04 Hematemesis y Melenas

7/25/2019 04 Hematemesis y Melenas

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He m a t e m e s i s y m e l e n a s

Cndid Villanueva*, Antonio Jos Hervs*** Servicio de Patologa Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona

Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd)** Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba

OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO

Describir la forma de presentacin dela hemorragia digestiva alta (HDA) y las

claves clnicas para evaluar la magnitud delsangrado y el pronstico del paciente.

Conocer la pauta de actuacin ante unpaciente con HDA desde su admisin en elrea de Urgencias hasta el momento delalta hospitalaria.

Facilitar criterios para el manejo de lahemorragia digestiva de acuerdo conrecomendaciones basadas en la evidencia.

REFERENCIAS CLAVE

1. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J,Hunt RH, Martel M, Sinclair P. Internatio-nal consensus recommendations on themanagement of patients with nonvaricealupper gastrointestinal bleeding. Ann InternMed2010;152:101-13.

2. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Mana-gement of Acute Bleeding from a Peptic

Ulcer. N Engl J Med2008; 359:928-37.3. Palmer DR. Nonvariceal upper gastro-

intestinal haemorrhage: guidelines. Gut2002;51(suppl 4):IV1-IV6.

4. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP,Barkun A. Primer consenso espaol sobreel tratamiento de la hemorragia diges-tiva por lcera pptica. Med Clin (Barc)

2010;135:608-16.

IntroduccinLa hemorragia digesva alta (HDA) es la prdidasangunea provocada por una lesin localizada en

algn punto del esfago, estmago o duodeno.Esta endad representa una de las condiciones cl-nicas ms prevalentes en los Servicios de Urgenciahospitalaria y de Gastroenterologa. Su inciden-cia vara, segn el rea estudiada, entre 48 y 160casos de HDA por 100.000 habitantes/ao y suscausa ms frecuentes es la lcera ppca, gstri-ca o duodenal. Entre otras causas frecuentes secuentan las lesiones agudas de la mucosa gstrica,las varices esofagogstricas, los desgarros cardia-les de Mallory-Weiss, la esofagis y los tumores(tabla 1)1. En los lmos aos se ha modicado elpatrn epidemiolgico de esta complicacin. Se haconstatado en nuestro medio un discreto descensode la incidencia de HDA y un aumento de la inciden-cia de HD baja2. La edad de los pacientes es cadavez ms avanzada, y la lcera gstrica se ha ido ha-ciendo ms frecuente en detrimento de la lcera

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duodenal. Estos cambios se deben al envejecimien-to progresivo de la poblacin en los pases desarro-llados. En este grupo de edad es ms prevalente lacoexistencia de enfermedades asociadas graves yun mayor consumo de frmacos potencialmente

TABLA 1 . Causas de hemorragia digestiva alta no varicosa1


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Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

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lesivos para la mucosa gastrointesnal, como elcido acelsaliclico y otros aninamatorios no es-teroideos (AINE)3. Estas circunstancias parecen serla causa de que la mortalidad por HDA de origen novaricoso siga siendo considerable y se site todava

entre el 5% y el 10%. Aunque esta mortalidad se hareducido algo en la lmas dcadas4, posiblementelo haya hecho menos de lo previsible considerandolos indudables avances terapucos introducidosen las dos lmas dcadas, incluyendo la aparicinde ansecretores cada vez ms potentes o el co-nocimiento del papel del Helicobacter pylorien lasiopatologa de la enfermedad ulcerosa5-7.

Todos los hospitales que aenden a pacientes deestas caracterscas deben disponer de protoco-los que permitan un abordaje muldisciplinar deeste problema, incluyendo la disponibilidad deun endoscopista con experiencia en tcnicas dehemostasia y el apoyo de personal de enfermeraentrenado. En el ao 2010 el American College ofPhysicianspublic un Consenso de Recomendacio-nes para el manejo de los pacientes con HDA novaricosa5. En el mismo ao se public en nuestropas el primer consenso sobre el tratamiento de lahemorragia digesva por lcera ppca8. En el pre-

sente captulo se expondr la sistemca a seguiren estos enfermos siguiendo la secuencia de actua-cin lgica desde el momento en que el enfermo esadmido en el hospital hasta que es dado de alta.La hemorragia digesva por hipertensin portal noser tratada en el presente captulo dado que hasido expuesta con mayor detalle en la seccin co-rrespondiente a las enfermedades del hgado (ca-ptulo 61).

Presentacin clnicaLa HDA se maniesta habitualmente en forma dehematemesis o deposiciones melnicas. Se de-nomina hematemesisal vmito de sangre fresca,cogulos sanguneos o restos hemcos oscuros(posos de caf) y melenaa la emisin de hecesblandas, de color negro intenso y brillante y muymalolientes. La melena requiere de una extravasa-cin de al menos 60-100 ml de sangre en el estma-go. La hematoqueciaes la exteriorizacin, a travsdel ano, de sangre roja fresca o de color rojo oscu-ro. El color de las heces no siempre es un indicadorable del origen de la hemorragia. As, la melenapuede aparecer en hemorragias procedentes delintesno delgado o del colon derecho, especial-mente si existe un trnsito lento. A su vez, la he-

matoquecia puede verse en hemorragias digesvasaltas masivas (al menos 1.000 ml), generalmenteasociadas a un trnsito rpido o la presencia de unahemicolectoma derecha. En una serie de pacientescon hematoquecia grave, el 74% tenan lesiones

clicas (angiodisplasias, diverculos y neoplasias),el 11% lesiones gastroduodenales y un 9% lesionesen el intesno delgado. En un 6% no logr demos-trarse la lesin responsable del sangrado9. Con fre-cuencia variable y dependiendo de la candad desangre extravasada, estos hallazgos se acompaande los sntomas propios de la hipovolemia y de laanemia aguda posthemorrgica como palidez, ta-quicardia, sudor fro e hipotensin. Tampoco esexcepcional que un paciente con HDA grave se pre-

sente con una clnica de sncope, ngor o disnea,antes de producirse la exteriorizacin hemorrgica.Esta forma de presentacin traduce la existenciade un fallo de oxigenacin cerebral, miocrdica ode insuciencia respiratoria, que, por s solas, sonindicavas de gravedad. Tal situacin debe sospe-charse en cualquier paciente que presenta ademsde los signos mencionados, los picos de una ane-mia aguda posthemorrgica. La ingesta previa oreciente de AINE aumenta la probabilidad de queestos sntomas sean debidos a una HDA todava no

exteriorizada.

Evaluacin y manejo del pacientecon hemorragia digestiva alta

Actuacin en el rea de Urgencias

Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevar-se a cabo una historia y examen sico minuciososy una evaluacin analca elemental que permitan

asegurar el cumplimiento de tres principios bsi-cos:

Conrmar la presencia de la hemorragia.

Evaluar la magnitud del sangrado.

Comprobar si la hemorragia persiste acva.

Adicionalmente debe obtenerse informacin queresulte l tanto para establecer una primeraaproximacin eolgica, como para idencar fac-tores de reconocido valor pronsco. No hay queolvidar que las medidas de reanimacin prevalecensobre cualquiera de estos puntos. De hecho, esla situacin clnica del paciente la que determinalas prioridades de actuacin del mdico que trataeste proceso. As, cuando la condicin clnica delenfermo es pma, se puede realizar una anam-


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4.Hematemesis y melenas

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nesis detallada y una exploracin clnica cuidadosa.Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva,que provoca un shock hipovolmico, el pacienteno puede proporcionar informacin y adems seencuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es ne -

cesario iniciar las maniobras de reanimacin, querestuyan la estabilidad cardiovascular y asegurenla perfusin adecuada de los rganos vitales, ob-teniendo los datos ms relevantes a parr de losfamiliares o acompaantes del paciente10.

