04 Endocrinología

8/18/2019 04 Endocrinología

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Endocrinología OsteoporosisTrastornos hipofisiarios

Hipotiroidismo

Nódulo Tiroideo

HipertiroidismoCáncer de Tiroides

Síndrome de Cushing

Insuficiencia Suprarrenal

Trastornos Endocrinos de las

Gónadas y hormonas sexuales

Alteraciones del metabolismo de

Calcio y Paratiroides

SPG y NEMSSIADH

Diabetes Insípida

Jaime Cruz


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La osteoporosis es una enfermedad en que la cantidady calidad del hueso están disminuidas, esto aumenta elriesgo de fracturas especialmente de la columna, muñecas

y caderas. La osteoporosis afecta a 1 de cada 3 mujeres y 1de cada 5 hombres sobre los 50 años, de los adultosmayores que sufren una fractura osteoporótica solo un35% logra volver a ser independientes.

Se ha propuesto una definición operacional de laosteoporosis basada en la densitometría ósea (DMO), haycuatro categorías (aplicable a mujeres caucásicas): Normal: DMO no más de 1 desviación estándar bajo el

adulto normal Osteopenia: DMO entre 1 y 2,5 desviaciones estándar

bajo el adulto normal Osteoporosis: DMO más de 2,5 desviaciones estándar

bajo el adulto normal Osteoporosis severa: DMO más de 2,5 desviaciones

estándar bajo el adulto normal y que además tengafracturas por fragilidad.

(Se usa el T score para mujeres postmenopáusicas y el Zscore para varones, niños y jóvenes)

La progresión es gradual y asintomática hasta que seproduzcan fracturas.

Las fracturas más frecuentes son vertebrales, demuñeca y caderas.

Factores de Riesgo y Causas secundarias de Osteopotosis

Síndrome de Cushing IatrogénicoConsumo excesivo de alcoholHipogonadismoBaja ingesta de calcio y vitamina DTabquismoBajo IMCDéficit de ejercicioDrogas antiepilépticasTirotoxicosisHiperparatiroidismo primarioInsuficiencia renalInsuficiencia hepática

HipercalciuriaArtritis ReumatoideEspondiloartritis anquilosanteDiabetes mellitusMieloma múltipleCIH

Se caracteriza por la modificación estructural delesqueleto, en la cual participan la pérdida de la masa ósea yla alteración de la microestructura del hueso, aumentandola fragilidad del hueso.

El metabolismo óseo se encuentra determinado por elmetabolismo fosfocálcico, el cual, a su vez, está reguladopor la actividad hormonal sistémica y por mediadores

locales.Las hormonas reguladoras del metabolismo óseo son

la PTH, calcitonina y vitamina D, ejercen su acción sobre elhueso a través de reguladores locales, la resorción y de laformación ósea. Otras sustancias que participan en estosprocesos son los estrógenos y otros esteroides, hormonastiroideas y los factores de crecimiento. Recientemente seha incluido la leptina. La PTH es la hormona más importante del

metabolismo fosfo-cálcico. Es estimulada su secreciónpor la hipocalcemia y aumenta la resorción ósea decalcio. También aumenta la producción renal de 1,25

(OH)2 colecalciferol. La vitamina D aumenta la absorción de calcio. La calcitonina inhibe la destrucción del hueso, y es

modulada por la calcemia que si aumenta un 10%sobre los valores normales, aumenta su producción.

Osteoprogeterina, es inhibidora del reclutamiento yactivación de los osteoclastos, inhibe la unión delRANK del osteoclasto e inhibe su unión al ligandoRANKL expresado en la superficie osteoblástica.

Estrógenos, inhiben el reclutamiento de osteoclastos,aumento del número de osteoblastos y su producciónde colágeno. Su influencia no es solamente

importante en mujeres, sino que también esimportante en varones.

La leptina estimula directamente la actividadosteoblástica, promueve la síntesis de colágeno y lamineralización ósea.

El hueso que tiene mayor recambio óseo es eltrabecular (80%), el hueso cortical solo participa ensolo un 20%.

Diagnóstico Se diagnostica con densitometría ósea con los

intervalos anteriormente nombrados. El método DXA es el

de elección, los sitios a medir son la columna (L1-L4) ycadera en todos los pacientes. Si no se pueden medir estoslugares, se puede usar el antebrazo.

Se recomienda la densitometría ósea en mujerespostmenopáusicas, hombres mayores a 70 años, adultoscon fractura osteoporótica, mujeres que discontinúanestrógenos, o adultos que tomen medicamentos queafecten el metabolismo óseo.

Si se sospecha osteoporosis secundaria se puede pedirhemograma con VHS, calcemia, fosfemia, PTH, perfil


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hepático, creatininemia, glicemia, TSH, FSH, testosterona oestradiol, prolactina, cortisol post dexametasona, factorreumatoideo y calciuria.

Prevención y tratamiento de la Osteoporosis La primera alternativa no farmacológica es mantener

un estilo saludable, evitando fumar, la ingesta excesiva de

alcohol, asegurando una adecuada nutrición,especialmente la ingesta de calcio y vitamina D,manteniendo una actividad física suficiente.

La ingesta adecuada de calcio a través del consumo delácteos reduce el riesgo de osteoporosis. Lasuplementación de calcio en niños y adolescentes amejorado el desarrollo esquelético comparado con ungrupo control sin suplementación, pero no ha evitado elriesgo de fracturas de en los mayores de 65 años. Pese aque el calcio y vitamina D solos no son suficientes comoterapia de la osteoporosis si son componente esenciales, serecomienda la ingesta de lácteos, de no poder hacerlo se

requiera la suplementación con preparados farmacéuticos.El preparado más barato y más común es el carbonato decalcio, su absorción es mala en pacientes con aclorhidria amenos que se tome con las comidas.

Carbonato de Calcio 1 g c/8 hrs VO.Se recomienda un consumo adecuado de vegetales

verdes para la vitamina D. (Elcal D ®)

Caminar es efectivo para aumentar la densidad óseaen columna y caderas de mujeres postmenopáusicas,aunque no está determinado cuanto, lo más importanteses evitar el sedentarismo.

Evitar que el paciente caiga, proveyéndole aparatos deapoyo al caminar si tiene problemas para hacerloadecuadamente.

Intervenciónfarmacológica

Los estrógenos son efectivos en prevenir las fracturasatribuibles a la osteoporosis y aumenta la densidad ósea.Hay que recordar que la administración oral aumenta elriesgo de eventos trombóticos y cáncer de mama, Serecomienda la administración transdérmica.

Los bifosfonatos inhiben la reabsorción ósea conmínimos efectos colaterales. En Chile, los más usados sonel Alendronato 70 mg/semanales VO y Risendronato 35mg/semanaVO, últimamente está disponible elIbandronato 150 mg/mes. El Zolendronato se puede usar

una vez al año, 5 mg EV.Los moduladores selectivos de receptores deestrógenos como el Raloxifeno han sido aprobados para laprevención y tratamiento de la osteoporosis.

Reumatología2007;23(2):45-84


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Adenohipofisis 50% son somatomorfas (GH) 15-20% lactotrofas (PRL)

15-20% corticotrofas (ACTH) 10-15% gonadotrofas (LH – FSH) 3-5% tirotrofas (TSH)

HIPERPROLACTINEMIA

Etiología

Por orden de frecuencia: 1) Fisiológica: embarazo, lactancia, estrés, sueño, etc2) Fármacos: antagonistas de la dopamina(metoclopramida), estrógenos, opiáceos, verapamilo, ACO3) Patológica:

Hipotalámica: craneofaringioma, granulomatosas,compresivas

Hipofisiaria: Prolactinoma (90 de los tumores de lahipófisis), acromegalia

Hipotiroidismo primario (aumento de TRH)Insuficiencia Renal crónica

Clínica

Galactorrea y trastornos de la función sexual yreproductora en varones y mujeres. En la mujer sonhabituales las anomalías del ciclo menstrual comooligomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o

amenorrea. En el hombre se manifiesta con disminución dela líbido, impotencia e infertilidad. El hipogonadismoasociado a hiperprolactinemia se debe a una inhibición dela liberación hipotalámica de GnRH.

La galactorrea se observa en el 30-90% de las mujereshiperprolactinémicas. La asociación de amenorrea ygalactorrea indica exceso de prolactina en el 75% de loscasos. La hiperprolactinemia en el hombre rara vez produceginecomastia o galactorrea.

Diagnóstico Diferencial

La concentración de prolactina es algo mayor en la

mujer (


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Es necesario si persisten defectos visuales a pesar deltratamiento farmacológico; también puede ser necesaria lacirugía descompresiva en los tumores con grancomponente quístico o hemorrágico para aliviar lossíntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede serhasta del 80%.

Suele ser necesario el tratamiento con agonistasdopaminérgicos prolongado postquirúrgicamente.

Radioterapia: su eficacia es muy limitada.

ResEUNACOMPUC

EndocrinologíaUCH2008

ACROMEGALIAAcromegalia: Síndrome producido por producción

excesiva crónica de hormona del crecimiento (GH)

Etiología

En un 95 de los casos se debe a un adenomahipofisiario. Los niveles de GH se correlacionan con eltamaño del tumor. El 75% son macroadenomas (sobre 10mm) de comportamiento más agresivo en pacientes

jóvenes. En condiciones normales, los somatotropos secretan

GH en forma pulsátil bajo el control estimulador de lahormona liberadora de GH (GHRH) y el efecto supresor dela somatostatina.

La GH estimula la producción hepática de IGF-I(somatomedina C) y tanto éste como GH ejercen losefectos somáticos.

Una pequeña proporción es producida por tumoresextra hipofisiarios productores de GHRH (pancreáticos,carcinoide, pulmonares, neuroendocrinos)

En raras ocasiones son parte de neoplasias endocrinasmúltiples tipo 1, se sugiere solicitar calcemia a todos estospacientes y se debe sospechar si esta alta.

Epidemiología

Incidencia: 3 a 4 /1.000.000 / añoEdad de presentación: 40 a 45 años

Clínica

Cambios somáticos y metabólicos insidiosos, por loque el diagnóstico puede llegar 10 a 12 años después delinicio.

EfectosSomáticos

a) Osteomuscular: aumenta el tamaño óseo, sin

incremento de la talla, aumenta el grosor de la piel y tejidosubcutáneo. Esto se nota en el aumento del tamaño demanos y pies, con sensación de rigidez.

Rasgos faciales toscos, engrosamiento a nivel nasal,mandibular con diástasis de piezas dentales y prominenciade hueso frontales. Estos cambios son muy lentos, por esopueden pasar desapercibidos.

