focuss

Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca

Dr. Luis Cortés García

Hemorragia Digestiva- Alta : Varicosa y No varicosa

- Baja

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

Objetivos

1. Dar a conocer al personal de enfermería los conceptos básicos de Hemorragia digestiva y su manejo clínico habitual.

2. Proporcionar un esquema de actuación coordinado para un mejor manejo hospitalario de la hemorragia digestiva, así como la identificación precoz de sus posibles complicaciones.

SanJORGE

focuss

Concepto de Hemorragia Digestiva

� Aquel sangrado que tiene su origen en cualquier nivel del tubo digestivo� HDB : por debajo del ángulo de Treitz� HDA : por encima del ángulo de Treitz

SanJORGE

focuss

Concepto de Hemorragia Digestiva

Aquel sangrado que tiene su origen en cualquier nivel del tubodigestivo

- HDB : por debajo el ángulo de Treitz - HDA : por encima del ángulo de Treitz

� 2 TIPOS (Según se asocien a HTPortal o no)� HDAVaricosa (por varices

gastroesofágicas)

� HDA No varicosa

SanJORGE

focuss

Formas de presentación� Hematemesis: (30% casos)

� Sangre roja (“fresca”) > gravedad� Posos de café: Suele indicar HDA bajo débito o inactiva

Melenas (20% casos)- Heces pastosas/pegajosas, negro brillante.- Puede persistir 3-5 días después de sangrado inciial en tubo

digestivo- “como la pez”, “como el alquitrán/chapapote”

Ambas: Hematemesis + melenas (50%casos)Hematoquecia (15% casos)

- Sangre mezclada con deposicionesRectorragia: Si HDA masiva (la sangre es “laxante”)

SanJORGE

focuss

HDA no Varicosa

� Epidemiología� Causas y factores asociados a mal Pronóstico� Conducta a seguir

� Evaluación clínica� Medidas generales� Tto. Médico� Tto. Endoscópico� ¿Cuándo se indica Tto.Quirúrgico?,Otros ttos.

� Recidiva HDA no varicosa

SanJORGE

focuss

Epidemiología

� Patología frecuente � 50-150 casos/100.000 personas

� Elevado número de ingresos y recursos sanitarios

� Alta Morbilidad asociada y mortalidad (4-10 %)� En descenso gracias a actuación médica multidisciplinaria

y desarrollo endoscópico + IBPs/”gastroprotección”

HDA HDA noVnoV

SanJORGE

focuss

Etiología y factores asociados

� Ulcera péptica gastroduodenal (70%):� Consumo de AINEs y/o Antiagregantes (AAS,

clopidogrel)

� Infección Helicobacter pylori

� Ambas

Suman el 95% causas de ulcus péptico

Otras- Esofagitis - Tumores

- Mallory-Weiss - Lesiones Vasculares

- Lesión de Dieulafoy - AAA, etc..

SanJORGE

focuss

Factores mala evolución (mortalidad y recidiva)

•Factor Px más importante: Recidiva HDA

SanJORGE

focuss

Índice Pronóstico de Rockall

Riesgo bajo*: 0-2

Riesgo intermedio: 3-4

Riesgo alto: +5

•Si FGC normal pero:

•Estómago lleno sangre fresca

•Hematocrito menor 30

•TAS <100

SanJORGE

focuss

Índice Pronóstico de Rockall

� Riesgo bajo:� Recidiva inferior 5%, mortalidad <0’1%� No ayuno, no SNG� Probable alta precoz <24 horas

� Riesgo alto:� Recidiva >25%, Mortalidad 17%� Control diuresis y PVC� SNG: Si Forrest elevado� Ayuno o dieta líquida primeras 24 hs

SanJORGE

focuss

Evaluación clínica � Anamnesis:

� Antecedentes médicos:� Hª previa ulcus GD, cardiorrespiratorios, etc.

