aquéllos con estenosis aórtica/mitral
8.9 Categoría del fármaco: antagonistas de la aldosterona
Compiten con la aldosterona por los sitios del receptor y reducen la presión arterial y la reabsorción de sodio.
Nombre del fármaco
Eplerenona
Descripción Bloquea selectivamente la aldosterona en los receptores mineralocorticoides de tejidos epiteliales (p. ej., riñón) y no epiteliales (p. ej., corazón, vasos sanguíneos, cerebro), por lo que disminuye la presión arterial y la reabsorción de sodio
Dosis del adulto 50 mg/día vía oral; después de 4 semanas puede incrementarse la dosis pero no se superarán 100 mg/día
Dosis pediátrica No establecida
Contraindicacione Hipersensibilidad documentada; hiperpotasemia o
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s coadministración con fármacos que inducen hipopotasemia; diabetes de tipo 2 con microalbuminuria; insuficiencia renal moderada o grave (es decir, ACr < 50 ml/min o creatinina sérica >2 mg/dl [hombres] o > 1,8 mg/dl [mujeres])
Interacciones Un sustrato de la CYP450 3A4; los inhibidores potentes de CYP3A4 (p. ej., ketoconazol) aumentan los niveles séricos unas 5 veces; los inhibidores menos potentes de CYP3A4 (p. ej., eritromicina, saquinavir, verapamilo, fluconazol) aumentan los niveles séricos alrededor de 2 veces; el zumo de pomelo aumenta los niveles séricos en alrededor del 25 %; la coadministración con suplementos de potasio, sustitutos de la sal o fármacos conocidos por aumentar los niveles sanguíneos de potasio (p. ej., amilorida, espironolactona, triamtereno, inhibidores de la ECA, inhibidores de la angiotensina II) aumentan el riesgo de hiperpotasemia
Embarazo Categoría B En el ser humano los estudios no han confirmado el riesgo fetal pero se ha demostrado en algunos estudios en animales
Precauciones Puede provocar hiperpotasemia, cefaleas o mareo; se requiere precaución en la insuficiencia hepática
8.10 Categoría del fármaco: agonistas adrenérgicos alfa
Estimulan los receptores adrenérgicos alfa2 presinápticos en el tronco cerebral, lo que reduce la actividad nerviosa simpática
Nombre del fármaco
Metildopa
Descripción Estimula los receptores alfa adrenérgicos centrales como falso sustrato en las síntesis de noradrenalina, lo que produce una disminución de las eferencias simpáticas. Da lugar a inhibición de la vasoconstricción
Dosis del adulto 250 mg vía oral dos/tres veces al día; incrementos cada 2 días según las necesidades; no se superarán 3 g/día
Dosis pediátrica 10 mg/kg/día vía oral o dos/tres veces al día; se incrementará cada 2 días según las necesidades hasta un máximo de 65 mg/kg/día; no se superarán 3 g/día
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Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada; insuficiencia hepática aguda
Interacciones Los efectos pueden disminuir con la administración simultánea de barbitúricos y antidepresivos tricíclicos; puede producirse un aumento de la presión arterial si se administran al mismo tiempo suplementos de hierro, IMAO, simpaticomiméticos, fenotiacinas y bloqueadores beta
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones Precaución en pacientes con antecedentes de insuficiencia hepática; puede aparecer anemia hemolítica e insuficiencia hepática; se reducirá la dosis en caso de insuficiencia renal
Nombre del fármaco
Clonidina
Descripción Estimula los receptores adrenérgicos alpha2del tronco cerebral, lo que active la neurona inhibidores, que, a su vez, da lugar a una disminución de las eferencias simpáticas. Estos efectos provocan una disminución del tono vasomotor y de la frecuencia cardíaca.
