Dislipidemias endocrinología

DISLIPIDEMIASEdgar Michael Lizarraga Maldonado Edgar Ocampo DorantesLuis Alberto milla torresCosme Alberto Martínez vegaJesús Ivanob Ortiz escobar

DEFINICIÓNLas dislipidemias son trastornos del metabolismo de las lipoproteínas, que incluyen elevaciones del colesterol total (TC), lipoproteínas de baja densidad (LDL) o triglicéridos (TG), o deficiencias en las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Hay un aumento en la síntesis o retardo en la degradación de las lipoproteínas plasmaticas, que son las transportadores del colesterol y triglicéridos, y ocasiona una alteración en el

transporte de los lípidos.

EPIDEMIOLOGÍA

• Obesidad• Sedentarismo• Factores psicosociales• Hipercolesterolemia• Hipoalfalipoproteinemia• Hipertensión Arterial

Sistemica• Diabetes mellitus• Tabaquismo

La incidencia y prevalencia de las dislipidemias están relacionadas con los eventos cardiovasculares, que son consecuencia directa de ellos.

Las enfermedades cardiovasculares son una prioridad en salud, su aumento en la incidencia se explica en gran parte por la presencia de factores de riesgo en nuestra población, que son modificables, de ahí nuestra atención.

DISLIPEMIA = DISLIPIDEMIA

Alteración de los lípidos en la sangre

Aumento en la síntesis Disminución de la síntesis

transporte

Aumento en la concentración plasmática de triglicéridos y/o

colesterol

Problemas cardiovasculares

Síndrome metabólico

DISLIPIDEMIA

OBESIDAD

HIPERINSULINEMIA

HIPERTENSION ARTERIAL

ARTEROESCLEROSIS

DIABETES MELLITUS

RESISTENCIA A LA INSULINA

ETIOLOGÍA Los lípidos constituyen, junto con las personas y los hidratos de carbono, los principios nutritivos más importantes de la alimentación; en un plan alimentario normal, corresponden al 30% del valor calórico total

Cumplen funciones esenciales: energéticas (9 kilocalorías por gramo), hormonales ( hormonas esteroides), estructurales (membrana celular) y digestiva (jugos biliares)

Las dislipidemias, sea por aumento en la síntesis o por disminución de la degradación.

Provocaran un aumento en la concentración plasmática de triglicéridos y/o colesterol

Tienen una vinculación directa con el aumento de alteraciones cardiovasculares (IAM, ACV, arteriopatia periférica)

EPIDEMIOLOGÍA

• HipoalfalipoproteinemiaColesterol HDL < 40

mg/dL

• HipercolesterolemiaColesterol total >/= 200

mg/dL

• HipertrigliceridemiaTriglicéridos >/= 150

mg/dL

Principales dislipidemias en población mexicana:

• Prevalencia en población general del 26.5%, con 28.8% en mujeres y 22.7% en hombres.

• Hipercolesterolemia: Prevalencia general de 50.6%, con 56.9% en mujeres y 44.2% en hombres

• Hipoalfalipoproteinemia: Prevalencia general de 58.9%, 69.7% en hombres y 48.8% en mujeres.

Encuesta Nacional de Salud 2006

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS Se utiliza una clasificación clínica de estas patologías metabólicas: 1) Hipercolesterolemia aislada 2) Hipertrigliceridemia aislada 3) Hiperlipidemia mixta 4) Déficit de HDL aislado

1) HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA:

Las principales causas genéticas

son la Hipercolesterolemi

a Familiar, la Dislipidemia

Familiar Combinada y la

Hipercolesterolemia Poligénica.

Se asocia a patologías como el hipotiroidismo, el

síndrome nefrósico en etapa

avanzada y a la colestasis.

Los principales factores

ambientales son un consumo excesivo de

colesterol, grasas saturadas y trans-ácidos grasos y el

uso de andrógenos,

progestágenos y anabólicos de

origen androgénico.

LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR•La Hipercolesterolemia Familiar, tiene una prevalencia de 1 a 2 por mil en la población general y se asocia a un alto riesgo de cardiopatía coronaria.

•Es causada por un defecto en la captación y o internalización de las LDL a nivel celular.

•Con frecuencia se observan depósitos tisulares, arco corneal, xantomas tendinosos y tuberosos.

•Se caracteriza por reducción o ausencia de receptores a LDL, niveles de colesterol total, Col-LDL extremadamente altos en los homocigotos (> 600 mg/dl), arco corneal, xantomas tendinosos, estenosis aórtica y cardiopatía coronaria en la segunda década de la vida.

LA DISLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA•Con una prevalencia de 3 a 5 por mil, se asocia a un alto riesgo de cardiopatía coronaria.

