TEMA 2. FARMACOLOGA DE LA DIURESIS. DIURTICOSFISIOLOGA RENAL Aspectos que deben repasarse: o Principales funciones del rin: agente excretor de los productos del metabolismo nitrogenado, regulador del volumen del lquido extracelular, de la concentracin corporal de varios iones, regulador del pH corporal. La nefrona como unidad funcional individual del rin. Partes de la nefrona. Proceso de formacin de la orina: Ultrafiltracin + Procesos reabsorcinsecrecin

o o

FRMACOS DIURTICOS Definicin: Frmacos que aumentan el volumen urinario: la eliminacin de agua y sodio por el rin (balance hdrico negativo). Usos clnicos de los diurticos o o o o o Insuficiencia cardaca, edema agudo de pulmn Edemas y ascitis de diferentes etiologas Hipertensin arterial Insuficiencia renal Intoxicaciones

CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOS Criterios: potencia diurtica y sitio de accin. Mayora de ellos reducen la reabsorcin de sodio. A excepcin de los diurticos osmticos, actan directamente en las clulas del tbulo renal en distintas regiones de la nefrona. DIURTICOS DEL ASA (Alta eficacia). Lugar de accin: Asa de Henle (muy potente) Furosemida (Seguril) Torasemida DIURTICOS TIAZDICOS (Mediana eficacia). Lugar de accin: Tbulo distal. Hidroclorotiazida (Hidrosaluretil) Clortalidona (Higrotona) Indapamida (Tertensif) DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO (Escasa eficacia). Lugar de accin: Tbulo de conexin) Espironolactona (Aldactone) Amiloride (Ameride) OTROS DIURTICOS: Inhibidores de la anhidrasa carbnica. Diurticos osmticos.

1

FUROSEMIDAPrototipo de diurtico del asa. Otros frmacos de este grupo son: Bumetanida, Torsemida. cido Etacrnico. Lugar de accin: Porcin gruesa rama ascendente del asa de Henle Mecanismo: Inhibicin del cotransporte de Na+, K+, 2Cl-: Inhibe reabsorcin de cloro, sodio y agua. Provocan la excrecin de 15-25% sodio filtrado en el glomrulo. Tambin producen vasodilatacin venosa a dosis altas (accin indirecta prostaglandnica) Administracin: oral, IM, IV o Edema agudo de pulmn (IV) o Edemas, Insuficiencia cardaca, intoxicaciones o Hipertensin arterial (+ en urgencias) o Insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico o Ascitis cirrtica. Reacciones adversas: o Hipovolemia (diuresis excesiva): Disminuye la tensin arterial. o Hipokaliemia* o Alcalosis hipoclormica o Hipocalcemia o Hiperglucemia: Intolerancia a la glucemia. o Hipomagnesemia* o Hiperuricemia: Altos niveles plasmticos de cido rico. o Ototoxicidad (sordera reversible): dosis altas, parenteral, I.R. o Intolerancia gstrica o Alergia *atencin: alteraciones ritmo cardaco

TIAZIDASLugar de accin: Sector medio del tbulo contorneado distal Mecanismo: Inhibicin del cotransportador Na+/Cl-: inhibe reabsorcin de cloro, sodio y agua. Provocan la excrecin de 5-10% sodio filtrado. Tambin producen vasodilatacin arteriolar y reduccin de resistencias perifricas (efecto antihipertensivo a largo plazo). Disminuye la tensin arterial. Administracin: oral o Hipertensin arterial o Edemas, Insuficiencia cardaca, heptica, renal o Enfermedad de Mnire

2

Reacciones adversas: o Hiponatremia, hipocloremia, hipokaliemia o Alcalosis metablica o Hiperglucemia (intolerancia a glucosa) o Hiperuricemia o Hipercalcemia (contrario a furosemida) o Perfil lipdico negativo (dosis mayores) o Alergia (piel, sangre)

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIOAccin: parte final tbulo contorneado distal y primera del tubo colector. Accin diurtica limitada: prdida de 2-3% (65 aos. o Enfermedad invalidante. o Relacin con HTA e insuficiencia coronaria. o Factores de riesgo. Nos centraremos en los frmacos inotrpicos positivos. Insuficiencia cardaca: El corazn no tiene suficiente capacidad, y su fuerza de contraccin no es suficiente. Empieza a fallar el inotropismo (fuerza de contraccin). Como no tiene suficiente fuerza en la periferia de produce un problema de oxigenacin. Quien primero detecta la falta de O2 son las clulas, que empiezan a desencadenar una serie de mecanismos para compensarlo. MECANISMOS DE COMPENSACIN: o Hipertrofia y dilatacin. o Aumento de tono simptico. o Estmulo del eje renina-angiotensina-aldosterona. Estos mecanismos a la larga resultan insuficientes, y debido a la resistencia que el corazn soporta ocurre una hipertrofia y la dilatacin, pero pasado un tiempo le falta oxgeno, y la contraccin cardiaca pierde eficacia, ya que solo vemos un corazn dilatado no funcional. Empiezan a aparecer edemas perifricos, ya que la sangre llega al corazn, pero este no es capaz de retornarlo. Lo que empieza por mecanismos de compensacin se convierten en diversos problemas que harn que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca vaya por varios caminos diferentes. En primer lugar, trataremos primero la contractilidad del corazn (con frmacos inotrpicos positivos). Con el eje angiotensina-renina-aldosterona, podemos iniciar un tratamiento muy eficaz de la insuficiencia, y los diurticos ayudarn a eliminar los lquidos acumulados. Los vasodilatadores arteriales y venosos tambin suelen ser administrados para disminuir la resistencia sangunea. TRATAMIENTO ESCALONADO: o Medidas higinico-dietticas. o Restriccin de sal, control de peso. o Ejercicio ligero o reposo. o IECAS ARA II. o Diurticos. o Digoxina. o Olihpoih

13

FRMACOS EMPLEADOS. o o o o o IECAS o ARA II DIURTICOS DIGITLICOS OTROS INOTRPICOS: Dobutamina, Amrinona BETABLOQUEANTES

IECAS o ARA IIo o o Frmacos de primera lnea en la insuficiencia cardaca. Reducen resistencias perifricas, TA y retencin hdrica. Uso va oral.

DIURTICOSo o o o o Amplia utilizacin en insuficiencia cardaca. tiles en el control de sntomas relacionados con retencin hdrica: edemas, hepatomegalia, etc. Uso oral en tratamiento crnico; uso intravenoso en caso de urgencia (edema agudo de pulmn) Diurticos del asa o tiazidas. Necesidad de vigilar si se desarrolla hipopotasemia; recomendar el uso de alimentos ricos en potasio (o suplementos de potasio) excepto si el paciente toma IECAS o diurticos ahorradores de potasio. Es de vital importancia en el caso de que se estn tomando simultneamente digitlicos (la hipopotasemia aumenta la toxicidad de los digitlicos)

DIGITLICOS: DIGOXINAAcciones farmacolgicas: a) Cardacas: o Accin inotrpica positiva Mecanismo: Aumento del calcio intracelular mediado por la inhibicin de la bomba Na+-K+ ATPasa dependiente Accin cronotropa negativa. Permite que se use en ciertas arritmias. Accin antiarrtmica (a dosis teraputicas)

o o

b) Extracardacas: o SNC:

Nuseas y vmitos (centro emtico) Cefaleas, vrtigos, confusin mental, somnolencia Alteraciones visuales: visin borrosa, diplopia, halo coloreado

o

Digestivo: Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, dolor

14

Algunos datos farmacocinticos: o o o Uso oral o IV (directa en forma lenta y disuelta en 5-10 ml de suero fisiolgico, agua para inyeccin, glucosado 5%). Vida media prolongada (1-2 das). Metabolismo escaso. Eliminacin renal. Margen teraputico estrecho: Necesidad de monitorizacin e individualizacin dosis.

