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TRASTORNO DETRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO

Conceptualizaciones y terapiaConceptualizaciones y terapia cognitivo-conductual

Alejandro Gómez Ch.

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Definición

La persona ha estado expuesta, directa o indirectamente, a p pacontecimientos extremos, a los cuales ha respondido con temor, desesperanza o un horror extremos.

Tríada sintomática: reexperienciación, evitación, hiperactivación.

El acontecimiento es reexperimentado persistentemente, por medio de recuerdos, sueños, reviviscencias, malestar psicológico o respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos reminiscentes delrespuestas fisiológicas al exponerse a estímulos reminiscentes del trauma.

Evitación persistente de estímulos asociados y embotamiento de la reactividad general, incl. evitación cognitiva, conductual y de situaciones, incapacidad para recordar, restricción de la vida afectiva, desinterés, sensación de desapego, desesperanza.p g , p

Síntomas persistentes de aumento de activación o arousal (alteraciones del sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultad de concentrarse, hipervigilancia, respuestas de sobresalto.

Deben persistir más de un mes.

Puede ser Agudo (<3m) ó Crónico (>3m) Puede ser de Inicio Demorado (>6m)

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Memorias Traumáticas y Narrativas

TRAUMÁTICAS NARRATIVASTRAUMÁTICAS Imágenes, sensaciones,

estados conductuales

Invariable

Estado-dependiente, evocada

NARRATIVAS Semánticas y simbólicas

Social y adaptativa

Evocada a voluntad

automáticamente

No se condensa Condensada o expandida

a voluntad

Van der Kolk, 1995

Prevalencia del TEPT

EEUU: 7,8%

Chile : 4.03%• Mujeres: 2,65%

• Varones: 5.14%%

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Riesgo Asociado a Diferentes Tipos de Trauma

Tortura 90%

Combate 39%

Refugiados 50%

Violación 50%

Desastres naturales 50% Desastres naturales 50%

Asalto 20%

Accidentes del tránsito 30%

Factores de Riesgo

El tipo de estresor Trastorno Agudo de Estrés Síntomas Comorbilidad Historia Psiquiátrica Personalidad Traumas previos Habilidades sociales y coping Apoyo social Compromiso funcional

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Inicio y Progreso

La mayoría comienza en forma inmediata; el La mayoría comienza en forma inmediata; el comienzo demorado es poco frecuente.

En los que cursan hacia TEPT, la severidad se incrementa progresivamente:• Retraumatización por los flashbacks

• Exposición a gatillantes traumáticos• Exposición a gatillantes traumáticos

• Experiencias cotidianas pueden gatillar síntomas

Curso clínico

En proporción importante es crónico: En proporción importante es crónico: 50% en veteranos de Vietnam (19 años)

20-27% de combatientes de la resistencia holandesa (50 años)

28% en sobrevivientes del desastre de Buffalo Creek (1972)

Dos semanas tras una violación, el 94% presenta síntomas TEPT; a los tres meses, el 47% (Rothbam y cols, 1992)

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Formas de Curso

Agudo

Crónico

De inicio demorado

Intermitente

Residual

Reactivado

Consecuencias del TEPT

Depresión Depresión Ansiedad Abuso de sustancias Suicidio Violencia Culpa Trastorno de

Financieras Maritales y familiares Discapacidad Pérdida de Identidad Extrañamiento Psicosis Trastorno de

Personalidad Psicosis Mayor riesgo de

retraumatización

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Una proporción sustancial de quienes presentan TEPT experimenta múltiples episodios asociados a distintos traumas.

Existe un grupo de pacientes con un tipo más severo de TEPT (TEPT COMPLEJO ó DESNOS)DESNOS).