Dosis del adulto Dosis inicial: 0,1 mg vía oral dos veces al día; dosis de mantenimiento: 0,2-1,2 mg/día fraccionados dos/tres veces al día; no se superarán 1,2 mg/día
Dosis pediátrica No establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada
Interacciones Los antidepresivos tricíclicos inhibin los efectos antihipertensivos de la clonidina, la coadministración de clonidina con bloqueadores beta puede potenciar una bradicardia; los antidepresivos tricíclicos pueden agravar la respuesta hipertensiva asociada con la supresión
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brusca del tratamiento con clonidina; los analgésicos opiáceos aumentan los efectos hipotensores de la clonidina
EmbarazoCategoría C Los estudios en animales han revelado riesgo fetal pero no se han efectuado estudios en el ser humano o no se han establecido los riesgos para el feto durante el embarazo
Sólo se administra si los beneficios predecibles son mayores que los riesgos para el feto
Precauciones Precaución en caso de enfermedad vascular cerebral, insuficiencia coronaria, disfunción del nódulo sinusal, y deterioro renal
8.11 Categoría del fármaco: inhibidores de la renina
La clase más nueva de fármacos antihipertensivos. Actúan interrumpiendo el circuito de retroalimentación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Nombre del fármaco
Aliskireno
Descripción Inhibidor directo de la renina. Disminuye la actividad de la renina plasmática e inhibe la conversión de angiotensinógeno en angiotensina I (como consecuencia, también disminuye la angiotensina II), por lo tanto interrumpe el circuito de retroalimentación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Indicado para la hipertensión en monoterapia o combinación con otros antihipertensivos
Dosis del adulto Dosis inicial: 150 mg/día vía oral; si es necesario, puede incrementarse hasta 300 mg/día
Dosis pediátrica < 18 años de edad no establecida
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada
Interacciones La coadministración con irbesartán disminuye la Cmax en un 50%; la coadministración con atorvastatina aumenta la Cmax y AUC en un 50%; el ketoconazol aumenta los niveles plasmáticos en alrededor de un 80%; no inhibe las isoenzimas de CYP450 ni induce CYP3A4; la coadministración con furosemida disminuye la Cmax y AUC del diurético en un 30% y 50%, respectivamente; una
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comida rica en grasas reduce sustancialmente su absorción; no se ha estudiado su administración con dosis máximas de inhibidores de la ECA
Embarazo Categoría D Los estudios en el ser humano han demostrado riesgo fetal; sólo se administrará si los beneficios superan el riesgo para el feto
Precauciones Se interrumpirá su administración en el embarazo lo antes posible porque el uso de fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina durante el segundo y tercer trimestre se asocia con efectos teratogénicos fetales y problemas neonatales, incluidos hipotensión, hipoplasia craneal neonatal, anuria, insuficiencia renal y muerte fetal; puede provocar angioedema; puede producir efectos adversos gastrointestinales relacionados con la dosis.
9. Seguimiento
9.1 Tratamiento hospitalario adicional
● Crisis hipertensivas. Las crisis hipertensivas son fenómenos excepcionales, caracterizados por valores de presión arterial muy altos, en los que la presión diastólica suele superar los 130 mm Hg y se observan pruebas de disfunción de los órganos afectados que representa una amenaza potencial para la vida del paciente. Los procesos clínicos asociados con estas crisis incluyen encefalopatía hipertensiva, hipertensión extrema con edema pulmonar agudo, hipertensión extrema con disección aórtica aguda, hipertensión extrema con hemorragia intracerebelosa, hipertensión extrema con infarto agudo de miocardio e hipertensión maligna. Las crisis hipertensivas han de diferenciarse de valores muy altos de presión arterial sin pruebas de disfunción grave, aguda de los órganos afectados.
● Hipertensión maligna. Puede asociarse o no con los procesos clínicos presentes en las crisis hipertensivas. En el paciente siempre se evidencian edema de papila y hemorragias en llama y exudados. Otras características clínicas pueden incluir encefalopatía, confusión, insuficiencia ventricular izquierda, coagulación intravascular y disfunción renal con hematuria y pérdida de peso. El sello distintivo patológico de la hipertensión maligna es la necrosis fibrinoide de las arteriolas, que tiene lugar a nivel sistémico pero, en particular, en los riñones. Sin tratamiento, los pacientes desarrollan complicaciones mortales, y, después de 1-2 años, más del 90% han fallecido.