CONFIRMAR QUE SE TRATA DE UNA HDA

El mdico de familia que aende al paciente en sudomicilio o el mdico de urgencias que lo recibe enel hospital debe conrmar que se trata realmente

de una HDA. El diagnsco es evidente cuando elenfermo ha presentado una hematemesis cuano-sa, melenas recientes y abundantes o una prdidade conciencia concomitante. Pueden plantearsedudas, sin embargo, cuando el enfermo reere de-posiciones melnicas no objevadas por el m-dico, con poca o nula repercusin hemodinmica.En estos casos, la anamnesis y la exploracin sicadeben descartar que se trate de deposiciones fal-samente melnicas. Ciertas substancias alteran elcolor de las heces y pueden simular melenas. Asocurre con la ingesta de determinados alimentos(morcilla, calamares en su nta, etc.) o frmacos(sales de hierro, bismuto, regaliz, etc.). En caso deduda, antes de avisar al endoscopista, puede serl la bsqueda de evidencias ms consistentescomo la presencia de sangre en el aspirado naso-gstrico, el propio tacto rectal o la elevacin de losniveles de urea plasmca, un hallazgo frecuente-mente observado en la HDA . Si bien la presencia desangre roja o posos de caf en el aspirado naso -

gstrico, aseguran el origen alto de la hemorragia,la presencia de un aspirado claro no excluye total-mente esta posibilidad. De hecho, entre un 15% yun 20% de los pacientes con HDA bien documen-tada por endoscopia presentan un aspirado naso-

gstrico limpio. Otro factor de confusin puede serla presentacin de epistaxis o hemopsis. La san-gre procedente de las fosas nasales o del territoriobroncopulmonar, puede ser degluda y posterior-mente vomitada en forma de hematemesis frescao en posos de caf. Tampoco la existencia deanemia en la analca puede ser considerada unaprueba irrefutable de HDA, ya que puede tratarsede una anemia crnica. En estos casos puede serl la valoracin del volumen corpuscular medio,

que puede estar descendido en las situaciones decarencia crnica de hierro o aumentado en el casode anemias por carencia de cido flico o cianoco-balamina.

VALORAR LA MAGNITUD DEL SANGRADO

Una vez que se ha conrmado la existencia de unaHDA, debe determinarse su magnitud. En este sen-do, es tan importante la candad de sangre per-dida como la velocidad a la que se ha producido.Un mismo volumen de hemorragia distribuido enel empo puede ser bien tolerado mientras que sise pierde bruscamente puede provocar un cuadrode shock hipovolmico. Para esmar la cuana delas prdidas hemcas es bsico proceder a unaevaluacin rpida de la situacin hemodinmicadeterminando la tensin arterial y la frecuenciacardiaca (tabla 2). En general, puede armarse quela sensacin de mareo y la presencia de una piel p-lida, sudorosa y fra reejan un estado neurovege-tavo alterado como corresponde a una situacin

TABLA 2 . Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud de la prdida hemtica


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de inestabilidad hemodinmica. Por el contrario,la presencia de una piel caliente, normocoloreaday seca, supone un estado neurovegetavo intacto,equivalente a una situacin de estabilidad hemo-dinmica.

Los denominados signos posturales son posivoscuando al pasar de decbito a la posicin sentadase produce un incremento de la frecuencia cardia-ca de ms de 20 pulsaciones por minuto (ppm) yla tensin arterial (TA) sistlica desciende ms de10 mmHg. La presencia de estos signos tambinreeja un estado de compromiso hemodinmico.Estos signos son menos valorables en los ancianos,dado que pueden aparecer ante pequeas prdi-das sanguneas o en pacientes que toman b-blo-

queantes, que pueden enmascarar la aparicin detaquicardia en respuesta a la hipovolemia.

AVERIGUAR SI LA HEMORRAGIAEST ACTIVA

Un tercer aspecto de la HDA que es importante co-nocer es si la hemorragia ya ha cesado o persisteacva en el momento de la evaluacin. La hema-temesis de sangre fresca, la presencia de peristal-smo intesnal aumentado o la hematoquecia son

indicadores de que la hemorragia est acva. Aun-que existen opiniones contrarias, algunos autoresrecomiendan colocar una sonda nasogstrica (SNG)en los casos en los que los hallazgos puedan tenervalor diagnsco o pronsco (gura 1). En un es-tudio auspiciado por la American Society for Gas-trointesnal Endoscopy11, el aspirado nasogstricoclaro se asoci con un 6% de mortalidad, compara-do con un 18% cuando el aspirado revel la presen-cia de sangre roja y con un 30% cuando el aspirado

y las heces mostraban sangre roja. Por otra parte,

la presencia de un aspirado normal no permitedescartar la presencia de una hemorragia acva.De hecho, ste es un fenmeno posible en las l-ceras duodenales sangrantes cuando existe un pi-loroespasmo asociado. La sonda debe rerarse tras

evaluar las caracterscas del aspirado gstrico yaque no ha demostrado su ulidad, respecto al con-trol clnico, para detectar la recidiva hemorrgica.Tampoco permite la limpieza de la cavidad gstricacomo paso previo a la realizacin de la endoscopia,y el lavado con suero fro est contraindicado porser inecaz y constuir un riesgo para el paciente.

OBTENER INFORMACIN CLNICARELEVANTE PARA EL DIAGNSTICO

ETIOLGICOUna vez cumplidos los objevos prioritarios men-cionados e iniciadas las medidas de estabilizacin,el clnico puede detenerse con mayor precisinpara recabar informacin que pueda resultar lpara establecer un diagnsco eolgico. Este pun-to adquiere una especial relevancia, si se consideraque algunos tratamientos de elevado coste podranser iniciados ante la mera sospecha de hemorragiaasociada al sndrome de hipertensin portal. Por

consiguiente, resulta vital la bsqueda intenciona-da de cualquier dato sospechoso de una hepatopa-a subyacente (ingesta enlica, infeccin crnicapor el virus de la hepas B o C, esgmas cutneosde hepatopaa crnica, etc.). Es igualmente im-portante interrogar al enfermo (o a sus familiares)acerca de la ingesta de: 1) frmacos potencialmen-te lesivos para la mucosa gastroduodenal como ci-do acelsaliclico (AAS) u otros aninamatorios noesteroideos (AINE); 2) medicamentos que pueden

agravar la hemorragia (ancoagulantes, anagre-gantes plaquetarios) o 3) frmacos que dicultanla reanimacin del paciente (b-bloqueadores, hipo-tensores, etc.). Hay que tener en cuenta que unagran mayora de lceras secundarias a la ingestacrnica de AINE son asintomcas hasta que san-gran. La anamnesis debe tambin recoger informa-cin concerniente al padecimiento de una lcerappca previa (o de sntomas sugerentes comodolor epigstrico postprandial y nocturno de apari-cin recurrente), clnica de enfermedad por reujogastroesofgico, disfagia, vmitos emidos con es-fuerzo, prdida inexplicable de peso, ciruga gastro-intesnal previa, tratamiento con quimioterpicoso citostcos y cualquier antecedente relavo alpadecimiento de discrasias sanguneas, conecvo-paas u otras enfermedades sistmicas (tabla 3).

Figura 1. Aspirado nasogstrico hemtico.