•Es la consecuencia de una sobre-expresión del gen de Apo B y se asocia a un incremento de la síntesis y secreción de VLDL.

•Ello es debido a que en las formas leves y moderadas predomina la elevación de VLDL y en las formas severas, debido a secreción hepática de VLDL pequeñas con vía preferencial hacia LDL, predomina el incremento del LDL y del colesterol total.

•Se asocia a depósitos tisulares.

LA HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA

Es un síndrome poco definido que

reconoce antecedentes familiares.

Es la causa genética de mayor prevalencia y se

presenta como una hipercolesterolemi

a aislada leve o moderada.

Aunque los defectos a nivel

molecular pueden ser múltiples, se

ha descrito defectos en las señales de la regulación del colesterol en la

secuencia absorción,

captación hepática y actividad del

receptor.

EL HIPOTIROIDISMO CLÍNICO

Con niveles bajos de T4 y T3, se asocia a hiper-colesterolemia

aislada, ya que la hormona tiroídea regula el número de receptores de

LDL

Se ha demostrado en el

hipotiroidismo un defecto en la

catabolización de las LDL, pudiendo

llegar a expresarse como

una hipercolesterolem

ia severa.

2) HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA

En general, corresponden a defectos leves a moderados del metabolismo de VLDL, ya que los defectos severos se expresan como hiperlipidemia mixta, debido al contenido significativo del colesterol de las VLDL.

Como causas genéticas, se reconoce a las Dislipidemias Familiares Combinadas, los déficit leve de Apo C2 y lipasa liproteica periférica y la sobre-expresión de Apo C3.

Como causas patológicas secundarias, a la obesidad, Diabetes y a la insuficiencia renal y al síndrome nefrósico en etapas tempranas.

Como causas ambientales, al consumo excesivo de hidratos de carbono especialmente refinados y de alcohol, al uso de betabloqueadores, estrógenos y diuréticos tiazidicos.

3) HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS Pueden tener un origen genético: Dislipidemia Familiar Combinada, Disbetalipoproteinemia, defectos severos relacionados con déficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica periférica y por sobre-expresión de Apo C3.

Una de las características de esta forma de dislipidemia es su multicausalidad, con concurrencia de factores genéticos, patológicos asociados y ambientales que interfieren con el metabolismo de las VLDL y LDL.

Se puede dar un defecto genético del metabolismo de las VLDL asociado a obesidad o a diabetes con una dieta alta en grasas saturadas o un paciente con una hipercolesterolemia familiar que desarrolla una diabetes.

4) DÉFICIT AISLADO DE HDL

Un nivel de colesterol de HDL igual o inferior a

35 mg/dl significa un

factor de riesgo independiente de

cardiopatía coronaria

La reducción de los niveles del C-HDL puede resultar de un defecto de la

síntesis de Apo A o de una aceleración de su catabolismo

por un mayor contenido de triglicéridos

ENDOCRINOLOGIA

FUNDAMENTO DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS.

LA IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DE LIPOPROTEÍNAS

se deriva principalmente en la aterogénesis y

su riesgo asociado de enfermedad

vascular coronaria y periférica.

El gran aumento del riesgo de

pancreatitis aguda relacionado con la hipertrigliceridemi

a

Los trastornos del metabolismo de

los lípidos también son un

elemento esencial en la esteatosis

hepática no alcohólica.

La caracterización

de la dislipidemia es importante

para la selección del tratamiento

apropiado

ATEROSCLEROSIS

La aterosclerosis es la principal causa de muerte en Estados Unidos.

Abundantes evidencias epidemiológicas establecen su carácter multifactorial e indican que los efectos de múltiples factores de riesgo son aditivos, en el menor de los casos.

Estos factores de riesgo incluyenhiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo, diabetes, sedentarismo, concentración disminuida de lipoproteínas de alta densidad (HDL), hiperhomocisteinemia y estados de hipercoagulabilidad.

Los ateromas son lesiones complejas que contienen elementos celulares, colágeno y lípidos.

• El avance de la lesión es atribuible principalmente a su contenido de colesterol no esterificado y ésteres de colesterilo.

El colesterol en los ateromas se origina a partir de las lipoproteínas circulantes Las lipoproteínas aterogénicas incluyen las especies de lipoproteínas de baja densidad (LDL), de densidad intermedia (IDL) de muy baja densidad (VLDL) y Lp(a), todas las cuales contienen la apolipoproteína B-100 (Apo B-100).

• Estos están sujetos a la oxidación por especies de oxígeno reactivas en los tejidos, y por lipoxigenasas secretadas por macrófagos en los ateromas.

REVERSIÓN DE LA ATEROSCLEROSISDe este modo, el tratamiento hipolipemiante oportuno, apropiado para el trastorno de lípidos, disminuye la incidencia de enfermedad coronaria y la necesidad de angioplastia, endoprótesis e intervención quirúrgica de derivación.