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● Las crisis hipertensivas requieren la disminución aguda de los valores de presión arterial con un tratamiento farmacológico agresivo, seguido de tratamiento de mantenimiento con fármacos por vía oral
○ El nitroprusiato sódico es el fármaco más usado. Es un preparado de acción corta, y la respuesta de la presión arterial puede titularse minuto a minuto. No obstante, el paciente requiere el ingreso en una unidad de cuidados intensivos para su monitorización constante. Es posible que la administración prolongada se asocie a toxicidad por tiocianato y cianuro (los metabolitos del fármaco); también es más probable en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
○ Así mismo puede usarse diazóxido. Se administran pequeños bolos de 100 mg cada 5 minutos según esté indicado. El fármaco no es de elección en caso de insuficiencia cardíaca congestiva o de bajo gasto cardíaco concomitante.
○ Un agente bloqueador alfa y beta, el labetalol es eficaz en el tratamiento de pacientes con emergencias hipertensivas. Es de particular elección en aquéllos con disección aguda. Pueden administrarse bolos de 10-20 mg o infundirse a una tasa de 1 mg/min hasta obtener la presión arterial deseada. Una vez se obtiene dicho nivel, se inicia el tratamiento antihipertensivo por vía oral y gradualmente se retiran los fármacos parenterales.
9.2 Tratamiento ambulatorio adicional
● En pacientes hipertensos pueden usarse intervenciones para mejorar el control de la presión arterial.
○ Para tratar la hipertensión no controlada pueden instaurarse diversas intervenciones. Éstas incluyen: (1) automonitorización, (2) intervenciones educativas dirigidas al paciente, (3) intervenciones educativas dirigidas al personal sanitario, (4) tratamiento dirigido por el profesional sanitario (enfermera o farmacéutico, (5) intervenciones organizativas que tratan de mejorar la provisión de asistencia y (6) sistemas de recordatorio de las visitas.
○ La Cochrane Collaboration ha demostrado que estas intervenciones se asocian con amplias reducciones netas de los valores de presión arterial y que la asistencia dirigida por el profesional sanitario (enfermera o farmacéutico) es una forma prometedora de provisión de asistencia. Sus recomendaciones incluyen que los consultorios de medicina de familia y las clínicas comunitarias dispongan de un sistema organizado de seguimiento y revisión con regularidad de pacientes hipertensos. Cuando en los pacientes no se obtengan los valores objetivo de presión arterial es preciso instaurar el tratamiento farmacológico antihipertensivo por medio de una estrategia escalonada enérgica.
Prevención
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● Una estrategia global para disminuir la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad debe incluir medidas profilácticas, una detección más precoz y un tratamiento adecuado. En condiciones ideales, debe usarse una estrategia poblacional para reducir los valores de presión arterial en la comunidad. Se requieren esfuerzos más intensivos para reducir los valores en los grupos de población en riesgo elevado, que incluyen a individuos con antecedentes familiares de hipertensión, los de ascendencia negra, obesos, los que consumen un exceso de sodio, sedentarios y/o los que consumen alcohol. Una reducción incluso ligera de la presión arterial confiere beneficios significativos para la salud. Se estima que una disminución de 2 mm Hg de la presión diastólica reduce el riesgo de ictus en un 15% y el de coronariopatía en un 6%.