� Toma de AINEs/AAS (etiología), anticoagulantes (gravedad)� Hepatopatía crónica?, toma de OH?� Forma de presentación� Otros: toma de hierro oral, alimentos, vino, vómitos…

Confirmar HDAConfirmar HDA- * Inspección restos sangrado en piel, ropa, boca- * TACTO RECTAL (indispensable)- * ¿SNG?: - la presencia de sangre roja es factor

resangrado/mortalidad, su ausencia no la descarta- - Facilita FGC (limpia estómago) y su indicación

SanJORGE

focuss

¿Es realmente una HDA? � Características del sangrado

� Hemoptisis� Epistaxis� Sangrado buco-orofaríngeo (traumatismo, herida…), etc

Toma de alimentos, hierro, vino…:- pueden dar heces “parecidas” a melenas, vómitos rojos

Otras patologías: Obstrucción intestinal, dilatación gástrica (vómitos retencionistas, fecaloideos)

Dx diferecial o de sospecha: Anamnesis detalladaTacto rectalAnalítica: Hemoglobina, VCM, disociación urea/creatinina (Un aumento de urea con creatinina normal es indicativo HDA)

SanJORGE

focuss

Evaluación Hemodinámica

� Valorar SIEMPRE:� Tensión Arterial� Frecuencia Cardiaca� Signos hipoperfusión: Palidez muco-cutánea, frialdad, estupor…

Gravedad de HDA Alteraciones Hemodinámicas

HDA leve TA sistólica >100 mmHg, FC < 100 lpm

HDA grave TA sistólica <100 mmHg, FC >100 lpmy/o Signos de hipoperfusión periférica

SanJORGE

focuss

Criterios de gravedad HDA

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

SanJORGE

focuss

Medidas generales en la hemorragia digestiva alta

1. Actuación Inicial:

- Catéteres venosos: 2 vías periféricas gruesas (16G)- Reserva de concentrados de hematíes/pruebas cruzadas- Analítica (hemograma, bioquímica) con estudio de coagulación/preoperatorio- Reposición de la volemia (fisiológico, expansores..), ES

MEJOR MANTENER CIFRAS TA “justas” ±100- EVITAR EXPANSIÓN EXCESIVA

- En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia, vía central, sonda vesical o necesidad de ingreso en UCI.

- ECG, Rx Tórax según estado del paciente

- Intubación si: disminución nivel conciencia, HDA masiva (riesgo broncoaspiración)

SanJORGE

focuss

Medidas generales en la hemorragia digestiva alta

2. Transfusión: - Conducta restrictiva: mejor Px y menor % recidiva-Valorar transfusión de concentrados de hematíes con:

- Hb < 7-8 g/dl o sintomático/factores de riesgo (ICC, ancianos…)- Valorar transfusión de plasma fresco en caso de politransfusión (≥6 concentrados en 24 horas)

- El valor de Hto/Hgb se equilibran, el valor a los 15’ es similar que a las 24 hs- La hgb inicial puede ser falsamente normal, necesidad de control evolutivo, útil para el seguimiento

3.Control de constantes vitales y signos de resangrado: - TA, FC, PVC si UCI- Nuevos episodios de exteriorización de sangrado digestivo:

(hematemesis vs melenas “frescas” cs restos melénicos)

4. Alimentación: - No influencia sobre evolución ni recidiva- Aconsejable ayuno o dieta líquida durante las primeras 24 hs en

lesiones de alto riesgo de recidiva (posible IQ o FGC urgente)

SanJORGE

focuss

Tratamiento médico� Objetivo:

� Inhibir secreción de pepsina y HCl� Mantener pH gástrico > 6, en caso contrario:

� Se inhibe agregación plaquetaria� Aumenta fibrinolisis

� Fármacos disponibles:� Inhibidores Bomba de Protones (IBPs)� Otros:

� AntiH2 (famotidina): No tan eficaces, solo útil inicio cicatrización. Sustituidos x IBPs

� Somatostatina:� Igual posología que HDAvaricosa. Uso controvertido� Produce Vasoconstricción esplácnica, disminución secreción de

gastrina, serotonina� Alternativa + IBP si: fracaso/contraindicación endoscopia o tto

complementario endoscopia??

