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FORMATO UNICO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO

140 _ 14 _ 000567439

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCI

150107A20 C. S. MIGUEL GRAU

COMPONENTE CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN

SUBSIDIADO " NUE#O " DISA NUMERO TD N$ DOCUMENT

ANTIGUOINSCR

10 2 %11&'&21 1 %11&'&21AFIL

APELLIDO PATERNO A

MARTEL

PRIMER NOMBRE

UANA

FECA DE NACIMIENTO SE"O ATENCIN

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA " GESTANTE ATENCIN DIR1 ' 0 1 1 + + & FEMENINO " REFERENCIA PU,RPERA

EMERGENCIA CASO ESPECI

FECA DE ATENCION ORA N! DE ISTORIA CL-NICA SEPELIOLUGAR DE ATENCIN

DIA MES AO

10 : 55INTRAMURAL "

151''+TRASLADO

1 ' 0 1 2 0 0 1 E"TRAMURAL

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO A

DEL ESTABLECIMIENTO "

22

ITINERANTE/ EQ . AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

ALTA " CITADO "REFERIDO

CONTRARREFERIDO FALLEMERGENCIA CONSULTA E"TERNA APOO AL DIAGNSTICO

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N$ OA DE REF/CONTRA

SER#ICIOS PRE#ENTI#OS

BCG

CPN (N!) PESO ()

DPT

APGAR 1' 5'APO

P. A. () ASA

CRED (N!)PSICOPROFILA"IS SPR

TIPO FORMATOAFILIACIN

SEMISUBSIDIADO

ENFERMEDAD(NO LPIS)

TALLA

(CM)

CONSEER-A

NUTRICIONAL

(SI)

(NO)

EDAD GEST(SEM)

ALTURAUTERINA ()

EDADGEST RN(SEM)

CONSEER-APP.FF.

(SI)

(NO)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTR#ITAMINA

(SI)

(NO)

PROFILA"ISOCULAR

(SI)

(NO)

(SI)

PROTOPE 0 > >;

NO CONSIGNAR DATOS ENSERVICIOS PREVENTIVOS

Tambien puededare

E!TRAMURAL

El destino pede se!"#T" o $IT"DO

%solo &olo&! n destino(

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Fir5a 6 e77o de7 Res8onsa97e de 7a Atenci:n

DEL REGISTRO CORRECTO DE LA DIGITACION ADECUADA OPORTUNA DEP

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NO SE DE"E DEREGISTRAR NINGUNPROCEDIMIENTO NI

INSUMO

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