● La prevención de la hipertensión requiere las intervenciones mencionadas más adelante:
○ Control del peso
○ Aumento de la actividad física
○ Reducción del consumo de sodio y de alcohol
○ Aumento del consumo de potasio
○ Dieta rica en fruta y verduras que incluya productos lácteos desnatados, junto con una reducción de las grasas saturadas (evitación del consumo de carnes rojas), y favorezca el consumo de pescado y aves (pollo y pavo) (dieta o programa DASH)
Complicaciones
● Sistema nervioso central: hemorragia intracerebral, infartos lacunares, encefalopatía, ictus trombótico, episodios isquémicos transitorios
● Oftalmológicas: hemorragias fúndicas, exudados, edema de papila
● Cardíacas: HVI, insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, infarto de miocardio
● Vasculares: disección aórtica, aterosclerosis difusa
● Renales: nefrosclerosis, estenosis de la arteria renal
Pronóstico
● La mayor parte de hipertensos presentarán un aumento de los valores de presión arterial a medida que envejezcan
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● La hipertensión no tratada aumenta el riesgo de mortalidad y, con frecuencia, se describe como la “asesina silenciosa”
● Sin tratamiento, tan sólo después de 8-10 años del inicio, la hipertensión leve o moderada se asocia a un riesgo de aterosclerosis en el 30% de pacientes y de lesión de órganos en el 50%.
Educación del paciente
● La hipertensión es una enfermedad crónica. Para un control óptimo, es necesario un compromiso de por vida con las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Por esta razón, la educación y consejos detallados proveídos a los pacientes no sólo mejoran el cumplimiento con el tratamiento sino que también reducirán los factores de riesgo cardiovascular.
● Diversas estrategias para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular incluyen las siguientes:
○ Prevención y tratamiento de la obesidad
○ Grado apropiado de actividad física aeróbica
○ Dieta baja en sal, en grasas totales y colesterol
○ Consumo dietético adecuado de potasio, calcio y magnesio
○ Limitación del consumo de alcohol
○ Evitación del tabaquismo
● Para unos excelentes recursos educativos de los pacientes, puede visitar el Diabetes Center y Cholesterol Center de eMedicine. También puede consultar los artículos de eMedicine de educación de los pacientes: High Blood Pressure, High Cholesterol, Chest Pain, Coronary Heart Disease, and Heart Attack.
9.3 Problemas medicolegales
● La hipertensión es uno de los factores de riesgo modificable más habitual de enfermedad aterosclerótica.
● De acuerdo con el informe del JNC VI, en los Estados Unidos, sólo el 53% de pacientes hipertensos reciben tratamiento. De ellos, sólo en el 27% se obtiene un control adecuado y sólo el 45% de los tratados presentan valores inferiores a 140/90 mm Hg.
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● En España, de cada 10 hipertensos adultos tratados con fármacos, casi 8 no están controlados, aunque en las unidades de hipertensión u otros centros con programas de hipertensión el control es mejor.
En conjunto, el control de la HTA se ha triplicado con respecto a comienzos de la década de los años noventa.
Además, se observan importantes variaciones internacionales en las cifras de control de la HTA. El control en España es relativamente similar al descrito en otros países europeos (8% de media para Europa en conjunto), pero inferior al de los Estados Unidos y Canadá (23%). Estas amplias diferencias en las tasas de control sugieren que el tratamiento de la HTA ha sido más estricto y agresivo en Norteamérica que en Europa. En este continente, las menores tasas de tratamiento y control, junto con la mayor prevalencia de HTA, podrían contribuir al mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares atribuible a la hipertensión.
● A pesar de la diversidad de fármacos disponibles para tratar la hipertensión, en el informe del JNC VI se recomiendan los diuréticos y los bloqueadores beta como modalidad de primera elección debido a su eficacia demostrada y a su menor coste.
● Es preciso identificar a los pacientes hipertensos y estadificar la enfermedad en función de las determinaciones de la presión arterial y del riesgo cardiovascular y la presencia o ausencia de lesión de los órganos diana.
● El JNC VI recomienda valores objetivo más bajos de presión arterial en dos poblaciones seleccionadas: (1) pacientes con diabetes mellitus (presión arterial < 130/85 mm Hg y (2) pacientes con nefropatía (presión arterial < 130/85; si la excreción urinaria de proteínas es > 1 g/día, valores < 125/75 mm Hg).
● La hipertensión maligna es una emergencia médica y requiere hospitalización y tratamiento urgente. Es preciso reducir los valores de PA rápidamente pero la presión diastólica debe mantenerse en alrededor de 95 mm Hg.