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El examen sico debe ser igualmente concienzudo,no solopara determinar la presencia de inestabi-

lidad hemodinmica (pulso, TA, coloracin y tem-peratura de la piel), sino para detectar cualquieranomala que pueda relacionar el origen del san-grado con la hipertensin portal asociada a cirro-sis hepca (ictericia, hepatoesplenomegalia, cir-culacin colateral, araas vasculares, ascis), unaenfermedad cardiovascular relevante (cianosis,ingurgitacin yugular) o una enfermedad sistmicapotencialmente causante de la hemorragia (pete-quias del sndrome de Shnlein-Henoch, manchasmelnicas peribucales del sndrome de Peutz-Jeghers, o telangiectasias del sndrome de Rendu-Osler-Weber).

BSQUEDA DE FACTORES CLNICOS DEIMPORTANCIA PARA EL PRONSTICO

La forma de presentacin del cuadro, la edad delpaciente y la coexistencia de enfermedades asocia-das constuyen factores claramente implicados enel pronsco. La hemorragia exteriorizada en for-ma de hematemesis de sangre roja o aquella quesita al paciente en una condicin hemodinmicacrca se asocia, en general, a un peor pronsco.La edad es un factor importante que tambin en-sombrece el pronsco. Otro aspecto relevante esla existencia de enfermedades asociadas que incre-mentan la mortalidad en la HDA. As ocurre con de-

terminados procesos hepcos, cardiovasculares,neumolgicos, neurolgicos, renales, neoplsicos y

la propia diabetes. Todas estas condiciones clnicasagravan el pronsco del paciente, al constuirseen un factor de riesgo adicional. De ah que su bs -queda intencionada en el interrogatorio y el exa-men sico sea de importancia vital para la preven-cin de posibles descompensaciones6,7. La tabla 4resume los factores asociados a un peor pronscoen la HDA. En los lmos aos se han desarrolladodiversos sistemas que permiten ponderar el pro-nsco de los pacientes con HDA. Entre ellos, cabe

TABLA 3 . Valor de la anamnesis en el diagnstico et iolgico de la HDA

TABLA 4. Factores asociados a un peor pronsticoen la HDA no varicosa 5


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destacar los ndices de Rockall12 (tabla 5), de Ba-ylor13y el ndice predicvo del Cedars-Sinai MedicalCenter14. Todos ellos requieren de la informacinproporcionada por la endoscopia. Blatchford et al.han desarrollado un sistema que permite estra-car el riesgo basndose exclusivamente en datosclnicos y de laboratorio15. El ndice de Blatchfordha demostrado su ulidad en la seleccin de pa-

cientes que pueden ser manejados con seguridad yde forma ambulatoria sin necesidad de realizar unaendoscopia precoz.

REANIMACIN

La primera medida terapuca que debe estable-cerse en un paciente con HDA es recuperar su si -tuacin hemodinmica10,11. De ello depender queel paciente se mantenga con vida y evitar que sedaen rganos vitales por una inadecuada oxige-nacin sular. Por tanto, las medidas diagnscas

como la endoscopia deben realizarse cuando el pa-ciente ya se encuentra recuperado de la situacinde shock, adecuadamente perfundido y bien oxige-nado. Tan slo en casos desesperados en los que,a pesar de establecer una adecuada reposicinhemodinmica durante un empo juicioso, no se

logra que el paciente se remonte mnimamente de-bido a la gran magnitud de la hemorragia que estsufriendo, est juscado emprender una endos-copia con intencin de praccar terapuca endos-cpica o, si sta fracasa, intervenir quirrgicamente

al paciente de forma inmediata, aun asumiendo elgrave riesgo que ello supone. En tales casos, es pru-dente realizar la endoscopia en el quirfano, con elenfermo intubado y en presencia del anestesista.

SISTEMTICA DE LA REANIMACINHEMODINMICA

Los pacientes con hemorragia acva que pre-sentan hematemesis, especialmente si presen-tan alteracin del nivel de consciencia, enen

un alto riesgo de sufrir una aspiracin bronco-pulmonar. Por ello es conveniente colocar alpaciente en posicin de decbito lateral y con-siderar la intubacin en pacientes con deteriorodel estado de conciencia y hemorragia acva ocon alto riesgo de recidiva. Si adems existe unagrave alteracin hemodinmica se debe inclusoadoptar la posicin de Trendelembourgpara fa-vorecer el ujo cerebral. Una vez recuperadoses ms adecuado mantenerlos en una posicin

semisentadaque facilita los movimientos respi-ratorios. Otra medida que contribuye a mejorarla oxigenacin es la administracin de oxgeno,preferentemente mediante cnula nasal, ya quela mascarilla podra facilitar la aspiracin pul-monar en caso de hematemesis.

Se deben colocar dos catteres venosos perif-ricosgruesos (calibre 16-18 G.) para iniciar la re-posicin de volumen. En general es ms rpidoobtener dos vas perifricas, lo que puede lle-

varse a cabo, si es preciso, por dos enfermerassimultneamente, que tratar de conseguir pun-cionar una va central. Por otra parte, un cattergrueso y corto permite una infusin de uidos osangre ms rpida que una larga va central.

En las HDA graves o masivas, una vez mejoradala situacin hemodinmica, se cateterizar unava venosa central (nosotros preferimos colocarun catter de doble luz en la vena yugular in-terna) que permita controlar la presin venosacentral (PVC) y ajustar la velocidad de infusina la situacin cardiovascular del paciente. Natu-ralmente, en aquellos casos en que resulta di-cil obtener una va perifrica (colapso venoso,grandes edemas, etc.) se intentar rpidamentela cateterizacin de la va central. Del mismo

TABLA 5. ndice de Rockall para evaluar el pronsticode la HDA 10


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modo, es precepvo praccar en estos casossondaje vesical.

Al empo que se logra obtener la primera vavenosa, y antes de iniciar la perfusin de lqui-

dos, se extraern muestras sanguneas parahemograma completo (incluido recuento deplaquetas), urea/BUN, creanina, glucosa, so-dio, potasio, estudio de coagulacin (emposde protrombina, INR y empo parcial de trom-boplasna), gasometra/equilibrio cido-base,determinacin de grupo sanguneo y pruebascruzadas. Si la hemorragia es importante sedeben reservar 4 unidades de concentrado dehemaes ya padas en el banco de sangre, quepodrn ser ulizadas de forma inmediata si esnecesario.

Fluidoterapia:se iniciar con la administracinrpida de soluciones cristaloides (solucin sali-na siolgica o Ringer Lactato) y, si el pacientelo requiere, expansores plasmcos (gelanas,dextranos, etc.). En determinados pacientesdebe evitarse infundir candades importantesde soluciones salinas (hepatopaas crnicas,cardiopaas, presencia de edemas, etc.) aun-

que, si la situacin clnica lo exige, tendr prio-

ridad la recuperacin hemodinmica frente aotras consideraciones. La velocidad de infusinse debe adecuar a la gravedad de la hemorragiay a la recuperacin de los indicadores hemodi-nmicos del paciente (TA, frecuencia cardiaca[FC], PVC, diuresis).

Transfusin sangunea: la decisin de trans-fundir sangre debe ser individualizada en cadapaciente. Los valores iniciales del hemogra-

ma (hemoglobina [Hb], hematocrito [Hto])no reejan la verdadera magnitud de la pr-dida hemca, y es necesario un empo de48-72 horas necesario para completar el pro-ceso de la hemodilucin. Solo entonces pue-de llevarse a cabo una esmacin real de lasprdidas. Inversamente, durante la reposicinhemodinmica, una administracin excesiva deuidos puede hacer descender arciosamenteestos valores. El sendo comn y la experienciaayudan a encontrar un equilibrio entre el uso yel abuso de la transfusin. La tabla 6 muestralos parmetros que inuyen en la toma de de-cisiones. Brevemente, en los enfermos de bajoriesgo, incluyendo personas jvenes, sin enfer-medades graves asociadas y con buena capa-cidad de adaptacin hemodinmica se acepta

transfundir con niveles de hemoglobina por debajo de 7 g/dl con un objevo de hemoglobi -na entre 8 y 9 g/dl5,8. En los pacientes con altoriesgo, incluyendo a los ancianos y a los quepresentan comorbilidades importantes comopatologa cardiovascular o respiratoria deberanrecibir concentrados de hemaes para mante-ner unos niveles de hemoglobina de 10 g/dl.Otros parmetros que inuyen en la decisinde transfundir son la acvidad de la hemorragia

y la informacin proporcionada por la endosco-pia.