Aplicaciones de los digitlicos: o o o Insuficiencia cardaca: de eleccin si hay fibrilacin auricular; empleo asociada a IECAS o diurticos en otros casos. Arritmias supraventriculares No han demostrado aumentar la supervivencia.

Reacciones adversas En progresin hasta desarrollar el cuadro completo de intoxicacin digitlica (consultar textos) o o o Nuseas, vmitos Vrtigos, confusin, alteraciones visuales Arritmias, convulsiones, Puede ser mortal

En caso de intoxicacin digitlica se impone el tratamiento hospitalario de la misma; incluye administracin de ClK (si hay hipopotasemia) en suero, frmacos antiarrtmicos e incluso, en casos extremos, anticuerpos antidigoxina. Adems, si continuamos dando digoxina podemos provocar arritmias tan severas que llegue a provocar la muerte del paciente. La digoxina se va acumulando en el cuerpo, no se elimina por completo.

DOBUTAMINAo o o Efecto inotrpico positivo. Estimula receptores beta-1 y alfa-1 cardacos. Tambin provoca vasodilatacin arterial por estmulo beta-2. Es un frmaco de uso IV (perfusin continua).

AMRINONA (Wincoram)o o o o Efecto inotrpico mediado por aumento de los niveles de AMPc secundarios a inhibicin de la fosfodiesterasa. Tambin ocasiona vasodilatacin arterial y venosa. til en insuficiencia cardaca avanzada y resistente. Uso IV (directa e infusin).

15

BETA-BLOQUEANTESo Ensayos clnicos: reduccin morbilidad, mortalidad, hospitalizaciones, mejora funcional. o Efectos independientes de edad, sexo, DM, fraccin eteccun. o Mecanismo accin: o Remodelado positivo del ventrculo izquierdo: disminuye masa y volumen de ventrculo izquierdo. o Efecto antisqumico. o Efecto antihipertensivo. o Efecto antiarrtimico. o Disminuye actividad R-A-A. o Uso en insuficiencia cardaca leve/moderada, estable, con < fraccin eyeccin izquierda. o Pacientes IC grave (clase IV, ). o Contraindicados si bradicardia. o No recomendables si: o Gran retencin hdrica (congestin en reposo). o Tratamiento cardiotnico intravenoso reciente.

Frente a lo que se pensaba con anterioridad los beta-bloqueantes son tiles en la insuficiencia cardaca, habiendo demostrado una relacin beneficio/riesgo favorable. No se conoce totalmente el mecanismo por el que ejercen su accin beneficiosa. Se ha propuesto que favorecen el remodelado positivo del ventrculo izquierdo (disminuyen masa y volumen ventrculo izquierdo). Tambin colaboran su efecto antiisqumico, antihipertensivo, reduccin actividad R-A-A, antiarrtmico, Uso en insuficiencia cardaca leve/moderada. En situacin clnica estable, sin excesiva retencin de lquidos ni exacerbaciones recientes. Empezar con dosis bajas. Tambin en IC grave Mejor en pacientes con isquemia, hipertensin o arritmias. Contraindicados si bradicardia. Tambin en broncoespasmo. Experiencia con carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol, nebivolol en ancianos.

16

TEMA 5. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL RITMO CARDACO. ANTIARRTMICOSINTRODUCCIN El origen de las arritmias puede ser tanto cardaco como extracardaco y afectar tanto a la generacin como a la transmisin o conduccin del impulso contrctil cardaco. De forma prctica, suelen distinguirse: Taquiarritmias o o Supraventriculares (generadas por encima del His) Ventriculares (generadas por debajo del His)

Bradiarritmias o o Trastornos en la formacin del estmulo (disfuncin sinusal) Trastornos en la conduccin del estmulo (bloqueo auriculo-ventricular)

Las arritmias pueden ser asintomticas, manifestarse de diversas formas e incluso conducir a parada cardaca. En su tratamiento pueden emplearse medidas diversas, segn la gravedad, el origen, etc. Entre ellas se dispone de frmacos especficos, de manejo por el especialista.

FRMACOS ANTIARRTMICOS. DEFINICIN. Son frmacos que suprimen o previenen las alteraciones del ritmo cardaco.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS (Vaugham-Williams) CLASE I: o Clase IA: Quinidina, Procainamida o Clase IB: Lidocana, Fenitona o Clase IC: Flecainida, Propafenona (Rytmonorm) CLASE II (Beta-bloqueantes): Propranolol, etc. CLASE III: Amiodarona (Trangorex), Sotalol (clase II y III), Dofetilide, Ibutilide CLASE IV (algunos antagonistas del calcio): Verapamil

Quedan excluidas de esta clasificacin otras sustancias con accin antiarrtmica como los digitlicos, la adenosina/ATP o la propia atropina que se emplea en las bradiarritmias).

17

Mecanismo bsico de accin antiarrtmica. Clase I: Bloquean los canales de sodio (en consecuencia, estabilizan la membrana). Clase II: Bloquean los receptores beta-adrenrgicos. Clase III: Bloquean los canales de potasio, por lo que alargan la duracin del potencial de accin y del perodo refractario. Clase IV: El verapamil impide la entrada de calcio en las clulas del ndulo sinusal y atrio-ventricular.

Algunos detalles clnicos. Por su versatilidad, los frmacos antiarrtmicos ms utilizados son Propafenona (Clase IC) y Amiodarona (clase III). De sta ltima es preciso reconocer algunos efectos secundarios especficos como son la aparicin de depsitos corneales y alteraciones visuales, alteraciones tiroideas o toxicidad pulmonar. Todos los antiarrtmicos pueden, a su vez, producir alteraciones del ritmo cardacos. Son especialmente peligrosos, por su estrecho margen teraputico. Adems, son frmacos con importantes interacciones medicamentosas, por lo que se precisa una estrecha farmacovigilancia.

18

TEMA 6: FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CORONARIA. ANTIANGINOSOS.INTRODUCCIN - Concepto de Insuficiencia coronaria, importancia, factores implicados. - Diferencias esenciales coronariopata isqumica aguda y crnica. El corazn recibe la sangre ms cargada en oxgeno que el cuerpo puede obtener. Si la hipoxia ocurre en un trozo de msculo que no es subsanada el tejido se necrosar, y a veces las consecuencias son irreparables, como la muerte. El aporte de oxgeno al corazn solo puede ser modificado mnimamente, ya que el miocardio es un tejido de alta demanda de oxgeno, y cuando le falta, tiene muy pocos recursos para compensar la falta. El aporte y la demanda de oxgeno han de estar en equilibrio, y si este falla ocurre una crisis, que se intenta compensar con los frmacos. Los frmacos hacen que o el aporte aumente o que la demanda disminuya, e incluso hay frmacos que consiguen hacer las dos cosas. A veces hay un obstculo que impide el aporte de oxgeno, como puede ser las placas de ateroma. Si la placa de desprende tambin puede crear un embolo que tapone la arteria e impida el paso de la sangre. Ya sabemos que lo ms importante es la dieta para evitar esto. Podemos vivir con esos obstculos fsicos, pero cuando se hace un mayor esfuerzo es cuando empiezan a surgir los problemas. A veces la arteria se cierra en un vasoespsmo (no sabemos por qu), lo cual tambin impide que la sangre fluya.

