María Luisa Ribero Soto, Universidad de la Sabana.

CASO CLINICO Y RX DE TORAX

Datos del paciente: Nombre: SD Edad: 56 años Origen, residencia y procedencia: Bogotá Ocupación: vendedor. Religión: cristiano. Estado civil: soltero Escolaridad: tercero de primaria

Motivo de consulta: “me sentí muy ahogado y tenía mucha tos”

Enfermedad actual: Paciente con cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en disnea de pequeños

esfuerzos, acompañado de episodios progresivos de tos con expectoración abundante y de aspecto verdoso, acompañado de fiebre subjetiva no cuantificada.

Antecedentes: Patológicos: EPOC (hace 9 años). Farmacológicos: acetaminofén 500 mg c/día, ácido acetil salicílico 100 mg vo c/día,

bromuro de ipratropio 2 puff c/2 horas, beclometasona 2 puff c/8 horas, amlodipino 5 mg c/día.

Toxico-alérgicos: fumador pesado de cigarrillo 1 paquete al día, marihuana y bazuco durante 30 años (abandono del habito hace 5 años), consumo de alcohol hasta el estado de embriaguez durante 4 años todos los días.

Familiares: madre muere de epilepsia. Hospitalizaciones: 2 en el último año por cuadro similar al actual.

Revisión por sistemas: Hiperoxia, paciente con alteración en el patrón del sueño lo que atribuye a la tos,

diuresis y deposiciones (+) de características normales.

Examen físico: Signos vitales: TA: 110/72, FC: 83, FR: 17, T°: 36, SATO2: 91% con cánula nasal a 2

L/min. Cabeza y cuello: normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas,

isocoria normoreactiva, mucosa oral con cianosis peribucal, cuello móvil sin masas ni adenopatías.

Tórax: tórax simétrico, normo expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruido respiratorio con murmullo vesicular disminuido, con presencia de estertores en ambos campos pulmonares, con movilización de secreciones.

Abdomen: abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no presencia de masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal.

Extremidades: eutróficas, simétricas, pulsos distales conservados, cianosis periférica, edema grado 2 con fóvea + en miembros inferiores, llenado capilar <2 seg.

Neurológico: paciente alerta, orientado en las tres esferas neurológicas, interactúa con el examinador, no déficit motor ni sensitivo, no signos de focalización.

Paraclínicos de entrada:

07/07/2015BUN 20.7 Creatinina 0.64PCR 1.24 Glóbulos blancos 8.9

Glóbulos rojos 6.97 Hemoglobina 18.9Hematocrito 59.2 MCV 84.9

MCH 27.1 Plaquetas 183Neutrófilos 76.9 Linfocitos 15.2Monocitos 7.1 Eosinofilos 0.2

Rx de tórax: interpretación más adelante.

Análisis: Paciente masculino de 56 años con antecedente de EPOC, quien cursa con

exacerbación del mismo, con Rx que tórax sin evidencia de consolidaciones ni hemorragias, paraclínicos con reactantes de fase aguda normales, cuadro hemático sin leucocitosis ni neutrofilia, se deja manejo con broncodilatador y anticoagulación profiláctica.

Diagnósticos de ingreso: EPOC tipo enfisema exacerbado antonicens II Falla cardiaca estadio C, Stevenson B, NYHA III/IV Fibrosis pulmonar Cor pulmonar PASP 56 mmhg

oHipertensión pulmonar Farmacodependencia Abandono social

Otros servicios interconsultados: Nutrición: según valoración de nutrición se considera desnutrición proteico-calorica

moderada; se sugiere dieta hiposodica e hiperproteica con suplemento nutricional. Neumología: paciente masculino de 56 años interconsultado por el servicio de medicina

interna quien ingresa al servicio de urgencias por presentar edema en miembros inferiores, disnea clase funcional IV; como antecedentes patológicos EPOC, falla cardiaca Stevenson B, estadio C, NYHA III/IV y neumopatia crónica por exposición al bazuco, consumo de cigarrillo 7.5 paquetes año durante 30 años. Actualmente refiere que estuvo en contacto con personas con TBC, refiere trabajo durante 2 años fabricando carbón. En los últimos 5 años tuvo 4 hospitalizaciones de EPOC las cuales fueron hospitalizadas.BK#3 negativos, en el momento se encuentra en tratamiento con Piperacilina Tazobactam + vancomicina.

TAC de tórax evidencia enfermedad fibrobulosa bilateral difusa moderada con imágenes que sugieren posible neumonía de espacio aéreo aumentado.Se sugiere iniciar beta agonista de baja acción (salmeterol /fluticasona 50/250 una inhalación cada 8 horas.

Infiltrados perihiliares

Interpretación de la radiografía: • Bien penetrado.•No rotada hacia ninguno de los lados. •8 espacios intercostales.• Bien inspirado. En la RX se evidencian signos de fibrosis pulmonar y de hipertensión pulmonar

(dilatación de cavidades derechas, dilatación de la arteria pulmonar; aumento del diámetro de la arteria interlobar derecha), e infiltrado parahiliar.