Respecto al producto a transfundir, debe recor-darse que el objevo de la transfusin sangu-nea es mejorar el transporte de oxgeno a lostejidos, por lo que deben transfundirse con-centrados de hemaes. En general, no debeusarse sangre completa para la correccin de lasituacin hemodinmica, que puede llevarse acabo aportando soluciones cristaloides y expan-

sores plasmcos. En pacientes con hemorragiaacva y coagulopaa (empo de protrombinaprolongado con INR superior a 1,7) o plaqueto-penia (inferior a 50.000 cm3) deber valorarsela transfusin de plasma fresco o plaquetas,respecvamente. Si el paciente presenta unacoagulopaa especca (hemolia, enfermedadde Von Willebrand, etc.) se reemplazarn losfactores decitarios.

Trastornos de la coagulacin: es recomendable

corregir la coagulacin en pacientes con valoresde ancoagulacin supraterapucos y en he-morragia grave, aunque existe escasa evidenciacienca que analice este aspecto16. En estoscasos, la ulizacin de crioprecipitados puedeser de ulidad, sin embargo, dicho tratamiento

TABLA 6 . Factores que infl uyen en la decisinde hemotransfusin en la HDA


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no debe retrasar la realizacin de la endoscopia.De otra parte, no hay pruebas concluyentes so-bre la ulidad de corregir la ancoagulacin enpacientes con INR en el intervalo terapuco.

Monitorizacin: los pacientes con signos de he

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morragia acva y grave inestabilidad hemodin-mica (shock, hipotensin ortostca, alteracindel nivel de conciencia y oliguria) deben ser in-gresados en una unidad de cuidados intensivospara proceder a las medidas de estabilizacin yllevar a cabo una estrecha monitorizacin clni-ca, incluyendo el control de la FC, TA, PVC, ECGy pulsioximetra (gura 2). El control de la diu-resis, mediante sonda vesical, es un excelenteindicador de la perfusin sular. Se registrar laaparicin de nuevas hematemesis o melenas yel volumen y caracteres del aspirado gstrico enaquellos casos en los que el clnico esm pru-dente tal procedimiento (ver apartado Averi-guar si la hemorragia est acva). Las hemorra-gias leves o moderadas pueden ser observadasen una unidad de hospitalizacin convencional.La frecuencia de los controles viene determina-da por la situacin clnica del paciente, oscilan-do desde una monitorizacin constante de la FC

y TA al inicio de la reanimacin, hasta intervalosde 4 horas durante las primeras 24-48 horas trasla estabilizacin, y cada 8-12 horas durante losdas posteriores hasta el momento del alta.

Otras exploraciones:resulta pernente obtenerun ECGen el momento del ingreso a todos lospacientes con HDA. As mismo, es aconsejablela obtencin de una Rx de trax, aunque no esimprescindible en un primer momento. Debenrealizarse analcas peridicaspara controlar la

evolucin de la HDA y la concentracin plasm-ca de electrolitos, calcio, equilibrio cido-base,factores de la coagulacin, etc., que puedenser alterados por la uidoterapia y las transfu-siones. A menudo se observa una leucocitosismoderada y una elevacin de urea o BUN concreanina normal en ausencia de patologa re-nal, al inicio de la hemorragia, normalizndoseambos valores cuando ha cesado. La elevacindel BUN en las HDA ene un origen mixto: por

una parte la hipovolemia provocada por la he-morragia aguda y por otra, la absorcin intes-nal de los productos nitrogenados procedentesde la digesn de la sangre.

Supresin de la secrecin gstrica de cido: di-versos estudios han examinado el papel de la in-

hibicin de la secrecin gstrica de cido antesy despus de la endoscopia (con o sin interven-cin terapuca). La administracin de an-H2no ha demostrado reducir la tasa de recidiva enla lcera ppca con signos de sangrado acvo.Sin embargo, la administracin de dosis altas deinhibidores de la bomba de protones (IBP) redu-ce de forma signicava la frecuencia de reci-diva hemorrgica, por lo que su ulizacin estjuscada, aun antes de obtener el diagnscoeolgico de la lesin sangrante17-20.

En HDA acvas o con elevado riesgo de recidivade acuerdo a las caracterscas de la lesin esprecepvo informar al Servicio de Ciruga deGuardia, por si es necesario praccar un trata-miento quirrgico de urgencia en el curso de laevolucin del paciente.

Endoscopia

La endoscopia es, sin duda alguna, la prueba de

eleccin para efectuar el diagnsco de la lesinsangrante y debera ser llevada a cabo virtualmen-te en la prcca totalidad de los pacientes21. Laendoscopia permite adems estracar el riesgo yadaptar las medidas terapucas de forma indivi-dualizada.

CONSIDERACIONES PREVIAS A LAREALIZACIN DE LA ENDOSCOPIA

La endoscopia debe ser llevada a cabo por un en-doscopista asisdo por personal de enfermeraadiestrado en la realizacin de endoscopias tera-pucas y en una dependencia dotada del materialnecesario para realizar una reanimacin urgente sies necesario (gura 3). Por otro lado, y especial-mente en el paciente inestable y/o grave, debecontarse con personal mdico adecuado para mo-

Figura 2. Enfermo con grave inestabilidad hemodinmica porHDA, asistido en una UCI.


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nitorizar la situacin hemodinmica y respiratoriadel paciente grave, administrar sedacin si es ne-cesario e iniciar maniobras de reanimacin cuandosea preciso5,8.

Algunas consideraciones importantes para opmi-zar los resultados y evitar complicaciones asociadasal procedimiento son las que se citan:

Momento pmo para realizar la endoscopia

urgente. La mayora de expertos coinciden enque la endoscopia debe realizarse precozmenteya que permite el tratamiento hemostco deforma temprana en pacientes de alto riesgo, ala vez que idenca un subgrupo de pacientesde bajo riesgo (seleccionado por criterios cl-nicos y endoscpicos) que probablemente noprecisen ingreso hospitalario8. En este punto,existe consenso en que la endoscopia urgen-te debera realizarse dentro de las primeras24 horas5,8. En la mayora de los pacientes sepodr praccar una vez estabilizada la situacinhemodinmica. Para evitar las complicacionesinherentes a la exploracin debe ponderarse larelacin riesgo-benecio en las situaciones conms posibilidades de complicaciones. Es el casodel sndrome coronario agudo, la insucienciarespiratoria o ante la sospecha de perforacin.En situaciones de este po es preferible retra-sar o diferir el procedimiento. En otros casos,sin embargo, es aconsejable que la endoscopia

se realice con mayor precocidad, dentro de lasprimeras 6-12 horas, ya que ello puede acele-rar el control de la hemorragia y disminuir los re-querimientos transfusionales y la estancia hos-pitalaria22. Ello puede ser parcularmente len pacientes con hemorragia grave, incluyendo

aquellos con aspirado de sangre fresca por SNG,inestabilidad hemodinmica y hemoglobina pordebajo de 80 g/l23.