Fallo de Fallo de Hemostasia 1Hemostasia 1ªª

SanJORGE

focuss

Tratamiento médico

� Inhibidores Bomba de Protones (IBPs):� Disminuyen recidiva hemorrágica y necesidad de cirugía� Disminución mortalidad: No demostrado, estudios mal diseñados??� No parecen “útiles” en bolo cada 6-8 horas ya que provoca picos bajada pH� Posología:

� Si Forrest I-IIb ó factores mal pronostico (clínico/endoscópico)80 mg iv en bolo (2 ampollas omeprazol 40mgr en 100ccSF en <5’) + Perfusión continua 8mg/hora= 5 ampollas en 24 horas x 3 días

� Resto: IBP vía oral (o iv) cada 24 horas

SanJORGE

focuss

Endoscopia: Dx y Tratamiento

� Utilidad diagnostica, pronóstica (Forrest) y terapéutica

� Disminuye mortalidad, recidiva y necesidad de cirugía¿Cuándo realizarla?:

En pctes con sdm. Abstinencia OH o enfermedades graves (IAM reciente, insuficiencia respiratoria o cardiaca…) valorar pros/contrasUso Previo de ERITROMICINA: 250 mgr iv 30’ antes de la endoscopia favorece la visualización mucosa por efecto procinético.HDA no grave: En las primeras 12-24 horas, cuanto más precoz se realice > rentabilidad DxSi HDA grave:� Indispensable: estabilización hemodinámica del pcte� Si disminución nivel conciencia o de f(x) respiratoria o HDA masiva:

IOT� Realizarla lo más precozmente posible, idealmente en las primeras

6 horas

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

SanJORGE

focuss

Clasificación Forrest I

� Forrest Ia : hemorragia en jet

Recidiva : 75-80%

� Forrest Ib: Hemorragia babeante

Recidiva 30-75%

SanJORGE

focuss

Clasificación Forrest II

Vaso VisibleVaso Visible CoCoáágulo Adheridogulo Adherido HematinaHematina

3535--55%55% 1414--37%37% 5 5 --10%10%

SanJORGE

focuss

Clasificación Forrest III

ForrestForrest III : FibrinaIII : Fibrina

Recidiva no Recidiva no significativasignificativa

SanJORGE

focuss

Algoritmo HDA no Varicosa

Sospecha HDA

-Anamnesis/exploración- Medidas generales- Estabilización hemodinámica-Valorar Transfusión

IBP : bolo 80 mg iv + IBP : bolo 80 mg iv + perfusiperfusióón 5amp/dn 5amp/dííaa

-FGC 12-24 horas + Rockall

Bajo riesgo Alto Riesgo

Retirar perfusión iv Perfusión IBPs iv x 3 días

IBP vía oral /24 horas Líquidos a las 24 horas

Iniciar alimentación Terapéutica endoscópica

Valorar alta precoz Vigilancia intensiva (Hgb, ctes…)

SanJORGE

focuss

Otras técnicas Dx/Terapéuticas

� Gammagrafía con Tc99-Hematíes� Detecta débito sangrado >0’1 ml/min� No terapéutica, Sensibilidad 50-70%

� Arteriografía: HDA persistente y FGC y FCC sin hallazgos� Detecta débitos >0’5 ml/min. Permite terapéutica

� Otros:� Cápsula endoscópica� Enteroscopia� Endoscopia peroperatoria

SanJORGE

focuss

Tratamiento Quirúrgico

� Fracaso endoscópico:� HDA inicial masiva o no controlada� Recidiva tras 2º tto. Endoscópico

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

SanJORGE

focussHDA Varicosa

� Epidemiología� Causas y factores asociados a mal Pronóstico� Conducta a seguir

� Evaluación clínica� Medidas generales� Tto. Médico� Tto. Endoscópico� Otros ttos.