MEDIDAS TERAPUTICAS Individualizar. Considerar factores personales. - Higinico-dietticas. - Farmacolgicas. - Quirrgicas: Las tcnicas de revascularizacin coronaria se aaden al tratamiento mdico y a la modificacin de factores de riesgo, pero no los sustituyen.

ANTIANGINOSOS NITRATOS. BETA-BLOQUEANTES. ANTAGONISTAS DEL CALCIO. Todos ellos restablecen el equilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno al corazn.

19

MECANISMO DE ACCIN Para que el suministro sea mayor: Aumenta la frecuencia cardiaca. La conreactilidad. Tensin de la pared ventricular. Para que la demanda de oxgeno disminuya: Aumentamos el flujo sangneo coronario (vasodilatacin coronaria). Capacidad de extraccin de oxgeno.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIANGINOSOS NITRATOS BETA-BLOQUEANTES ANTAGONISTAS DEL CALCIO Nuevas opciones farmacolgicas: Ivabradina.

Otros frmacos que se emplean habitualmente en el tratamiento de la insuficiencia coronaria (no estrictamente antianginosos): Antiagregantes plaquetarios. Trombolticos (tras infarto agudo de miocardio). Otros frmacos empleados en el tratamiento de otras situaciones patolgicas que constituyen factores de riesgo cardiovascular (antihipertensivos, hipolipemiantes). Necesidad de individualizar el tratamiento.

NITRATOS NITROGLICERINA (Cafinitrina, Solinitrina, Trinispray, Nitradisc parches). Tiene un primer paso heptico muy grande (en el hgado se destruye la mayor parte) por lo que a la sangre llega en una proporcin muy pequea. MONONITRATO DE ISOSORBIDA (Uniket). La biodisponibilidad de este frmaco y del dinitrato de isorbida s es apta por va oral, as que son estos dos frmacos los que se suele usar ms a menudo. DINITRATO DE ISOSORBIDA (Isolacer).

Mecanismo de accin antianginoso Vasodilatacin venosa y arterial. Reduccin de precarga y postcarga. Vasodilatacin coronaria en caso de vasoespasmo. Liberan xido ntrico. Relajantes inespecficos de la fibra lisa.

20

Presentaciones y usos: La Nitroglicerina puede administrarse por va Sublingual (comprimidos, spray), intravenosa (1 ampolla en 250-500ml de suero), oral (formas retardadas) y a travs de la piel (gel y parches transdrmicos). Los otros nitratos citados se emplean por va oral en el tratamiento de fondo (aunque existe una forma sublingual de dinitrato de isosorbide utilizable en las crisis). Los nitratos son tiles tanto en la profilaxis de las crisis de angina de pecho como en su tratamiento una vez aparecen, pueden emplearse, pues en el tratamiento agudo o crnico de la insuficiencia coronaria. Aplicaciones: Como profilaxis y como tratamiento agudo o crnico de la insuficiencia coronaria (e insuficiencia cardaca) Efectos Secundarios Tolerancia tras la utilizacin continuada. Cefaleas pulstiles. Rubicundez. (VD cutnea) Hipotensin ortosttica, sncope. Erupciones cutneas. (Ms en va transdrmica) Vasodilatacin venosa sistmica y arterial. Reduccin de precarga y postcarga. Dilatacin de arterias coronarias epicrdicas. Aumento de flujo den vasos colaterales: o Liberan xido ntrico que relaja de forma inespecfica la fibra lisa (nitrovasodilatadores). Vasodilatacin cutnea, ceflica y esplcnica. Relajacin uterina, gastrointestinal, uretral y bronquial.

Administracin y Farmacovigilancia: Nitroglicerina a demanda en crisis aguda (mximo 3 dosis). Tomar sentado o acostado. Conservar en frasco o blster cerrado, evitando calor y humedad. Cambiar cada 6 meses. Atencin a fecha de caducidad. Rotacin de parches. Uso 12 horas al da. No suspender bruscamente tratamientos crnicos.

Algunos consejos prcticos: Tomar sentado o acostado, cambiar los frascos cada 6 meses incluso bien conservados, rotar los parches, nunca suspender bruscamente.

21

BETA-BLOQUEANTES PROPANOLOL (Sumial). ATENOLOL (Bloquium). BISIPROLOL (Emconcor).

Mecanismo de accin antianginoso Reduccin propiedades cardacas: demanda de oxgeno. Reduccin respuesta cardaca al stress y ejercicio fsico. Efecto antiadrenrgico. Reducen propiedad

ANTAGONISTAS DEL CALCIO NIFEDIPINA (Adalat). NICARDIPINO (Vasonase). VERAPAMILO (Manidon). DILTIAZEM (Masdil).

Mecanismo de accin antianginoso Reduccin propiedades cardacas: demanda de oxgeno. Impiden entrada de calcio en miocardio y fibra lisa vascular: Reducen contractilidad y frecuencia cardiaca (algunos). Vasodilatacin coronaria. Vasodilatacin arteriolar: Reducen tensin arterial. Las dihidropiridinas (nifedipina y similares) son bsicamente vasodilatadores con escasa o nula accin cardaca Uso oral en tratamiento de fondo. Angina vasoespstica, esfuerzo o reposo

IVABRADINA (Procoralan). Inhibicin de la corriente If. Reduccin de ritmo cardiaco. No afecta fuerza contrctil corazn. Tratamiento sintomtico angina de pecho estable con ritmo sinusal normal si contraindicacin-intolerancia BB.

Reacciones adversas: Bloqueo AV de primer grado. Extrasstoles ventriculares. Bradicardia. > frecuencia arritmias graves que atenolol o amlodipino.

Fosfenos: Pueden aparecer destellos brillantes en la visin. Interacciones citocromo P450.

Comercializado en Espaa en 2008 Slo para algunos pacientes con angina de pecho estable. No est demostrada an ventaja sobre morbimortalidad cardiovascular ni estudios comparativos con otros antianginosos. Posibilidad diversas alteraciones ritmo cardaco, problemas visuales,

22

TEMA 7: FARMACOLOGA DE LA COAGULACIN SANGUNEA. HEMOSTTICOS, ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES.Recuerdo de los mecanismos agregacin, coagulacin y fibrinolisis de FASES DE LA HEMOSTASIA: Tiempo vascular: Vasoconstriccin. Retraccin refleja. Tiempo plaquetario. Agregacin plaquetaria. Formacin trombo blanco. Tiempo plasmtico (coagulacin): Cascada de la coagulacin. Formacin malla de fibrina. Formacin del trombo rojo.

- Sistema de la coagulacin y sistema fibrinoltico en equilibrio. Su alteracin puede ocasionar problemas mdicos importantes. Participacin de numerosos factores endgenos. - Repasar los mecanismos de coagulacin sangunea (ver esquema recordatorio bsico en fichero anexo). - Medidas analticas para conocer el estado de coagulacin.

FRMACOS ANTIAGREGANTESDefinicinSustancias que inhiben la agregacin de las plaquetas para formar el trombo.