Se produce artropatía que se manifiesta con artralgias.El aumento del volumen de partes blandar pueden

producir atrapamiento neurológico como Síndrome de

Tunel Carpiano. Este efecto puede ser modificado por eltratamiento, no así el cambio óseo que se mantiene de porvida.

b) Cardiovascular: Aparece HTA, HVI y Miocardiopatíahipertrófica y sus complicaciones.

c) Piel: Hiperhidrosis de mal olor, es un síntoma muyprecoz. La piel es gruesa al tacto y en las mujeres puedehaber hirsutismo.

d) Tejidos blandos: Aumento del tamaño de la lengua,aumento de tejido faríngeo y retrofaríngeo que determina

aparición de voz ronca y Síndrome de apnea obstructiva delSueño.

Otros- Tumores benignos como miomas uterinos y pólipos

intestinales y malignos como cáncer de colon.- Compresión de otras zonas de la hipófisis- Compresión del tallo hipotalámico: se produce

hiperprolactinemia que se manifestara porhipogonadismo y en algunos casos galactorrea

- Compresión de estructuras vecinas:fundamentalmente se produce cefalea y las

alteraciones propias de la compresión del quiasmaóptico (hemianopsia bitemporal, disminución deagudeza visual, amaurosis)

Efectosmetabólicos

Aumenta secresión de insulina, pero finalmenteaumenta resistencia a la insulina generando un estadoprediabético, en el que el 20% de los pacientes presentarádiabetes mellitus.

Puede existir hipercalciuria y cálculos renales, y esfrecuente la existencia de niveles de fosfato elevados.Cuando existe hipercalcemia suele deberse a la asociación

con hiperparatiroidismo primario dentro de un MEN tipo 1.Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 50% de loscasos por cosecreción de prolactina o por desconexiónhipotalámico-hipofisaria en casos de macroadenomas quecomprimen el tallo hipofisario.


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Diagnóstico

Pedir calcemia (si hay alta sospecha Neoplasiaendocrina múltiple)

El diagnóstico es bioquímico y exige confirmar laproducción autónoma (no supresible) de GH.

Si GH basal es < 1.0 ng/ml (< 1μg/l) e IGF-I está dentrodel rango normal para edad y sexo, se excluye eldiagnóstico de acromegalia sin necesidad de recurrir a otroestudio.

Si cualquiera de estos 2 criterios no se cumple, realizar

un test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO) con 75 g. ymedición de GH cada 30 min por 2 horas (solicitarlo comoTTGO para GH).

Durante ese período, la GH debe suprimir a < 1ng/mlpara excluir el diagnóstico y no se requieren valoresespecíficos de glicemia para validar la interpretación deltest ni medición de IGF-I simultánea.

En base a lo anterior, el diagnóstico de acromegalia seconfirma con: GH > 1 ng/ml durante TTGO con o sin IGF-Ielevado sobre los valores normados según edad y sexo.

La IGF-I, da cuenta del efecto periférico de GH, conniveles estables durante el día. El resultado de la IGF-I debeser siempre interpretado de acuerdo a los rangos normalesdel laboratorio donde se realiza y de acuerdo a la edad delpaciente, ya que normalmente va disminuyendo con laedad. Si no se cuenta con rangos normales de resultadopara cada edad otorgados por el laboratorio que realiza lamedición, el resultado no es válido.

Una vez diagnosticada la acromegalia es necesariorealizar estudios de imagen, preferentemente RM y TCcraneal y estudios del campo visual.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son lograr una GHsuprimida poscarga de glucosa y niveles basales de IGF-I

normales, extirpar el tumor, evitar su recidiva, y eliminar lamorbimortalidad asociada a la acromegalia. El tratamiento de elección es la resección tumoral por

vía transesfenoidal.La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no

curados tras la cirugía o cuando está contraindicada o elpaciente la rechaza.

El tratamiento médico de elección en la acromegaliason los análogos de la somatostatina (octreótido,lanreótido). Tienen como efectos colaterales la apariciónde síntomas digestivos y litiasis biliar. Están indicados comotratamiento coadyuvante tras un tratamiento quirúrgico o

radioterápico no satisfactorio. Parece también que suutilización preoperatoria en pacientes con macroadenomasmejora el resultado quirúrgico.

Dopaminergicos: la bromocriptina en dosis altas lograla normalización de los niveles de IGF-I en no más de un 10-15% de los casos, para la cabergolina se describe unaefectividad mayor que alcanzaría al 30%. La dopaminaestimula la GH en condiciones normales, pero la inhibe enacromegálicos.

El pegvisomant es un nuevo fármaco que actúa comoantagonista del receptor de GH y que ha demostradonormalizar las cifras de IGF-1 en más del 90% de los

pacientes. Se administra vía subcutánea en inyeccionesdiarias.Se considera el tratamiento curativo cuando se

alcanzan niveles de IGF-I normales y la GH se reduce pordebajo de 2 ug/l tras SOG con RIA convencional o pordebajo de 1 ug/l con métodos ultrasensibles como el IRMA.Cuando se consiguen estos, se iguala la mortalidad a la dela población general (en la acromegalia existe aumento demortalidad por causas cardiovasculares y tumores).

Todos los pacientes acromegálicos precisan unseguimiento y evaluación a largo plazo para detectar larecidiva de la enfermedad

Criterios de curación:

TTOG para GH (120 min.): GH


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La hormona del crecimiento (GH) es la primerahormona que desaparece en las enfermedades de lahipófisis y del hipotálamo cuando el proceso es gradual(cuando el proceso es agudo, la primera en desaparecer esla ACTH).

La carencia absoluta o relativa de GH es una de lascausas más importantes de retraso del crecimiento en la

infancia.Tiene una baja incidencia y representa el 10% de lospacientes remitidos a una consulta de crecimiento.

Actualmente se puede llegar a identificar una lesiónhipofisaria en el 25-35% de los casos (displasia septoóptica,holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma).Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70%restante se consideran idiopáticos.

Clínica

Tienen una velocidad de crecimiento inferior a lanormal. Si el déficit es congénito se manifiesta a partir de

los 6-12 meses de edad (la hormona más importante parael crecimiento fetal y neonatal es la insulina). Si esadquirido (radioterapia o post cirugía), existe unadetención del crecimiento después de un período decrecimiento normal. La edad ósea está retrasada. Hayobesidad troncular, frente amplia y abombada, raíz nasalhundida y mejillas redondeadas (aspecto de muñeco). Lavoz es aguda y la dentición suele estar atrasada.

En algunas formas congénitas la primeramanifestación del déficit de GH puede ser unahipoglucemia, sobre todo si se acompaña de déficit deACTH. En el hombre puede existir micropene.

Diagnóstico

Las mediciones de la GH al azar no permiten distinguirentre los niños normales y los que experimentandeficiencia verdadera de GH. Se debe garantizar larestitución adecuada de hormonas suprarrenales ytiroideas antes de efectuar las pruebas.

Los niveles circulantes de GH son indetectables.La resonancia nuclear magnética puede revelar

lesiones hipofisarias que ocupan espacio o defectosestructurales.

Tratamiento

Responden a GH sintética con una aceleración de lavelocidad de crecimiento hasta un límite normal o inclusopor encima de lo normal. En los casos de insensibilidad aGH, como el S. de Laron, el tratamiento se realiza con IGF-1recombinante.

DÉFICIT DE GH EN EL ADULTO

Etiología

Este trastorno suele deberse a una lesión hipotalámicao de las células somatotropas de la hipófisis. La causa máscomún son los tumores hipofisarios y paraselares.

La deficiencia hormonal hipofisaria adquirida sigue unpatrón secuencial típico, en el que la pérdida de la reserva

adecuada de GH anuncia el posterior déficit de otrashormonas. El orden de secuencia de la pérdida hormonalsuele ser GH FSH/LH TSH hormona adrenocorticotrópica.

Clínica

Aumento de la grasa corporal.

Disminución de la masa muscular. Disminución de fuerza física. Disminución de la sudoración. Disminución de la vitalidad. Alteración psicológica y de calidad de vida. Sobrepeso.

Aumento de adiposidad abdominal. Hipotrofia muscular. Piel fina y seca.

Afectividad deprimida.

Diagnóstico Hipoglucemia insulínica. Es el gold standard. El déficit de

GH se define como la incapacidad de llegar a un picomáximo estimulatorio superior a 3 ng/mL.

IGF-1 basal. Es una prueba que sí suele usarse por susencillez y su especificidad, aunque hasta un 40% de losadultos con déficit de GH pueden tener valoresnormales de IGF-1.

Tratamiento

El beneficio del tratamiento sustitutivo en los casos dedéficit de GH asociado a hipopituitarismo se ha demostradoen una mejoría de la calidad de vida, corrección de lasalteraciones de composición corporal y metabólicas,recuperación de la masa ósea y muscular, incluso lareversión del engrosamiento de la íntima-media de lacarótida que puede existir en el déficit de GH.

Todavía no existe evidencia clara del beneficio deltratamiento en el déficit aislado de GH en el adulto (adiferencia de lo que ocurre en niños).

La dosis recomendada es menor que en niños y sedebe aumentar si es necesario para mantener los nivelesde IGF-1 en el rango normal para sexo y edad.

La GH está contraindicada con neoplasia activa,diabetes no controlada, retinopatía diabética proliferativa ycon hipertensión intracraneal.


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HIPOPITUITARISMO

Es el déficit de una o más hormonas hipofisiariassecundario a alteración hipofisiaria o a secreciónhipotalámica deficiente de las hormonas que controlan laadenohipófisis. La presentación clínica es extremadamentevariable ya que depende de la velocidad de instalación del

déficit, de la magnitud de este y del número de ejescomprometidos. Tradicionalmente se dice que los ejes máslábiles son GH (IGF-I) y Gonadotropinas, pero puedeobservarse déficit aislado y combinaciones de todo tipo.

Hablamos de panhipopituitarismo cuando existecompromiso de todos los ejes. La deficiencia de un ejeoriginada en la hipófisis se llama insuficiencia secundaria yaquella que se produce en el hipotálamo, insuficienciaterciaria para diferenciarlas de aquellas insuficiencias quese producen en las glándulas endocrinas periféricas(insuficiencias primarias)

Hipófisis: Adenomas: los tumores pituitarios funcionantes o no,

por compresión de estructuras hipofisiarias normales,provocando el déficit de uno o más ejes. Puede serreversible después de la descompresión tumoral.

Cirugía Radioterapia: los portadores de tumores selares que

son sometidos a radioterapia pueden sufrir ladestrucción de uno o más ejes, que se producelentamente en el tiempo. Estos pacientes deben tenerevaluación endocrina periódica hasta 10 años post-radioterapia.

Silla turca vacía: resulta de la herniación de laaracnoides a través del diafragma selar(aracnoidocele) por patología previa de la silla turca(tumor operado, radioterapia, etc.) o por unaincompetencia primaria del diafragma. Elaracnoidocele puede comprimir la hipófisis normal,pero no todos están de acuerdo en que puedaproducir hipopituitarismo.

