Telfon

- 1 -

Compte justificatiuSubvencions igual o superiors a 60.000,00

1. Dades d'identificaci de la instituci, entitat o empresa

Municipi

Nom de la instituci, entitat o empresa

Adrea

Codi postal

Comarca

NIF

Fax A/e

Nom i cognoms

NIF

2. Dades d'identificaci de la persona signant de la declaraci

Concepte subvencionat

Import concedit

3. Dades d'identificaci de l'expedient

Centre GestorNm. d'expedient

- 2 -

4. Certificat

Segon. Que la subvenci ha servit per realitzar l'activitat/inversi per a la qual es va concedir.

Tercer. Que el cost de l'actuaci subvencionada ha estat de , que es detalla en la relaci de despeses que s' adjunta i que no inclou cap import en concepte dIVA que sigui recuperable o deduble per aquesta entitat.

Quart. Que no s'ha disposat de cap altra subvenci o ingrs afectat per l'activitat/inversi que es tracta que sumats a l'ajuda de la Diputaci sobrepassi el seu cost total, tal com s'acredita a la certificaci de finanament que s'acompanya.

Cinqu. Que l'Entitat/Ens ha dut a terme el programa o activitat objecte de la subvenci, amb el segent balan econmic:

La persona signant certifica:

Primer. Que s'han realitzat/executat les activitats/inversions derivades de l'objecte subvencionat amb el grau de compliment, resultat i incidncies que es detallen a continuaci:

CERTIFICAT DE FINANAMENT

Memria, grau de compliment i resultats de l'objecte subvencionat

Detall del finanament

Cost de lactuaci

Import

1. Subvenci Diputaci

2. Fons propi

3. Altres aportacions (1)

4.

5.

Total finanament

6.

7.

8.

9.

(1) Cal detallar-les per cada ens concedent.

Nom i cognoms de la persona que signa: Nom i cognoms de la persona que signa:

- 3 -

D'acord amb la Llei 15/1999, de 13 de desembre de protecci de dades de carcter personal, us informem que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del Registre de documents de la Diputaci de Girona.

Documentaci a ANNEXAR Relaci de despeses, detallada per factures i provedors ,signada pel secretari/interventor. Factures originals o fotocpies compulsades relacionades en el document anterior. Certificaci del secretari/interventor del finanament segons model de la Diputaci. En el cas que es subvencioni l'adquisici de bns immobles, caldr que adjunteu cpia de la corresponent escriptura degudament inscrita en el Registre de la Propietat, i certificat taxador independent degudament acreditat i inscrit al corresponent registre oficial.

Sis. Que els documents acreditatius de la despesa de l'actuaci han estat aprovats per aquesta Corporaci i s'ha procedit a la corresponent comptabilitzaci amb crrec al pressupost de la Corporaci de l'exercici econmic de l'any

Set. Que aquesta entitat es troba al corrent amb les seves obligacions tributries i amb la Seguretat Social.

Vuit. Que als efectes dacreditar el que es declara, autoritza a la Diputaci de Girona a sollicitar a lAgncia Estatal dAdministraci Tributria i a la Tresoreria General de la Seguretat Social les dades relatives a lestat dacompliment de les seves obligacions tributries i de la seguretat social.

Nov. Que ens comprometem a comunicar a la Diputaci de Girona qualsevol modificaci que es produeixi respecte a les dades que consten al certificat de finanament i que suposin un augment de les subvencions rebudes o una disminuci de les despeses incloses al cost de l'actuaci.

El secretari/a, interventor/a o tresorer/a

, d 20

I perqu aix consti, lliuro aquest certificat amb el vistiplau del Sr. alcalde/essa president/a

Vist-i-plaul'alcalde/essa president/a o responsable de lentitat

- 4 -

Relaci de despeses

Provedor/a - Receptor/aNm. factura Breu descripci de la despesa

Cost totalDespesa

CIF/NIF% Imputat al proj. subv. (1)

Import imputat

Data Factura oPerode/nmina

(1) Simputar el 100% quan el total de la despesa es destini a lobjecte de la subvenci(2) No sinclour cap import dIVA recuperable o deduble per lens.

Entitat/Ens

Nom i cognoms

El secretari/a, interventor/a o tresorer/a

, d 20

Signatura

(2)

Texto1: Texto2: Texto3: Texto4: Texto5: Texto6: Texto7: Texto8: Texto9: Texto10: Texto11: Texto13: Texto14: Texto15: Texto16: Texto17: Texto18: Cost de lactuaci: Texto31: Texto32: Texto31a: Altres aportacions 1Row1: Texto32a: Altres aportacions 1Row2: Texto31b: Altres aportacions 1Row3: Texto32b: Altres aportacions 1Row4: Texto31c: Altres aportacions 1Row5: Texto32c: Altres aportacions 1Row6: Texto31d: Texto32d: Corporaci de lexercici econmic de lany: Texto33: Texto34: Texto35: Texto36: Texto37: Texto38: numfac1: datfac1: proveidor1: 19: concepte1: import1: 32: 48: numfac2: datfac2: proveidor2: 20: concepte2: import2: 33: 49: numfac3: datfac3: proveidor3: 21: concepte3: import3: 34: 50: numfac4: datfac4: proveidor4: 22: concepte4: import4: 35: 51: numfac5: datfac5: proveidor5: 23: concepte5: import5: 36: 52: numfac6: datfac6: proveidor6: 24: concepte6: import6: 37: 53: numfac7: datfac7: proveidor7: 25: concepte7: import7: 38: 54: numfac8: datfac8: proveidor8: 26: concepte8: import8: 39: 55: numfac9: datfac9: proveidor9: 27: concepte9: import9: 40: 56: numfac10: datfac10: proveidor10: 28: concepte10: import10: 41: 57: numfac11: datfac11: proveidor11: 29: concepte11: import11: 42: 58: numfac12: datfac12: proveidor12: 30: concepte12: import12: 43: 59: numfac13: datfac13: proveidor13: 31: concepte13: import13: 44: 60: numfac14: datfac14: proveidor14: 31a: concepte14: import14: 45: 61: numfac15: datfac15: proveidor15: 31b: concepte15: import15: 46: 62: numfac16: datfac16: proveidor16: 31c: concepte16: import16: 47: 63: importtotal: 0importtotalimputat: 064: 65: 66: 67: 68: 69: 70: