Diagnósticos de enfermeríaasociados a enfermedadesdel sistema respiratorio

Véase apartado «Diagnósticos de enfermería»:• Deterioro de la respiración aspontánea.• Deterioro del intercambio gaseoso.• Limpieza ineficaz de las vías aéreas.• Patrón respiratorio ineficaz.• Respuesta disfuncional al destete del ventilador.• Riesgo de asfixia.• Riesgo de aspiración.• Deterioro de la comunicación verbal.• Fatiga.• Riesgo de intolerancia a la actividad.• Intolerancia a la actividad.• Deterioro en el mantenimiento del hogar.• Deterioro de la adaptación.• Aislamiento social.• Ansiedad.• Riesgo de caídas.• Deterioro de la deambulación.• Deterioro de la deglución.• Desequilibrio nutricional por defecto.• Deterioro de la mucosa oral.• Deterioro de la movilidad física.• Disfunción sexual.• Deterioro de la habilidad para la traslación.• Hipertermia.• Incontinencia urinaria funcional.• Incumplimiento del tratamiento.

• Riesgo de infección.• Contaminación.• Disposición para mejorar el estado de inmu-

nización.

AsmaDescripción

El asma es una enfermedad que cursa concrisis de broncoespasmo, inflamación de lamucosa bronquial e hipersecreción mucosa,con la consiguiente obstruc ción de las vías aé-reas. Se debe a una hiperreac tividad bron quial,desen cadenada por trastor nos alérgicos, infec-ciones, ejercicio, medica mentos, altera cionesemo cionales y otros factores, siendo la causamás frecuen te de enfer me dad crónica en niños.Dada la constricción bronquial, en las crisis as-máticas los pulmones son incapa ces de vaciar-se com pletamente y volver a llenarse con nor-malidad, lo que se manifiesta por disnea, tos,sibilancias y gran ansiedad. Las crisis suelenceder espon táneamente tras un período varia-ble, aunque pueden presentarse como ataquede asma prolonga do. El estado asmático con-siste en un episodio de asma que dura de díasa meses y no responde al trata miento habitual.

Pruebas diagnósticas habituales• Exploración y auscultación médica.• Radiografía de tórax.

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ENFERMERÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA (EMQ)

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• Análisis de eosinofilia.• Radiografía de los senos.• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad (diag-

nóstico de asma alérgica).• Espirometria antes y despues de la adminis-

tración de broncodilatadores.

Observaciones• Un ataque de asma agudo supone una emer-

gencia médica que requiere una rápida ac-tuación.

• Si tras administrar un tratamiento óptimo, elestado de la persona afectada no mejora o se

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El asma bronquial cursa con crisis en las que se produce broncoespasmo, inflamación de la mucosabronquial e hipersecreción mucosa, con la consiguiente obstrucción de las vías aéreas. La constricción y eltaponamiento de los bronquios determinan que los pulmones no puedan vaciarse y volver a llenarse connormalidad, dando lugar a un cuadro caracterizado por disnea, tos, sibilancias y un estado de granansiedad. La ilustración muestra el esquema de un corte de un bronquio normal y, en el resto de losdibujos, los tres factores implicados en el desarrollo del ataque asmático: la disminución del calibre debidaa la contracción de la musculatura bronquial, la inflamación de la mucosa y el incremento de la secreciónde moco, que tapona la luz del bronquio.

bronquio normal disminución del calibre

inflamación de la mucosa bronquio con mucosidad

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deteriora, debe realizarse ingreso en la UCI eintubación.

Tratamiento• Uso diario del Peak-Flow por parte de la

persona cada mañana antes de usar el bron-codilatador.

• Administración de broncodilatadores.• Corticoides inhalados.• Oxigenoterapia.• Fisioterapia respiratoria.• Vacunación antialérgica.• Vacunación antigripal.• Antibióticos si hay infección respiratoria.• Antileucotrienos.

Consideraciones de enfermería• Revisar la técnica de administración de in-

haladores.• Educar a la persona para que sepa reconocer

cuando hay un inadecuado control de lossíntomas y buscar asistencia médica.

• Evitar el contacto con factores precipitantesde un ataque asmático (irritantes, alérgenos).

• Dar consejos antitabaco.• Evitar el uso de aspirina y otros AINE.

AtelectasiaDescripción

La atelectasia consiste en la ausencia de aireen los alvéolos de un sector del parénquimapulmo nar como consecuencia de una obs-trucción o de una compresión de las vías aé-reas (bron quios o bronquiolos) que ventilan lazona afecta da. Entre las causas probables,cabe destacar la acumulación de secrecionesmucosas intrabron quiales en el postoperato-rio, la impactación de un cuerpo extraño, elasma bronquial, la bron quitis crónica y los tu-mores broncopulmona res. Las consecuenciasdependen de la extensión del área pulmonarprivada de ventilación. Si la zona afectadamantiene su perfusión, pero sin ventilación,la sangre que pasa por los correspondientesvasos sanguíneos no se oxigena y vuelve a lacirculación con el mismo contenido de oxíge-no y dióxido de carbono, constituyén dose uncortocircuito derecha-iz quierda que puede

comportar cierto grado de hipoxemia. Cuandola atelectasia se debe a una compresión quetambién impide la perfusión sanguínea de lazona, se habla de colapso pulmonar; en estecaso, las consecuencias dependen de la ex-tensión de la zona privada de ventilación yperfusión, pero no se produce cortocircuitoderecha-izquierda. Habitualmente, la atelec-tasia com porta el progresivo desarrollo decolap so pulmonar, ya que ante la disminu ciónde la ventilación se produce un reflejo devasocons tricción que reduce la perfusión enla zona; en estos casos, pasado un tiempo deevolución mejora la hipoxemia.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografía de tórax• Broncoscopia (véase TE: Endoscopia).• Gasometría arterial (véase TE: Gasometría ar-

terial) para detectar disminución de PaO2

con aumento PaCO2.• Tomografía computarizada (véase TE: Tomo-

grafía computarizada).

Observaciones• Las manifestaciones dependen tanto de la ra-

pidez con que se instaure la atelectasia (agu-da o crónica) como de la extensión de la zonaafectada.

• La atelectasia aguda significativa se mani-fiesta con disnea, respiración rápida y su-perficial, posible dolor torácico y taquicar-dia. Si la zona privada de ventilación esmuy extensa, puede aparecer cianosis.

• La atelectasia postoperatoria suele ser masi-va y presentarse durante las 24 horas si-guientes a la intervención, aunque tambiénpuede desarrollarse durante los tres días si-guientes, precedida de signos de bronquitis(tos y expectoración).

• En los casos graves, se establece un cuadrode insuficiencia respiratoria.

Tratamiento• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

para reexpandir el pulmón.• Fisioterapia respiratoria y drenaje postural

(véase TE: Fisioterapia respiratoria; drenajepostural).

• Oxigenoterapia (véase TE: Oxigenoterapia) ybroncodilatadores.

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• Administración de antibióticos.• Cirugía, en los casos necesarios.• Broncoscopia para limpiar secreciones.

Consideraciones de enfermería• Deben adoptarse las precauciones oportunas

para evitar el desarrollo de atelectasiaspostope ratorias, especialmente tras opera-ciones de tórax y abdomen:1. Aliviar el dolor, para que la persona no

inhiba la tos, pero evitando el uso de fár-macos anes tésicos que disminuyan el re-flejo tusígeno.

2. Potenciar la ingesta de líquidos, parafluidi fi car las secreciones bronquiales.

3 Indicar a la persona que efectúe cambiospostu rales frecuentes, o practicar unamovi liza ción pasiva cuando no esté encondiciones de realizarlos por sus pro-pios medios.

4. Si conviene, emplear nebulizadores parafluidificar las secreciones bronquiales.

5. Enseñar y controlar la práctica de ejerci-cios de fisiotera pia respiratoria. Estimu-lar la tos y la expectoración, así como larespiración profunda, mediante las técni-cas oportunas (véase TE: Fisiotera pia res-pi- rato ria).

6. Potenciar la deambulación precoz.7. Si es necesario, efectuar aspiración de

secre ciones (véase TE: Aspiración oro-naso-fa rin go-traqueal).

8. Evitar, dentro de lo posible, los vendajescompresivos en el tórax o la parte alta delabdomen.

• La aparición de fiebre en una persona conatelectasia es indicativa de infección de lazona pulmonar lesionada. Consúltese con elmédico la conveniencia de instaurar un tra-tamiento antibiótico.

• Respétese la técnica estéril en la aspiraciónde secreciones de una persona con atelecta-sia, teniendo en cuenta que las secrecionesreteni das pueden infectarse con facilidad.

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El cáncer broncopulmonar, con independencia del tipo histológico que presente, suele iniciarse en unbronquio, a partir del cual crece y se expande a los tejidos vecinos, en especial metastatiza en el hígado,los huesos, el cerebro y la glándula suprarrenal. En el dibujo de la izquierda se muestra una vista anteriorde un sistema pulmonar afectado por un tumor en los bronquios (ampliado en el dibujo de la derecha).

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• Si aparecen cianosis o signos de insuficien-cia respiratoria aguda, procédase a una in-mediata oxigenoterapia.

Cáncer broncopulmonarDescripción

El cáncer broncopulmonar es el tumor ma-ligno con más alta mortalidad en ambos sexos,solo superado en prevalencia por el de prósta-ta en varones y el de mama en mujeres. En elpulmón se pueden asentar tumores malignosprimarios, siendo el bronquio el sitio de apa-rición más común (por lo que el cáncer bron-copulmonar o de pulmón también se conocecomo cáncer broncogéni co), y también tumo-res secundarios (metástasis) procedentes de fo-cos primarios en otros órganos. A su vez, elcáncer de pulmón frecuen temen te metas tati zaen hígado, hueso, cerebro y glándula supra rre -nal. Los distintos tipos de cáncer broncopul-monar se clasifican según el tipo histológicoque se identifica por examen micros cópico dematerial de biop sia, y también se atiende a losdistintos estadios según la extensión (clasifi-cación TMN). Los cuatro tipos fundamen talesson:• Carcino ma de células escamo sas o carcino -

ma epider moide. Es el tipo más frecuente(50-70% del total). Suele crecer en el inte-rior de algún bronquio de gran diámetro enla parte central del pulmón, y en su evolu-ción, que es lenta, llega a obstruir la luz dela vía respiratoria afectada. Puede infiltrarlos tejidos vecinos, ganglios linfáticos y va-sos cercanos, pero es el tipo histológico quemenos se disemina.

• Carcinoma de células peque ñas, cuya varie -dad más frecuente es el carcinoma en granode avena (oat cell). Corresponde al 15-20%del conjunto de cánceres broncopulmonares,siendo el más frecuente entre los menores decuarenta años. Suele asentar en la zona cen-tral del pulmón, en los bronquios grandes,tiene un crecimiento rápido y produce me-tástasis pre cozmente. En algunos casos el tu-mor elabora sustancias que tienen efectos si-milares a los de algunas hormonas (ACTH,serotonina, calcitonina, hormona antidiuré-

tica), dando lugar a sín dromes paraneoplási-cos generales.

• Adeno carcinoma. Representa el 15-20% deltotal y comprende diferentes subtipos. Estácompuesto por células secretoras de moco ysuele asentar inicialmente en broncos pe-queños de las zonas periféricas del pulmón,muchas veces sobre lesiones pulmonaresprevias. No suele causar obstrucciones bron-quiales y se disemina con facilidad a pleura,pericardio y otros órganos más alejados.

• Carcinoma de células gigantes. Representa el10-15% del total y su localización inicial es variable, muchas veces periférica. Producemetástasis tardías, pero con frecuencia se di-semina tanto a órganos torácicos como a ór-ganos extratorácicos.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografías y tomografías de tórax.• Se debe realizar un estudio broncoscópico,

con raspado bronquial y obtención de mues-tras citológicas o biópsicas (véase TE: Endos -copia).

• Para el estudio citológico del esputo, lamues tra debe ser tomada por la mañana tem-prano, tan pronto como sea posible tras des-pertarse. Normalmente se necesitan variasmuestras.

• La elevación de las fosfatasas alcalinassugie re metástasis en hígado y hueso.

• Tomografía computarizada torácica de hue-sos, hígado, glándulas adrenales y cerebro. Sepuede realizar para detectar signos de metás-ta sis (véase TE: Tomografía computarizada).

• La mediastinoscopia se emplea para evaluarlas metástasis a los ganglios linfáticosmediastí nicos (véase TE: Endoscopia).

• La gammagrafía hepática, ósea y cerebral sir-ve para la detección de metástasis (véase TE:Gammagrafía).

• PET.• Resonancia magnética nuclear.• Biopsia guiada por TAC.

Observaciones• Tos persistente, productiva, en aumen to.• Aparición de disnea, o aumento de la misma

en pacientes con broncopatías.• Anorexia (pérdida de apetito).• Pérdida de peso importante.

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• Ronquera o disfonía, si resulta afectado elnervio recurrente laríngeo izquierdo.

• Dolor de tórax, de caracte rísticas crónicas;en ocasiones aparece dolor en puntada decostado, por afectación de la pleura.

• Esputos hemoptoicos o hemoptisis.

Tratamiento• La cirugía es el tratamiento de primera elec-

ción en los primeros estadios (estadios I y II)del carcinoma escamo so, el adenocarcinomay el de células gigantes. No suele realizarseen el de células pequeñas, dado que estetipo ya suele estar extendido en el momentodel diagnóstico.1. Se practica una resección segmentaria o

una lobectomía si el cáncer está limitadoa un segmento o un lóbulo.

2. Se practica una neumonectomía si el cán-cer afecta a más de un lóbulo y no es po-sible eliminar todo el tejido cancerosocon las inter venciones ya mencionadas.

3. Más de la mitad de las personas que tie-nen evidencias radiológicas de cáncer depulmón se consideran inoperables. Parapoder recurrir a la cirugía, el tumor debeestar situado a más de 2 cm de distanciadel origen del bronquio (cari na) para quesea posible la sutura después de la lobec-tomía o neumo nectomía. Tampo co sueleindicarse la cirugía cuando hay metásta-sis en los ganglios mediastínicos.

• Véase EMQ: Cirugía pulmonar, para másinfor mación.

• La radioterapia suele emplearse como méto -do paliativo, puesto que puede resultar deutilidad para eliminar los síntomas de lasmetástasis de la pared torácica, aliviar el do-lor resultante de las metástasis óseas o redu-cir la masa tumoral. La irradiación del tóraxpuede producir irritación de la mucosa de latráquea o del árbol bronquial. La neumoni -tis postradioterapia es una com plica ción quepuede aparecer varias semanas después deltratamiento. Las personas sometidas a radio-terapia presentan tos, aumento de secre -ciones y fiebre.

• La quimioterapia puede ser de utilidad en eltrata mien to del cáncer de células pequeñas,dando como resultado la reducción del tu-mor.

• La combinación de quimioterapia y radiote-rapia.

• La terapia molecular, clase de quimioterapiadirigida solo a las células cancerígenas, cons-tituye una importante vía de desarrollo deltratamiento oncológico del futuro.

Consideraciones de enfermería• Véase EMQ: Sistema respiratorio, cirugía

pulmonar.• Véase EMQ: Aproximación general, enfer-

mería oncológica.

Cirugía pulmonarDescripción

La cirugía pulmonar incluye la toracotomíaexploratoria y la resección de todo o de unaparte del pulmón. La resección frecuentemen-te se realiza para la extirpación de un cáncer,pero también puede ser necesaria para tratarun absce so pulmonar o bronquiectasias (verimagen en la página siguiente).

Seguidamente se hace referencia a los prin -cipa les tipos de cirugía pulmonar:• La neumonecto mía corresponde a la extirpa -

ción de todo un pulmón.• La lobec tomía es la extirpación de un lóbulo.• La resec ción seg mentaria es la extirpación

de uno de los seg mentos de un pulmón.• La resección limita da es la extirpación de

una pe queña cantidad de tejido pulmonar.

Pruebas diagnósticas habituales• Resonáncia magnética nuclear.• Radiografías y tomografías de tórax, para

detec tar otras lesiones posibles.• Citología del esputo.• Pruebas de función pulmonar y gases arte-

ria les.• Broncoscopia con biopsia (véase TE: Endos -

co pia).• PET.

Consideraciones de enfermería

Preoperatorio• Los fumadores deben dejar de fumar al me-

nos dos semanas antes de la operación, para

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dismi nuir la producción de secreciones mu-cosas y aumentar la saturación de O2 de lospulmones.

• Las personas afectadas y los miembros de lafamilia deben ser informados sobre el equi-po de oxíge no, el posible uso de ventilaciónartificial, la colocación de sondas naso -gástricas, la aplica ción de vía endovenosa yla colocación de tubos toráci cos, así comoacerca de la frecuen cia de los controles de laconstantes vitales por parte del personal deenfer mería.

• El enfermo deberá aprender, previamente ala operación, las formas más adecuadas paragirar se y movilizarse, así como las técnicasde fisioterapia respiratoria (toser, respiraciónprofunda). Explí quesele que la tos y larespira ción profunda son más efectivas enposición sentada (véase TE: Fisioterapia res-piratoria). Comuníquese que el esputoprobable mente sea sanguino lento al princi-pio, para evitar la alarma de la persona. Du-rante las primeras 24 horas des pués de laoperación será necesa rio mante ner unacircula ción y respiración eficientes.

Postoperatorio• El cambio de la respiración es un indicador

importante del estado físico del paciente. Lafalta de sueño, la desorientación o las modi -fica ciones en el nivel de conciencia puedenindicar distrés respirato rio.

• Entre las posibles complicaciones debe te-nerse en cuenta la insuficiencia cardiacacongestiva y el edema pulmonar

• Si se produce una hemorragia, los primerossig nos eviden tes pueden corresponder a unacaída de la presión sanguí nea, taquicardia yuna gran cantidad de sangre en el drenajepleural.

• Los tubos de drenaje deben ser limpiadoscada hora. Cuando hay colocados dos tubos,el anterior extrae aire y el posterior extrae lí-quido serosanguinolento. No se suelen utili-zar tubos de drenaje torácico después de unaneumonec tomía (véase TE: Drenaje torácico).

• La oxigenoterapia es crítica después de prac-ticar cirugía pulmonar, dada la posibilidadde perfu sión alveolar inadecuada y el au-mento de la de manda de O2 (véase TE: Oxi-genoterapia).

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La cirugía pulmonar por resección es un tratamiento aplicado en casos de bronquiectasia que noresponden favorablemente a la terapia o si el sangrado es profuso. La bronquiectasia consiste en unadilatación permanente de un bronquio, que constituye un saco de tamaño y formas variadas.

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• La aspiración es importante para mantenerabierta la vía aérea si la persona es incapazde expectorar (véase TE: Aspiración nasofa-ríngea).

• Se puede utilizar la presión venosa centralpara monitorizar la función cardiaca y esta-blecer la frecuencia de perfusión después dela cirugía pulmonar (véase TE: Presión ve-nosa central).

• Debe valorarse el drenaje torácico cada horadurante las primeras 24 horas.

• Conviene movilizar a la persona y hacerlatoser y respi rar profun damente 10 vecescada hora durante las prime ras 24 horas.Después, la fisioterapia respirato ria se pue-de hacer cada 2-4 horas. El color del esputopuede ser una indica ción temprana de in-fección (p. ej., si cambia de sanguinolento amucosidad poco clara).

• Cuando se ordena a la persona que tosa orespire profundamente, se debe hacer pre-sión ligera sobre el tórax colocando unamano en la línea de incisión frontal y la otraen la línea de incisión posterior.

• Los ejercicios de movimientos pasivos (conayuda) del brazo y el hombro del lado afec-tado deben iniciarse tan pronto como el pa-ciente recupere la conciencia. Se deben ha-cer cada 4 horas. Gradualmente debenpasarse a movi mientos activos (indepen-dientes). Aní mese a la persona a utilizar elbrazo del lado afectado colo cando la mesitade cama en ese lado.

• El dolor suele ser fuerte y continuo durante24 o 48 horas y puede persistir más tiempodespués de que se hayan retirado los tubosde drenaje torácico. La persona debe ser ca-paz de respirar profundamente sin dolor afin de realizar una correcta fisioterapia. Me-díquese a la persona para mantenerla cómo-da y cooperativa y úsese la escala visula dedolor (EVD) para mantenerla controlada.Compruébese la calidad de la respira ciónantes y después de la administración de cal-mantes.

• Compruébese el drenaje y el tejido dealrede dor cada hora durante las primeras 24horas y después tantas veces como esté in-dicado. El enfisema subcutáneo se hace evi-dente inicial mente como tejido edematosoque crepita a la presión.

Derrame pleural

DescripciónEl derrame pleural corresponde a la acumu-

lación de líquido en la cavidad pleural (entrela pleura visceral y la pleura parietal), que encondiciones normales constituye un espaciovirtual y sólo contiene una fina película de lí-quido lubri cante para facilitar el deslizamien-to de las dos partes de la serosa. El líquidoacumulado puede tener diferentes caracterís-ticas, lo que da nombre específico a los diver-sos derrames:• El hidrotórax corresponde a la acumulación

de líquido trasudado de naturaleza no infla-matoria.

• El hemotórax corresponde a la acumulaciónde sangre o líquido hemático.

• El quilotórax corresponde a la acumulaciónde líquido linfático.

• El empiema corresponde a la acumulaciónde pus o líquido purulento.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografía simple de tórax en diferentes

proyecciones.• Toracocentesis (punción pleural) con

aspira ción y examen macroscópico del lí-quido obteni do, análisis citológico, bio-químico y bacte rioló gico (véase TE:Toraco centesis).

• Gasometría arterial.• En determinados casos se recurre a pruebas

más agresivas: biopsia pleural, pleuroscopia,toracotomía exploratoria.

Observaciones• La acumulación en la cavidad pleural de tra-

su dados (líquido plasmático con poca con -centra ción de proteínas, inferior a 2,5 g %)puede producirse por un aumento de la pre-sión hidros tática capilar, como ocurre en elcurso de la insuficiencia cardiaca congestiva,una pericardi tis o una obstrucción venosa anivel torácico, así como en aquellas patolo -gías que comportan una disminución de lapresión oncótica plasmá tica, por ejemplo araíz de una hipoalbuminemia, como ocurreen caso de insuficiencia hepática, síndromenefrótico o insuficiencia renal.

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• La acumulación en la cavidad pleural deexuda dos (líquido seroso con un contenidoproteico superior a 3 g %) suele producirsea conse cuencia de una alteración de la per-meabilidad capilar debida a un proceso in-flamatorio de la pleura. Las posibles afec-ciones causales son muy variadas, entreotras: procesos pleurales cancerosos, neu-monía, embolia pulmonar, tuberculosis, cán-cer broncopulmonar, pancreati tis, abscesohepático, absceso subfrénico, sepsis, enfer-medades del tejido conjuntivo (lupus erite-matoso sistémico), artritis reuma toide.

• La acumulación en la cavidad pleural de lí-quido hemático suele ser consecuente a trau-matismos torácicos, aunque también puededarse en ciertas inflamaciones pleurales,como complica ción de infartos pulmonareso carcinomatosi s.

• Todos los derrames presentan una sintoma-tología semejante, con independencia de suorigen. Las manifestaciones más carcterísti-cas son:1. Dolor torácico similar a puntada de cos-

tado, que se intensifica con la tos y la res-piración profun da. La intensidad del do-lor es mayor cuando el derrame espequeño, y se va atenuando a medida quela acumulación de líquido en la cavidadaumenta, ya que entonces disminuye elroce entre ambas hojas pleurales (sólo essensible la pleura parietal), para ser re-emplazado por un dolor sordo o una sen-sación opresiva.

2. Disnea, por limitación de la expansiónpulmo nar, que se intensifica a medidaque aumenta el derrame.

3. Tos seca, irritativa y paroxística.

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El derrame pleuralcorresponde a laacumulación de líquidoen la cavidad pleural.La orientacióndiagnóstica puedeestablecerse a travésde la sintomatologíatípica del trastorno(dolor toráci co tipopuntada de costado,disnea que se incre -menta a medida queaumenta el derrame ytos seca irritativa), perofundamentalmentedepende de loshallazgos de laexploración física, yaque tanto laauscultación como lapalpación y lapercusiónproporcionan datosque ponen enevidencia la alteración.

matideza la percusión

disminucióndel frémitoapreciablepor palpación

disminucióndel murmullovesicular

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Tratamiento• Evacuación del líquido acumulado median-

te toracocentesis o drenaje torácico (véaseTE: Drenaje torácico).

• Oxigenoterapia cuando la situación lo re-quiera.

• Tratamiento de la enfermedad de base.• En derrames recidivantes puede recurrirse a

la esclerosis de la cavidad pleural o a la ci-rugía (toracotomía y extirpación de la hojaparietal).

Consideraciones de enfermería• Tranquilícese a la persona, generalmente con

gran angustia debido al dolor y la dificultadrespiratoria que comporta el derrame pleural,teniendo en cuen ta que el propio nerviosis-mo puede empeorar la situación. Explíquesede manera clara y sencilla la naturaleza delproble ma, indicando la razón de las medidasdiagnós ticas y terapéuticas que se apliquen ysolicitan do toda su colaboración.

• Indíquese a la persona que intente permane-cer en posición semisentada para favorecerla expansión pulmonar y mejorar la ventila-ción. Adviértase que para atenuar un doloragudo conviene que se tienda momentánea-mente sobre el lado afecta do, así como quese sujete el tórax con las manos para toser orespirar profundamente.

• Contrólense con regularidad las constantes vitales y la aparición de signos que indiquenalguna complicación, como disnea, taquip-nea, cianosis, dolor torácico, etc.

• Instrúyase a la persona sobre las prácticas defisioterapia respiratoria (tos, respiración pro -fun da), supervisando su ejecución (véaseTE: Fisioterapia respiratoria).

• Si se administra medicación antiálgica,evíten se los fármacos que deprimen el refle-jo tusíge no o el centro respiratorio.

• Evítense los fármacos antitusígenos, quesólo deben administrarse bajo estricta pres-cripción médica.

• Si se administra oxigenoterapia, ha de vigi-larse que se mantenga el flujo de oxígeno ypractíquense los debidos controles gasomé-tricos (véase TE: Oxigenoterapia; gasometríaarterial).

• Si se practica una toracocentesis, contróleseel estado del paciente durante la práctica y

después de la misma. Obténgase una mues-tra del líquido extraído y envíese al labora-torio con su oportuna identificación (véaseTE: Toraco centesis).

• Si se efectúa un drenaje torácico, contrólesecon regularidad el estado general del pa-ciente, evalúese su capaci dad respiratoria yvigílese la aparición de signos indicativos decom plicacio nes. Contróle se el sistema dedrenaje, vigilan do que los recipientes per-manezcan por debajo del nivel del tórax delpaciente y que los tubos sean permeables.Regístrense las características del materialdrenado, su cantidad, aspecto y color, infor-mando al médico si aparece líquido hemáti -co o purulento (véase TE: Drenaje torácico).

Embolismo pulmonarDescripción

El embolismo pulmonar generalmente esconse cuencia del desprendimiento de untrombo formado en el sistema venoso (másfrecuente mente en las venas profundas de laspiernas o pelvis) o en el cora zón. La embolia

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El embolismo pulmonar suele corresponder ala impactación de un trombo procedente delsistema venoso o el corazón en una arteriapulmonar, privando de irrigación el área depulmón correspondiente.

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grasa se produce tras la fractura de un huesolargo; la embolia séptica es consiguiente a laendocardi tis infecciosa o sepsis venosa; la em-bolia metastásica es una complicación del cán-cer. El trombo desprendido constituye unémbo lo, que avanza por el siste ma venoso y,tras pasar por la aurícula y el ventrículo dere -chos, alcanza la circulación arterial pulmonary se impacta en un vaso, obstruyendo parcialo totalmente su luz y pri vando de irrigación elárea pulmonar corres pon diente. Debido a lainterrup ción del aporte sanguí neo, tiene lugarun infar to, con necrosis del tejido pulmo nar.Si el aporte de sangre arterial que llega a lospulmo nes es obstruido totalmente por unémbo lo, se produce la muer te repenti na.

Pruebas diagnósticas habituales• Tomografía computarizada pulmonar (véase

TE: Tomografía compu tarizada).• Tomografía compu tarizada helicoidal.• Resonancia magnética nuclear.• Exploración radiológica de tórax.• Gasometría arterial (véase TE: Gasometría ar-

terial).• Gammagrafía pulmonar (véase TE: Gamma -

gra fía)• Electrocardiograma.• Pruebas de coagulación: medición de tiem-

po de protrombina (TP) y tiempo de trom-boplastina parcial (TTP).

• Arteriografía pulmonar (último recurso diag -nós tico, al tratarse de un método invasivo).

Observaciones• La intensidad de los síntomas es indicativo

de la gravedad de la obstrucción.• Los síntomas más comunes son: disnea, do-

lor torácico brusco que aumenta en la inspi-ración, diaforesis, taquicardia, tos (posible-mente con hemoptisis) y temperatura algoelevada.

• El signo de Homans positivo (dolor en lapanto rrilla al colocar el pie en dorsiflexión)puede ser el primer signo de trombosis ve-nosa profunda.

• Suelen aparecer émbolos grandes por enci-ma de la rodilla.

• En la gasometría arterial se encuentran ni-veles bajos de PaO2 (hipoxemia), general-men te con hipo o normocapnia.

Tratamiento• Es necesario tratamiento inmediato.• Colocar una vía EV para administración de

líquidos y medicamentos (véase Farmacolo-gía: Tratamien to EV).

• Puede administrarse O2, generalmente me -diante mascarilla o sonda nasal (véase TE:Oxigeno te rapia).

• Se pueden prescribir analgésicos.• Se administran trombolíticos (uroquinasa,

estreptoquinasa) y se procede a un trata-miento anticoagulante, primero con hepari-na y luego con antagonistas de la vitamina K(véase EMQ: Sangre, tratamiento anticoagu-lante).

• Puede indicarse cirugía (embolectomía).

Consideraciones de enfermería• El primer consejo corresponde a la preven-

ción.• Las personas hospitali zadas deben ser

explora dos diariamente para detectar cual-quier signo de trombosis venosa profunda.

• Debe potenciar se la deambulación precoz enel postoperatorio y después de la recupera-ción de enfermedades graves. Pueden utili-zarse medias elásticas que ajus ten bien y lle-guen justo hasta debajo de la rodilla; sepueden retirar dos veces al día duran te 5 o10 minutos.

• En toda persona encamada debe llevarse acabo fisioterapia articular, con movilizacio-nes pasivas o activas, y procurar que man-tenga los miembros inferio res elevados parafavorecer el retorno venoso.

• Debe informarse inmediatamente al médicola detección de dolor o inflamación en lapantorri lla o el muslo.

• Las personas con embolismo pulmonar sue-len tomar anticoagulantes durante muchosdías. Vigílese cualquier hemo rragia anormal. Cadadía se deben hacer las pruebas de coagula-ción correspon dientes y hay que asegurarsede que el médico reciba diariamente losresulta dos.

• La utilización de una almohada (una super-ficie que sea firme) apretada contra el pechoalivia algo del dolor torácico que se produceal toser o al realizar otros movimientos deltórax.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

DescripciónLa enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC)

se define como la neumopatía que cursa conobstruccion del flujo aéreo permanente y pro-gresivo, normalmente producida por el tabacoy que no está causada por fibrosis quística,asma, bronquiectasia, bronquitis obliterante uotros procesos específicos.Este trastorno puede ser consecuencia de lassiguientes alteraciones:1.Bronquitis crónica: es una inflamación

persis tente de los bronquios, con producciónde grandes canti dades de secreción mucosa,que cursa con tos y expectoracio nes habitua-les.

2.Enfisema: corresponde a un aumento persis -tente de los espacios aéreos pulmonares dista -

les a los bronquiolos, debido a una progresivadestrucción de las paredes alveolares. El tras -torno se debe a un aumento de la actividad delas elastasas (enzimas proteolíticas que degra -dan la elastina de las paredes alveolares), con-siguiente a una inflamación crónica (p. ej., porla acción irritante del tabaco) o bien por undéficit de alfa-1-anti tripsina, proteína que encondiciones normales neutraliza la acción dedichas enzimas. Al destruirse las paredesalveo lares, la elasti cidad de los pulmonesdismi nu ye, el aire queda atra pado en su inte-rior, se reduce el contacto entre alvéolos y ca-pilares y se produce un fallo en el intercam biode gases entre el aire y la sangre. El enfise mafrecuen te mente se asocia a bron quitis crónica.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografías de tórax.• Gasometría arterial (véase TE: gasometría ar-

terial).

Respiratorio446

La auscultación pulmonar es un pasoesencial para el diagnóstico de lasafecciones broncopulmonares, y enespecial de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica, ya que la audiciónde los sonidos producidos por el airedurante los movimientos respiratoriosbrinda una valiosa información en estesentido. En condiciones normales, ladilatación de los alvéolos pulmonares al ser ventilados da lugar a un sonidocaracterístico, el murmullo vesicular, que típicamente se compara con elproducido por los árboles movidos porel viento; este sonido está disminuidoen las alteraciones que dificultan laventilación, como ocurre en caso deenfisema. Otras veces puedenauscultarse sonidos sobreañadidos,como las sibilancias, como ocurre en el asma bronquial; o los crepitantes,ruidos breves y de tipo explosivo, que pueden percibirse en lasbronquiectasias y la bronquitis crónica.En la figura se muestran los puntos deaplicación del estetoscopio en el tóraxpara una correcta auscultación de lasdiferentes áreas de los pulmones.

piidiafragma

psd

pid

diafragma

psi

pii

pid

psd

p: pulmón; s: superior; m: medio; i: inferior; d: derecho; i: izquierdo

12 3

4 5

6 7

13

5

7

24

6

8

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• Determinación de alfa-1-antitripsina (paradiagnóstico de enfisema).

• Análisis de esputo.• Pruebas de funcionalismo pulmonar, con es-

pirometrías.• TAC pulmonar con estudio del flujo aéreo

(véase TE: Tomografía computarizada).

Observaciones• Compruébense las características de las

respi raciones para ver si son superficiales,rápidas o dificultosas. Obsérvese si la perso-na utiliza los músculos de los hombros, cue-

llo y abdomen para respirar, sobre todo en laespiración.