Apoplejía: Se produce por hemorragia al interior de unmacroadenoma. Se presenta con cefalea intensa yabrupta y alteraciones visuales. Es un cuadro conriesgo por la pérdida instantánea y total de la

secreción de ACTH. Infarto Pituitario: Puede producirse en condiciones de

hipovolemia extrema. Lo más típico es el infartopituitario al momento del parto secundario ahemorragia obstétrica. Clásicamente se conoce comoSíndrome de Sheehan y se diagnóstica por la ausenciade lactancia y amenorrea post-parto. Los otros déficitspueden manifestarse incluso años después.

Enfermedades genéticas: mutaciones del gen quecodifica para la proteína que induce la diferenciación

de las células de la adenohipófisis (Pit-1, PROP- I)pueden producir deficiencias combinadas que semanifiestan desde la infancia. Una enfermedadgenética es el síndrome de Kallman-Morsier: trastornoque afecta fundamentalmente a varones, con

hipogonadismo hipogonadotropo provocado por eldéficit aislado de gonadotropinas por defecto en susíntesis o liberación de GnRH con anosmia o hiposmia,sin ginecomastia, criptorquidia y malformacionesrenales.

Hipofisitis autoinmune: no tiene una causa clara, espoco frecuente, se presenta especialmente enmujeres y es más frecuente en el periodo postparto.

Enfermedades infiltrativas de diversos tiposincluyendo la hemocromatosis.

Anorexia

Hipotalámica:En las enfermedades del hipotálamo se pueden comprimiro destruir las neuronas que sintetizan las hormonas quecontrolan la adenohipófisis. De igual forma, todas laslesiones del tallo pituitario pueden ocasionarhipopituitarismo. Generalmente el hipopituitarismo deorigen hipotalámico, se acompaña de diabetes insípidacentral (por disminución de la ADH) y puede existirhiperprolactinemia al perderse el control inhibitorio queejerce el hipotálamo sobre los lactotropos. El daño puedeproducirse por la presencia de tumores benignos omalignos, por radioterapia de la zona, por condiciones

genéticas (Ej. Síndrome de Kallmann) por infiltración delhipotálamo o del tallo o menos frecuentemente por trauma(desaceleración o fractura de base de cráneo).

Clínica

ACTHSu presentación clínica es secundaria al déficit de cortisol.Varía desde el shock que no responde a volumen como enel caso de una apoplejía a formas más sutiles e insidiosascomo fatiga, anorexia, baja de peso o alteraciones delaboratorio (eosinofilia, hipoglicemia, hiponatremia). Se

diferencia de la insuficiencia adrenal primaria en que nohay pérdida de aldosterona, por lo tanto no hay alteraciónen el control de sodio y potasio y porque al estar ausente laACTH no hay hiperpigmentación, el resto de la clínica esigual.

Diagnóstico: La medición de ACTH y Cortisol libreurinario no sirven. El primer examen frente a la sospechadebe ser un cortisol plasmático AM. Si este es menor a 3ug/dl confirma el diagnóstico de insuficiencia adrenal; si es


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mayor que 18 ug/dl lo descarta. Si el valor es intermediodebe realizarse un test para evaluar la reserva de ACTH.

TSHSu presentación clínica es secundaria al déficit de tiroxina.Dado que la vida media de la tiroxina es lenta, el déficittiroideo no se presenta en forma abrupta. Clínicamente es

indistinguible de un hipotiroidismo primario. El examenmás útil es la determinación de tiroxina libre plasmática,que se encuentra bajo el valor normal. Los niveles de TSHno sirven ya que pueden estar bajos o normales o inclusolevemente elevados, por lo que resultan inapropiados parauna T4 disminuída. No es necesario efectuar pruebasfuncionales.

FSH/LHEn la mujer existirá anovulación, alteraciones menstruales

y déficit de estrógenos. En el hombre, infertilidad,disminución de libido, impotencia. Los niveles plasmáticos

de LH pueden ser normales o bajos. En el hombre, losniveles de testosterona plasmática estarán disminuidos,indicando un déficit de LH. En la mujer si existen reglasnormales, es altamente improbable que el eje estéalterado. Por el contrario si existe oligo o amenorrea, sedeben medir FSH y además determinar si hay un déficitcompleto o si sólo hay anovulación. Se mide estradiolplasmático, se realiza una citología vaginal para evaluargrado de estrogenización y se realiza una prueba deprogesterona. Si estas pruebas resultan alteradas, existedeficiencia en la producción de estrógenos. Si estaspruebas son normales, se puede inferir que sólo hay

anovulación.

GH: Hasta hace pocos años, se pensaba que el déficit dehormona de crecimiento sólo tenía traducción clínica en losniños. En la actualidad se sabe que su deficiencia provocaalteraciones en los adultos tales como cambios en ladistribución y cantidad de tejido muscular y grasa corporal,elevación de colesterol LDL, aumento de riesgocardiovascular, disminución de la densidad ósea,disminución de la sensación de bienestar y aislamientosocial. La medición de IGF-I es útil para el diagnóstico, noasí la medición de GH, la cual en sujetos sanos e

hipopituitarios normalmente está baja. También se puederealizar pruebas funcionales en que se mide GH después deun estímulo secretor como hipoglicemia, glucagón,Arginina, GHRH, administración de drogas como clonidina oLDopa.

Prolactina: La deficiencia de prolactina no se investiga yaque no existe forma de tratarla. Hasta la fecha, el únicoefecto conocido de la prolactina es su participación en lalactancia.

Estudio hormonal

PROLACTINA DILUIDA, T4 libre (T4L), TSH, IGF-I,cortisol plasmático basal, LH/ testosterona en hombres yFSH en mujeres post menopaúsicas y FSH/ESTRADIOL enpremenopaúsicas.

TratamientoMuchas veces, por tratarse de una emergencia no esnecesario esperar el resultado de los examenes pararealizar el tratamiento.

Deficiencia de ACTH: Es importante señalar, que lasustitución en condición de stress requiere dosisaltas de corticoides; dejar hidrocortisona 50 mgcada 8 horas IV el primer día para luego disminuir

50 la dosis anterior o con cortisol 20mg y 10 mg

(8- 16 h) hasta ser evaluado a las 6-8 semanas del

alta.

En casos con hipocortisolismo irreversible y por ende que

no sea necesario evaluar el eje corticotrópico se puedenusar esteroides de acción más prolongada con efectomineralocorticoide leve como la Prednisona (5 a 7.5 mg/día) tratando de imitar el ciclo circadiano normal de lasecreción de cortisol. El control del tratamiento esbásicamente clínico ya que no existe ningún examen quepermita saber si las dosis administradas son adecuadas.Este diagnóstico siempre debe tenerse en mente enpacientes que tengan o no antecedentes de patologíahipotálamo-hipofisiaria cuando existe hipotensión duranteel stress que es refractaria a otras medidas. La nosustitución oportuna de esteroides, provoca la muerte.

Déficit de TSH: Si los niveles de T4 son < 0.9 ng/dlse corrige administrando tiroxina en dosislevemente superiores a las de la sustitución porfalla tiroidea (2.1 μ/k). La respuesta esexactamente igual a la observada en elhipotiroidismo. NUNCA se debe administrar tiroxinasi no se está seguro de la existencia de una reserva

adrenal adecuada ya que se puede desencadenar

una crisis adrenal. En caso de dudas si no sepueden realizar test dinámicos, es preferibleadministrar esteroides en forma concomitante. El

control del tratamiento se realiza con medición deT4 libre que debe estar en el tercio superior delrango normal porque la medición de TSH no es útil.Una vez más predomina el juicio clínico para sabersi la sustitución es adecuada.

En caso de que el paciente necesite ser intervenidoquirúrgicamente, deberá iniciarse la sustitución a lo menosun mes previo a la cirugía, exceptuando pacientes que seanintervenidos de urgencia por sospecha de apoplejíapituitaria.


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Déficit de gonadotropinas:Hombre: la sustitución se hace con testosterona inyectabley el control del tratamiento, midiendo los nivelesplasmáticos de ésta lo que permitirá un distanciamiento enel tiempo adecuado de las inyecciones.Mujer: Si existe déficit total de gonadotropinas, el

tratamiento se hará con una combinación de estrógeno yprogesterona cíclica, similar a las usadas en el tratamiento

de la menopausia. Si sólo existe anovulación, se utilizaráprogesterona en la segunda mitad del ciclo.

Deficiencia de GH: El tratamiento de rutina conhormona de crecimiento recombinante inyectableaún es controversial ya que no se dispone deestudios a largo plazo y el costo es muy alto. La

decisión terapéutica dependerá de característicasparticulares del caso y de la opinión que el médicotratante tenga al respecto.

SÍNDROME DE SHEEHAN

En el embarazo hay una hiperplasia de célulaslactotrofas pituitarias lo que provocará un aumento del

50% de ésta, si en el momento del parto la pérdida desangre es significativa provocará un descenso de la presiónarterial que contribuirá a la isquemia, daño celular y edemaque provocará mayor hinchazón pituitaria y a la vez, mayordaño. El daño celular provocará la disminución de lashormonas producidas por la hipófisis.


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Sindrome clínico causado por acción deficitaria de lashormonas tiroideas en las células, lo cual trae comoconsecuencia una disminución generalizada de los procesos

metabólicos.Estaría presente en el 1,5% de la población adulta, es

hasta 14 veces más frecuente en mujeres. Suele aumentarsu frecuencia en mayores de 40 años.

Fisiopatología Se estiman 10 años entre el inicio del proceso

patológico y la enfermedad clínica. Hay manifestacionespor enlentecimiento de los procesos metabólicos y tambiénpor acumulación de matriz extracelular.

La biosíntesis hormonal incluye captación de Yodo porparte de las células foliculares, oxidación de Yodo

inorgánico a una forma orgánica e Incorporación a losresiduos de tirosina de la tiroglobulina, en el coloide de latiroides, combinación de dos moléculas de diiodotirosina(DIT) para formar Tetrayodotironina (T4) o demonoiodotironina (MIT) + DIT para formar Triyodotironina(T3). Posteriormente la tiroglobulina es endocitada, paraluego ser sometida a proteólisis, liberándose T3, T4, DIT yMIT. Se secretan T4 y T3 a la circulación, en proporción20:1.

La glándula tiroides, normalmente, contiene hormonatiroidea para mantener un estado eutiroideo 50 días si laproducción de hormona se detiene (alrededor de 5000ug). Esto explica la tirotoxicosis significativa que puedeverse en destrucción de la glándula.