Trastornos de Estrés Postraumático Complejo ó DESNOSa. Alteraciones en la regulación de impulsos (modulación

de la rabia: autodestructividad)de la rabia: autodestructividad).b. Alteraciones en la atención y concentración (amnesias,

disociación, despersonalización).c. Alteración en la percepción de sí mismo. Tales como un

sentido crónico de culpa, responsabilidad, o vergüenza.d. Alteraciones en la relación con los demás, como no

incapacidad de confiar o intimar.e Somatizacionese. Somatizaciones.f. Alteraciones en sistemas de significado.

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Disfunciones Biológicas

GABA/GLUTAMATO

NOREPINEFRINA

SEROTONINA

CORTISOL CORTISOL

SISTEMA OPIOIDE

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Tratamientos

Farmacológicos Farmacológicos

Psicoterapéuticos

Farmacológicos• Antidepresivos

• Antipsicóticos

• Anticonvulsivantes

• Otros (ciproheptadina, prazosina)

Estudios Metaanalíticos

Tratamientos Nº de ensayos

Abandonos

(%)

T.E.

Autoinforme

T.E.

Observador

Psicoterapias

Medicación

Controles

27

19

14

14.0

31.9

16.6

1.17

0.69

0.43

1.51

1.05

0.81

Van Etten & Taylor, 1998

10

Bradley et al, 2005

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Modelos explicativos

A) Teoría del Aprendizaje

B) Teoría del Procesamiento de Información

C) Teoría de Esquemas

D) Ehlers y Clark

Teoría de Aprendizaje

Cuatro mecanismos implicados: Cuatro mecanismos implicados:• Condicionamiento clásico

• Generalización de estímulos

• Condicionamiento de segundo orden

• Respuestas de evitación, reforzadas negativamente por reducción de la ansiedad

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Teoría del procesamiento de información

Postula el desarrollo de estructuras de temor Postula el desarrollo de estructuras de temor(“fear networks”) que incorporan imágenes y memorias de eventos amenazantes, así como información respecto a emociones y planes de acción (esquemas de amenaza).

Esta estructura interna es un programa deit ió M h tí lescape y evitación. Muchos estímulos

asociados con el evento pueden formar parte del esquema de temor.

Teoría de esquemas

En TEPT: dificultad para asimilar la nueva información En TEPT: dificultad para asimilar la nueva información aportada por el evento, con los esquemas previos. Como la información es discrepante con los esquemas, los individuos deben reconciliar el evento con sus creencias acerca de sí mismos y el mundo.

Disrupción de esquemas específicos: seguridad, autonomía, estima, confianza, poder,

i ti id dintimidad. La experiencia traumática puede invalidar creencias

previas, o confirmar otras (Mc Cann y Pearlman, 1990).

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Procesos de: asimilación (el evento es modificado para

calzar con creencias previas) ycalzar con creencias previas) y

acomodación (las creencias previas son alteradas).

En casos extremos puede ocurrir sobreacomodación, en que el esquema es alterado groseramente para acomodar laalterado groseramente para acomodar la nueva información.

(Resick & Schnicke, 1993)

Ehlers y Clark

Sugieren que los sujetos desarrollan TEPT Sugieren que los sujetos desarrollan TEPT cuando procesan el trauma de una manera que conduce a un percepcíón de amenaza seria y persistente. Tal percepción de amenaza proviene de:

1) Una evaluación excesivamente negativa del trauma ) gy/o sus secuelas

2) Alteración de la memoria autobiográfica del trauma

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1 La fuente de tal amenaza puede ser externa o1. La fuente de tal amenaza puede ser externa o interna “nada es seguro”; la gente es mala”, o “no puedo confiar en mi criterio” “me estoy volviendo loco” “soy un criminal”. Esto favorece la aparición de: Emociones intensas (vergüenza, rabia, culpa,

angustia) y reacciones autonómicasangustia) y reacciones autonómicas Estrategias para manejar la amenaza, de tipo

desadaptativo y mantenedoras del TEPT (supresión de imágenes, evitación)

2 De la memoria autobiográfica del trauma en sí:2. De la memoria autobiográfica del trauma en sí: memorias pobremente elaboradas, pobremente contextualizadas, mal integradas a la memoria autobiográfica; ello explica tanto la dificultad en evocarla voluntariamente como la reexperienciación involuntaria. Intensa memoria asociativa y sensibilización perceptual (priming). Es más difícilsensibilización perceptual (priming). Es más difícil incorporar información correctora en memorias pobremente elaboradas.

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Modelos de terapia cognitivo-conductual1.Terapia cognitiva tradicional

2.Terapia de exposición prolongada

3.Entrenamiento en inoculación de estrés (TIE)

4.Terapia de procesamiento cognitivo (TPC)

5. Terapia Cognitiva para Culpa asociada a Trauma (TC-CT)

6 Terapia de exposición a múltiples canales6.Terapia de exposición a múltiples canales

7.Terapia de reprocesamiento cognitivo-experiencial

8.EMDR

1.Terapia Cognitiva Tradicional (Beck, Emery & Greenberg, 1985)

Es componente de varios modelos (TIE y TPC). También se emplea como complemento de la Terapia de Exposición Prolongada.

Sería especialmente útil en TEPT crónico, o cuando la Terapia de Exposición Prolongada nocuando la Terapia de Exposición Prolongada no es tolerada.

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2.Terapia de exposición prolongada(Foa et al, 1998)

Basada en la teoría de dos factores de Mowrer: el TEPT Basada en la teoría de dos factores de Mowrer: el TEPT se adquiere mediante condicionamiento clasico y es mantenido por condicionamiento operante.

La terapia debe procurar el procesamiento emocional de las memorias traumáticas. Esto implica la activación de la estructura de temor, incorporando información correctiva e incompatible con los elementos patológicos de ellade ella.

Eficaz en diversos tipos de trauma. Longitud 10 sesiones aprox.

Componentes: Recolección de información

Psicoeducación (“normalización” de síntomas y reacciones; racionalidad del tratamiento)

Reentrenamiento en respiración

Exposición in vivo (a recordatorios del trauma))

Exposición en imaginería (revivir el trauma)

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Exposición in vivo Explicación detallada para generar confianza Explicación detallada para generar confianza

Jerarquía de situaciones según Unidades Subjetivas de Estrés (USE; 0-100)

No incluir situaciones realmente riesgosas (a menos que sean ineludibles)

Comenzar por situaciones moderadamente Comenzar por situaciones moderadamente temidas

Duración: al menos 30 minutos

Exposición en Imaginería:

Explicación detallada.

Se efectúa gradualmente; al comienzo el propio paciente establece el nivel de detalle del relato. El pterapeuta va estimulando su incremento en el tiempo.

Durante una sesión (45’) puede haber varias exposiciones. Se evalúa USE cada 5’.

Dejar suficiente tiempo para discusión y/o relajación con técnica de respiración.

Debe transmitirse confianza en el procedimiento Debe transmitirse confianza en el procedimiento, anticipando que al comienzo puede ser difícil.

Se graba en audio tanto la explicación como la propia exposición, para ser escuchada como tarea diaria.

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Li it i d l E i ió l d Limitaciones de la Exposición prolongada:

• Culpa, vergüenza o rabia excesivas

• Tensión severa

• Experiencias disociativas

• TEPT tardío secundario a abuso sexual en la niñez

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2.Terapia de Inoculación de Estrés(Kilpatrick, Veronen & Resick, 1982)

Es efectiva aceptable y de similar eficacia a Es efectiva, aceptable y de similar eficacia a TEP. Duración: 8-14 sesiones

Incluye varios componentes entrenamiento en relajación muscular reentrenamiento en respiración role playing modelamiento encubierto autodiálogo guiado detención del pensamiento

(cont)

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Fases de la terapia

) d ióa) educación

b) adquisición de habilidades

c) prácticac) práctica

a) Fase de Educación:adquisición de respuestas de miedo; el arousal; canales de respuesta (cuerpo, pensamiento, conducta); plan de tratamientotratamiento. Tareas: relajación, identificar claves ansiógenas y factores de seguridad.

b)Fase de Adquisición de Habilidades: se instruye en habilidades de afrontamiento para los tres canales: respiración, interrupción del pensamiento, ensayo encubierto autodiálogo guiado role play “reflejoensayo encubierto, autodiálogo guiado, role play, reflejo de aquietamiento”, resolución de problemas.

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c) Fase de Aplicación:se integran y aplican las habilidades: Evaluar la probabilidad de un evento temido Controlar escape y evitación mediante detención de

pensamiento y el “reflejo de aquietamiento” Controlar la autocrítica mediante autodiálogo guiado Desarrollar la conducta temida Autorreforzarse por haber empleado las habilidades Continuar exposición Discusión

3.Terapia de Procesamiento Cognitivo (Resick & Schnicke, 1993)

Asume que en el TEPT se produce la disrupción de Asume que en el TEPT se produce la disrupción de diversos esquemas cognitivos: seguridad, confianza, poder, estima, e intimidad

El objetivo es la integración del trauma, con procesamiento emocional completo y acomodación del esquema. Incluye: exposición a las memorias traumáticas entrenamiento en modificar cogniciones maladaptativas (p ej entrenamiento en modificar cogniciones maladaptativas (p. ej.

atribuciones erróneas) identificación y resolución de atascamientos (conflictos no

procesados entre los esquemas previos y la información que provee el evento).

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Procedimientos

Exposición mediante asignación de trabajo escrito Educación respecto a la relación entre

autoafirmaciones y emocionesy Análisis y resolución de atascamientos y

autoafirmaciones desadaptativas Sesiones destinadas a cubrir cada uno de las cinco

temas esquemáticos: seguridad, autonomía, estima, confianza, poder, intimidad

Revisión y planificación del futuro

Altamente efectiva. Duración: 12 sesiones

4.TC para Culpa asociada a Trauma (TC-CT) (Kubany, 1998)

Kubany ha investigado en el rol de la culpa en Kubany ha investigado en el rol de la culpa en TEPT.

Se encuentra culpa moderada a severa en 50-75% de sobrevivientes, 33% en el rango severo.

Niveles de culpa se asocian a depresión, suicidalidad autoestima baja vergüenzasuicidalidad, autoestima baja, vergüenza, ansiedad social, evitación, severidad del TEPT.

Ha desarrollado un modelo comprensivo de tratamiento de la culpa postraumática.

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Involucra el análisis detallado del episodio traumático a fin de identificar fragmentos o aspectos de él que sean fuentes de culpap q p

cada uno de ellos es sistemáticamente evaluado según sus componentes cognitivos de culpa :

sesgo post-hoc

errores acerca de justificación errores acerca de justificación

errores respecto a responsabilidad causal

errores respecto a asignación de maldad

Relación

Evaluación

Análisis RelaciónRelación detallada

Análisisposthoc

Análisis deresponsabi-

lidad

Análisis dejustificación

Análisis demaldad

Relacióndetallada

maldad

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Sesgo post hoc o retrospectivo (“yo debería haberme dado cuenta”): los resultados sesgan el recuerdo de lo que las personas “sabían” antes del desenlace

Errores respecto a justificación de decisiones o p jacciones: No apreciar que las decisiones se toman de modo diferente

cuando la situación es apremiante

Evaluar las acciones tomadas a la luz de opciones que sólo se hicieron visibles después de los hechos

Evaluar el mérito de las acciones en relaciones a opciones ideales o fantásticasideales o fantásticas

Focalizar sólo en los beneficios de una alternativa, sin reparar en sus costos

No apreciar los beneficios asociados a las acciones tomadas

Evaluar la acción en relación al desenlace desafortunado y no en relación a las opciones efectivamente disponibles allí