• Vigílese el color de la piel. Un color muyrosa do indica retención de oxígeno; la cia-nosis indica oxigenación incorrecta.

• Una PaO2 por debajo de 60 mm Hg y/o unaPaCO2 por encima de 50 mm Hg constituyenun cuadro de insufi ciencia respirato ria (vé-ase EMQ: Respiratorio, insuficiencia respi-ratoria).

• La ingurgitación yugular, signo de fallo car-dia co derecho, se suele asociar con distrésrespira torio.

Respiratorio 447

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El diagrama muestra los mecanismos involucrados en laalteración, al provocar una limitación del flujo aéreo (resultante de la presión y la resistencia aérea), y unesquema que evidencia la superposición de las distintas patologías causantes de un síndrome común,hasta tal punto que resulta difícil diferenciarlas en las fases avanzadas de la enfermedad.

Bronquitiscrónica simple

Bronquitiscrónica

Asma

Obstrucción de las vías aéreas

Fases inicialesde enfisema

Enfisema

Limitación del flujo aéreo (obstrucción)

Pérdida de fuerza retráctil(disminución de la presión)

en el enfisema

Reducción de las vías aéreas(aumento de resistencia),asma y bronquitis crónica

Flujo aéreo =Presión

Resistencia

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• La hipoxia cerebral se manifiesta por intran -qui lidad y confusión.

• La presencia de dedos en palillo de tambores un hallazgo común en algunos tipos deenfer medad pulmonar de larga duración.

• La tos suele estar presente en los pacientescon EPOC.

• Auscúltense los ruidos torácicos.• Vigílense los síntomas de infección respira-

toria alta.

Tratamiento• Consejo antitabaco y tratamiento de desha-

bituación tabáquica, ya que el tabaco es elprincipal factor de riesgo.

• Fisioterapia respiratoria y drena je postural(véase TE: Fisioterapia respiratoria; drenajepostural).

• Administración de medicamentos:1. Fluidificantes y expectorantes.2. Broncodilatadores: betaadrenérgicos (p.

ej., salbutamol, terbutalina); anticolinérgi-cos (p. ej., bromuro de ipratropio).

3. Corticoides (budesonida, beclometasona).4. Antibióti cos.

• La terapia broncodilatadora suele iniciarsepor vía inha la toria, con aplica ción de fár-macos en aerosol.

• Puede ser necesaria la aspiración endotra-queal para extraer toda acumulación de lassecrecio nes bronquiales.

• Oxigenoterapia. La administración de O2 esun tratamiento que debe ser monitorizadocuidado samente median te exámenes de ga-ses arteria les. En los indivi duos con enfer-medad pulmonar obstructiva crónica que re-tengan CO2 se limita el flujo a 1 l/min oincluso menos. Es impor tante no superar di-cho límite, y nunca se debe dar un flujo su-perior a 2 l/min sin prescripción médi ca.

• BIPAP o intubación en casos graves de agu-dización.

Consideraciones de enfermería• El estímulo normal para aumentar la profun -

di dad de la respiración corresponde a un au-mento del nivel de dióxido de carbono ensangre (hipercapnia). Las personas conEPOC grave pueden presentar altos nivelesde CO2 de manera persistente, y ello da lu-gar a una habituación y consiguien te falta de

estí mulo para respirar que conduce a un ni-vel insufi ciente de O2 o hipoxia. El estímu-lo secun dario correspon de a la hipoxia, y siésta es aliviada mediante la administraciónde altas concen traciones de O2, el estímu losecundario no funciona y la persona respi-rará demasiado lentamente o incluso dejaráde respirar, lo que dará lugar a un aumentode CO2 que puede conducir rápidamente acoma o narcosis por CO2. Así, tanto laadministra ción de poco oxígeno como la dedemasiado oxígeno pueden ser perjudicia-les. El flujo debe ser vigilado cuidado sa -mente.

• Obsérve se que la persona esté recibiendo eloxígeno con el flujo correcto al principio decada cambio de turno. El O2 debe ser ade -cuadamente humidificado, debiéndose ga-rantizar que el recipiente de agua del humi-dificador se mantiene lleno. La exten sióndel tubo debe permitir a la persona moverselibremente sin tener que ponerse y quitarsela mascarilla.

• Deberían evitarse los sedantes, tranquili-zantes, hipnóticos y narcóticos, porque pro-ducen supre sión del estímulo respiratorioy del reflejo de la tos, lo cual puede re sultarfatal.

• Instrúyase a las personas afectadas en el usode los nebulizadores e inhaladores; enséñe-seles a espirar todo el aire que les sea posi-ble, colocando el nebulizador en la boca, in-halando lentamente y exhalando despuéscon los labios apretados. El uso de cámarapara los inhaladores mejora en gran medidala administración de los mismos en el pa-ciente de edad avanzada. Debe tenerse pre-caución con el abuso de nebuliza dores, puespuede disminuir su efectividad y, además,provocar arritmias, lo cual es muy comúnentre enfermos de EPOC.

• Si se usan inhaladores con corticoides debeinstruirse a la persona sobre la importanciade enjuagarse la boca después de su uso, afin de prevenir infecciones fúngicas.

• Los pulmones afectados presentan una altaincidencia de infecciones. No debería comen -zar se el tratamiento con antibióti cos hastaque no se obtenga una muestra de esputopara su cultivo, a fin de seleccionar un anti-biótico efecti vo. Se recomienda recoger una

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muestra de esputo justamente después deque la persona se despierte y tosa; también sepuede recoger mientras el paciente hace untrata mien to respi ratorio, pues le será más fá-cil producir esputo, y en última instanciatambién puede recogerse mediante aspira-ción. Anótese el volumen, consisten cia, colory olor del esputo recogido. No debe permitir-se que el esputo permanezca al lado de lacama más de 24 horas.

• Es necesario reducir el trabajo respiratoriode las personas con EPOC. Enséñese a aque-llas que padez can enfisema la respiraciónabdo mi nal, colocan do una de sus manos enel pecho y la otra en el abdomen. En la res-piración abdomi nal el abdomen se muevemientras el tórax perma nece inmóvil.

• Respirar con los labios apretados alarga eltiempo de espiración. Esto permite al pa-ciente realizar actividades que requierengran esfuerzo, como incorporarse en la camay moverse hasta una silla.

• La leche y los productos lácteos espesan lasmucosidades, por lo que conviene evitarlos.

• Vacuna antigripal de las personas afectadas.

Insuficiencia respiratoriaDescripción

La insuficiencia respiratoria es un cuadro deetiología múltiple caracterizado por la impo -sibili dad del sistema respirato rio para asegu-rar un adecuado inter cambio gaseoso entre elaire ambiental y la sangre, con la consiguientedisminución de los niveles de oxígeno en san-gre (hipoxemia), con unas tasas de dióxido decarbono normales, descendidas o por encimade los valores normales (hipercapnia). La si-tuación se define sobre los datos de la gaso-metría arterial, consi derándose que existe in-suficiencia respiratoria cuando, a nivel delmar, la PaO2 (presión parcial de oxíge no ensangre arterial) es inferior a 60 mm Hg y/o laPaCO2 (presión parcial de dióxido de carbonoen sangre arterial) es superior a 50 mm Hg. Eltrastorno tiene una fisiopatología variada, yaque puede ser conse cuencia de un defecto enla ventilación pulmo nar, de un desajuste entrela ventilación y la perfu sión pulmo nar, de una

altera ción en la difusión gaseosa alveolocapi-lar o de un corto circui to arteriovenoso intra-pulmonar, bien sea como facto res únicos ocombinados y derivados de patolo gías muy di-versas. Si el cuadro de insufi ciencia respirato -ria no es acen tuado, la situa ción puedecorregir se merced a distintos mecanismos deadaptación (aumento de la fre cuen cia respira -toria, derivación de flujo sanguí neo a secto resmejor ventilados, etc.), pero si es más grave seproducirá hipoxemia y déficit de la oxigena-ción tisular, así como una hipercap nia tóxica,con las consiguientes alteracio nes orgánicas.

Según su evolución, la insufi cien cia respira-toria puede ser aguda o crónica:• La insuficiencia respiratoria aguda se desa-

rrolla de forma súbita en pacien tes que pre-viamente no presen tan patología pulmonar .

• La insuficiencia respiratoria crónica es pro-pia de las personas que presentan una pato-logía pulmonar de larga duración (EPOC) ydesa rrollan mecanismos adaptativos quepermiten tolerar, hasta cierto punto, las ano-malías gasométricas propias del cuadro.Ante un agravamiento de su patología, estospacientes presentan un cuadro de insufi-ciencia respiratoria crónica agudizada.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografía de tórax.• Pruebas de funcionalismo pulmonar, con es-

pirometrías.• Gasometría arterial (véase TE: Gasometría ar-

terial).• Analítica completa.• Electrocardiograma.• Cateterismo cardiaco y medición de presio-

nes centrales.