Medidas previas que permiten opmizar los

resultados de la endoscopia.La aspiracin porsonda nasogstrica ha sido ulizada duranteempo con el n de mejorar la visin durantela endoscopia y disminuir el riesgo de broncoas-piracin. Hoy en da, esta actud se cuesonaen muchos mbitos y probablemente exis-tan mtodos alternavos igualmente ecacesque causan menor malestar a los pacientes.Aunque no se ha demostrado la ulidad delempleo sistemco de agentes procincosantes de la endoscopia, se ha sugeridos que la

eritromicina, un agonista de los receptores dela molina con propiedades procincas, ad-ministrada en una dosis nica de 3 mg/kg iventre 30 y 90 minutos antes de la endoscopia,puede facilitar la evacuacin de los restos he-mcos y mejorar notablemente la visibilidad yla calidad del examen endoscpico24. Un recien-te metaanlisis sugiere efecvamente que losprocincos reducen la necesidad de reper laendoscopia, pero no mejoran la estancia hospi-

talaria, las unidades de sangres transfundidas,o la necesidad de ciruga25, por lo que su em-pleo de forma runaria no parece juscado.Tambin existe consenso en que el tratamientocon IBP antes de la endoscopia es de ulidadpara reducir la frecuencia de esgmas endosc-picos de alto riesgo y, consiguientemente, la ne-cesidad de terapia endoscpica. Algunos datossugieren que la perfusin endovenosa de IBP adosis altas permite opmizar estos resultados26.Sin embargo esta actud no mejora las tasasde mortalidad, recidiva hemorrgica o ciruga.Probablemente su empleo sea ms relevanteen aquellos centros en donde la endoscopia nopueda realizarse de forma precoz.

Riesgos y contraindicaciones potenciales. Lascomplicaciones que pueden aparecer antes odurante la endoscopia incluyen la broncoas-piracin (especialmente en pacientes agita-dos o con depresin del nivel de consciencia),la hipovenlacin (generalmente asociada asobresedacin) y la hipotensin. El riesgo debroncoaspiracin es ms elevado durante lagastroscopia. Su prevencin hace aconseja-ble la intubacin orotraqueal en pacientes dealto riesgo, bsicamente pacientes con obnu-bilacin, coma o hemorragia masiva. En este

Figura 3. La endoscopia debe llevarse a cabo en una sala conel equipamiento necesario para garantizar una reanimacinadecuada.


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mismo escenario, es esencial conseguir unaadecuada perfusin y oxigenacin sular21.Factores como la broncoaspiracin, la hipovo-lemia mantenida o la multransfusin puedeninducir un inadecuado intercambio gaseoso.

Todo ello hace necesario disponer de gasome-tra arterial o de pulsioximetra, adecuandolos controles y la periodicidad de los mismosa la situacin clnica. La oxigenotrerapia y lasioterapia respiratoria deberan formar par-te del tratamiento cuando resulte necesario.Otras complicaciones como la induccin dehemorragia o la perforacin pueden ser la con-seuencia de la propia terapuca endoscpica.Finalmente, el riesgo de la endoscopia es mxi-

mo en presencia de infarto agudo de miocardio,arritmias graves, insuciencia cardiaca o respi-ratoria grave, abdomen agudo y en pacientesincapaces de cooperar.

Corregir los trastornos de la coagulacin. Laulizacin de crioprecipitados puede ser de u-lidad en la correccin de la coagulacin en casosde hemorragia masiva y alteracin grave de lacoagulacin. En otras circunstancias puede bas-tar con la administracin de una nica dosis de

10 mg de vitamina K iv.Se ha sugerido que es po-sible realizar de forma segura una tcnica endos-cpica hemostca con un INR en rango terapu-co27, aunque en la mayora de casos puede serpreferible su correccin previa a la exploracin.

OPTIMIZAR EL RENDIMIENTODE LA ENDOSCOPIA

La endoscopia, adems de idencar la eologaen el 95% de las HDA, ene valor pronsco al

proporcionar informacin relava a la presenciade sangrado acvoo esgmas de hemorragia re-ciente (EHR), lo que permite esmar el riesgo derecidiva hemorrgica y, por tanto, seleccionar a lospacientes candidatos a hemostasia transendosc-pica (gura 4). Brevemente, una lesin con sangra-do acvo ene un riesgo de connuar sangrando oresangrar superior al 80%. Cuando se visualiza unvaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. Laprobabilidad de recidiva disminuye si se observa uncogulo adherido (20-30%), mancha plana de he-mana (signos indirectos, 5-10%) o un fondo de lalesin limpio (1-2%). La clasicacin de Forrest, ba-sada en estos parmetros, ha permido sistema-zar los EHR (tabla 7). El tratamiento hemostco noest indicado en pacientes con lesiones endoscpi-cas de bajo riesgo (lcera limpia o signos indirectos)

dado que su historia natural es favorable. Cuandose detecta un cogulo adherido a la lcera, debeaplicarse lavado con objeto de desprenderlo y rea-lizar, si es necesario, tratamiento endoscpico dela lesin subyacente. Se ha descrito que el lavado

vigoroso del cogulo adherido al lecho de la lcera(por ejemplo, con una bomba de agua) permite vi-sualizar con xito esgmas endoscpicos hasta enun 26-43% de los casos y que en un 70% de los ca -sos logra idencar esgmas de alto riesgo28. Unavez liberado el cogulo se deber actuar en funcinde los hallazgos endoscpicos: (1) En caso de queel cogulo no se desprenda con el lavado, el trata-miento endoscpico es seguro y podra reducir lastasas de recidiva hemorrgica. Sin embargo, actual-

mente no existen pruebas denivas de que estetratamiento sea superior al tratamiento solo conIBP a dosis altas29,30. (2) Los pacientes con sangradoacvo o vaso visible no sangrante enen indicacinde tratamiento endoscpico, ya que su ecacia hasido constatada desde hace ms de dos dcadas.El metaanlisis ha demostrado que el tratamientoendoscpico en los pacientes de alto riesgo reduceel riesgo de resangrado, la necesidad de ciruga y lamortalidad31,32. Las guras 5 y 6 ilustran ejemplosde lceras sangrantes con esgmas de alto o bajoriesgo de recidiva.

En aquellos casos en los que el po de lesin cau-sal de la HDA lo requiera (lcera gstrica, lesionesneoplsicas, etc.), debern tomarse biopsias ml-ples para estudio anatomopatolgico. Si las carac-terscas de la lesin desaconsejan su muestreo enel momento de la endoscopia diagnsca, por elriesgo de precipitar un nuevo sangrado, el proce-dimiento debe diferirse para un momento ulterior,

una vez el riesgo haya cesado.TCNICAS DE HEMOSTASIA ENDOSCPICA

En el momento actual se dispone de numerosastcnicas de hemostasia transendoscpica. stas in-cluyen bsicamente tcnicas de inyeccin (adrena-lina, esclerosantes, pegamentos), procedimientostrmicos de contacto (electrocoagulacin mono- obipolar, termocoagulacin) o no (lser, gas argn)y procedimientos mecnicos (hemoclips, ligaduracon bandas) (gura 7).

Mecanismos de accin

Bsicamente, el mecanismo por el que se obenela hemostasia es la formacin de un trombo queocluye el punto sangrante de la pared vascular.ste es el objevo comn de todos los mtodos


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Figura 4. Algoritmo de actuacin en la HDA no varicosa. (Adaptado de Huang CS, Lichtenstein DR.Gastroenterol Clin N Am2003 (32): 1053-1078 [ref 4]).

1 Valorar ingreso en UVI.2 Medidas para opmizar el resultado de la endoscopia (eritromicina iv).3 Aplicar terapuca endoscpica si existen factores clnicos que gravan el pronsco.