Efecto Wolff-Chaikoff: Inhibición transitoria de lacaptación de Yodo cuando ocurre una sobrecarga de éste.Pacientes normales logran escapar de este efecto; los con

patología tiroidea autoinmune no escapan.Gran parte de las hormonas tiroideas circulan unidas a

proteínas (0,04% de T4 está libre):1. TBG (70%):2. Transtiretina (10%);3. Albúmina (15%):Dentro de los efectos de las hormonas tiroideas en la

economía están desarrollo del SNC, aumento del consumode O2 y generación de calor, activación del SNC,inotropismo y cronotropismo (+), aumento del número dereceptores de catecolaminas, respuesta a hipoxia ehipercarbia, aumento EPO, etc. Además hacen Feedback

negativo a Hipófisis e Hipotálamo, disminuyendo lasecreción de la TSH.

Para ser activa, T4 debe ser convertida a T3, por unaDeyodasa periférica. Estas enzimas están localizadas entejidos diferentes, tienen distinta afinidad por sus sustratosy se regulan distinto en relación a la patología tiroidea y notiroidea.La conversión puede producir una hormona activa,mediante deyodasa 5´ (T3), ó una inactiva mediantedeyodasa 5 (T3r), según el anillo deyodinado. Por ejemplola 5´periférica aumenta su actividad en hipertiroidismopotenciando la tirotoxicosis y es inhibida por PTU, pero ensu localización cerebral disminuye su actividad,

protegiendo al SNC del exceso hormonal.El control de la secreción de hormona tiroidea es

mediante feedback negativo por parte de las hormonastiroideas (T4, que se deyodina a T3), tanto a nivel dehipotálamo, inhibiendo la secreción de TRH, como deHipófisis (TSH).

El eje normal comienza con estimulación hipofisiariapor parte del hipotálamo, mediante TRH, para secretarTSH. Ésta actúa en el tiroides para estimular la producciónde las hormonas tiroideas, que ejercen el feedbacknegativo.

Etiología

La causa más frecuentes es la tirpoiditis autoinmuneque puede ser transitoria (como postparto) o permanente(Hashimoto), esta última es la más frecuente de encontrar.

También son frecuentes las provocadas portratamientos médicos como cirugía o uso de yodoradioactivo.

Primaria 99%Hashimoto (Tiroiditis crónica linfocítica)


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Ablación con radioiodoTiroidectomíaRadiaciónDéficit de yodo (en el mundo)Disgenesia tiroideaMedicamentos

Litio

AmiodaronaAlfa-interferónCentral

TumoresInflamatoriasInfiltrativosInfeccionesCirugía hipófisisRadiaciónTrauma

PeriféricoResistencia a la acción hormonal

Screening

Es controversial, pero se ha aceptado que es necesariohacer screening con TSH a las mujeres mayores de 35 añosy hombres mayores de 65 años con factores de riesgocomo historia de enf. Tiroidea, bocio, patologíaautoinmune, historia familiar, radiación, medicamentos.

También es importante realizar screening a lasmujeres embarazadas porque el hipotiroidismo aumenta elriesgo de desprendimiento de placenta, placenta previa,síndrome de distress respiratorio del recién nacido. En elcuidado prenatal en Chile aun no se incluye.

Clínica

Síntomas: La mayoría son inespecíficos

Debilidad 99%

Piel seca y gruesa 97% Letargo 91%, Edema palpebral 90% Intolerancia al frio 89% Falta de sudoracion 89%

Mala memoria, apatia y astenia. Otros: constipacion, dolores osteomusculares, alza de

peso, hipermenorrea o amenorrea.

ExamenFísico

General Facie: vultosa, expresion desganada, depresiva y

palidez variable. Piel seca y gruesa (97%) Disminucionde las cejas hacia lateral. Macroglosia. Voz grave. Pelogrueso, poco brillante. Vello axilar y pubiano ralo.

Unas gruesas y fragiles. Tamaño tiroides depende de la etiología, puede

encontrarse bocio Bradicardia

PA normal (en algunos casos puede haber HTAasociada)

Segmentario

Corazón: Tonos lejanos. Puede producirse FA.Cardiomegalia por infiltracion mixedematosa (no

infrecuente), o mas raramente por derramepericardico.

EEII: Edema duro (mixedema) Neuro: Mental: ojo diagnostico erroneo de demencia

depresion, esto esta dado por el bajo nivel defuncionamiento cerebral. ROT lentos.Es posible encontrar túnel carpiano.

Presentacionesposibles

1) Anemia Macrocitica2) Mujer con tendencia progresiva a la Hipermenorrea,

con o sin anemia secundaria3) Mujer con galactorrea4) Hiponatremia persistente5) Cefalea holocranea, persistente y agobiante, con

causas clásicas descartadas y un TAC craneanonegativo (se postula a que se deba por infiltracion oedema difuso cerebral)

6) Subida de peso: el hipotiroidismo es causa efectiva deobesidad en no más de 4% de los pacientes y aun así,esta alza de peso no es importante.

7) Dislipidemia (más triglicéridos, pero en la práctica seve aumento mayor de LDL) o también paciente coninsuficiencia coronaria y pocos factores de riesgo.

8)

Depresion

9) Infertilidad10) Derrame pericardico, pleural y peritoneal, ascitis (raro)11) Coma metabólico. Tiene falta de localizacion

neurologica, hipotermia con bradicardia y retencionde CO2.

12) ICC refractaria a los tratamientos13) Niños con talla baja, medidas corporales

proporcionadas, y edad ósea radiológica retrasadarespecto de la edad cronológica

14) Algunas enfermedades relacionadas con


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hipotiroidismo: Sd de Down, de Turner, apneaobstructiva del sueno.

Diagnóstico

En el hipotiroidismo primario, que es el másfrecuente, pedir los niveles de TSH sería suficiente paraestablecer el diagnóstico, se encontrará alto, generalmente

sobre 10 mU/L.Cuando se sospecha que el hipotiroirismo central, esimportante que se midan los valores de T4 libre, TSH y si lasospecha es muy alta realizar RNM de pituitaria.

Laboratorio hipotiroidismo

Sensibl Espcificidad LR +

TSH >99% >99% > +99

T4 libre 90 90 +9

T4 total 90 80 +4,5

Anti-TPO Se encuentre en el 90% de los Hashimoto

Tratamiento

El tratamiento de elección es la livotiroxina que es T4que en tejidos periféricos se transforma en T3.

Deben administrarse dosis progresivamenteascendentes, porque el paciente tiene mayor sensibilidad ala hormona tiroidea, existe el riesgo de una insuficienciasuprarrenal relativa al llevar rápidamente al paciente aleutiroidismo y, finalmente, es necesario estar atento paraevitar el desencadenamiento de una insuficiencia coronaria

al administrar hormona tiroidea en dosis plena enpacientes con riesgo cardiovascular.

La producción diaria de T4 es un sujeto estándar son100 ug/día, de modo que un sujeto sin tiroides(hipotiroidismo severo) debiera requerir 100 ug/día, esosería efectivo si la absorción de las tabletas fuera 100%pero es aproximadamente 70-80% por lo tanto se corrige y

la dosis es alrededor de 125-150 ug/día (1 – 1,6 ug/kg/día,de peso ideal) en una sola dosis administrada antes deldesayuno.

Se recomienda empezar por dosis de 50-100 µg/d engente sana y joven, en pacientes sobre 60 años o conhipotiroidismo de larga evolución se recomienda empezarpor 25 a 50 µg/d. Aquellos con que tienen riesgo osufrieron cardiopatía coronaria o arritmias empezar por12,5 µg/d.

El control de la terapia es clínico y con determinaciónde TSH a las 6-8 semanas el primer control.

El objetivo terapeutico depende de la edad y es en

general menor que el “normal” para el diagnóstico, enmenores de 80 años, se busca TSH de 0,5 a 2 mU/L y enmayores de 80 años 1 a 7,5 mU/L.

Con eltratamiento cederían los síntomas en 6 meses.Hay fármacos que disminuyen la absorción de L-

Tiroxina, entre los que se encuentran el sulfato ferroso y elsucralfato; o medicamentos que aumentan el clearance dela tiroxina como la rifampicina, fenitoína y carbamazepina.

Hipotiroidismo Subclínico

Son pacientes que tienen TSH alto, con T4 normalGeneralmente asintomáticos pero puede tener

síntomas leves.

¿Cuándo tratar?Siempre que se encuentre una TSH mayor a 10 mU/LNo tratar a los pacientes mayores de 75 añosEn caso de tener TSH entre 5 y 10 mU/L dependerá de

las características clínicas y de laboratorio. Se trata si

presenta infertilidad, bocio, embarazo, colesterol alto, LDLalto, síntomas claros de hipotiroidismo, si se encuentranvalores repetidos de 7 mU/L o si se encuentrananticuerpos.

Iniciar el tratamiento con 12,5 a 50 ug/día. La dosis de12,5 ug es mucho mejor usar en paciente coronario o deedad avanzada.

Luego controlar cada 8 semanas

Coma mixedematoso

Se ve en hipotiroideos expuestos a frío prolongado,sedantes, infecciones, TEP, IAM, ICC, ACV, HDA,traumatismos y cirugía.

Clínica

Se presenta como hipotermia, bradicardia ehipotensión, compromiso de conciencia hastaconvulsiones.

Además se puede encontrar síntomas típicos dehipotiroidismo con edema periorbitario, ROT lento, ileo,retención urinaria.

Exámenes

Se encontrará una TSH muy alta.Se puede pedir radiografía de tórax en donde se

puede encontrar derrame pleural o derrame pericárdico.El ECG se encontrará con bajo voltaje y bradiarritmiaEl hemograma puede presentar una anemia

macrocíticaLa CK estará muy elevadaTambién se encuentra hiponatremia.Gases arteriales con tendencia a retención de CO2

Tratamiento


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o Mantener en habitación a 20-25ºC. Recalentar conmantas. Nunca calentar de forma activa porqueproduce vasodilatación periférica e hipotensión.

o Vigilar la función respiratoria.o Controlar presión arterialo Si existe hipoglicemia, corregir.o Restricción hídrica para la hiponatremia. Si


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Lesión dentro de la glándula tiroides que esradiológicamente distinta del parénquima tiroideocircundante. Puede ser pesquizado por palpación o

detectado por técnicas de imágenes (“incidentaloma”).Algunas lesiones palpables pueden no corresponderse conhallazgos radiológicos, en este caso, no cumplen ladefinición de nódulo tiroideo.

Es muy común en la práctica clínica, aumentando conel uso de técnicas de imágenes, con prevalencia de 19 a67%.