Observaciones• La insuficiencia respiratoria tipo I (insufi-

ciencia respiratoria hipercápni ca con pul-mones norma les) se produce ante una alte-ración de los meca nismos que controlan losmovimientos respi ra torios o de la caja torá-cica, sin que necesaria mente existan tras -tornos pre vios en las vías aéreas o en el pa-rénquima pulmonar. Suele pre sentarse enpersonas con enfermedades del sistemanervio so central (p. ej., tumores intracra -neales, trauma tismos craneo encefálicos) o

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neuromusculares (p. ej., mias te nia grave) eintoxi ca ciones que depriman el centrorespirato rio (p. ej., por barbitúricos u opiá-ceos), así como en los que tienen deformida -des torácicas (p. ej., cifoes coliosis) o trau ma - tis mos que limiten la expan sión torácica.

• La insuficiencia respiratoria tipo II (insu-ficien cia respiratoria hipercápni ca de origenbronco pul monar) se produce debido a untrastor no bron copulmo nar que dificulta laventilación alveolar, fundamentalmente pordificultades en la espira ción. Las principalescausas son las de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC), o sea, la bron-quitis crónica y el enfise ma.

• La insuficiencia respiratoria tipo III (insufi -cien cia respiratoria parcial o hipoxémica) secaracte ri za por un descenso de los nivelesde oxígeno que no se acompaña de un in-cremento de las tasas de dióxido de carbo no(normo o hipocap nia). En este caso, el tras-torno se sitúa a nivel alveolar, sin que nece-sariamente exista afecta ción de las vías aé -reas. El cuadro se desarrolla por defecto enla difusión gaseosa alveolo capi lar que impi-de el paso normal del oxígeno del aire a lasangre pero permite el paso del dióxido decarbono de la sangre al aire, como ocurre entrastornos tales como la fibrosis pulmonar olas neumoco niosis, y también en las neumo-nías extensas, el embolismo pulmonar masi-vo y el edema pulmo nar importante.

• La insuficiencia respiratoria crónica se de -sarro lla progresivamente y durante períodosvariables comporta síntomas poco eviden-tes, excepto los de la propia enfermedad debase (tos, disnea), puesto que se ponen enmarcha mecanismos adaptatorios que com-pensan la situación. Cuando el cuadro de in-suficiencia respiratoria se acentúa, se inten-sifica la disnea y puede aparecer ciano sisperiférica indicativa de hipo xemia, así comosignos neuro ló gicos derivados de la reten-ción de CO2 (cefaleas, apatía, disminuciónde la capaci dad intelec tual, insomnio) ycardiovas culares (ta qui cardia, hipertensión,tendencia a la insu ficiencia cardiaca con-gestiva). Tam bién se produce una poliglo-bulia, como mecanismo compen satorio.

• La insuficiencia respiratoria aguda o distrésrespiratorio tiene un inicio brusco y se

mani fies ta con disnea inten sa, retracciónpulmonar e intercostal en la inspiración, res-piración rápida y profunda que progresiva-mente se hace más lenta y superficial, cia-nosis, signos neurológicos (somnolen cia,agresividad, deso rien tación témporo-espa-cial y tendencia al coma) y cardio vasculares(sudora ción profusa y enroje cimien to, taqui-cardia, ten den cia a la hipotensión y pro -ducción de arri tmias, con peligro de parocardiaco).

Tratamiento• Oxigenoterapia (véase TE: Oxigenoterapia).• Ventilación no invasiva mediante CPAP o

BIPAP.• Intubación traqueal o traqueostomía si exis-

te obstrucción respiratoria alta (véase TE:Intu ba ción traqueal; traqueostomía, cuida-dos).

• Ventilación artificial, en caso necesario.

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Insuficiencia respiratoria. El tratamiento deeste cuadro de etiología multiple se basa enproporcionar un adecuado intercambiogaseoso entre el aire ambiental y la sangre.En la imagen, paciente que recibe ventilaciónno invasiva mediante CPAP.

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• Administración EV de líquidos.• Tratamiento de la enfermedad de base y de

las complicaciones.

Consideraciones de enfermería• Las actuaciones de enfermería en la persona

con insuficiencia respiratoria deben dirigir-se a asegurar la permeabilidad de las vías aé -reas y favorecer la ventilación, manteneruna adecua da oxigenación, proporcionaruna correcta nutrición e hidratación, preve-nir las posibles complicaciones consiguien-tes al encamamiento y procurar la mayor co-modidad del enfermo. Conviene planificarlos cuidados de enfermería de tal modo quese permita el mayor descanso de la persona,intentando proporcionar un ambien te silen-cioso y poca ilumina ción durante su reposonocturno.

• Contrólense con regularidad las constantes vitales, la diuresis y las entradas y salidas delíquidos. Valórese con frecuencia el estadode conciencia de la persona, ya que consti-tuye un buen parámetro de la gravedad deltrastorno.

• Si la persona afectada presenta una disneaintensa o se encuentra intubada, es necesa-

rio establecer un sistema de comunicaciónno verbal efectivo.

• Instrúyase a la persona sobre las prácti casde fisioterapia respiratoria, supervi sandosu ejecu ción (véase TE: Fisioterapia respi-ratoria).

• Procédase a la aspiración de secrecionestantas veces como sea oportuno para ase-gurar la permeabilidad de las vías aéreas ysiempre con las máximas condiciones deasepsia (véa se TE: Aspiración oro-naso-faringotra queal). Con trólense las caracterís-ticas de las secrecio nes aspiradas y procé-dase a la toma de muestras para cultivocuando sea conveniente (véase TE: Toma ycultivo de muestras).

• Adminístrese la oxigenoterapia y la ventila-ción no invasiva (VNI) según indica ciones ytomando como parámetros orientativos losresultados de las gasometrías. En el caso deVNI, es importante explicar a la persona quedurante su administración no podrá hablarni comer, y que debe intentar relajarse, conel fin de garantizar la efectividad de la téc-nica. Recuérdese que las personas con EPOCen fase de agudiza ción están habituadas acierto nivel de hipercap nia y que en ellas la

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La neumonía. puederequerir la aplicaciónde tratamientosrespiratorios paraeliminar secreciones,así como laadministración deantibióticos,especialmente si lacausa es de origenbacteriano. En laimagen neumococoStretococcuspneumoniae.

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estimulación del centro respiratorio depen-de de los niveles de oxígeno en sangre. Si enesta situación se administra una concentra-ción de oxígeno elevada, puede llegar a abo-lirse dicho estímulo y producirse un parorespiratorio, por lo que nunca debe admi-nistrarse un flujo de O2 superior a 2 l/minsin la correspondiente indicación médica(véase EMQ: Respiratorio, enfermedad pul-monar obstructiva crónica).

• Si se administran líquidos por vía EV paramantener una buena hidratación, contróle secon rigurosidad el ritmo de perfusión y elbalan ce de entradas y salidas, a fin de pre-venir una sobre carga.

• Si se requiere la práctica de intubación tra -queal o traqueostomía, dispóngase el mate-rial necesa rio y bríndese la colaboraciónoportuna, cumpliendo los controles poste-riores (véa se TE: Intubación traqueal; tra-queostomía, cuidados).

• Si es preciso recurrir a la ventilación mecá-nica, el tipo de respirador se decidirá enbase al estado del paciente y su grado decolabora ción. Si se requiere el uso de un sis-tema de ventila ción controlada (con intuba-ción traqueal o traqueostomía), vigílese conregulari dad el funcio namiento del respira-dor y los diversos paráme tros del trata -miento, adoptando todas las pre caucio nespertinentes para evitar arran camien tos deltubo u otras complicaciones. Cuando lasitua ción mejore, síganse las pautas del cen-tro en lo referente al procedimiento de des-tete o interrupción gradual del uso delrespira dor.