4 Valorar alta hospitalaria si no existen factores clnicos que agravan el pronsco.

TABLA 7. Riesgo de recidiva hemorrgica segn los hall azgos del examen endoscpico (clasificacin de Forrest)


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expuestos, al actuar sobre los tejidos por disntas

vas, incluyendo el esmulo qumico (esclerosis),trmico (calor local) o mecnico33. Tambin la in-duccin de vasoconstriccin (principalmente conla inyeccin de adrenalina) y el propio edema quecomprime el vaso sangrante contribuyen a obtenerla hemostasia33. Para evitar complicaciones, es im-portante que el efecto del tratamiento quede con-nado selecvamente a su lugar de accin y queno afecte a otras capas de la pared intesnal. Enmodelos experimentales de lcera sangrante, losmtodos trmicos han resultado mas efecvos quela inyeccin para conseguir una hemostasia com-pleta. A su vez, entre los mtodos trmicos, los decontacto han resultado ms efecvos que los queactan sin contactar con la pared vascular34. Losmtodos trmicos de contacto ulizan el principiode coagulacin coacva: inicialmente, la sonda

comprime el vaso favoreciendo el contacto de las

paredes vasculares opuestas (hemostasia por com-presin) y posteriormente se aplica el calor paraobtener el sellado nal35. Tericamente la compre-sin sica del vaso deene el ujo sanguneo lo quefacilita la aplicacin de calor y potencia su efecto.Cabe sealar que en los estudios experimentales,incluso los mtodos trmicos han resultado esca-samente efecvos para conseguir hemostasia enlos vasos de mayor calibre (de ms de 2 mm). Solodeterminados mtodos mecnicos, no disponiblesen la prcca clnica runaria, parecen efecvos enlos vasos de gran calibre. Sin embargo, los modelosde lcera experimental no se adecuan suciente-mente a la lcera ppca crnica de los humanos.Es probable, por ejemplo, que el prolongado efec-to compresivo que se consigue con la inyeccin desubstancias, en un espacio escasamente expansi-

A B C

Figura 5. Estigmas de alto riego de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con sangrado activo arteria en jet; B) lcera duo-denal con sangrado activo en sbana. Se puede apreciar la prominencia del vaso sangrante en el fondo de la lcera; C) lceraduodenal con vaso visible en el fondo de la lesin.

A B C

Figura 6. Estigmas de bajo riesgo de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con un cogulo fresco adherido; B) lcera gstricacon pequeos cogulos oscuros y puntos de hematina; C) lcera gstrica con base limpia cubierta de fibrina.


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ble, como el fondo brco de una lcera ppca,no se reproduzca en los modelos experimentalesde lcera, habitualmente inducidas en sacaboca-dos y con escaso componente brco. De hecho,en mlples estudios clnicos comparavos no sehan observado diferencias signicavas entre losdisntos tratamientos endoscpicos.

En la prcca clnica los mtodos de inyeccin sonlos ms ampliamente disponibles, posiblementedebido a que constuyen la opcin ms simple,barata y fcil de ejecutar. Probablemente los m-todos trmicos ms empleados son la sonda decalor (heater probe) y la electrocoagulacin bipolaro mulpolar. Con los disposivos de electrocoagu-lacin bipolar, el electrodo posivo y el negavoque completan el circuito elctrico estn muy cercaentre s (en la punta de la sonda) lo que produceun ujo puntual de corriente entre ambos35. Comoconsecuencia de ello enen menor riesgo de indu-

cir quemaduras profundas que la coagulacin uni-polar, y por lo tanto menor riesgo de perforacin,adems de otras ventajas como la de permir lacompresin mecnica previa y la aplicacin tangen-cial de la sonda. Los disposivos de electrocoagula-cin mulpolar enen tres pares de electrodos enla punta de la sonda, y cualquiera de ellos puedecompletar el circuito al contactar con el tejido,lo que facilita su empleo. En algunos modelos deelectrocoagulacin mulpolar los electrodos se al-ternan en una disposicin espiral en la punta de lasonda, lo que facilita su aplicacin tangencial.

Efcacia clnica

Tanto los estudios controlados como su metaan-lisis han constatado la ecacia de la inyeccin en-doscpica en el control de la hemorragia por lce-

ra31,32. Otros parmetros como los requerimientostransfusionales, la necesidad de rescate quirrgicourgente y la duracin de la estancia hospitalariatambin mejoran signicavamente con este tra-tamiento, mientras que el metaanlisis tambin hademostrado que mejora la supervivencia31,32. Con lainyeccin endoscpica es posible conseguir la he-mostasia inicial en ms del 95% de las lceras san-grantes36. Sin embargo, aunque tambin disminuye

signicavamente la tasa de recidiva hemorrgica,sta alcanza todava alrededor del 20% de los ca-sos. La tcnica ms ulizada es la inyeccin de adre-nalina sola o asociada a polidocanol o etanolamina.Incluso la inyeccin de suero salino ha resultadoefecva, aunque menos que otros mtodos, lo quesugiere la trascendencia del efecto compresivo queejerce sobre el vaso el volumen depositado en unespacio poco expansible como es el fondo ulcero-so36. Cuando se emplean mtodos trmicos, sean ono de contacto, se consiguen resultados similares alos observados con las tcnicas de inyeccin37.

A pesar de su ecacia, el metaanlisis de estu-dios aleatorizados demuestra que la inyeccin deadrenalina es subpma y que su capacidad he-mostca se puede mejorar signicavamenteaadiendo a sta otras tcnicas de tratamientoendoscpico38,41. Dicho metaanlisis, que en suconjunto incluye ms de 1.000 pacientes, sugiereque la asociacin de adrenalina con un segundotratamiento endoscpico (esclerosante, trmico oclips) disminuye signicavamente la incidencia defracaso terapuco y mejora la supervivencia38,39.La monoterapia con mtodos trmicos, clips o in-yeccin de esclerosantes, trombina o pegamentosconsigue una hemostasia ms efecva que la inyec-cin de adrenalina41.

A B C

Figura 7. Tcnicas endoscpicas de hemostasia. A) Esclerosis de lcera gstrica subcardial. B) Termocoagulacin.C) Endoclipsobre el vaso visible en una lcera duodenal.


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Por otra parte, el metaanlisis no ha demostradoque la combinacin de un mtodo trmico con lainyeccin de adrenalina mejore los resultados ob-tenidos empleando solo tratamiento trmico, nique la combinacin de clips con inyeccin de adre-

nalina mejore los resultados obtenidos empleandosolo clips39,42. En consecuencia, en disntos forosse ha recomendado como opcin vlida de trata-miento el uso de termocoagulacin o clips aisla-dos, como alternava al tratamiento endoscpicodual5,8. Sin embargo, existe un claro riesgo de erroren ese metaanlisis, ya que el nmero de pacientesincluido resulta ms de dos veces inferior al que sehubiera requerido para demostrar si la diferenciaobservada entre ambas aproximaciones ene o no

signicacin estadsca43

. Adems, hay que consi-

derar que la ecacia, sencillez, seguridad y rapidezde la inyeccin de adrenalina para conseguir la he-mostasia inicial en una lesin con sangrado acvo,estn contrastadas y resultan compables con cual-quier otro tratamiento sin aadir riesgo ni coste.

En estudios no controlados se han ulizado conxito las bandas elscas para el tratamiento delesiones como el Mallory-Weiss, malformacionesvasculares o la enfermedad de Dieulafoy21,36.

Disntos estudios sugieren que el argn plasma, unmtodo trmico que no requiere contacto y cuyosefectos en la pared gstrica son superciales (loque disminuye el riesgo de complicaciones), pue-de ser l en el tratamiento de lesiones sangrantesde forma difusa como el watermellon o las lesio-nes acnicas. Recientemente, en algunos estudioscontrolados, se ha empleado tambin la termocoa-gulacin con argn plasma en el tratamiento de lahemorragia por lcera ppca. Sin embargo, los

resultados no han mejorado los conseguidos em-pleando inyeccin u otros mtodos trmicos44.