Etiologías

Los diagnósticos más frecuentes son nódulos(adenomas) coloideos, tiroiditis y quistes simples, estas

corresponden a un 80 de todas las causas. El resto son

tumores benignos y finalmente los cáncer de tiroides (5%)

Benignas- Bocio multinodular “adenoma coloideo” - Tiroiditis de Hashimoto- Quiste coloideo, simple o hemorrágico- Adenoma folicular- Tiroiditis subaguda- Adenoma Célula de Hurthle

Malignas- Cáncer de tiroides- Linfoma primario de tiroides

-Lesión metastásica (renal,mama)

Historia natural

La historia natural del nódulo tiroideo benigno es pococonocida, principalmente porque cuando hay una mínimasospecha de malignidad o disconfort estético, sonprontamente extirpados. Existiría un porcentajeindeterminado que se mantiene estable, otro que sereduce en forma espontánea, y otro que crece. Estoúltimo sería lo mayoritario según se vió en una estudiopublicado en el Annals 2003 en que un 89% de los nódulosincrementaron su volumen en 15% o más, con un

promedio de aumento de volumen de 69% a los 5 años. Seobservó un mayor crecimiento en los sólidos que en los concomponente quístico. Dicha tendencia al crecimiento no seacompañó de aparición de nódulos malignos,interesantemente, esto relativizaría la creencia de que elnóduloquecreceesmaligno .

Como principio general la “malignización” de nódulo

benigno es muy poco probable, cercana al 1,4%.

En cuanto a la funcionalidad un 6% se haráhiperfuncionante, lo que es directamente proporcional altamaño e inversamente relacionado al nivel de TSH.

Clínica

La gran mayoría son asintomáticos y se pesquizan enel examen físico o como hallazgos en imágenes cervicalessolicitadas por otras causas. Una minoría, determinado porgran tamaño o por proyección intratorácica puededeterminar síntomas obstructivos de vía aérea o digestiva odesencadenar dolor en caso de hemorragia intranodular oinflamación.

Como hemos dicho, el examen físico tiene una granvariabilidad en términos de sensibilidad y especifícidadpara diagnosticas un nódulo tiroideo dado su dependencia

del operador. En algunas series la sensibilidad sería tan bajacomo el 50%.

La gran mayoría de los nódulos tiroideos tienen unatasa metabólica menor que la del tejido tiroideocircundante determinando eutiroidismo funcional. Unaminoría produce hormona tiroidea en forma autónomapudiendo llevar al paciente a presentar síntomas dehipertiroidismo.

Acercamiento clínico

Existe gran controversia en cuanto al diagnóstico ymanejo del nódulo tiroideo. Pero principalmente debe

dirigido a descartar neoplasia. La evaluación incluye: Historia y examen físico dirigidos a pesquisa de

factores de riesgo de cáncer, síntomas compresivos yclínica de hiper o hipotiroidismo

TSH

Ecografía tiroidea (para confirmar nódulo,características ecográficas, nódulos adicionales yadenopatías)o Sólo si TSH es baja: cintigrama tiroideo.o Sólo si TSH es normal o alta / características

ecográficas lo hacen recomendable/ o TSH altacon cintigrama hipofuncionante o indeterminado:biopsia x punción de aguja fina (PAF)

1. Exploración clínica dirigida a explorar FR de Catiroideo:

Historia: < 30 años o > 60 años (europeos 70) Sexo masculino Radiación cuello-cabeza especialmente en infancia o

adolescencia Radiación corporal por TMO Tiroidectomía previa


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Historia familiar de Cáncer tiroideo e 1 o másparientes de primer grado

Síndromes de Cáncer tiroideo (Cowden, poliposisfamiliar, Complejo de Carney,NEM2/FMTC asociados amutación RET, Sd. Gardner) en familiar de primergrado

Crecimiento rápido de la masa

Síntomas compresivos: Ronquera, disfonía, disnea,disfagia Síntomas de hipo-hipertiroidismo

Examen físico Masa dura o > 4 cm Linfadenopatía cervical lateral o metástasis a distancia Parálisis cuerdas vocales o síntomas compresivos Fijación del nódulo a los tejidos circundantes Signos de hipo-hipertiroidismo

2. Marcadores séricos

TSHEn un nódulo > 1 cm en cualquiera de sus diámetros,

pesquisado por palpación o imágenes, el primer examen asolicitar es una TSH.

Con TSH baja, se debe solicitar un Cintigrama paradocumentar nódulo hiperfuncionante, isofuncionante o no-funcionante. En el caso de los nódulos hiperfuncionantes,rara vez son neoplásicos, por lo que no es necesaria lapunción. En el caso de TSH alta o normal-alta lleva consigoun aumento en el riesgo de cáncer.

3. Estudio con imágenes

Ecotomografía tiroideaSe debe solicitar en todo paciente en que se sospeche

nódulo tiroideo.Es el examen de elección para el estudio inicial, ya que

confirma si lo que palpamos es realmente un nódulo,diferenciarlos según composición, tamaño, caractecográficas. Puede detectar nódulos no palpables (1/3 delos pacientes con nódulos tiene además otros nódulos nopalpables), y, por último, la ecografía es una guía para losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos y permitemonitorizar los efectos del tratamiento.

Las preguntas que busca contestar la ecografía tiroideasolicitada por sospecha de nódulo tiroideo son:

1. ¿Corresponde realmente a un nódulo tiroideo?2. ¿Cuán grande es el nódulo?3. ¿Características sospechosas?4. ¿Es más de 50% quístico?*5. ¿Tiene ubicación posterior en la glándula?*

Características que sugierene malignidad: Hipoecogenicidad

Microcalcificaciones o de mayor tamaño Alto flujo al doppler Vascularización central Invasión a otros tejidos Adenopatías sobre todo las quísticas,

microcalcificadas, hiperecoicas, pérdida de definiciónhiliar, vascularización intesna, redondas

Bordes irregulares Ausencia de halo o halo incompleto Crecimiento documentado Nódulo más alto que ancho

Sin embargo, la ecografía sólo puede ser sugerente demalignidad y no debe ser usada para descartar o confirmaren forma confiable la presencia de cáncer.

Tamaño nodular: es bien estimado por la ecografía,pero no predice el riesgo de cáncer. Se ha puestocomo valor de corte para ir a biopsia los nódulos >1cm; sin embargo se ha observado que existen

cánceres < a 1cm y la capacidad de invadir estructurases igual para los nódulos > ó < de 1 cm. Por lo tanto unnódulo pequeño que tiene otras característicassugerentes de malignidad debe ir igual a biopsia.

Composición: cáncer papilar de tiroides es encontradoen el 87% de los nódulos sólidos, 7% de los mixtos y6% de los quísticos. Es importante cuando se puncionaun nódulo mixto, que se debe dirigir la aguja hacia laporción sólida.

Microcalcificaciones: Estas últimas tienen unaespecificidad de 95% para Cáncer papilar de tiroides.Calcificaciones gruesas pueden encontrarse en

nódulos benignos y malignos, pero su presencia en unnódulo solitario en un paciente joven, aumenta lasospecha de cáncer.

Cintigrama tiroídeo

Sirve para definir la funcionalidad del nódulo tiroídeoen pacientes con TSH suprimida, en miras a seleccionar lospacientes que irán a PAF. Se clasifican en nóduloshiperfuncionantes (o calientes) y nóduloshipofuncionantes (o fríos). Existe la posibilidad de que lacintigrafía no discrimine e informe como indeterminado.

Si el nódulo es funcionante (o autónoma), casi siempre

es benigno, mientras que los no funcionantes (que

representan el 90 del total) tienen un riesgo de malignidad

de 5 . Así, su mayor utilidad es en el paciente con TSH

suprimidaenqueseevidenciaunnódulocaliente,seevitala

biopsia. Todo nódulo hipofuncionante o indeterminadodebe ir a PAF.

Además entrega información en pacientes con TSHsuprimida sobre si el nódulo en estudio corresponde a unnódulo solitario o a un nódulo dominante en una glándula


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multinodular. Este examen nodebeutilizarse para medir eltamaño del nódulo.

Este examen puede realizarse con I-123; I-131 o T-99.Sin embargo, es preferible usar radio yodo, ya que se havisto que en los cintigramas con Tecnesio existe hasta un8% de nódulos fríos que son reportados comofuncionantes, de los cuales una pequeña porción

corresponde a Cáncer de tiroides.También sirve en BMN aunque sea con TSH normal,para determinar áreas hipofuncionantes candidatas a PAF

Otros métodos

El TAC o RNM tampoco pueden distinguir entrenódulos benignos y malignos y son poco utilizados. Tienenun rol en la evaluación del bocio subesternal, ya que ésteno puede ser bien evaluado por la ecografía. Ojo con el TACcon contraste que puede inducir hipertiroidismo y/ocaptación de iodo disminuída por 3 meses.

El PET-CT podría ser útil en la identificación de

nódulos malignos; sin embargo no se utiliza por su excesivocosto y porque muchas veces no reemplaza a la biopsia poraguja fina. Cuando se detecta (incidentaloma) de esaforma, tiene indicación de biopsia por considerarse demayor riesgo de malignidad.

PAF (Punción con aguja fina)

Es el método más preciso y costo-efectivo paraevaluar los nódulos tiroideos. La tasa de falsos negativoshistóricamente ha estado alrededor de 5%.

Indicaciónes

Nódulo sólidos hipoecoico o con microcalcificacionesmayor a 1 cm

Nódulo asociado a adenopatía o invasiónextracapsular, o hay 2 características ecográficas quelo hagan sospechoso de malignidad o el paciente tienefactores de riesgo alto.

Nódulos isoecoicos, hiperecoicos o sólidoquísticos,≥1.5cm

No tienen indicación de PAF :

Nódulos espongiformes < 2cm ( si ≥ 2cm: PAF uobservación)

Quístico puro: no tienen indicación de PAF, salvoterapéutica. En general se acepta que su riesgo decáncer es bajo (0.5-3%), aunque hay series quereportan casi la misma prevalencia de cáncer que connódulos sólidos. Por lo tanto se recomiendaaspiración con análisis citológico del llíquido aspiradode cualquier quiste complejo de > de 2cm sin otroselementos sospechosos. El tamaño, el aspiradohemorrágico, o el crecimiento después de laaspiración (50-75% de los casos), otorgan mayor

riesgo de cáncer subyacente. Si el nódulo permanecepalpable luego de la primera aspiración y la citologíano fue diagnóstica, se recomienda PAF delcomponente sólido residual bajo eco.

Manejo

Tratamiento nódulo maligno: cirugía + yodo radiactivo(para evitar recidivas). Posteriormente requiere controlendocrinológico, terapia de sustitución tiroídea (T4),control metabólico y de recidivas.