ClasificacinSegn su mecanismo principal de accin. Ver fichero adjunto con esquema de la agregacin plaquetaria y puntos de accin de los antiagregantes. 1. Inhibidores de la ciclooxigenasa. Son los antiagregantes ms importantes. cido acetilsaliclico: Antiagregante ms utilizado. Inhibe irreversiblemente a la cicloxigenasa: no se sintetizan prostaglandinas ni tromboxano A2. Efecto antiagregante a dosis bajas; la dosis ptima es de 50-300 mg/da. Empleo profilctico. Efectos secundarios conocidos (Farmacologa I). Trifusal: Derivado fluorado del anterior, menor actividad antiinflamatoria, analgsica y antiagregante. ciclooxigenasa y fosfodiesterasa plaquetarias. Posee un metabolito activo muy duradero. Puede producir molestias gstricas. Ditazol (Ageroplas): Inhibidor reversible. Indicado en Vasculopatas trombticas y tromboemblicas. Raramente aparecen anorexia, nuseas, vmitos.

23

2. Inhibidores de los mecanismos ADP-dependientes. Ticlopidina: eficacia similar a la aspirina, accin antiagregante mxima a los 3-5 das de su administracin oral. Mecanismo de accin complejo, parece implicar al ADP. Uso va oral en profilaxis de fenmenos trombticos. Problemas digestivos (nuseas, dolor y, sobre todo, diarreas), reacciones dermatolgicas, hemorragias, neutropenia. Clopidrogel: estructura y mecanismo similar a ticlopidina; una sola administracin al da. Neutropenia menos frecuente.

3. Inhibidores de la fosfodiesterasa. Dipiridamol: Menor eficacia antiagregante; posibilidad asociacin a AAS. producir cefaleas, enrojecimiento de la cara, diarrea, palpitaciones. Puede

4. Anlogos de Prostacicilina. Iloprost (Ilomedin, Ventavis): Como la prostaciclina, inhibe la agregacin plaquetaria adems de tener un efecto vasodilatador (arteriolas y vnulas), disminuir la permeabilidad vascular aumentada y activar la fibrinolisis. Administracin intravenosa en enfermedades en las que existe una mala circulacin arterial a nivel perifrico (tromboangetis obliterante avanzada, enfermedad arterial perifrica oclusiva grave, fenmeno de Raynaud grave). Tambin autorizada inhalacin por nebulizacin en la hipertensin pulmonar primaria (clase III). Reacciones adversas: Administracin intravenosa: rubefaccin facial y cefalea. En infusin prolongada: malestar, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, sudoracin, sensacin de calor y debilidad. Artralgias, reacciones alrgicas. Hipotensin. Angor. Administracin inhalatoria: vasodilatacin, hipotensin, mareos, sncope, cefalea, tos, dolor torcico. Epoprostenol (Flolan): Prostaglandina inhibidora de la agregacin plaquetaria. Estimula la adenilatociclasa, incrementando los niveles de AMPc. Administracin intravenosa. Reacciones adversas asociadas a la va de administracin, dolor de cabeza, rubor facial, nuseas, vmitos, diarrea, dolor de mandbula, ansiedad, nerviosismo, taquicardia,...

24

5. Antagonistas del complejo/receptor GP IIb/IIIa. Se administran por va intravenosa (bolo + infusin continua) en situaciones crticas, por ejemplo prevencin del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio reciente o en la prevencin de complicaciones cardiacas isqumicas en pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea (Abciximab). Se usan asociados a AAS y heparina. Abciximab (Reopro): Anticuerpo monoclonal. Reacciones adversas: Hemorragias, dolor lumbar, hipotensin, nuseas, dolor torcico, vmitos, cefalea, bradicardia, fiebre, trombocitopenia. Eptifibatida (Integrilin): Adems de hemorragia, puede dar lugar a problemas cardacos graves (fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca, parada cardiaca, bloqueo auriculoventricular, etc.), hipotensin, shock. Tirofibn (Agrastat). Se han descrito hemorragias, cefalea, nuseas, fiebre.

FRMACOS ANTICOAGULANTESCOAGULACIN: Cuando yo estudio como tiene alguien la coagulacin estudio cmo funciona la Cascada de la Coagulacin. Vas de la coagulacin y factores implicados. TP: Tiempo de protrombina. APTT: tiempo de tromboplastina parcial activada.

25

HEPARINAS- Heparina: mezcla de polmeros de origen natural (intestino de buey y de cerdo) con pesos entre 5 y 30 KD. - Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o fraccionadas: se obtienen por fraccionamiento de la anterior, son preparados ms homogneos de polmeros de bajo peso molecular (3-9 Kd). Conservan la estructura bsica para fijarse a la antitrombina

III. Son enoxaparina, dalteparina, nadroparina, bemiparinam, tinzaparina.

Mecanismo de accin: Se unen a la antitrombina III, provocando un cambio conformacional en ella, de forma que se aumenta la velocidad con que inactiva a varias enzimas de la coagulacin (sobre todo la trombina y los factores Xa y IXa). Las HBPM inactivan, preferentemente, al factor Xa. Su efecto se ve antagonizado por el sulfato de protamina (antdoto)

Farmacocintica: Administracin por va parenteral. El uso intravenoso (heparina sdica) produce un efecto inmediato y fugaz (4-6 h); el efecto de la inyeccin subcutnea (heparina clcica o nuevas heparinas) es algo ms prolongado. Las HBPM se comercializan SC en jeringas precargadas y su accin es ms duradera (1-2 veces al da). La insuficiencia renal modifica su cintica.

Usos: Profilaxis y tratamiento de fenmenos tromboemblicos (efecto rpido y corto). De eleccin en embarazo.

Reacciones adversas: Hemorragias: gravedad dependiente de la dosificacin, va de administracin, situacin clnica, etc. Trombopenia, puede ser temprana (leve y transitoria) o grave (inmunolgica) a los 1520 das de tratamiento. Menos frecuentes: osteoporosis (en uso prolongado), lesiones drmicas y reacciones de hipersensibilidad. Las HBPM presentan menos complicaciones (menos hemorragias, y reacciones alrgicas), pero no se conoce con certeza la capacidad del sulfato de protamina para neutralizarlas.

[Tambin se ha comercializado la antitrombina alfa recombinante para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con deficiencia de antitrombina congnita. Se administra normalmente con heparina o HBPM.]

26

ANTICOAGULANTES ORALES.Tambin reciben el nombre de antivitaminas K. Warfarina y acenocumarol son sus principales representantes.

Mecanismo de accin: Inhibicin de la sntesis heptica de factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X). La aparicin del efecto es paulatina, con un perodo de latencia de 2-3 das.

Farmacocintica: Buena absorcin oral, intensa unin a protenas plasmticas (> 95%); atraviesa la barrera placentaria y a la leche.

Reacciones adversas: Potencialmente graves. Son frmacos con un estrecho margen teraputico. Hemorragias: de importancia y localizacin variable. Su antdoto natural es la vitamina K1, que puede aplicarse i.v.; si las hemorragias son graves pueden requerir incluso transfusiones. Para hemorragias menores (epistaxis, prpura) suele bastar con disminuir la dosis de anticoagulante o interrumpir el tratamiento. Reacciones de hipersensibilidad Raramente: Fenmenos de necrosis cutnea, alteracin de la visin de los colores, molestias digestivas, priapismo, Son teratgenos.

Precauciones: Farmacovigilancia intensiva. Control del efecto anticoagulantes de forma peridica, mediante el tiempo de protrombina estandarizado (INR: International Normalized Ratio). Numerosas interacciones con frmacos (unin a protenas, metabolizacin) y alimentos. Necesidad de instruir al paciente.