NeumoníaDescripción

La neumonía es una inflamación y consoli-dación del parénquima pulmonar debida auna infección por diversos microorganismos.Los gérmenes suelen llegar al tejido pulmonarpor inhalación o por aspiración de secrecionesorofaríngeas, pero también pueden hacerlo porvía hematógena, especialmente en pacienteshospitalizados. Inicialmen te, los alvéolospulmo nares se infla man y se llenan de exuda -

do; si el proce so continúa, el tejido pulmonarse consoli da y se altera el intercam bio gaseo soentre el aire inspirado y la sangre. General men -te se hace referencia a las neumo nías según suagente causal (p. e., neumonía neumocóci ca,estafilo cócica, por bacilos gram negati vos, ví-rica). También, según sea el sitio donde secontrai gan, se clasifican en neumo nías intra-hospitalarias (producidas fundamental mentepor Strepotococcus pneumoniae y Myco -plasma pneumoniae) y neumonías extra hos -pi ta larias. Las neu mo nías estafilo cóci cas ycausadas por gérme nes gramnegati vos fre -cuente mente son compli ca ciones de otrasenfermeda des en personas debilitadas. Lasneumonías víricas suelen pre sentarse sinningu na patología pree xistente.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografías de tórax.• Examen de esputo con tinción de Gram; cul-

tivo de esputo.• Cultivo de material nasofaríngeo.• Hemocultivo.• Gases arteriales.

Observaciones• Respiraciones rápidas y superficiales.• Elevación de la temperatura, que puede

acom pañarse de escalofríos intensos o hipo-termia (< 36º).

• Dolor torácico; si el dolor es en puntada decostado y se incrementa al toser y respirar,puede ser indicativo de compromiso pleural.

• Tos productiva, acompañada de esputo dediferentes características: espeso, purulento(de color amari llo verdoso), hemático (he-rrumbroso), etc.

• Taquicardia o bradicardia.

Tratamiento• Antibióticos específicos contra el microor -

ganis mo causal (a partir de antibiograma).• Expectorantes y antipiréticos.• Analgésicos.• Aislamiento, dependiendo del agente causal

(véase TE: Infección, aislamiento).• Oxigenoterapia, si está indicado, y humi -

difica ción de la habitación (véase TE: Oxige -notera pia).

• Broncoscopia.

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• Fisioterapia respiratoria.• Aumento de líquidos por vía oral o admi -

nistra ción EV.• Ingreso en UCI si el deterioro progresa y se

llega al shock o a la insuficiencia respirato-ria aguda.

Consideraciones de enfermería• El agente causal debe ser identificado antes

de iniciarse el tratamiento con antibióticos,por lo que es de máxima importancia que losculti vos de sangre (durante el estado febril)y esputo sean realizados lo antes posible.

• Utilícese el sentido común en la elección delcompañero de habitación si no es necesarioel aislamiento. Es preferible ingresar a estospacien tes en habitaciones individuales.

• Las personas que requie ran aspiración de lasvías aéreas superiores son especialmentesusceptibles a padecer una neumonía. Utilí-cese siempre material estéril para aspirar(véase TE: Aspiración nasofarín gea). La pul-sioximetría es de utilidad.

• Estése alerta a la posibilidad de reacción alos antibióticos y vigílese una posible infec-ción por hongos tras varios días de antibio-ticoterapia, que puede aparecer en la boca oen la vagina como pequeñas costras blancasen la mucosa.

• El aumento de la ingesta de líquidos favore-ce que el espesor de las secreciones dismi-nuya.

• Es conveniente colocar toallas encima y de-bajo de la persona afectada para ayudarla amantenerse seco, pues presentará sudora-ción importante.

• Aunque toser puede ser doloroso para lapersona, debe insistirse en que lo haga,puesto que se pueden formar fácilmente ta-pones mucosos que obstru yan la vía aérea,provocando la formación de atelectasias (co-lapso pulmonar).

NeumotóraxDescripción

Se trata de una situación en la que entra aireen el espacio pleural como consecuencia deuna rotura de la superficie pulmonar sintraumatis mo previo (neumotórax espontá neo)o a través de una herida en la pared torácica(neumotórax traumático). Cuando entra aire enel espacio pleural, el pulmón tiende a colap -sarse y no puede expandirse completamente. Sila abertura por donde entra el aire al espaciopleural actúa a modo de válvula y no permite

Respiratorio 453

El enfisema subcutáneo corresponde a la presencia deaire en los tejidos situados pordebajo de la piel, que sepercibe como una dilatación dela misma y por la percepción deuna especie de crujido en lapalpación. Muchas veces setrata de la complicación de unneumotórax y en otras ocasionesse debe directamente a heridastraumáticas o quirúrgicas en eltórax o a la rotura de unbronquio. En el dibujo semuestran los diversosmecanismos de producción delenfisema subcutáneo.

A. Aberturas externas en la pielB. Desgarro de la pleura parietal

y de pulmón

C. Herida penetranteD. Desgarro de un bronquio

A

D

B

C

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su salida, se constituye un neumotó rax a ten-sión y la presión intrapleural alcanza valoressuperiores a la atmosférica, grave complicaciónque comporta un progresi vo colap so de pulmóne insuficiencia respirato ria. También puedeprodu cirse un des plaza mien to del me diastino,con el corazón, hacia el lado opues to del tórax,

lo que altera el funcio namien to del pulmónsano, así como del cora zón. Asimismo, es posi-ble que se produzca un enfisema subcutáneo.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografías de tórax, con placas en inspira -

ción y espiración.

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Neumotórax. El esquema muestra los movimientos del mediastino durante la inspiración y la espiraciónen distintos casos de neumotórax. A, cuando hay una abertura pleurocutánea, el mediastino se alejadel lado lesionado durante la inspiración y se acerca a la abertura durante la espiración. B, en casode neumotórax a tensión, el aire sale del pulmón durante la inspiración y no puede volver a penetrar en él durante la espiración, por lo que se acumula en el espacio pleural y desplaza el mediastino,alejándolo del lado afectado.

inspiración espiración

A

B

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Observaciones• En caso de neumotórax espontáneo, es fre -

cuente que tras un ataque de tos fuerteaparez ca un dolor torácico súbito y agudocon falta de movilización de un lado del tó-rax, seguido de ansiedad, disnea, diaforesis,taquicardia, taquipnea y, posiblemente, concaída de la presión sanguínea.

• El neumotórax a tensión y el desplazamien-to del mediastino son casos de extrema ur-gencia, porque en cuestión de minutos sepuede produ cir shock y fallo cardiaco.

Tratamiento• Toracocentesis (véase TE: Toracocentesis).• Drenaje torácico (véase TE: Drenaje torá -

cico).• Oxigenoterapia (véase TE: Oxigenotera pia).• Analgésicos y antitusígenos.• Cirugía del posible punto de escape de aire

del pulmón.

Consideraciones de enfermería• Dado que la persona suele estar asustada,

permanézcase con ella todo el tiempo quesea posible.

• Las personas están más cómodas con la ca-becera de la cama elevada.

• Los tubos de drenaje torácico producen do-lor, y es frecuente que las molestias persis-tan duran te varios días después de retirar lostubos. Es importante aliviar el dolor.

• El neumotórax puede ser una complicaciónde la enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica (véase EMQ: Respiratorio, enfermedadpulmo nar obstructiva crónica).

• El neumotórax no suele verse en pacientespediátricos, aunque sí se da, con ciertafrecuen cia, en pre maturos.

PleuritisDescripción

La pleuritis o pleuresía consiste en unainflama ción de la pleura que puede tener di-ferente origen, general mente infec cioso.• La pleuritis seca (con escasa o nula forma-

ción de exuda dos) puede producirse a con-secuencia de lesio nes pleurales localiza das,

por lo común como com plicación de tras -tornos pulmonares subya centes (neumo nía,infarto pulmonar, tuberculo sis, cáncer bron-co pul monar, absceso pul mo nar), y tambiénpuede ser provo cada por infec ciones, enespe cial de índole vírica (pleurodinia epidé -mica o enferme dad de Bornholm).

• La pleuritis húmeda se acom paña de acumu -la ción de exudados en la cavidad pleural,con el consi guiente derrame pleural.Aquí se tratará la pleuritis seca; para más in-

formación sobre pleuritis húmeda, véase EMQ:Respirato rio, derrame pleural.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografía de tórax.

Observaciones• El dolor torácico característico de la pleuri-

tis es la puntada de costado, un dolor lanci-nante unilate ral y de instala ción brusca, quese inten sifica con la tos y las respiracio nesprofundas, y puede irradiarse a otras zonas,bien sea hacia el cuello y el hom bro, cuandose afecta la pleura que cubre la parte centraldel diafragma, o bien hacia el abdomen, si

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Neumotórax traumático. La herida en la pared torácica permite la entrada de aire y su acumulación en la cavidad pleural, provocando un colapso del pulmón y la consecuentereducción de la capacidad respiratoria.

lesión

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está afectada la zona correspondiente a laparte más externa del diafragma.

• En la pleuritis de origen vírico el dolor seacom paña de tos seca muy pertinaz, queagudiza las molestias, así como de fiebre,malestar general y dolor muscular generali-zado.

Tratamiento• Reposo.• Medicación antiálgica, antiinflamatoria y

anti tu sígena.• Fisioterapia respiratoria.