Problemas especiales
● La hipertensión vasculorrenal es una forma curable de hipertensión secundaria. Sus causas incluyen aterosclerosis, displasia fibromuscular, coartación de aorta, oclusión embólica de la arteria renal, aneurisma de la arteria renal y arteritis difusa. Además, causas de isquemia renal bilateral difusa, como la hipertensión acelerada, vasculitis, hepatitis B y drogodependencia por vía intravenosa, también pueden desembocar en hipertensión. Aunque se desconoce su incidencia real, en un estudio se ha estimado que es del 1% entre hipertensos3. En los que presentaron una o más características clínicas asociadas con este tipo de hipertensión, en el 24% se identificó estenosis de la arteria
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renal y en el 14%, hipertensión vasculorrenal4. Este estudio también demostró que este tipo de hipertensión es más frecuente en la población blanca (18%) que en la negra (9%).
○ Es preciso recomendar una evaluación para hipertensión vasculorrenal en pacientes que reúnen los criterios mencionados más adelante:
■ Inicio reciente de hipertensión moderada o grave
■ Exacerbación inexplicada, súbita de una hipertensión preexistente
■ Hipertensión asociada con soplo abdominal
■ Inicio de hipertensión en un individuo joven (< 30 años de edad)
■ Hipertensión grave resistente al tratamiento farmacológico
■ Deterioro de la función renal después de tratamiento de la hipertensión
○ Su evaluación sólo se recomienda en pacientes en los que es posible una intervención adicional, como angioplastia o cirugía
○ Angiografía de sustracción digital (ASD). Se efectúa después de la inyección de un contraste intravenoso para detectar la aorta abdominal y sus ramas. La renografía con radioisótopos puede efectuarse como un examen de cribado, pero, para un diagnóstico definitivo, se requiere una arteriografía renal. El eco-Doppler de las arterias renales se caracteriza por una sensibilidad de más del 90% tanto para la presencia como para el grado de nefropatía5. En la renografía (gammagrafía renal con prueba de captopril) con iodohipurato sódico marcado con I131 o ácido dietilentriaminopentaacético marcado con tecnecio TC 99m, tras un estudio basal, se administra captopril, un inhibidor de la ECA, por vía oral. El procedimiento puede identificar las anomalías anatómicas de la arteria renal y con una sensibilidad y especificidad del orden del 80%. Además, en el riñón con estenosis, tras la administración de captopril, se produce una disminución del filtrado glomerular.
○ El tratamiento apropiado de pacientes con estenosis uni o bilateral de la arteria renal y disfunción renal significativa es motivo de controversia. Es posible que la corrección de la estenosis no se asocie a la mejora de la función renal o a la disminución de la presión arterial porque la causa sea una enfermedad parenquimatosa renal. Estudios de publicación reciente demuestran una mejora sólo modesta del control de la presión arterial con antihipertensivos y una mejora sustancial de la función renal tras angioplastia renal transluminal percutánea.
● El feocromocitoma es una causa excepcional de hipertensión, pero mediante exéresis quirúrgica del tumor, se obtiene la normalización de la PA. Se desconoce su incidencia, pero, hasta un 0,1% de individuos hipertensos presentan estos tumores. Están formados
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por células cromafines originadas principalmente en la médula de la glándula suprarrenal, ganglios simpáticos y paraganglios que discurren a lo largo de las cadenas simpáticas. Hasta un 80-90% se localizan en una o ambas glándulas suprarrenales. La mayor parte de pacientes manifiestan cefaleas, sudación o palpitaciones. La hipertensión puede ser sostenida o paroxística. Otras manifestaciones son nerviosismo, náuseas, vómitos, pérdida de peso y signos de hipertensión en el examen del fondo de ojo. Las cefaleas son paroxísticas, pulsátiles y bilaterales. La sudación es profusa y generalizada. Las palpitaciones se deben a la taquicardia concomitante.