NUEVOS AGENTES ANTITROMBTICOS. Fondaparinux Sdico (Arixtra)

Nuevo anticoagulante relacionado con la heparina pero de mayor potencia. Inhibe al factor Xa a travs de la activacin de la antitrombina. Presenta mayor riesgo de inducir hemorragias que las heparinas. Se emplea por va subcutnea (jeringas precargadas). En la prevencin de tromboembolismos venosos tras ciruga ortopdica mayor, ciruga abdominal o encamamientos en pacientes de alto riesgo tromboemblico. Tratamiento de tromboembolismo venoso profundo y tromboembolismo pulmonar.

27

Inhibidores directos de la trombina: Desirudina (Revasc), Lepirudina (Refludin), Bivalirudina (Angiox)

De uso subcutneo. Empleo profilctico de la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a ciruga (prtesis de cadera o rodilla) o bien necesidad de anticoagulacin en intervencin coronaria percutnea o en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina.

Ximelagatran

Cabeza de serie de una nueva familia de anticoagulantes en estudio. Tras su comercializacin en otros pases, se retir por toxicidad heptica (Febrero 2006). Es un inhibidor directo de la trombina (tras metabolizacin a melegatran). Uso oral y parentela. Pocas interacciones, no es preciso la monitorizacin.

FRMACOS FIBRINOLTICOSDefinicin: Sustancias que favorecen el mecanismo de la fibrinolisis mediante la activacin del plasmingeno. Algunos son de origen natural (estreptoquinasa, uroquinasa -de origen bacteriano y renal, respectivamente-), otros de origen sinttico (anisteplasa, alteplasa (rt-PA) y reteplasa -obtenidas por ingeniera gentica-).

Empleo en la fase inicial del tratamiento del infarto agudo de miocardio.

Reacciones adversas: Complicaciones hemorrgicas, pueden aparecer desde las primera 24 h hasta 2 semanas despus. Reacciones alrgicas a anisteplasa y estreptoquinasa Hipotensin tras administrar estreptoquinasa.

El t-PA (tissue plasminogen activator, es decir, activador tisular del plasmingeno) es el principal activador fisiolgico del sistema fibrinoltico. Puede emplearse por va intravenosa. de forma precoz tras formarse un trombo (sobre todo en IAM si no hay contraindicacin).

28

FRMACOS HEMOSTTICOS O PROCOAGULANTES.Utilidad: Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos; empleo local (para taponamiento con gasa) o sistmico. Vitamina K:

Cofactor en la fase final de la sntesis heptica de los factores II, VII, IX y X de la coagulacin. Origen natural (dieta y flora bacteriana intestinal). Su dficit (asintomtico o hemorrgico) ocasiona un tiempo de protrombina alargado acompaado por un tiempo de TPA prolongado; puede presentarse tras tratamiento con antibiticos de amplio espectro, entre otras circunstancias. Los preparados de vitamina K comerciales son de origen sinttico; el ms utilizado es la fitomenodiona. Administracin oral, intravenosa o subcutnea. Antdoto natural de los anticoagulantes orales. Administracin profilctica (recin nacidos cirrticos).

Efectos adversos: muy raros, cuadros alrgicos, hematomas tras administracin parenteral.

Un ltimo grupo que pudiera incluirse en este apartado son los inhibidores de la fibrinolisis: El cido tranexmico y el -aminocaproico.

Son capaces de unirse reversiblemente al plasmingeno formando un complejo que impide su accin sobre la fibrina. Empleo para prevenir hemorragias postquirrgicas en cirugas muy sangrantes. Se toleran bien; pueden formarse trombos extravasculares resistentes.

29

TEMA 8. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS. ANTIANMICOSINTRODUCCIN. Recordatorio. Concepto de anemia. Definicin funcional (disminucin de la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre a los tejidos ) y clnica (disminucin de la concentracin de hemoglobina o del hematocrito de los hemates-). Mecanismos generales que desencadenan una anemia. Tipos de anemia: Clasificacin morfolgica: Anemia macroctica o hipercrmica: se debe a un dficit de Vitamina B12 o de Acido Flico. (Tambin denominada anemia megaloblstica). Anemia microctica o hipocrmica: producida por un dficit de hierro y, por lo tanto, dficit en la sntesis de hemoglobina. Anemia normoctica normocrmica, Principales causas responsables del dficit de Vitamina B12, cido flico o hierro.

FRMACOS ANTIANMICOSVITAMINA B12 (Megamil Bedoce) Vitamina hidrosoluble o Presente en carne, hgado, pescado, leche, huevos o Absorcin intestinal con presencia del factor intrnseco segregado en estmago Dficit: Anemia megaloblstica. Anemia perniciosa por carencia de factor intrnseco (gastritis atrfica). Administracin intramuscular o subcutnea profunda en cuadros de dficit

ACIDO FOLICO (Acfol) El dficit produce anemia megaloblstica, lesiones mucosas y problemas neurolgicos. o Aporte insuficiente o Problemas de absorcin o Aumento de necesidades (embarazo) Uso oral. Profilaxis de espina bfida durante el embarazo

30

HIERROSULFATO FERROSO (Fero gradumet) LACTATO FERROSO (Cromatonbic ferro) Imprescindible para sntesis de hemoglobina Dficit: Anemia ferropnica (microctica) por prdidas hemticas, aporte insuficiente, aumento de necesidades (embarazo) Absorcin intestinal fundamentalmente en forma ferrosa (absorcin proporcional al dficit). Uso oral o parenteral (forma frrica, intramuscular) o Los alimentos dificultan la absorcin oral o El cido ascrbico aumenta la absorcin

Reacciones adversas: Oral: Sabor metlico, epigastralgia, nuseas, pirosis, estreimiento, diarrea, heces oscuras Intramuscular: Dolor, coloracin de la piel

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYTICO ERITROPOYETINA DARBOPOETINA alfa (Aranesp), EPOETINA (alfa, beta, delta, zeta) (Eprex, Neorecormon, Dynepo, Retacrit) o Se obtienen por ingeniera gentica. o Actan a nivel de mdula sea. Uso en anemia de la insuficiencia renal o inducida por citostticos o antivricos o Va subcutnea (recuperacin + lenta, mantenimiento), tambin intravenosa (recuperacin + rpida, administracin + frecuente)

QUELANTES DEL HIERROSu uso es el opuesto a todo lo que se incluye en este tema, puesto que sirven para el tratamiento de situaciones en las que existe un exceso de hierro en sangre (hemocromatosis). Sin embargo, se han incluido aqu por su relacin con la funcin de los eritrocitos, adems de haberse producido alguna incorporacin teraputica reciente. Recordatorio: El hierro se almacena intracelularmente como Ferritina. Si la concentracin aumenta, se acumula en forma de Hemosiderina y hierro libre, que lesiona los lpidos y otras macromolculas de la membrana dando lugar a la muerte celular y, a la larga, al fracaso del rgano afecto. La sobrecarga de hierro por transfusiones en la talasemia mayor es una complicacin que puede ser mortal. DEFEROXAMINA (Desferin), DEFERIPRONA (Ferriprox), DEFERASIROX (Exjade) o Casos de sobrecarga de hierro por transfusiones frecuentes (beta-talasemian mayor) o Deferoxamina s.c., i.v.- eficaz con [Fe] heptico < 7 mg/g hgado. o Deferaxirox p.o.- slo a concentraciones mayores (casos graves).