No considerar que a) actuar en base a tincadas es raramente beneficioso y que b) la ocurrencia de un hecho poco probable no implica que éste debió haber sido adivinado antes de ocurrir

Errores respecto responsabilidad causal: Desatender la totalidad de factores exernos que contribuyeron al evento Hacer equivalente “yo debería haber hecho ” con “yo provoqué ” Hacer equivalente “yo debería haber hecho…” con “yo provoqué..” Confundir responsabilidad como “dar cuenta” con responsabilidad como

capacidad o poder para causar o controlar desenlaces

Errores respecto a asignación de maldad: Concluir que se actuó malintencionadamente en base al desenlace, sin

considerar las intenciones previas. No considerar que en situaciones extremas las reacciones emocionales

pueden escapar al control voluntario (p ej. parálisis por miedo). No considerar que cuando todas las opciones son negativas, la menos g

mala tiene un elevado valor moral.

Creer que el afecto asociado con una idea prueba que ella es válida o correcta (razonamiento emocional): subyace a todas las anteriores

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Procedimientos terapéuticos en culpa postraumática

Emplear el método socrático en sesión y tareas deEmplear el método socrático en sesión y tareas de automonitoreo

Sesgo post-hoc: explicar y ejemplificar el sesgo post-hoc.

“¿existe algo que Ud. supiera antes que hubiera permitido impedir el desenlace?”

mostrar que es imposible que conocimiento post-evento guiara decisiones previas a él.

Errores respecto a justificación: “la mejor o más justificada decisión en cualquier situación es la

mejor opción entre las que se consideran en ese momento”.j p q

no entran en el análisis de justificación opciones ideales, irreales, o las que aparecieron después del hecho.

que el paciente detalle las razones tenidas para actuar tal como se hizo.

qué opciones se desecharon y por qué

entonces... cuál de las opciones consideradas fue la mas justificada?justificada?

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Errores respecto a responsabilidad: distinguir causas-culpas

efectuar lista comprensiva de factores externos contribuyentes

asignar porcentajes a cada factor (gráfico tipo torta) asignar porcentajes a cada factor (gráfico tipo torta)

Errores respecto a maldad hablamos de maldad para referirnos a daño intencional o a

violación consciente de los propios valores

en su caso...¿Ud quería que ocurriera... o lo hizo ocurrir a propósito?

RESUMEN...” entonces...¿cómo pudo ser maldad lo que Ud hizo?”

El Sr. R. es traído tras un intento de suicidio severo pero ambivalente, mediante inhalación de gas doméstico. Hace tres meses ve a un psiquiatra que lo trata con venlafaxina (300 mg/d). Cuatro meses, durante las vacaciones, accede a salir a dar un paseo en bote con sus dos hijos. Al poco rato se levante un fuerte viento y

l j D b t d i ió i l l ill h i l

Viñeta clínica

oleaje. Debe tomar una decisión crucial: acercarse a la orilla o remar hacia el centro del lago donde el oleaje es habitualmente menor. Decide lo primero pero el bote naufraga, siendo capaz de salvar a la menor (siete años). El mayor es encontrado muerto al día siguiente.

A partir de entonces, presenta intensas reviviscencias y síntomas disociativos. Prácticamente no duerme y bebe excesivamente. Extremadamente irritable. Ha tenido dos accidentes menores por descuido/desidia. Para su esposa, R. es ahora “un ente”, que pasa la mayor parte del día sumido en cavilaciones culposas. No se perdona haber salido aquel fatídico día (“era el último día; todos esos días había soplado el puelche, era de cajón que iba a soplar; yo tendría que haberles dicho que no; porqué salvé a la Luisa y no a Juan; si se hubieran ahogado los dos podría suicidarme tranquilo, ahora no sé, nos deberíamos haber muerto los tres…; cómo se me ocurrió irme a la orilla, si se sabe que hay que meterse más al lago…malos los chalecos salvavidas…”

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