○ La evaluación de este tumor incluye la determinación de catecolaminas y sus metabolitos en orina. Puede determinarse la excreción urinaria de metanefrina, normetanefrina, catecolaminas libres y ácido vanililmandélico. La determinación de catecolaminas aumenta la sensibilidad del 70 al 90%, en comparación con la de metanefrina sola. Cuando se detecta un valor anormal mediante análisis de metanefrina o ácido vanililmandélico, es preciso efectuar una determinación de catecolaminas libres para confirmar el diagnóstico.
○ Una vez se confirma el diagnóstico de laboratorio, se evalúa la localización exacta y la extensión del tumor con un estudio de diagnóstico por la imagen. Con frecuencia, una TC abdominal permite localizarlo, pero, si en las imágenes no se detecta una lesión, se requiere la obtención de una muestra de sangre venosa suprarrenal o una laparotomía exploradora. Mediante tratamiento médico se obtiene la estabilización inicial del paciente. Es necesaria la exéresis quirúrgica porque hasta un 10% de tumores son malignos. En los casos difíciles, pueden utilizarse análisis de catecolaminas plasmáticas y pruebas de supresión con clonidina. En individuos sanos y en la hipertensión esencial, la clonidina suprime los niveles plasmáticos de noradrenalina. La imposibilidad de suprimirlos es indicativa de feocromocitoma; no obstante, se desconocen la sensibilidad y especificidad de la prueba.
● Hipertensión inducida por mineralocorticoides. El exceso de mineralocorticoides secundario a un aldosteronismo primario es poco frecuente y se caracteriza por la producción excesiva de aldosterona. Las manifestaciones habituales son retención renal de sodio, potasiuria, hipopotasemia y alcalosis metabólica hipoclorémica. Estos pacientes desarrollan un aumento del volumen intravascular que da lugar a hipertensión. Ésta puede variar desde leve hasta pronunciada en el aldosteronismo primario. El paciente puede presentar un adenoma subyacente o hiperplasia suprarrenal y, más rara vez, la aldosterona es de origen extrasuprarrenal.
● Hipertensión asociada a anticonceptivos orales. La forma más habitual de hipertensión secundaria es una causa endocrina, el uso de anticonceptivos orales. Es probable que el mecanismo sea la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona porque el componente estrogénico induce la síntesis hepática de angiotensinógeno. Alrededor del 5% de mujeres usuarias de anticonceptivos orales pueden desarrollar hipertensión que
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remite a los 6 meses de interrumpirlos. Los factores de riesgo incluyen nefropatía leve, antecedentes familiares de hipertensión esencial, edad mayor de 35 años y obesidad.
● Para pacientes hipertensos en los que se detecta hipopotasemia, es preciso obtener una muestra de orina de 24 horas para determinación de sodio y potasio. Si el nivel urinario de sodio es mayor de 100 mmol/l y el de potasio inferior a 30 mmol/l, el aldosteronismo es improbable. Si el nivel urinario de potasio supera esta cifra, es preciso determinar la actividad renina plasmática. Si la ARP es alta, las causas probables son tratamiento con estrógenos, hipertensión vasculorrenal, hipertensión maligna o nefropatía perdedora de sal. En presencia de una ARP baja, puede determinarse el nivel sérico de aldosterona. Un nivel bajo indica consumo de regaliz o el uso de otros mineralocorticoides. Un nivel alto indica aldosteronismo primario. Una TC puede identificar la presencia de un adenoma. En ausencia de hallazgos con este procedimiento, con frecuencia, es difícil diferenciar una hiperplasia de un adenoma.
● Los progresos recientes en la comprensión de la regulación de la presión arterial y los acontecimientos fisiopatológicos que desembocan en hipertensión han propiciado la síntesis de nuevas clases de fármacos que se encuentran en diversos estadios de desarrollo e incluyen los siguientes:
○ Antagonistas de la vasopresina
○ Fármacos que aumentan los efecto de los vasodilatadores endógenos (p. ej., péptidos natriuréticos)
○ Antagonistas de la endotelina
○ Inhibidores de la renina
○ Antagonistas de los receptores de la angiotensina: ya se han comercializado algunos de estos sartanes
○ Antagonistas selectivos de los canales cálcicos T
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