31

TEMA 9. USO CLNICO DE LAS HORMONAS HIPOTLAMO-HIPOFISIARIASHIPFISIS:o o o Lbulo anterior o adenohipfisis responsable de la secrecin de GH, TSH, ACTH, FSH, LH y PRL. Lbulo intermedio segrega MSH (hormona melanocito-estimulante) Lbulo posterior o neurohipfisis almacena ADH y oxitocina (estas son secretadas en el hipotlamo).

32

Hormona del crecimiento (GH)Usos Contribuye al crecimiento y desarrollo del organismo, de origen biosinttico (antes se extraa de hipfisis de cadveres). Se emplea en: Retrasos del crecimiento. Enanismo hipofisiario. Vas de administracin IM, SC. Problemas Alteraciones locales, edemas transitorios. Se relaciona con la enfermedad de Creutzfelt-Jacobs (cadveres). Uso hospitalario (control).

Folitropina (FSH)Usos Hormona estimuladora del folculo, de origen recombinante. Anovulacin (esterilidad fem). Estimulacin de espermatognesis (esterilidad masc). Programas de reproduccin asistida o fertilizacin in Vitro. Vas de administracin SC.

33

Problemas Irritacin en el lugar de inyeccin. Mujeres: cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, quistes ovricos. Hombres: acn, ginecomastia, varicocele, aumento de peso.

Gonadotrofina Corinica Humana (GCH)Usos Estimulacin FSH/LH. Origen: orina de embarazada, recombinante Esterilidad funcional femenina y masculina Criptorquidia Vas de administracin IM, va nasal. Problemas Retencin lquidos. Desarrollo sexual precoz. Nafarelina (Synarel) Hormona liberadora de gonadotropina Tratamiento de la pubertad precoz de origen central y la endometriosis Fertilizacin in vitro, hirsutismo, leiomioma uterino

OxitocinaUsos Contraccin uterina. Origen sinttico. Induccin al parto Contraccin de la fibra lisa uterina Control de la hemorragia postparto Vas de administracin IV, nasal Problemas Hiperactividad uterina Sufrimiento fetal por la contraccin Taquicardia

34

Vasopresina (ADH)Usos De origen sinttico. Anlogos Desmopresina: Diabetes inspida (SIADH) y enuresis nocturna (reabsorcin de agua en la nefrona) Terlipresina: Varices esofgicas sangrantes (contrae la fibra muscular lisa de los vasos). Sndrome hepatorrenal, shock sptico. Vas de administracin Desmopresina: IV, va nasal. Terlipresina: IV Problemas Incremento presin sangunea. Dolor zona inyeccin.

35

TEMA 10. FARMACOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES. HORMONAS TIROIDEAS. ANTITIROIDEOSLa glndula tiroides produce dos hormonas: Tiroxina (T4): (DIT + DIT) Triyodotironina (T3): (DIT + MIT) El yodo es esencia para la sntesis de estas hormonas, y lo aporta la ingesta alimenticia de sal comn yodada. Los nombres de estas hormonas se refieren al nmero de tomos de yodo unidos a cada molcula, tres (T3) o cuatro (T4). La tiroxina es la principal hormona secretada por la glndula tiroides. En los tejidos dianas la Tiroxina (T4) se convierte en T3 mediante la fragmentacin enzimtica de un tomo de yodo. Entonces la T3 entra en las clulas diana, donde se une a los receptores intracelulares dentro del ncleo. Estas hormonas aumentan la tasa basal de utilizacin de O2 y el ndice metablico basal, as como la tasa correspondiente de produccin de calor, de forma que sus concentraciones se adaptan a las alteraciones de las necesidades energticas, del abastecimiento calrico y de la temperatura ambiental. Adems estimula el metabolismo de los hidratos de carbono y grasas y la sntesis y degradacin de protenas dentro de la clula.

Con respecto a las hormonas tiroideas y sistema nervioso simptico: o o o o Aumento de la tasa de metabolismo basal Calorignesis Frecuencia cardiaca Excitacin del sistema nervioso central

Por eso, frmacos que bloquean los receptores -adrenrgicos atenan algunas manifestaciones del hipertiroidismo

Regulacin hormonal: Hipertrofia e hiperplasia celular da lugar a un aumento de la vascularizacin de la glndula y por lo tanto a la sntesis y liberacin de T3 y T4.

Frmacos Tiroideos (Aplicacin clnica de las hormonas tiroideas):En el tratamiento del hipotiroidismo podemos encontrar: Tiroxina (T4): Levotiroxina (Levothroid) Triiodotironina (T3): Liotironina (Cytomel)

36

El Coma Mixedematoso es una complicacin grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.

Vas de administracin: IV, VO. Reacciones adversa:o o o o o o o Palpitaciones Arritmias Angor Cefaleas Alteraciones menstruales Sensacin de calor Hiperactividad cardaca o o o o o o o Temblor Sudoracin Intranquilidad Nerviosismo Debilidad muscular Insomnio Prdida de peso

Frmacos Antitiroideos:En el tratamiento del hipertiroidismo (inhibicin de la sntesis) encontramos: Propiltiouracilo Tiamazol o metimazol Carbimazol (tiamazol)

Vas de administracin:VO

Reacciones adversa:o o o o Leucopenias Erupciones cutneas Urticaria Fiebre o o o Artralgias Nauseas Diarrea

Otros frmacos:Ioduros: Inhibe de manera inmediata la actividad del tiroides. Va oral. RAM: Angioedema, edema de glotis, hemorragias cutneas. I131: Lesiona las clulas tiroideas. Va oral. RAM: hipotiroidismo (vigilancia) -Bloqueantes: Antagonizan manifestaciones de la hiperactividad simptica. (Propanolol, nadolol, atenolol)

37

TEMA 11. FARMACOLOGA DEL PNCREAS ENDOCRINO: INSULINA Y ANTIDIABTICOS ORALES.DIABETESEl trmino Diabetes Mellitus hace referencia a que el saber de la orina es dulce (Mellitus=Meloso, dulce) mientras que la Diabetes Inspida no tiene sabor. Esta diferencia se debe a que en la D. Inspida la orina no contiene la hormona antidiurtica (concentra la orina) mientras en que la D. Mellitus hay poliuria y glucosuria: se elimina glucosa que le da el sabor dulce y en mucha cantidad. Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que: El pncreas no produce suficiente insulina. Y/o... Los msculos, la grasa y las clulas hepticas no responden de manera normal a la insulina.

Tipos de Diabetes Mellitus Tipo I: o Insulinodependiente infanto-juvenil? o Dficit absoluto de insulina (destruccin de las clulas beta del pncreas). o Origen desconocido. Tipo II: o No Insulinodependiente adulto-obeso? o Dficit relativo de insulina (hay insulina pero esta no ejerce su efecto). o Existe una secrecin insuficiente o una resistencia a la insulina. o Las clulas mas afectadas son las musculares, hepticas y adipocitos ya estas son las clulas dianas para la insulina y estn relacionadas con el metabolismo hidrocarbonado. o En este tipo de Diabetes el tratamiento se comienza con antidiabticos orales.

Clnica y complicaciones Poliuria, polidipsia y polifagia. Hiperglucemia, glucosuria. Alteraciones metabolismo lpido y proteico. Micro/Macroangiopatas: Valores altos de glucemia causan problemas vasculares y a los organos. En especial: Retina, riones, corazn, pie y nervios sensoriales.