Tratamiento nódulo benigno:-Si es un quiste simple: punción evacuadora de quistessimples-L-tiroxina para disminuir el crecimiento del nódulo-I-131 en nódulos autónomos

La supresión de TSH es útil para disminuir el crecimiento

de los nódulos tiroideos benignos, si se da T4 frena la TSH,disminuya el estímulo sobre el receptor de TSH ydisminuyen las señales que normalmente conducirían a unamayor proliferación y crecimiento de los adenomas. Condosis bajas al igual que el hipotiroidismo porque un excesoaumenta el recambio óseo y el riesgo de osteoporosis. Losriesgos son arritmias, accidentes coronarios y osteoporosis.Y el monitoreo de los niveles de TSH debe ser cada 3-6meses, recomendamos mantener los niveles de TSH bajosdentro del rango normal, y evaluamos el tamaño el nódulocon la clínica y eventualmente con un seguimiento conecotomografia. Cada vez que tengamos dudas y ser

pertinente podemos repetir la punción y citología.

Cirugía de nódulo tiroideo benigno: Se operan si presentan:síntomas locales, compresión de tráquea o esófago,ansiedad del paciente acerca del nódulo, crecimiento pesea l-tiroxina, quiste recidivante.

Tratamiento cáncer tiroideo:Los cánceres diferenciados: Papilar y folicular: cirugía y

como son diferenciados conservan la capacidad de captarel yodo (ya que tienen bomba Na-Yodo) y le damos dosisaltas de yodo radioactivo, así que las células que quedan

después de la operación van a captar el yodo y las vamos alimpiar, incluso podemos tratar metástasis con yodoradioactivo.

El medular no, porque no es de células foliculares, sinoque parafoliculares y no tienen bomba de yodo, por lotanto es fundamental la cirugía oportuna debido a que si seextiende o da metástasis se va a comportar como cualquierotro cáncer con mal carácter. Además el cáncer medularproduce calcitonina, eso puede producir diarrea, por lotanto si llega un paciente con nódulo y diarrea puede ser


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un adenoma tóxico produciendo hipertiroidismo o es uncáncer medular.

El cáncer anaplástico es muy indiferenciado y sutratamiento en general es paliativo

BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO

Es más frecuente en las mujeres y aumenta suprevalencia con la edad.

Hay participación del déficit de yodo, de influenciasgenéticas, autoinmunitarias y ambientales.

La mayor parte de los nódulos son de origenpoliclonal, lo que sugiere una respuesta hiperplásica afactores de crecimiento y citocinas producidas localmente.

La TSH, que por lo general no está elevada, puededesempeñar un papel permisivo o contribuir al proceso.

Clínica

La mayoría de los pacientes son asintomáticos yeutiroideos.

Se desarrolla habitualmente durante muchos años, yse detecta en la exploración física sistemática o cuando elpaciente advierte un aumento de tamaño en la región delcuello.

Puede provocar síntomas compresivos como dificultadpara tragar, dificultad respiratoria o plétora, pero son raros

Dolor repentino por hemorragia de un nódulo (pensaren lesión maligna)

La desviación de la tráquea es frecuente, pero lacompresión habitualmente debe superar 70% del diámetrotraqueal para que se produzca una afección importante dela vía respiratoria.

Ronquera, que refleja la afección del nervio laríngeorecurrente, también sugiere la existencia de un procesomaligno.

Diagnóstico y exámenes complementarios

Exploración física: se encuentran nódulos de diversostamaños, no pudiendo palparlos todos por localizarseen la profunda, zona posterior o retroesternal deltiroides.

TSH: para excluir hipertiroidismo o hipotiroidismosubclínico, pero la función tiroidea suele ser normal.

Pruebas de función pulmonar para valorar los efectosfuncionales de la compresión traqueal y detectartraqueomalacia

TAC o RM: para evaluar la anatomía del bocio y elalcance de la extensión retroesternal, que a menudoes mucho mayor de lo que cabe deducir por laexploración física.

Tránsito baritado revela la magnitud de la compresiónesofágica.

Como el bocio multinodular no tóxico no parecepredisponer al carcinoma de tiroides y porque no esposible tomar biopsia de todas las lesiones nodulares, las

biopsias tiroideas sólo deben realizarse si se sospecha laexistencia de un proceso maligno debido a un nódulodominante o que aumenta de tamaño.

Tratamiento

La mayoría se trata de forma conservadora. Lasupresión con T4 rara vez es eficaz en la reducción delbocio y puede causar tirotoxicosis.

El yodo radiactivo se está utilizando cada vez más yaque a menudo logra reducir el bocio y puede suprimirselectivamente regiones de autonomía. En la mayoría delos pacientes es posible lograr una reducción de 40 a 50%

en el tamaño del bocio. Es poco frecuente la inflamacióndel tiroides y compresión traqueal secundaria a laradiación. Puede desarrollarse hipotiroidismo secundario ytirotoxicosis autoinmunitaria postratamiento

Cuando se produce una compresión aguda puede sernecesario el tratamiento con glucocorticoides o cirugía.

La cirugía sigue siendo muy eficaz, pero no está exentade riesgos, especialmente en los ancianos conenfermedades cardiopulmonares.

BOCIO MULTINODULAR TÓXICO O ENFERMEDAD DE PLUMMER

La patogenia es similar a la del bocio nodular notóxico; se diferencian en que el primero tiene deautonomía funcional. No presenta mutaciones activadorasde receptores en las zonas hiuperfuncionantes

Es la causa más frecuente de hipertiroidismo enancianos

Clínica y diagnóstico

Las características del bocio, que es multinodular ypuede ser retroesternal. Hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve.

El paciente suele ser anciano y presenta FA opalpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores opérdida de peso. La exposición reciente al yodo en mediosde contrastes o de otras fuentes, puede desencadenar oexacerbar la tirotoxicosis.

El nivel de TSH es bajo. La T4 puede ser normal oestar mínimamente aumentada; la T3 está más elevadaque la T4.

La ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99:presencia de nódulos hipo e hipercaptantes (alternandofríos y calientes).


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Tratamiento

I131 a dosis más altas que en la enfermedad de Graves junto con betabloqueadores para normalizar la función

tiroidea y para reducir las áreas de autonomía y el tamañodel bocio Cirugía: si paciente joven, gran tamaño o dudas demalignidad.

ADENOMA TÓXICO O NÓDULO SOLITARIO HIPERFUNCIONANTE

Es más frecuente entre los 30 y 50 años, conpredominio en mujeres. Producido por un adenoma único,que suele ser de gran tamaño (ocasionalmente varios),sobre una glándula por lo demás normal. La malignidad esmuy rara. La palpación del tiroides muestra un nóduloúnico.

La patogenia de este trastorno se debe a mutacionesque estimulan la vía de señalización del TSH-R. La mayoríade los pacientes con nódulos solitarios hiperfuncionantespresenta mutaciones somáticas activadoras en el gen quecodifica el receptor de TSH

Clínica Nódulo tiroideo palpableLa tirotoxicosis suele ser leve con ausencia de

características clínicas indicativas de enfermedad de Gravesu otras causas de tirotoxicosis

Gammagrafía tiroidea: prueba diagnóstica definitiva,demostrando la captación focal en el nódulohiperfuncionante y la disminución de la captación en elresto de la glándula, ya que la actividad de la tiroidesnormal está suprimida.

Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es lacausa más frecuente T3-toxicosis.

Tratamiento

I131 a dosis altas.Cirugía: en paciente joven, gran tamaño o dudas de

malignidad.Se realiza tumorectomía con análisis histológico de la

pieza.

ResMedInternaBecadosPUC2012


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La excesiva concentración de T4 y T3 en la sangre sellama tirotoxicosis y el hipertiroidismo cuando laproducción es exclusiva de la tiroides. Generalmente se

usan en forma indistinta.Condición clínica en la que hay un estado

hipermetabólico secundario a un exceso de hormonastiroideas, desde el punto de vista de laboratorio secaracteriza por TSH < 0,1mIU/L con T4 y T3 sobre el rangonormal de referencia.

El hipertiroidismo subclínico sin embargo se definecon una TSH bajo el límite inferior del rango de referenciacon T4 libre y T3 plasmáticas dentro de rangos normales.

Afecta al 1% de la población general, al 2% de lasmujeres y al 0,2% de los hombres

Etiología

1.- Enfermedad de Graves (60 a 80 )

2.- Tiroiditis: fase tirotóxica de tiroiditis subaguda3.- Adenoma tóxico (bocio mono o multinodular) oraramente un carcinoma tiroideo funcionante4.- Otros

Tumor pituitario secretor de TSH Resistencia pituitaria a la acción de T3-T4 Amiodarona Inducido por yodo Tirotoxicosis facticia Coriocarcinoma

Clínica

Síntomas

Nerviosismo 99%Sudoración 91%Intolerancia al calor 89%Palpitaciones 89%Fatiga 88%Pérdida de peso 85%Taquicardia 82%Disnea 75%

DebilidadEdema de piernaSíntomas ocularesDefecación frecuente 33%Fibrilación auricular 15%

Signos

Signo de Graefe: consiste en que al solicitar al paciente quesiga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de

arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y sealcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y elborde del párpado.

SignodeGraefe

Diagnóstico

El examen más importante es la TSH para diagnosticarhipertiroidismo, donde estará bajo, generalmente bajo 0,01mU/L

El embarazo y aumento de los estrógenos elevan T4 yT3 pero no alteran el TSH.

A nivel sérico las hormonas tiroideas (T3, T4 y T4 libre)están elevadas en la mayoría de los casos. En menos del 5%T4 puede estar dentro de lo normal pero T3 se mantieneelevada, en estos casos se habla de Hipertiroidismo a T3 o

T3 toxicosis. La captación tiroidea de yodo radioactivo estáelevada lo que señala la hiperactividad de la glándula sibien hay casos en que ésta está muy baja como se señalarámás adelante.

Dado que la etiología más frecuente dehipertiroidismo es un trastorno autoinmune, ladeterminación de anticuerpos es muy importante. (TRAB,rara vez se solicitar, a no ser que estén embarazadas)

Si se sospecha bocio nodular, además de la captaciónde yodo habría que hacer estudio morfológico concintigrama o ecografía tiroidea.

En ocasiones es necesario recurrir a otros exámenes

como son la determinación de tiroglobulina (Tg) y de labHCG (cadena beta de la gonadotropina coriónica). Latiroglobulina está discretamente elevada en todas laspatologías tiroideas por lo que no constituye un examen derutina pero es necesario medirla en casos como la Tiroiditissubaguda dolorosa (en que está muy elevada, señalando eldaño tisular de la enfermedad) y cuando se sospecha que elpaciente está ingiriendo subrepticiamente hormonastiroideas con fines adelgazantes (en estos casos Tg estámuy disminuida o ausente). En cuanto a la bHCG, es un

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examen básico para el diagnóstico de hipertiroidismoinducido por embarazo molar pues tiene propiedades TSHsímiles y explican el hipertiroidismo de las pacientes.

Alteración de otras pruebas de laboratorio: anemianormocítica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis,disminución del colesterol, aumento de GOT, GPT yfosfatasa alcalina, aumento de la reabsorción ósea

(hipercalciuria frecuente e hipercalcemia rara).