SanJORGE

focuss

Epidemiología

� Representan 10-30% de todas las HDA en urgencias� El 75% de las HDA en CH es x varices

� No olvidar que el 25% restante es no varicosa

� Etiología CH: VHC, -OH� Prevalencia de varices en CH = 60%

� HDA en 20%/anual

HDAvHDAv

SanJORGE

focuss

Epidemiología y factores Px

Alta mortalidad asociada- Mortalidad a las 24-48 horas: 10%- Mortalidad a las 6 semanas: 30%- Se estima que el 25% fallece antes de acudir al hospital

HDAvHDAv

Resangrado a las 6 semanas: 40% (especialmente en 1os 7-10 días) = incremento morbimortalidad

Factores Px:Presencia sangre en FGCComplicaciones: Infecciones, recidiva precozChild

SanJORGE

focuss

Evaluación clínica y medidas generales

� Similar que en la HDA no varicosa� Especial importancia:

� Estabilización hemodinámica “cuidadosa”, cifras TAS ±100� Hemoglobina ideal (una vez cesa HDA): ± 7-8gr/dL� SNG?: Prevención encefalopatía al eliminar sangre tubo digestivo� Iniciar inmediatamente tto. Farmacológico ante sospecha� Más frecuente la HDA masiva y disminución nivel

conciencia/encefalopatía = valorar IOT� Valorar UCI de forma precoz� Paracentesis evacuadora si ascitis a tensión:

� una vez estabilizado pcte: disminuye HTPortal y mejora función respiratoria.

� Si> 5litros: reposición con albúmina pero = Aumentar PrPortal. PCT “limitadas “

HDAvHDAv

SanJORGE

focuss

Evaluación clínica y medidas específicas

HDAvHDAv

¿Factor VIIr ?: Puede utilizarse en HDAv activa grave en pctes con Child B-C aunque últimos estudios contradictorios. No usar PLASMA para corregir coagulopatía ya que : poco efectivo y aumenta HTPortal.Prevención encefalopatía: Enemas con duphalac/8-12 horas (1000ccH2O + bote 250 cc duphalac)Prevención deprivación alcohólica y encefalopatia WernickeAnte la mayoría de CH con HDA (sea varicosa o no):

Iniciar tto. con ceftriaxona: 1 gramo/24 horas (si alérgico a B-Lactámicos usar quinolonas)

Disminuye infecciónAumenta supervivenciaDisminuye la recidiva hemorragica

SanJORGE

focuss

Tratamiento HDAv

FFáármacos rmacos VasoactivosVasoactivos

++

TerapTerapééutica endoscutica endoscóópicapica

SanJORGE

focuss

Tratamiento médico (fármacos vasoactivos)

HDAvHDAv

Objetivo: Disminuir presión y flujo portal en varicesTan efectivo como el tratamiento endocópicoIniciar tto. ante sospechaFármacos:

TerlipresinaÚnico q ha demostrado aumentar supervivenciaDisminuye requerimientos transfusionales

SomatostatinaSimilar a terlipresina

SanJORGE

focuss

Tratamiento médicoHDAvHDAv

Terlipresina:Análago de vasopresina, Similar eficacia a tto. EndoscópicoPrecaución en: >70 años o con antecedentes de HTA, arritmias, enfermedad vascular cerebral, coronaria o periférica o insuficiencia cardiaca.Su uso está contraindicado en pacientes con enfermedad renal crónica, asma grave, insuficiencia respiratoria o shock sépticoEfectos 2os:

Frecuentes: palidez, aumento de la presión sanguínea, dolor abdominal, náuseas, diarrea y cefalea Graves: Eventos cardiovasculares (IAM, arritmias)

Pauta: - 2 mg iv en bolo/4 horas hasta control de sangrado x 24 horas- Posteriormente: La mitad de dosis/4 horas

SanJORGE

focuss

Tratamiento médicoHDAvHDAv

Somatostatina:Causa VasoConstricción esplácnica al – pp VasoDilatador (glucagón)Muy pocos efectos secundarios

La mayoría de reacciones adversas se han presentado después de una administración demasiado rápida.Pueden producirse vértigos, náuseas o sensación de calor facial,

dolor abdominal y diarrea Se pueden prevenir con administración lenta y uso de metoclopramida

Similar eficacia a terlipresina y tto. EndoscópicoPauta: (ampollas de 250 µgr, 3mgr y 6 mgr) - 250 µgr en bolo + perfusión 250µgr/hora x 5 días

(bolo = dilución de 3 mg en 10ccSF, poner 1cc)(perfusión= 6 mgr en perfusión cada 12 horas)

- En caso de sangrado activo valorar: - Doblar dosis de somatostatina- bolos cada 4-6 horas