38

TratamientoEl objetivo del tratamiento es que los tejidos saquen provecho: Normalizar niveles G plasmticos. Mejorar utilizacin G por los tejidos. Evitar la aparicin/desarrollo de complicaciones. El tratamiento de la diabetes mellitus no debe ser exclusivamente farmacolgico, debemos incluir la Dieta, el Ejercicio fsico y la Educacin el Control. Tener en cuenta que la Diabetes es crnica, hoy da no tiene curacin. Importante: No alterar la calidad de vida del paciente: Hay que respetar el horario y las costumbres del paciente.

Tratamiento Farmacolgico INSULINA ANTIDIABTICOS ORALES o Sulfonilureas. o Biguanidas. o Meglizinidas. o Tiazolidinesionas. INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE GLUCOSA o Acarbosa. o Miglitol.

INSULINASe obtienen por ingeniera gentica: Concepto de insulina mococomponente. Es una insulina idntica a la insulina humana, que se obtiene por ingeniera gentica. No se puede administrar por va oral ya que es un pptido, y las enzimas digestivas la destruiran. Efectos sobre el metabolismo de los principios activos: Actividad hipoglucemiante: Aumento de la entrada de glucosa en las clulas + aumento de gluclisis y glucogenognesis: (Retira glucosa de la circulacin llevndola a las clulas y se acumula en forma de glucgeno que se acumula en el hgado y en el msculo). La formacin de glucgeno hace que aumente la glucognesis y disminuye la gluclisis. Accin antilipoltica (< catabolismo graso) Accin anablica: Neoglucognesis. Nueva formacin de glucosa. 39

La insulina acta sobre el receptor insulnico unindose especficamente a la membrana de las clulas dianas (miocito, adipocito, hepatocito). La unin empieza con una fosforilacin (miosin quinasa). Una vez que se une tras la fosforilacin, se produce una modificacin de la sntesis proteica, que hace que aumente el nmero de receptores. A travs acciones en cadena acta sobre: Activacin del transportador de glucosa Activacin de factores mitgenicos y de crecimiento. Sntesis de protenas y lpidos. Sntesis de glucgeno.

UI de Insulina = Tercera parte de la cantidad necesaria para disminuir (en 2-4 h) a 0.45 g/L la glucemia de un conejo de 2 Kg despus de 24 h de ayuno.

Tipos de insulinaSe clasifica segn cuando aparezca su efecto, su efecto mximo y cuando deja de hacerlo. Accin Rpida (Regular) Es lo mismo que si se administra insulina tal cual, de un humano. Por lo que la nica que puede administrase va intravenosa. Actrapic, Humulina Regular. Su accin pues, es igual a la que el pncreas secreta: Comienzo 30 min. Mximo 1-3 h. Duracin 6-8 horas.

Accin Intermedia (Isofnicas, NPH) Se aade protemina y pequeas cantidades de Zinc para alargar su efecto. Humulina NPH, Insulatard NPH Accin: Inicio: 60-90 min. Mximo 8-12 h. Duracin 18-24 horas.

40

Accin prolongada (Zinc cristalizada) Ultratard, Humulina ultralenta. Accin: Inicio: 4 h. Mximo: 10-20 h. Duracin: 28-30 h.

Insulinas mixtas o bifsicas: Mezclas de Rpida e Intermedia. Mixtard, humulina

Aplicaciones Diabetes tipo I Diabetes tipo II si fracasa tratamiento oral o en descompensaciones. Diabetes gestacional (no pasa barrera y facilita el control metablico) Descompensaciones: cirugas, estrs... Cuadros agudos: Coma diabtico, cetoacidosis, En principio se elega para la diabetes gestacional, en vez de antidiabticos orales.

Reacciones Adversas a Medicamentos Hipoglucemia: importante saber reconocer los sntomas de hipoglucemia!!! (Hambre, palidez, sudoracin, palpitaciones, cefalea, ansiedad, etc). Lipoatrofia insulnica (se evita cambiando el lugar de inyeccin). Edema insulnico. Alergia: Cuando se usa insulina animal. Reduccin del efecto por Ac-antiinsulina.

Administracin y Farmacovigilancia: Insulina regular clara y transparente Al mezclar, aspirar primero la rpida Administrar a temperatura ambiente No exponer al calor o luz solar Rotar puntos de administracin Vigilar aparicin de hipoglucemias

41

ANLOGOS DE INSULINA Insulinas de reciente introduccin:Se obtienen mediante tcnicas de recombinacin gentica (modificando la secuencia de aminocidos). El mecanismo de accin es similar al de la insulina humana (varia la farmacocintica). Los podemos clasificar atendiendo a la farmacocintica de la insulina (tiempo de inicio de accin, tiempo en alcanzar accin mxima y duracin del efecto.)

Clasificacin:Los anlogos de accin rpida: Se absorben con ms facilidad Su comienzo de accin es ms rpido (por las modificaciones de los aminocidos en su estructura molecular) El pico ms elevado y la desaparicin del efecto ms rpida. Los anlogos de accin lenta: Producen una liberacin de insulina ms lenta y sin picos. Disminuye la frecuencia de las hipoglucemias nocturnas. Gracias a las modificaciones moleculares se modifica la farmacocintica de la insulina (se retrasa el inicio de la accin y se amplia su duracin)

Los anlogos de accin rpida: Lispro, Aspart y Glulisina: De accin similar. Intercambio de un aminocido en su molcula por otro. Inicio de accin ultrarrpido (15 minutos). La glulisina es de reciente incorporacin (se empez a comercializar no hace mucho). La glulisina no parece presentar ventajas clnicas con respecto a la insulina humana o la Lispro.

42

Ventajas: Presentan menos riesgo de hipoglucemia para DM1 y DM2. Permite flexibilidad en la administracin (ya que se puede administrar antes o despus de comer). En la DM1 disminuyen los niveles de hemoglobina glicosilada, ms que la insulina convencional. Aplicacin: Se administra por va subcutnea (siguiendo las mismas pautas que con la insulina humana normal). En DM1 y DM2 Recomendada en pacientes con hipoglucemias entre comidas o nocturnas. RAM: Reacciones adversas medicamentosas de similares caractersticas a la insulina normal: Hipoglucemias Cefaleas Vmitos Reacciones en el lugar de inyeccin.

Anlogos de accin lenta: Glargina Utilizado para tratamiento de diabetes mellitus en nios de mas de 6 aos, adolescentes y adultos Se administra solo una vez al da (pues los niveles plasmticos son ms homogneos y se mantienen ms tiempo) Menor ndice de hiperglucemias matinales e hipoglucemias nocturnas (comparado con la insulina NPH) Mecanismo de accin: igual al de la insulina pero su farmacodinmica se ve modificada pues en un medio neutro no se disuelve bien, lo que hace que precipite y se valla liberando poco a poco posteriormente) Menor ndice de hipoglucemias nocturnas (glargina)

Detemir Presenta gran afinidad por la albmina tisular subcutnea y plasmtica, lo que condiciona una lenta absorcin y una accin prolongada. Administrarse por va subcutnea una o dos veces al da segn las necesidades del paciente, ajustando las dosis individualmente. Las evidencias disponibles, no permiten identificar ninguna ventaja de esta frente a la insulina NPH, en cuanto a eficacia, seguridad o conveniencia del tratamiento. (Reduce los niveles de hemoglobina glicosilada).