FRACASO DE LA HEMOSTASIAENDOSCPICA

A pesar del xito de la hemostasia endoscpica ini-cial, aproximadamente un 10-15% de los pacientespresentarn signos de nuevo sangrado, habitual-mente en el curso de las primeras 72 horas. Entrelos factores que predicen con mayor probabilidadesta eventualidad se incluyen la presentacin de laHDA con signos de shock, niveles de hemoglobinapor debajo de 10 g/dl, la presencia de sangrado ac-vo en el momento de la endoscopia y la presenciade lceras de gran tamao (>2 cm.)45-47. Las lceraslocalizadas en la curvatura menor del estmago oen la cara posterior del bulbo tambin comportan

mayor riesgo de recidiva. No se ha determinado sialguna medida terapuca puede prevenir el fraca-so en estos grupos de alto riesgo.

En caso de fracaso del tratamiento endoscpico, es

recomendable un segundo intento de terapucaendoscpica, antes de plantear la ciruga. Esta ac-tud se sustenta en los resultados de un estudioprospecvo y aleatorizado, que evalu de formacomparava los resultados de la terapuca en-doscpica con los de la ciruga en un grupo depacientes con signos de recidiva hemorrgica48. Laendoscopia se asoci a una menor tasa de compli-caciones que la ciruga, sin incrementar el riesgo demortalidad.

REVISIN ENDOSCPICA ELECTIVASECOND LOOK

En un intento de minimizar el riesgo de recidivahemorrgica, hace ya unos aos se propuso la posi-bilidad de llevar a cabo de forma elecva un segun-do examen endoscpico precoz (en las primeras24 horas) con el propsito de idencar lesionesde alto riesgo suscepbles de una segunda terapiaendoscpica49. El metaanlisis de los estudios quehan evaluado esta opcin, incluyendo a ms de 700

pacientes, demuestra que el second-look dismi-nuye el riesgo de resangrado y de ciruga, pero nomejora la mortalidad ni disminuye de forma clarala necesidad de ciruga urgente50,51. Los mejores re-sultados se han obtenido cuando los pacientes sehan seleccionados por su elevado riesgo50. Tambinse ha sugerido que el empleo de termocoagulacinen elsecond-lookmejora la ecacia obtenida me-diante la inyeccin de adrenalina52. Una cuesn aresolver es si el second-lookes verdaderamente

l cuando el tratamiento farmacolgico y endos-

cpico inicial se han opmizado al mximo.

Angiograa

En aquellos pacientes con hemorragia persistente orecidivante, puede realizarse una arteriograa se-lecva del tronco celiaco y de la arteria mesentri-ca superior. Esta exploracin permite diagnoscarhemorragias arteriales o capilares si existe un extra-vasado sanguneo mnimo de 0,5 ml/min, aunqueno suele detectar sangrados venosos. La emboliza-cin arterial percutnea puede ser una alternavaa la ciruga cuando fracasa la terapia endoscpica,especialmente en pacientes de alto riesgo quirrgi-co y/o en los centros que cuentan con un serviciode radiologa vascular intervencionista experimen-tado53,54. Para la embolizacin de lesiones sangran-


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tes, se han ulizado esponjas de gelana, alcoholpolivinlico, pegamentos cianoacrlicos o coils. Laangiograa tambin puede ser l para diagnos-car lesiones que pueden pasar desapercibidas a laendoscopia, como tumores submucosos o lesionesvasculares (gura 8).

Tratamiento mdico

MEDIDAS GENERALES

Dieta y rgimen de vida: la evidencia disponibleindica que el empo en reiniciar la alimentacinno inuye en el curso evoluvo, por lo que enpacientes con una lcera de bajo riesgo puedehacerse de forma precoz tras la endoscopia. Encasos de alto riesgo, sin embargo, parece pru-dente mantener una dieta lquida hasta trans-curridas 24 horas libres de hemorragia por si sehace necesario un nuevo tratamiento. La acvi-

dad sica se restablece de forma progresiva deacuerdo con el grado de anemia posthemorr-gica existente. La reanudacin de la acvidadlaboral depender de la recuperacin de sus va-lores hemcos y de las caracterscas del tra-bajo, pero habitualmente puede reinstaurarseentre 15 y 30 das, si no existen otros problemasque aconsejen prolongar el reposo.

Ferroterapia:es aconsejable cursar un estudiodel metabolismo frrico antes del alta y admi-

nistrar suplementos de hierro en caso de que serequieran, por va oral o endovenosa en caso deanemia grave y/o segn comorbilidad.

Criterios de alta hospitalaria:el paciente pue-de ser dado de alta cuando ya no existe riesgoapreciable de recidiva. Ya se ha mencionado

que los pacientes con lesin ppca de baselimpia o con signos indirectos y con contexto cl-nico favorable, constuyen un subgrupo de bajoriesgo que puede ser dado de alta hospitalariaen un intervalo inferior a 24 horas5,8. Para queun tratamiento ambulatorio resulte seguro eneste contexto se hace necesaria una evaluacinminuciosa del riesgo en funcin de la comorbi-lidad, la edad y el apoyo familiar. Un reciente

estudio epidemiolgico demuestra que el altaprecoz inadecuada se relaciona con un incre-mento de la mortalidad55. Dado que se precisanhasta 72 horas para que una lesin de alto ries -go evolucione a una de bajo riesgo56y la mayo-ra de las recidivas ocurren en este periodo36, enlos pacientes con lceras que muestran crite-rios de alto riesgo es aconsejable prolongar lahospitalizacin al menos durante este periodo(72 horas).

MEDIDAS ESPECFICAS

Inhibicin de la secrecin gstrica de cido (SGA)

La inhibicin de la SGA sigue siendo un objevoprimordial en el tratamiento de la HDA debida alesiones ppcas. Puede resultar beneciosa pordos mecanismos: 1) la menor SGA favorece la cica-trizacin de las lesiones mucosas y 2) la inhibicinde la secrecin favorece la agregacin plaquetaria yla formacin y estabilizacin del cogulo. Se esmaque para opmizar la hemostasia se debe mante-ner un pH intragstrico superior a 4, o mejor supe-rior a 6 de forma sostenida, lo que consiguen conmayor ecacia dosis altas de IBP. En la actualidad,dada la ecacia probada de los IBP y el beneciomarginal de los antagonistas-H217, no se recomien-

A B C

Figura 8. Angiografa que muestra un punto de sangrado en el yeyuno (A y B) en un paciente de 38 aos con una HDA deorigen incierto. La inyeccin de un coil logra obtener la hemostasia (C). (Por cortesa del Dr. De Gregorio).


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da la ulizacin de estos lmos en la HDA. Los es-tudios realizados a este respecto han proporciona-do evidencias de que el tratamiento con dosis altasde un IBP endovenoso, tras el tratamiento endos-cpico, reducen el riesgo de recidiva hemorrgica,

aunque el efecto sobre el requerimiento de cirugay la mortalidad es menos marcado19,57,58. Queda porestablecer si dosis bajas de IBP endovenoso o do -sis altas de IBP oral pueden tambin ser efecvas,especialmente en poblaciones de menor riesgo,como la asica. Su empleo puede considerarsecuando el tratamiento con dosis elevadas por vaintravenosa no est disponible. Dado que el riesgode sangrado se reduce de forma signicava des-pus de las primeras 72 horas, el tratamiento con

IBP puede connuarse por va oral hasta la cicatri-zacin de la lcera, para lo que puede ser sucienteuna dosis estndar5,8. En la tabla 8 se muestra ladosicacin de disntos IBP.