Manejo

Nofarmacológico

Evitar:

Realizar ejercicios exigentes

Cafeína Descongestionantes Fumar (sobretodo si existen lesiones oculares)

Sintomático

Betabloqueadores

Propanolol 20 mg c/6 hrs Atenolol 25 mg c/12 hrs

Antitiroideos

Disminuyen la síntesis de hormonas, casi igual deefectivos al compararse entre ellos, pero el propiltiuracilopuede causar daño hepático, por lo que se prefiereTiamazol para iniciar el tratamiento.

Thyrosol ® 10 a 30 mg/día. (Tiamazol), sucontraindicación es el embarazo

La segunda opción es Propiltiuracilo pero cuidado conel riesgo de daño hepático (dosis: 50 a 100 mg c/6 hrs)

Oftalmopatía de GravesEs importante llevar rápidamente la TSH a valores

normales.Realizar tiroidectomía o utilizar antitiroideos no

modifican la historia de la enfermedad.El Yodo 131 aumenta la orbitopatía, sobretodo en

fumadores, este daño se previene con corticoides,Prednisona 20 a 40 mg por 3 meses.

Cuando es leve no debe considerarse en eltratamiento.

Si es moderada o severa primero se debe tratar la

oftalmopatía.

Yodoradiactivo(I131)

De elección en el bocio nodular tóxico, estácontraindicado en el embarazo, se puede usar comotratamiento inicial o para pacientes que tras 1-2 años deuso de antitiroideos no entran en remisión.

Tiroidectomía

ENFERMEDADES ESPECÍFICAS

ENFERMEDAD DE BASEDOW-GRAVES(Bocio difuso hipertiroideo)

Es la forma más frecuente de hipertiroidismo. Se damás frecuente en mujeres entre los 40 y 60 años.

Es autoinmune, se producen anticuerpos contra el

receptor de TSH simulando su acción estimulante (TRAb =Thyroid receptor antibody).

Clínica

Clínicamente la tríada clásica es hipertiroidismo +bocio difuso + signos oculares, (además pueden asociarsecon menor frecuencia a mixedema pretibial y acropaquiatiroidea), sin embargo, no siempre están todos presentes.

Respecto a los signos oculares, los más llamativos sonla retracción palpebral, edema conjuntival (quemosis),protrusión del globo ocular (exoftalmo) y compromiso delos músculos extraoculares que dificultan la convergencia.

El resto de las manifestaciones clínicas son las señaladascon anterioridad.

Signos patognómicos de hipertiroidismo autoinmuneson: el bocido difuso, orbitopatía, mixedema pretibial yacropaquia. La dermopatía ocurre en el 1-2% de lospacientes y casi siempre asociada a oftalmopatía severa.Como se trata de una afección de origen autoinmune, ladetección de anticuerpos en el suero constituye un aporteimportante para el diagnóstico diferencial.

Como marcadores inespecíficos de trastornoautoinmune está los anticuerpos antitiroideos (ATA) esdecir antitiroperoxidasa (antioTPO) y antitiroglibulina

(antiTg) los cuales están presentes en el 75% y comomarcadores específicos están TRAB, presentes en el 85-90% y la inmunoglobulina tiroestimulante (TSI) la cual semide solo en forma experimental. Estos dos últimos sonconfirmatorios de la etiología del hipertiroidismo.


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BOCIO NODULAR HIPERTIROIDEO

Puede ser multinodular (o enfermedad de Plummer) oUninodular (o adenoma tóxico).

El bocio multinodular se asocia a bocios nodulares delarga data y en áreas con deficiencia de Yodo. Recordar quela evolución natural de los bocios multinodulareseutiroideos (en los cuales se ha descartado el Cáncer deTiroides) es hacia al hipertiroidismo, con una frecuenciaanual de 2.5%.

Respecto a los bocios uninodulares o adenomastóxicos, estos son nódulos únicos, generalmente > 3 cm. yque pueden confundirse con un nódulo sospechoso de

cáncer. De aquí la importancia de realizar medición de TSHen todo bocio nodular, ya que la probabilidad de Cáncer deTiroides es muy baja en los bocios nodulares hipertiroideos.

TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN

Patología de origen viral que comprometepreferentemente al adulto joven. Probablemente es una delas patologías endocrinas más frecuentes de ver enatención primaria pero, como se la desconoce, eldiagnóstico es errado o tardío.

Clínicamente se caracteriza por un cuadro tipo gripal,

con fiebre moderada y característicamente con dolorcervical irradiado a la región mastoidea; a estasmanifestaciones se agregan las propias de unhipertiroidismo que puede ser muy intenso.

Al examen físico hay fiebre, taquicardia, sudoración y,lo más importante, bocio duro muy sensible al tacto. Ellaboratorio típico es VHS muy elevada (habitualmentealrededor de 100 mm), hormonas tiroideas y Tg igualmenteelevadas, TSH frenado y la captación tiroidea de radioyodoes muy baja.

Es una afección autolimitada pues al cabo de 4 a 6semanas los síntomas tirotóxicos desaparecen paraevolucionar al hipotiroidismo (que puede ser pocoaparente) para finalmente recuperarse totalmentealrededor de los 6 meses.

Hipertiroidismo en embarazo

Es importante destacar que en el embarazo los nivelesde T3 y T4 totales aumentan progresivamente desde suinicio y hasta la semana 20. Esto se debe al aumento en lasíntesis de TBG (tiroglobilin binding protein) por el hígadoinducido por los estrógenos y disminución del clearencerenal, la cual explica el alza de las hormonas tiroideastotales. Además la bHCG tiene efecto TSH-símil.

De este modo es posible que la causa delhipertiroidismo en una embarazada sea por varias causas,pero destaca la enfermedad de Graves ((80%) y elhipertiroidismo gestacional transitorio asociado a bHCG eHiperemesis gravídica. Este último cuadro aparece al

comienzo del embarazo y los niveles de bHCG secorrelacionan directamente con los de T4L e inversamentecon TSH. Clínicamente este cuadro difiere de laenfermedad de Graves en varios aspectos: a) origen noautoinmune con ausencia de ATA y TRAB; b) ausencia debocio; c) resolución en casi todos los pacientes a las 20semanas; d) ausencia de otros signos de autoinmunidadtiroidea (oftalmopatía) y generalmente niveles bajos de T3,debido a la mayor frecuencia de vómitos, anorexia.

Hipertiroidismo asociado a Amiodarona

Puede ocurrir hasta en un 23% de pacientes quereciben esta droga, especialmente en áreas con deficienciade Yodo. Se divide en Tipo I y Tipo II. La Tipo I ocurregeneralmente en un tiroides previamente enfermo,especialmente bocio nodular y se produce por aumento dela síntesis y liberación de hormonas que es inducida por elexceso de yodo. La Tipo II es una tiroiditis destructiva queproduce libración de hormonas tiroideas preformadas.

La distinción entre ambas es difícil muchas veces y engeneral la tipo I tienen captación baja o normal, aumentodel flujo al eco doppler color, este último examenconsiderado el de mayor utilidad para diferenciar ambas

entidades. La tipo II siempre cursa con captación baja deYodo, hay disminución del flujo sanguíneo al eco dopplercolor y niveles más elevados de IL-6.

Este fármaco también puede causar alteraccionesagudas y transitorias de la función tiroidea ehipotiroidismo.

TORMENTA TIROIDEA

Emergencia médica y se presenta clínicamente comohipertiroidismo severo acompañado de fiebre, compromiso


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de conciencia e insuficiencia de otros sistemas(cardiovascular, hepático, renal). Debe ser sospechado ytratado precozmente ya que su mortalidad es muy alta. Eltratamiento se basa en el rápido bloqueo de la produccióny acción de las hormonas tiroideas, combinando yodo,corticoides y propanolol. En algunos centros se utilizaasociado el propiltiouracilo aunque su acción no es

inmediata.Inicialmente, Propiltiouracilo en dosis de saturación(600 mg VO, vía rectal o por sonda nasogástrica), a la horadespués 5 gotas de yoduro potásico c/6 horas,posteriormente, PTU 200-300 mg c/6 horas. También,propanolol (40-60 mg c/4 horas VO o 2 mg IV c/ 4 horas) ydexametasona (2mg c/6 horas).

Hipertiroidismo subclínico:

se define por TSH < 0,5mU/L o < 0.1 (con técnicaultrasensible) y T4L y T3 normales. En la evaluación delpaciente se deben excluir otras causas de disminución de

TSH como son el embarazo normal, síndrome eutiroideoenfermo, uso de dopamina o dobutamina y corticoides endosis altas. Es más frecuente en mujeres, ancianos,pacientes con baja ingesta de yodo, ingesta de amiodarona,fibrilación auricular y aquellos con antecedentes de bocio.La evaluación deberá incluir una captación y cintigramatiroideo, los cuales diferenciaran tiroditis destructiva de laEnf. De Graves o bocios nodulares. Un panel de expertosrecomienda que se considere tratamiento cuando la

TSH es < 0.1, en aquellos pacientes con Enf. De Graveso bocio nodular. Especial preocupación debe tomarse enpacientes con riesgo de fibrilación auricular y osteopenia

en pacientes mayores.

Específicamente el tratamiento debe considerarse entodo paciente con estas patologías cuya edad es mayor de60 años los cuales de por sí tienen mayor riesgo deenfermedad cardiaca, osteopenia u osteoporosis. Enaquellos más jóvenes con TSH < 0.1 se les puede ofrecertratamiento u observación, dependiendo de lascaracterísticas individuales.

Parálisis periódica tirotóxica

Cuadro poco frecuente que sólo se asocia a laenfermedad de Graves. Se desencadena por ejercicio ocomidas ricas en carbohidratos o sodio. El ataque puedeser generalizado o localizado (especialmente cuando segatilla por ejercicio) y dura minutos, horas o incluso días.Los episodios se asocian a hipokalemia o a kalemias enrango normal bajo. El tratamiento consiste en laadministración parenteral de potasio, con lo que cede elbrote y evitar los factores gatillantes. No recurre una vez

controlado el hipertiroidismo.

EndocrinologíaUCH

ManualdeSemiologíaPUCDr.Gacitúa

AnnalsInternalMedicine,InTheClinic


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En Chile, la prevalencia de cáncer de tiroides es de3,6%. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de tiroides esmuy baja: 0,8/100.000 habitantes en mujeres y

0,4/100.000 habitantes en hombres. Esto indica que elcáncer de tiroides tiene una evolución lenta yrelativamente benigna en la mayoría de los casos; sinembargo, un número no despreciable de pacientes sufre uncurso agresivo o recidivante.