1•La concentración promedio de LDL en Estados Unidos y en el norte de Europa es más alta que en muchos otros países, donde esta concentración parece acercarse a la norma biológica.

2•Esto probablemente•explique en gran medida la alta incidencia de enfermedad coronaria

•en los países occidentales industrializados y sugiere que los

•cambios en la dieta que reducen las concentraciones de lipoproteínas

•serían beneficiosos.

PERSPECTIVA GENERALDEL TRANSPORTE DE LÍPIDOS

Debido a que los lípidos son relativamente insolubles en

agua, se transportan en asociación con proteínas

Los complejos más simples son aquellos que se forman entre los ácidos grasos no esterificados o libres (FFA) y la albúmina, que sirve para transportar los FFA desde

los adipocitos periféricos hacia otros tejidos.

Los lípidos restantes se transportan en complejos esféricos de lipoproteína y las regiones centrales contienen lípidos

hidrofóbicos.

Los principales lípidos del centro son ésteres de colesterilo y triglicéridos.

Los triglicéridos predominan en el centro de los quilomicrones, que

transportan los lípidos recién absorbidos desde el intestino, y en las

VLDL, que se originan en el hígado.

Lipoproteínas plasmáticas

APOLIPOPROTEÍNAS B

Varias lipoproteínas contienen proteínas B de muy alto peso molecular que se

comportan como proteínas intrínsecas de las membranas celulares.

A diferencia de las apolipoproteínas más pequeñas, las proteínas B no migran de

una partícula de lipoproteína a otra.

Las VLDL contienen la proteína B-100, que se conserva en la formación de las LDL a partir de los remanentes de VLDL en el

hígado

La proteína Intestinal, B-48, sólo se encuentra en los quilomicrones

y en sus remanentes.

Las Apo B-100 tienen un dominio de ligando para unirse al receptor de LDL que se conforma a medida que las VLDL se transformanen LDL.

OTRAS APOLIPOPROTEÍNAS

Además de las proteínas B, las siguientes proteínas están presentes

enlas lipoproteínas

Las apolipoproteínas C son proteínas de menor peso molecular

que se equilibran rápidamente entre las lipoproteínas. Existen cuatro

especies diferentes: C-I, C-II, C-III y C-IV. La Apo C-II es un cofactor

indispensable para la lipoproteína lipasa.

LIPOPROTEÍNAS SÉRICAS HUMANAS.Intervalo dedensidad (g/cm3)

Lípidos centrales Diámetro (nm) Apolipoproteínas en ordende importancia cuantitativa

Alta densidad (HDL)

1.21-1.063 Éster de colesteril 7.5-10.5 A-I, A-II, C, E(muchas otras)

Baja densidad (LDL)

1.063-1.019 Éster de colesteril 21.5 B-100

Densidad intermedia (IDL)

1.019-1.006 Éster de colesteril, triglicérido

25-30 B-100, algunas C y E

Muy baja densidad (VLDL)

<1.006 Triglicérido, éster de colesteril

39-100 B-100, C, E

Quilomicrones <1.006 Triglicérido 60-500 B-48, C, E, A-I, A-II, A-IV

Lp(a) 1.04-1.08 Éster de colesteril 21-30 B-100, (a)

Complicaciones de las dislipidemias

Complicaciones crónicas de las dislipidemias

• Las dislipidemias contribuye a la ateroesclerosis que nos puede llevar a la mortalidad cardiovascular.

Arterosclerosis• La arteriosclerosis incluye varias enfermedades

degenerativas caracterizadas por el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de la pared arterial, secundarias a depósito anormal de lípidos, células fibrosas y musculares, cristales de colesterol y depósitos de calcio formando placas de ateroma.

Principales complicaciones

• Cardiopatía isquémica, cuya expresión clínica incluye el infarto del miocardio, la angina estable o inestable y la insuficiencia cardiaca.

Cardiopatía isquémica• La cardiopatía isquémica es

la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio).

• La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estos tres procesos provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias.

Principales complicaciones • Enfermedad vascular cerebral, cuya expresión

clínica incluye la isquemia cerebral transitoria, el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la estado multi-infarto.

Enfermedad vascular cerebral

• Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir cuando una arteria se obstruye produciendo interrupción o pérdida repentina del flujo sanguíneo cerebral o bien, ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a un derrame.

Los tres tipos principales de EVC• Trombótico: El flujo de sangre de

una arteria cerebral se bloquea debido a un coágulo que se forma dentro de la arteria.

• Hemorrágico: (derrame cerebral) es causado por la ruptura y sangrado de un vaso sanguíneo en el cerebro.