SanJORGE

focuss

Endoscopia: Dx y Tratamiento

Tan efectivo como Tan efectivo como ttotto. M. MéédicodicoNecesidad de estabilizaciNecesidad de estabilizacióón n hemodinhemodináámicamicaValorar IOT si HDA masiva o Valorar IOT si HDA masiva o encefalopatencefalopatíía IIIa III--IVIVTtoTto: :

Ligadura con BandasLigadura con BandasEsclerosisEsclerosis

¿¿CuCuáándo realizarla?ndo realizarla?En las 1as 12 horas, En las 1as 12 horas, idealmente en <6 horas si idealmente en <6 horas si HDA activa + inestabilidadHDA activa + inestabilidad

SanJORGE

focuss¿Qué hacer cuando fracasa o recidiva?

HDAvHDAv

Individualizar según grado de recidiva e insuficiencia hepática:

Recidiva grave: TIPSRecidiva leve o c.i. TIPS: Intensificar tto. Médico + endoscópico

Balón de Sengstaken-Blakemore

En caso de HDA masiva, para estabilizar al paciente hasta tto . definitivo (TIPS) = puente

TIPS

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

Algoritmo HDAv

SanJORGE

focuss

HemorragiaDigestiva

Baja

SanJORGE

focuss

Generalidades

� Clínica variada: leve hasta grave (90% autolimitado)

� Si asocia inestabilidad hemodinámica: pensar el origen alto (HDA masiva)

� Formas: Rectorragia>Hematoquecia>>>>melena

� Etiología múltiple:

< 30 años 30-60 años > 60 años

EIIDiverticulo MeckelPólipos

CCR, poliposDiverticulosEII

DiverticulosCCR, póliposColitis isquémicaAngiodisplasias

Etiología Frecuencia

Enfermedad diverticularColitis (EII, isquémica, RDT)CCR y póliposPatología anorrectalMalformaciones vascularesOrigen altoAINEs

33-40 %20 %

11-19 %3-10 %3-10 %

2-9 %

SanJORGE

focuss

Evaluación clínica

� Anamnesis:� Antecedentes médicos:

� Especialmente: Hemorragias previas, polipectomía reciente, EII, RDT abdominal

� Fármacos:AINEs/AAS, anticoagulantes, ATBs� Síntomas asociados (fiebre, dolor, manifestaciones EII, sdm

tóxico)

Exploración- * TACTO RECTAL - * Anuscopia

SanJORGE

focuss

Conducta a seguir

� Valoración hemodinámica (similar HDA)� Pruebas complementarias:

� Hemograma, bioquímica, coagulación, pruebas cruzadas� Rx tórax, abdomen

Dx Diferencial:Sospecha HDA si inestabilidad hemodinámicaDiverticulos y angiodisplasias: indoloro, profuso, recidivanteCCRColitis isquémica: Pctes ancianos, vasculopatas, precede dolor abdominalEII: CU>>>EC

SanJORGE

focuss

Endoscopia en HDB

� Hemorragias Leves + autolimitadas + no repercusión analítica ni hemodinámica (la >)

� Estudio ambulatorio

Hemorragia Masiva: Tto. Multidisciplinar: Digestivo/endoscopista + cirujano ± Rx intervencionista ± UCI

SanJORGE

focuss

HDB AGUDA GRAVE

Evaluación inicialy estabilización

Aspiración nasogástrica(Gastroscopia)

ENDOSCOPIADIGESTIVA ALTA

COLONOSCOPIA

Bilis sin

sangreSin bilis o

Con sangre

Tratamiento(+)

(-)

Cortesía Dr. Ducons

SanJORGE

focuss

Colonoscopia: ¿cuándo?Tras excluir HDA como causa

Estabilización +Limpieza colon +Equipo entrenado de FCC

� Estable y cese aparente del sangrado:– A la mañana siguiente

� Inestable o con sangrado aparentemente activo: – En la hora siguiente tras la limpieza del colon comprobada por un

facultativo – (2 a 6 horas).

� Masiva:– Laparotomía urgente diagnóstica y terapéutica +/-

enteroscopia– Valorar arteriografía ± Gammagrafía hematíes marcados

Cortesía Dr. Ducons

SanJORGE

focuss

Colonoscopia: Preparación

� Evitar los enemas� Descartar

oclusión/perforación intestinal (Rx).