Etiología

Son mecanismos importantes en la patogenia delcáncer de tiroides: mutaciones somáticas, habiendo variasdescritas; TSH, como lo sugiere la presencia de receptorespara dicha hormona en cánceres diferenciados, y la mayorincidencia de cáncer folicular en áreas de bocio endémico;

herencia en el caso del cáncer medular de tiroides, en queel 25% es familiar; irradiación: dosis bajas de radioterapiaexterna predisponen al cáncer papilar de tiroides (hasta30% de incidencia). No hay evidencia de que el I131 predisponga al cáncer tiroideo.

Clasificación

Los tumores tiroideos se pueden clasificar enepiteliales, no epiteliales, linfomas y otros. La gran mayoríade los tumores malignos son epiteliales. Los más frecuentesson el carcinoma papilar y el folicular, que derivan de lascélulas foliculares. El carcinoma medular, que corresponde

a un 6-10% del total, es derivado de las células C oparafoliculares (de origen embriológico diferente yproductoras de calcitonina). Les sigue en frecuencia elcarcinoma indiferenciado o anaplástico.

Clínica

El cáncer tiroideo se manifiesta, habitualmente, comobocio nodular; con menor frecuencia como adenopatíacervical única o múltiple y, en raras ocasiones, comometástasis a distancia de un tumor con histología detiroides o bien de origen no precisado. La anamnesis yexamen físico son inespecíficos, sin embargo, existen

elementos orientadores como: nódulos en un pacientemasculino; aparición de uno o más nódulos antes de los 20

o después de los 50 años; crecimiento rápido,especialmente si hay compromiso de cuerdas vocales;crecimiento pese a tratamiento con tiroxina; antecedente

de irradiación cervical externa o de familiares con cáncermedular; la semiología con uno o más nódulos muy duros,de bordes poco netos y adheridos a otros planos, y lapresencia de adenopatías satélites.

Diagnóstico

Es histológico. Sin embargo, son exámenesorientadores la cintigrafía (nódulo hipocaptante, aunque lamayoría de los nódulos benignos también sonhipocaptantes), la ecografía (nódulo sólido o sólido-quísticode bordes irregulares, presencia de microcalcificaciones,ausencia de halo y vascularización central al Doppler), y la

citología o histología de muestras obtenidas por puncióncon aguja fina, que tiene una sensibilidad >70% y unaespecificidad >90%.

Tratamiento

Es quirúrgico, generalmente con tiroidectomía total.Posibles complicaciones son el hipoparatiroidismodefinitivo y la lesión del nervio laríngeo recurrente.Posteriormente se indica yodo radioactivo en pacientes concáncer papilar o folicular para ablación de célulasremanentes del tiroides normal y tratamiento demetástasis. Se administra tiroxina para conseguir la

supresión de TSH (hipertiroidismo subclínico) para evitar laestimulación de células tiroideas remanentes o neoplásicas.

Pronóstico

El pronóstico es muy variable. Algunos factorespronósticos son la histología, grado de diferenciación,tamaño y extensión, sexo (masculino peor pronóstico) yedad al momento del diagnóstico (>40 años peorpronóstico).

ResEUNACOMPUC

ResMedIntPUC2012

EndocrinologíaUCH


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El síndrome de Cushing se produce como consecuenciade una exposición excesiva y prolongada a la acción de lashormonas glucocorticoides. Se debe a:

Causas endógenas por aumento de la secreción demineralcorticoides, andrógenos o estrógenossuprarrenales.Aquí, la principal causa es la enfermedad deCushing.

Causas exógenas por a la administración deglucocorticoides naturales o sintéticos o de ACTH.

Etiología

La causa más frecuente del síndrome de Cushing esiatrogénica, por la suplementación exógena de corticoides.

Comunes 99%Iatrogénica

Poco comunes (


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El cortisol plasmático no sirve pedirlo aisladamente, yaque en el Cushing a pesar de que se producen grandescantidades de colesterol, éstas no son continuas, y por esoes que a veces cuando se pide el cortisol plasmático, éstesale normal. TAC de hipófisis (Sens: 30-40%) RMN de hipófisis que es mejor es más sensible que el

TAC (Sens: 70-80%) TAC de abdomen para detectar adenomas

suprarrenales (Sens 100%)

Tratamiento

En síndrome de Cushing de cualquier etiología eltratamiento siempre es quirúrgico.

En enfermedad de Cushing, por tratarse demicroadenomas se realiza una resección transesfenoidaldel tumor (RTE).

Los tumores suprarrenales son mayoritariamentebenignos y en estos casos está indicada una

suprarrenalectomía unilateral, a diferencia de la hiperplasiaen que se debe realizar una suprarrenalectomia bilateral.

En los tumores ectópicos que pueden seridentificados, que son resecables y que no tienenmetástasis, su extirpación suele ser curativa pero, en loscasos en que no es posible localizarlos está indicada lasuprarrenalectomía bilateral para evitar la progresión de las

complicaciones derivadas del exceso de cortisol mientras sehace evidente el tumor primario.

En los casos de tumores irresecables o diseminados, aligual que en el carcinoma suprarrenal con metástasis, sepueden utilizar terapias antiglucocorticoides (mitotane,aminoglutetimida, ketoconazol, RU486).

El mitotane es un adrenolítico que actúa a nivel

mitocondrial y que finalmente lleva a la destrucción de lasmitocondrias y necrosis de las células de la cortezaproduciendo una suprarrenalectomía médica.

La aminoglutetimida y el ketoconazol actúanbloqueando enzimas citocromo p450 de la vía de síntesisdel cortisol. Después de un tiempo de uso se puedeobservar un aumento de los niveles de cortisol debido a ladisminución de la supresión de la ACTH, que comienza aestimular nuevamente a la suprarrenal.

El Mifepristone (RU-486) es una droga anti-progestacional que, a altas dosis, compite con losglucocorticoides por la unión a su receptor, bloqueando su

acción.De estas, sólo el ketoconazol se encuentra disponibleen nuestro medio.

EndocrinologíaUCH2008

McDonaldMayoClinicImagesinInternalMedicine.6aEdición

TERAPIA CORTICOIDAL

Las acciones de los glucocorticoides se ejercen adiversos niveles lo que explica los efectos que se producen

a altas concentraciones. En el hígado estimulan la neoglucogénesis y la

glicogenólisis y en los tejidos periféricos (grasa ymúsculo) determinan un aumento de la resistencia a laacción de la insulina, disminuyendo la captación yutilización de la glucosa, lo que determina la apariciónde hiperglicemia.

En el tejido adiposo estimulan la lipólisis y la liberaciónde glicerol y ácidos grasos.

En el músculo aumentan la degradación de proteínasque, al igual que los ácidos grasos libres servirán desubstrato en el hígado para la síntesis de glucosa.

En el tejido conectivo suprimen la síntesis de colágenoy componentes de la matriz extracelular. Esto explicala atrofia muscular y cutánea.

En el hueso inhiben la función de los osteoblastos loque, junto con la disminución de la absorción de calcioy aumento de su excreción urinaria pueden producirosteopenia y osteoporosis.

En el sistema inmune producen una redistribución delos linfocitos desde el intravascular hacia los tejidoslinfáticos.

Existen diferentes tipos de corticoides sintéticos losque generalmente tienen mayor potencia antiinflamatoria y

menor actividad mineralocorticoide que los naturales y conuna vida media más prolongada.La potencia relativa de los corticoides sintéticos se

mide de acuerdo a su actividad glucocorticoide: potenciaantiinflamatoria, de supresión del eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal (H-H-S) y actividad mineralocorticoide(retención de sal), con respecto del cortisol.

El uso de corticoides en altas dosis por tiempoprolongado determina el desarrollo de un S. de Cushingsecundario o iatrogénico con las mismas repercusionesclínicas y metabólicas que el S. de Cushing endógeno. Por lotanto en todo paciente en esta situación se debe pesquisar

y prevenir la aparición de estas complicaciones.Control periódico de glicemias ya que en pacientes deriesgo (intolerancia a la glucosa previa o antecedentes dediabetes gestacional), puede hacerse evidente una diabetesmellitus.

En pacientes previamente diabéticos suele sernecesaria insulinoterapia durante el periodo en que sonutilizadas las dosis más altas de corticoides.

Restricción de sal para evitar retención hidrosalina ehipertensión arterial.


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Evaluación de masa ósea con densitometría ysuplementación de calcio y vitamina D para prevenir lapérdida de masa ósea debido a la disminución de absorciónde calcio desde el intestino y uso de bisfosfonatos en dosispreventivas. En los casos que ya presentan osteoporosis sedeben utilizar terapias antireabsortivas específicas (verosteoporosis).

Además se debe instaurar medidas profilácticas paraevitar la aparición de úlcera gastroduodenal y lareactivación de una tuberculosis.

SUSPENSION DE LA TERAPIA CORTICOIDAL

Hacen plantear la suspensión de la terapiacorticoidal y uso de una terapia alternativa son: Cuando no se ha obtenido un efecto terapéutico

adecuado a pesar de haber seguido correctamente losprotocolos establecidos.

Cuando los efectos colaterales no son controlables conlas terapias adecuadas (HTA, diabetes, osteoporosis).

Dos complicaciones que requieren la suspensióninmediata son:

Psicosis corticoidal aguda porque a menudo noresponden al tratamiento con drogas antipsicóticashabituales.

Ulcera corneal por virus herpes porque puede llegarrápidamente a perforación y ceguera.

ESQUEMAS DE DESCENSO DE GLUCOCORTICOIDESLa terapia corticoidal mantenida por menos de tres

semanas puede ser suspendida sin problemas al igual queen el caso de terapias con dosis de prednisona de 5 mg o

menos por día.Existen varios esquemas propuestos pero los más utilizadosson:

Disminución del 10-20% de la dosis utilizada cada unao dos semanas. Con este esquema generalmente no seproducen síntomas de déficit de cortisol.

Esquema de días alternos: después que el esquemadiario llega a 20 a 30 mg de prednisona al día, sedisminuye la dosis del día alterno en 5 mg cada una ados semanas hasta que la dosis es 20 a 30 mg

alternando con 10 mg. Entonces se disminuye la dosisdel día alterno a 2.5 mg cada una o dos semanas hastaque la dosis del día alterno llega a cero. En este puntose disminuye el resto de la droga igual que para elesquema de descenso descrito previamente.

SUPRESION DEL EJE H-H-SMuchos estudios han demostrado que la supresión del

eje HHS ocurre con dosis de prednisona sobre 5 mg/día.Dosis de 40 mg/m2 o mayores, pueden causar supresión enperiodos tan cortos como 5 días sobre todo si se utilizanvarias dosis al día.

En general no se produce supresión del eje H-H-S enlos pacientes que han recibido cualquier dosis decorticoides por menos de tres semanas o, los que recibenterapia crónica en días alternos.

Los pacientes en los que se debe asumir que tienenu

04 Endocrinología

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