• Embólico: El coágulo se origina en alguna parte alejada del cerebro y una porción del coágulo (un émbolo) se desprende y es arrastrado por la corriente sanguínea al cerebro, el coágulo llega a un punto que es lo suficientemente estrecho como para no poder continuar y tapa el vaso sanguíneo, cortando el abastecimiento de sangre. Este bloque súbito se llama embolia.

Principales complicaciones • Insuficiencia arterial periférica, cuya expresión

clínica incluye la claudicación intermitente y la isquemia arterial aguda de miembros inferiores.

Insuficiencia arterial periférica• La enfermedad arterial periférica (EAP)

ocurre cuando existe un estrechamiento de los vasos sanguíneos fuera del corazón. Esto sucede cuando la placa, una sustancia compuesta por grasa y colesterol, se acumula en las paredes de las arterias que abastecen la sangre a los brazos y las piernas.

• La placa hace que las arterias se estrechen o se obstruyan. Eso puede disminuir o interrumpir el flujo de la sangre, generalmente hacia las piernas, provocando dolor o entumecimiento. Cuando la obstrucción del flujo sanguíneo es lo suficientemente grave puede causar la muerte de los tejidos.

• Si estos cuadros no se tratan, puede ser necesario tener que amputar el pie o la pierna.

• Una persona con EAP también tiene un mayor riesgo de infarto, derrame y ataque isquémico transitorio.

PREVENCIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS

• Todas las dislipidemias deben ser manejadas con modificación del estilo de vida, basado en un modelo biopsico-familiar que involucre tanto al equipo multidisciplinario que brinda la atención, como a las redes de apoyo con las que cuente el paciente con el objetivo de eliminar todos los factores de riesgo ambientales posibles y alcanzar una adecuada adherencia a largo plazo para así disminuir el riesgo de un evento cardiovascular.

• Perder peso hasta alcanzar un peso saludable.– El contenido calórico de la dieta es lo más importante para

mantenerlo a largo plazo.

• Modificación de la alimentación.– Aumentar el consumo de fibra soluble, disminuir el

consumo de azúcares simples, sustituir los ácidos grasos trans y grasas saturadas por ácidos grasos poli y mono-insaturados, disminuir el consumo de colesterol.

• Aumentar la actividad física – Aeróbica de baja-moderada intensidad (caminar,

correr, nadar, andar en bicicleta) de 20 a 30 minutos al menos tres veces a la semana, en días no consecutivos.

• Reducir el consumo de alcohol– La cantidad máxima permisible es una ración al día

equivalente a 350ml de vino o cerveza, o 30ml de una bebida destilada.

• Suprimir el consumo de tabaco.

Tratamientos con hipolipemiantes

Guia de practicas clínica en dislipidemias

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estantinasInhibidores de la

absocrion del colesterol (ezetimibe)

Secuestradores de ácidos

biliares

Derivados del acido nicotínico


estatinas

Medicamentos mas estudiados para la ECV

Inhiben la HMG Co A reductasa


Efectos secundarias

miopatías Daño hepatocelular


Contraindicada en embarazadas

Inhibidores de la absocrion del colesterol (ezetimibe)

• Disminuye los lípidos inhibiendo el consumo intestinal de colesterol en la dieta y ácidos biliares sin afectar la absorción de nutrientes

• Efectivo reductor del colesterol LDL

• El efecto junto con las estatinas se potencializa pero debe ser solo indicado por un especialista

• Dosis de 10 mg por dia por el dia o noche sin tener en cuenta la ingesta de alimentos


Secuestradores de acidos biliares

Secuestradores de a. biliares

Coadyuvante de estatinas

Efectos secundarios: flatulencias, hemorroides,

dolor abdominal y estreñimiento

farmacodinamia

97% de los ácidos es reabsorbido por el

intestino

Solo el 3% es excretado por heces

Efectos lipidicos

Baja el LDL en un 30%Aumento el HDL en 5%

Triglicéridos no son afectados


fibratos

Agonistas de receptor alfa de activador de la

ploriferacion de peroxisomas

Actúa en factores de transcripción en el

metabolismo de los lípidos

Se utilizan en hipertrigliceridemia:

aumenta la lipasa (hidroliza los Tg)


Acido nicotínico

Actúa en el hígado y en el tejido adiposo

Hígado: inhibe la DGAT-2 y disminuye la VLDL en hígado

Aumenta el HDL por medio de

producción Apo A1

Disminuye el LDL y aumenta

EL HDL

Efecto adverso rubicundez

prurito


Ácidos grasos Omega-3

• Eficaces en dosis altas en hipertrigliceridemia severa)mayor de 900 mg por dl): disminuyen el VLDL

• Disminuye los Tg en un 40%• Aumenta el HDL en un 25%


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