� Solución evacuante por vía oral o sonda nasogástrica (según tolerancia):� 4 litros de polietilenglicol

hasta efluente rectal claro

� Metoclopramida� No aumenta ni reactiva el

sangrado

Cortesía Dr. Ducons

SanJORGE

focuss

Pautas actuación enfermería en pacientes con Hemorragia digestiva

� Posicio Mn del enfermo en decuMbitolateral derecho si existe sangrado activo, para facilitar el vaciamiento ga Mstrico y reducir el riesgo de aspiracioMn broncopulmonar. Retirada de proMtesis dentales.

� Registro inicial de constantes hemodina Mmicas.

� Registro de diuresis al menos cada 8 horas segu Mn precise.

� Canulacio Mn de 2 viMas venosas de grueso calibre (14/16G)

� ReposicioMn inicial de la volemia siguiendo el principio general de no sobreexpandir, La reposicio Mn se harácon soluciones cristaloides (suero salino o Ringer Lactato)

� Como normo general no se deben administrar anticoagulantes, antiagregantes o HBPM. Si dudas: preguntar a médico responsable para evitar iatrogenia

� Ca Mlculo del balance hiMdrico diario. � Control perioMdico de constantes

hemodina Mmicas al menos cada 4 horas o a demanda segu Mn la situacio Mn cliMnica del paciente, y siempre despue Ms de cada exteriorizacioMn hemorra Mgica.

� Registro exhaustivo en la hoja de evolucio Mn de enfermeriMa de cualquier incidencia relevante, en especial nuMmero, caracteriMsticas y volumen aproximado de las exteriorizaciones hemorra Mgicas.

� Control exacto de las unidades de concentrados de hematiMes que se mantienen reservadas en el banco de sangre. Actualizar en caso de consumo.

� Preparación colonoscopia:� Asegurarse cumplimiento preparación� NUNCA poner enemas de limpieza

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

SanJORGE

focuss

Pautas actuación enfermería en pacientes con Hemorragia digestiva

� En pacientes cirróticos:

� Ante el riesgo de broncoaspiracioMn por hematemesis copiosas y disminucioMndel nivel de consciencia por la aparicioMn de encefalopatiMa hepa Mtica, es fundamental mantener la vi Ma ae Mrea permeable y al paciente en decuMbito lateral

� El paciente cirroMtico es un enfermo inmunodeprimido, por lo que debe realizarse hemocultivos y urocultivos ante la ma Ms mi Mnima sospecha (febrícula), evitar en pacientes colaboradores el sondaje vesical y seguir estrechamente el protocolo de limpieza y cuidado de cateMteres

� La administracioMn de enemas de limpieza con lactulosa permitira M disminuir el riesgo de aparicioMn de encefalopatiMa hepa Mtica y contar con un dato ma Ms sobre la actividad de la hemorragia.

� En la medida de lo posible deben evitarse el uso de soluciones salinas que faciliten el desarrollo de ascitis.

� Importancia de tratamiento e identificación precoz del síndrome de Deprivación alcohólica

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

“Take Home messages”

� La Hemorragia digestiva es una urgencia médica que puede comprometer la vida del paciente

� La identificación de hemorragia grave se basa fundamentalmente en las constantes clínicas (TA y FC)

� El papel de enfermería es fundamental para:� Detectar nuevos episodios y recidivas de hemorragia digestiva y así

poder realizar tratamiento precoz� Administración de fármacos conociendo efectos secundarios posibles� Asegurarse correcta preparación endoscopia (preparación colonoscopia,

uso de eritromicina si se indica…)� Endoscopia terapéutica

SanJORGE

focuss

Bibliografía� http://www.manualgastro.es/*� http://www.guiasgastro.net/*� Manual urgencias en gatroenterología y hepatología*� Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of

Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med, 2010 152:I-48

� A. Lanas et al; Primer consenso español sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por ulcera péptica; Medicina Clínica (Barc).2010;135(13): 608–616

� Garcia-Tsao G. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007 Sep;46(3):922-38.

� de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010)

� * Disponibles en: http://www.aegastro.es/