Consideraciones de enfermería• Indíquese a la persona que, para atenuar el

dolor, lo mejor es que se tienda sobre el ladoafecta do, a fin de limitar el movimiento dela pleura lesionada.

• La persona tiende a minimizar los movi-mientos respiratorios y evitar la tos para pre-venir la intensificación del dolor, con elconsiguiente riesgo de acumulación de se-creciones en las vías respiratorias. Enséñen-se las prácticas básicas de fisioterapia respi-ratoria, e indíquese que conviene sujetarseel tórax con ambas manos al toser o respirarprofundamente (véase TE: Fisioterapia res-piratoria).

• Evítense los analgésicos que depriman elcentro respiratorio.

Traumatismos torácicosDescripción

Los traumatismos producidos por impactosmecánicos sobre la región del tórax son unaconse cuen cia frecuente de accidentes, y susformas más graves suelen darse en los pacien -tes poli trau matizados (véase EMQ: Muscu -loes quelético, politraumatismos). Se conside-ran traumatis mos cerrados aquellos casos enque se mantie ne la integridad de la pared to-rácica, mientras que se denominan traumatis-mos abiertos los que se acompañan de heridasque comunican la cavi dad torácica con el ex-terior. Desde una pers pectiva global, cabe di-ferenciar los trauma tismos simples que sólo

com portan lesio nes en la pared toráci ca yaquellos otros que generan alteraciones fun-cionales en el conteni do visceral de la caja to-rácica y dan lugar a severos trastornos respi-ratorios y cardiovascu lares.

Pruebas diagnósticas habituales• Radiografía de tórax.• Evaluación de la función pulmonar.• Evaluación de la función cardiaca, con ECG.• Analítica.• Gasometría.

Observaciones• La contusión torácica simple, o contusión

musculocostal, con afectación de las estruc-tu ras que forman las paredes torácicas, perocon mantenimiento de la integridad de lapared del tórax, se manifiesta predominan-temente por dolor, aunque puede tener re-percusiones en la mecánica ventilatoria alproducir una limitación de la expansión to-rácica.

• La fractura costal es la consecuencia más fre-cuente del traumatismo torácico. Puede tra-tarse de una fractura costal única o múltiple,y sus consecuencias dependen de la canti-dad de costillas lesionadas y del posibledesplaza miento de los huesos fracturados,ya que pueden producirse lesiones pleuralesy viscera les.

• La fractura de esternón se manifiesta con do-lor en el centro del tórax, intensificado porla tos o las respiraciones profundas. Si seproduce desplazamiento del esternón frac-turado, pueden generarse lesiones impor-tantes en los órganos subyacentes.

• Los traumatismos torácicos abiertos y losque se acompañan de afectación visceralpueden comportar complicaciones talescomo hemorragias externas e internas, lesio-nes pleurales, neumotórax, hemotórax, le-siones broncopul mo nares, enfisema medias-tínico, lesiones cardiacas, pericárdicas y delos grandes vasos, y lesio nes diafragmáticas.

Tratamiento• Reposo.• Inmovilización de las fracturas.• Tratamiento antiálgico.• Fisioterapia respiratoria.

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• Tratamiento de las complicaciones.• Cirugía.

Consideraciones de enfermería• Manténgase en reposo absoluto a todo

pacien te con posibles fracturas de costilla ode ester nón hasta que el médico pueda eva-luar la situa ción. Cualquier despla za mientode un fragmento óseo puede provocar graveslesio nes viscera les.

• El paciente con contusión torácica simpledebe guardar reposo en una posición que fa-vorezca la respiración, como es la posiciónsemi-Fowler.

• Es muy importante calmar el dolor del pa-ciente con contusión torácica o fractura cos-tal, ya que interfiere la mecánica respiratoriay dificulta la eliminación de secrecionesbronquiales. Procé da se a la administraciónde analgési cos, pero evítense los fármacosque deprimen el centro respira torio. Si lamedicación por vía general no es suficiente,puede recurrirse a la infiltración anestésicade los nervios intercosta les.

• Efectúense las oportunas medidas de fisio-tera pia respi ratoria para evitar complicacio -nes por acumula ción de secrecio nes. Con-viene proporcionar una medicación analgé-sica con suficiente antelación, para que suefecto sea más notorio a la hora de efectuarlos ejercicios respiratorios.

• Vigílese la aparición de signos de neumotó-rax en todo traumatismo torácico abierto (vé-ase EMQ: Respiratorio, neumotórax).

• Cuando se practiquen vendajes torácicos,téngase en cuenta que no deben ser tan com -presi vos como para dificultar la ventilación,compro bando que no limiten la expan siónpulmo nar.

Tuberculosis pulmonarDescripción

La tuberculosis pulmonar, producida por elMycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch,es una infección crónica cuya incidencia, apa -rentemente controlada en los últimos tiempos,está experimentando un nuevo recrudecimien-to, especialmente en relación con su desarrolloen los enfermos con sida. El germen causal sue-le acceder al organismo por vía respiratoria has-ta el pulmón, donde se desarrolla una reac cióninflamato ria que limita su multiplicación, conla formación de un nódulo (nódulo de Ghon).Si las defensas del organis mo son buenas, elnódulo se calcifica y la enfermedad se detieneen este estadio. Si la enfermedad avanza, comosuele ocurrir en personas con afecciones debi-litantes o inmunodeficiencias, se forma mate-rial purulento dentro del nódulo, que eventual-mente se rompe y da lugar a la forma ción deuna cavidad pulmonar (caverna) y la extensiónde la infección al tejido adyacen te.La sintomatología consiste en tos productiva,hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna y pér-dida de peso.

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Tuberculosis pulmonar. Laprimoinfección tuberculosadetermina la formación de unapequeña lesióngeneralmente localizadaen el vértex pulmonar, el nódulo de Ghon(izquierda), desde dondelos gérmenes pasan através de los vasoslinfáticos hasta los ganglioslinfáticos de la zona yprovocan una adenopatíahiliar (derecha).

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Pruebas diagnósticas habituales• Prueba de la tuberculina, mediante inyec-

ción intradérmica de PPD. El resultado seconsidera positivo si en 48 horas aparece unárea indurada de 10 mm o más en el lugarde la inyección (véase TE: Tuberculina,prueba de).

• Radiografía de tórax; para apreciar las caver -nas pulmonares se practican tomografías.

• Cultivo de esputo recogido por la mañanatemprano. Debido al lento crecimiento delbacilo tuberculoso, los resultados tardan de4 a 8 semanas.

Tratamiento• El tratamiento moderno se basa en la admi-

nistración de fármacos, en con traste con laslargas estancias en sanatorios típicas de an-taño.

• Los principales fármacos utilizados en laqui mioterapia antituberculosa son la isonia-cida, el etambutol, la rifampicina, la piroci-namida y la estreptomicina. Suele combi-narse la administración de tres o cuatrofárma cos durante períodos prolonga dos, ge-neralmente durante un mínimo de 6 mesesy un máximo de 18-24 meses.

Consideraciones de enfermería• Actualmente, la mayoría de las personas con

tuberculosis son tratadas como pacientesambulatorios. Aquellas que se encuentranhospitali zadas suelen presentar la enferme -dad avanzada, o bien han sido diagnostica-das mientras están hospita lizadas por otrasrazones.

• La persona debe mantenerse respiratoria-mente aislada hasta que se produzca la ne-gativización de los culti vos, lo cual sueleocurrir después de 1 o 2 semanas de trata -mien to, aunque puede alargarse en algunoscasos (véase TE: Infección, aislamiento).

• Si la persona tiene tos productiva, enséñe-sele a toser y a hablar tapándose la boca, a ti-rar los pañuelos de papel en una bolsa dese-chable y a lavarse las manos después.

• Debe brindarse a la persona afectada unabuena infor mación sobre la medicación, re-

pasando los puntos principales de la terapia.Hága se énfasis en la necesidad de tomar lamedica ción diaria mente, sin dejar de cum-plir la pauta ni un día. El cumplimiento te-rapéutico es crucial para superar la enfer-medad. La tuberculosis que es resistente amúltiples drogas se presenta en aquellas per-sonas que no completan el tratamiento, po-niendo en peligro sus vidas y las de los queentran en contacto con ellos.

• Es importante que se mantenga una dieta co-rrecta y un descanso adecuado. Pídase aldietis ta que hable con la persona.

• La familia necesita tanta información comola persona afectada. Compruébese que losfami lia res entienden la importancia de lamedicación y se hacen las pruebas de la tu-berculosis, ya que puede ser convenienteque reciban una quimio profilaxis.

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Tuberculosis pulmonar. La ilustracióncorresponde a una radiografía de tóraxdonde puede apreciarse con facilidad la presencia de lesiones tuberculosascalcificadas en ambos campos pulmonares.

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