Somatostana y octredo

Se ha sugerido que el tratamiento con somatosta-na u octredo puede reducir el riesgo de resan-grado cuando el paciente es tratado con antagonis-tas-H2 o placebo59, pero no se ha demostrado que

mejoren la ecacia de los IBP, solos o asociados atratamiento endoscpico60. Su empleo, por tanto,no est juscado de forma runaria en la hemo-rragia por lcera ppca.

Tratamiento quirrgico

La ciruga est indicada cuando la hemorragia nose logra controlar con las medidas terapucasfarmacolgicas o endoscpicas habituales. En lahemorragia por lcera ppca debe establecerse

indicacin quirrgica en las siguientes situaciones: Hemorragia masiva o exanguinante:se dene

como aquella que provoca un estado de graveinestabilidad hemodinmica que no logra con-trolarse con una reposicin vigorosa de la vole-mia incluyendo transfusin (generalmente msde 6 concentrados en un intervalo inferior a12 h).

Hemorragia persistente o recidivante: aun-que no existe una denicin unnimementeconsensuada, los trminos de persistencia orecidiva de la hemorrragia quedan englobados,hoy en da, en el concepto de fracaso del tra-tamiento endoscpico inicial. Este trmino seaplica a aquellos pacientes en quienes despusdel tratamiento inicial existen signos de hemo-

rragia (hematemesis o melenas) junto con ines-tabilidad hemodinmica y anemizacin (ms de20 g/l en un periodo inferior a 12-24 horas). Laciruga es obligada cuando el fracaso persistetras dos intentos de hemostasia endoscpica.

En el contexto de la emergencia, la ciruga de elec-cin suele ser la sutura de la lesin sangrante aso-ciada a una vagotoma y piloroplasa. Si la condi-cin clnica del enfermo es muy precaria y el riesgoquirrgico es prohibivo, la angiograa con nesterapucos constuye una opcin alternava54.

Un caso especial es el de la la hemorragia causa-da por una stula aortoentrica. sta debe sospe-charse en enfermos portadores de injerto arco,

aneurisma de aorta, cuerpos extraos enclavadosen esfago, etc. Ante la mera sospecha debe rea-lizarse endoscopia urgente, y en caso de conrma-cin proceder a la ciruga urgente. No es infrecuen-te (de hecho, suele ser habitual) que la hemorragiainicial sea de escasa magnitud y de curso autolimi-tado, para dar paso en pocas horas a una hemorra-gia exanguinante, a menudo de curso fatal. En estosenfermos la tomograa axial computarizada puedecontribuir al diagnsco.

Prevencin de la recidivaa largo plazo Todos los pacientes que han sufrido una HDA

por lcera ppca gastroduodenal deben recibirun tratamiento ansecretor hasta lograr la com-

TABLA 8. Frmacos antisecretores utilizados en la HDA novaricosa


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pleta cicatrizacin de la lesin. En el caso de lalcera gstrica es precepvo realizar un controlendoscpico en torno a las ocho semanas paraconrmar la cicatrizacin y asegurar, medianteestudio histolgico, el carcter ppco y benig-

no de la lesin.

En pacientes con lcera ppca sangrante sedebe invesgar, y en su caso tratar, la infeccinpor H. pylori, as como conrmar la erradica-cin5,8. Las pruebas para H. pyloripresentan unatasa muy elevada de resultados falsamente ne-gavos, cuando se realizan durante el episodiode hemorragia. Por tanto, dichas pruebas debenreperse siempre que los resultados inicialessean negavos.

La erradicacin de H. pylori es ms ecaz queel tratamiento con IBP en la prevencin de reci-diva hemorrgica por lcera ppca61. Adems,la tasa de recidiva hemorrgica es an menorentre el subgrupo de pacientes con xito en laerradicacin. De hecho, el tratamiento empricode la infeccin por H. pylori en estos pacientes,especialmente en el caso de lcera duodenal,podra ser una alternava en algunos casos.

En todos estos casos resulta obligada la admi-nistracin de ansecretores hasta conrmar laefecvidad del tratamiento erradicador. Poste-riormente no es necesario prolongar el trata-miento con IBP a largo plazo, salvo que el enfer-mo necesite gastroproteccin por algn movo.

En pacientes con hemorragia previa por lcerappca que requieren AINE, tanto el tratamien-to con un AINE tradicional junto con IBP, comola monoterapia con un inhibidor selecvo de la

COX-2 se asocian a un riesgo residual alto derecurrencia hemorrgica. Con objeto de reduciral mximo la posibilidad de recurrencia hemo-rrgica, estos pacientes deben ser tratados conla combinacin de un inhibidor selecvo de laCOX-2 asociado a IBP5,8.

Un punto importante a considerar en los pa-cientes que requieren AINE a largo plazo es elreconocimiento de que su empleo no solamen-te se asocia a riesgos gastrointesnales (vase

captulo 18), sino tambin cardiovasculares.Este riesgo puede estar incrementado con inhi-bidores COX-2 y tambin con AINE tradiciona-les62.

En pacientes con hemorragia previa por lcerappca que requieren anagregacin por pato-

loga cardiovascular, la interrupcin prolongadade AAS puede aumentar el riesgo de trombosis(la misma armacin resulta vlida para los di-cumarnicos) y, de hecho, se ha constatado enestos casos un aumento signicavo de la tasa

de mortalidad63. Por este movo, es recomen-dable reiniciar el tratamiento con AAS entre eltercer y el spmo da del tratamiento endosc-pico. Recientes estudios sugieren que el riesgode resangrado es menor cuando se combinanAAS + IBP que cuando se emplea clopidogrelcomo anagregante en monoterapia64.

Si la lcera ppca no est asociada a la pre-sencia de H. Pylori ni a la toma de AINE, debeninvesgarse otras causas menos frecuentes de

lcera ppca gastroduodenal, incluyendo elgastrinoma (ver captulo 18). Finalmente cuan-do la causa de la HDA es una esofagis ppcao una lcera esofgica, deber instuirse trata-miento de mantenimiento con un IBP.

ResumenLa hemorragia digesva no varicosa constuyeuna de las emergencias ms frecuentemente ob-servadas en los servicios de urgencia hospitalaria.

Todos los hospitales deben disponer de protocolosde actuacin interdisciplinar orientados segn lamejor evidencia cienca. Las claves para un ma-nejo eciente y efecvo de estos enfermos incluyenuna reanimacin adecuada (objevo prioritario enla evaluacin inicial) y una endoscopia precoz quepermita idencar la lesin responsable y estra-car el riesgo de resangrado. En los pacientescon sangrado acvo o con un vaso visible en elestudio endoscpico debe aplicarse tratamien-

to endoscpico dual con inyeccin de adrenalinajunto a un segundo mtodo con inyeccin de es-clerosante, termocoagulacin o clips. Los IBP son,hoy en da, los frmacos de eleccin para inhibir lasecrecin cida gstrica. Inicialmente es recomen-dable su administracin en infusin iv connua aaltas dosis. Sin embargo, despus de un periodo de48-72 horas libre de hemorragia pueden ser admi-nistrados con seguridad por va oral. Los enfermosque no responden al tratamiento mdico y endos-cpico pueden requerir una intervencin quirrgi-ca. La embolizacin transcatter por va angiogr-ca constuye una alternava en enfermos de altoriesgo. Una vez superado el episodio de hemorragiadebe establecerse un plan de prevencin de la re-cidiva. ste se basa en la mayora de los casos enla erradicacin de la infeccin por H. Pylori, o en


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la gastroproteccin permanente con IBP cuando elenfermo precisa tomar AINE o anagregantes.

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04 Hematemesis y Melenas

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