43

Recomendaciones de uso: DM1: Cuando con insulina intermedia (NPH) se produce hipoglucemia nocturna, hiperglucemia matutina o no se consigue buen control. Cuando el paciente usa anlogos rpidos en las comidas. DM2: Pacientes que necesitan ayuda para pincharse. Pacientes que presentan calidad de vida limitada por los episodios hipoglucmicos sintomticos recurrentes. Pacientes que necesitan la administracin de dos dosis de insulina basal adems del tratamiento con frmacos orales RAM: Comunes a la insulina normal: Hipoglucemias Alergias Edema y aumento de peso Lipoatrofia Especficos: Glargina: Puede aumentar el potencial mitognico de las clulas (dada su afinidad con el factor de crecimiento anlogo a la insulina) en el lugar de inyeccin. Detemir: Pueden dar neuropatas discretas y reacciones en el punto de inyeccin.

Frmulas premezcladas (insulinas anlogas bifsicas): Humalog Mix,Novomix. Son combinaciones de anlogos de insulina de accin rpida con su correspondiente asociacin con una de accin lenta. Se consigue enlentecer la absorcin de forma similar a la insulina convencional intermedia (NPH). Efectos similiares en hemoglobina glucosilada y glucosa plasmatica comparado con la asociaciones bifsicas normales Mejoran el control de la glucemia tras la ingesta.

44

Farmacocintica comparativa:

Farmacocintica comparativa:

BOMBAS DE INSULINA Dispositivo electrnico de carcter subcutneo. Imita al pncreas: libera insulina cada cierto tiempo el cual se puede programar (ritmo basal y en bolo). No detecta los cambios de concentracin de insulina. En funcin de las necesidades se regula El paciente debera cambiar el equipo de perfusin cada 2 o 3 das y siempre que los valores de glucemia sean superiores a 240 mg/dl en dos determinaciones (lo que indicar que no funciona) Para prevenir infecciones y lesiones tisulares, ensee al paciente a rotar la zona de insercin.

45

Fcil adaptacin (en nios, adolescentes,) El paciente oir un suave sonido de aviso con cada 0,1 U de insulina administrada y el nmero de la pantalla reflejar cada 0,1 U perfundidas. Ritmo basal: (insulina necesaria entre comidas): de un 40 a un 50% de su dosis total diaria de insulina a travs de la perfusin basal El paciente debe saber cual es su necesidad (se puede calcular). En Bolo: (insulina necesaria en las comidas): depende de la dosis de perfusin basal y tambin se calcula

Actuaciones enfermeras:Prevenir hiperglucemias Ensee al paciente a reconocer los signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, enuresis nocturna, debilidad y fatiga, visin borrosa y cambios en el estado mental. Prevenir hipoglucemias Seleccionar la zona de insercin ms adecuada (siempre subcutnea) Hablar al paciente de las medidas de seguridad del aparato (como la alarma en caso de batera baja) Programar la bomba en caso de enfermedad

INSULINA INHALADA: Exubera Insulina de accin rpida en forma de polvo para inhalacin (insulina humana) Indicada para el tratamiento de pacientes adultos con diabetes tipo 2 que no estn controlados adecuadamente con antidiabticos orales Indicada tambin para el tratamiento de pacientes adultos con diabetes tipo 1 en los que las ventajas sobre las otras presentaciones sean mayores. Exubera se administra nicamente con inhalador de insulina (instruir al paciente en el uso del inhalador)

46

ANTIDIABTICOS ORALES

Clasificacin segn su momento de aparicin en el mercado: Antidiabticos orales clsicos: Sulfonilureas y Biguanidas Antiabticos orales ms actuales: Meglitinidas, Tiazolidinedionas y frmacos que actan sobre el sistema de las incretinas.

Clasificacin segn su mecanismo de accin: Secretagogos.

Se estimula la secrecin de insulina. Efecto de insulina pancretico. DMII por ejemplo, ya que hay un dficit de insulina. o Sulfonilureas o Meglitinidas (secretagogos de accin rpida)

Sensibilizadores de la insulina.

Hay mayor sensibilidad al efecto de la insulina en los tejidos perifricos (no en el pncreas). o Biguanidas. o Tiazolidindionas o glitazonas

Inhibidores de las alfa-glucosidasas.

Inhibe la hidrlisis de los enlaces de los glcidos en el intestino. Digamos que es una accin externa, ya que ni modifica la insulina, ni acta en los tejidos perifricos ni el pncreas.

47

SULFONILUREAS Principios activos:Primera generacin. o Tolbutamida (Rastinon) o Clorpropramida (Diabinese) o Carbutamida, Acetohexamida, Tolazamida Segunda generacin. o Glibenclamida o Gliburida (Daonil, Euglucon, Glucolon) o Glipizida (Minodiab, Glibenese) o Gliclazida (Diamicron), Glimepirida (Amaryl, Roname), Gliquidiona o (Glurenor), Glisentida (Staticum), Glibornurida.

Mecanismo de accino o o o Aumento de la secrecin de insulina de las clulas beta pancreticas. Efecto perifrico a largo plazo Aplicacin: Diabetes Tipo II Va oral 1-2 veces/da

Reacciones adversaso o o o o Hipoglucemia Alteraciones gastrointestinales Reacciones cutneas. Alergia. Fotoalergia Ictericia. Alteraciones hematolgicas (muy raro) No usar en embarazo (difcil control metablico, teratogenia posible) ni lactancia (hipoglucemia en el recin nacidos). Posible uso slo en diabetes gestacional (Glibenclamida) Prevenir interacciones (anticoagulantes, anticonceptivos, alcohol, etc.) Efecto antabs: Hay frmacos que cuando se toman en el alcohol provocan un cuadro de malestar que consiste en vmitos muy fuertes, enrojecimiento cutneo, sudoracin Se debe a una alteracin a nivel del metabolismo del alcohol, ya que el alcohol no sigue su ruta de metabolizacin normal. Estos frmacos son los DISULFIRAN (principios activos) Se supone que no se pueden dar en embarazo: difcil control metablico y algunas teratognicos. No usar en lactancia: hipoglucemia en el nio. Posible uso solo en diabetes gestacional (Daonil). Prevenir interacciones (anticoagulantes, anticonceptivos, alcohol, etc.).

o o

o o o o

48

MEGLITINIDAS Derivados de la Meglitinidas: Repaglinida (Novonorm, Prandin) Nateglinida (Starlix)

tiles en controlar la glucemia posprandial en DM2. Similares a sulfonilureas. Efecto ms rpido, potente y corto. Administracin antes de cada comida. No usar en embarazo.

Mecanismo de accin:Se unen a los canales de K+ de las clulas beta pancreticas, despolarizan la clula y da lugar al aumentan de la secrecin de insulina. Para ello es imprescindible hiperglucemia posprandial

Reacciones adversas: Hipoglucemias (en menor medida que las sulfonilureas). Molestias gastrointestinales Aumento de peso Hipersensibilidad (raramente)

BIGUANIDAS Principios activos:o Fenformina (Diabis Activado Retard -baja-) o Metformina (Dianben, genricos): Frmaco de primera eleccin, ya que nunca va a causar hipoglucemia, y esto solo pasa si se da con otro antidiabtico oral combinado. o Buformina (Silubin Retard)

Mecanismo de accino o o o Aumenta la captacin tisular de glucosa Reduce produccin de glucosa en hgado Retrasa absorcin intestinal de glucosa Aumenta glucolisis

49

Reacciones adversaso o o o Alteraciones gastrointestinales Reduccin de peso, astenia Sabor metlico Acidosis lctica: > riesgo si insuficiencias heptica, renal, respiratoria.

Aplicacioneso Diabetes Tipo II (Obesos, hiperlipepias).

TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS) Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos) Troglitazona Hepatotoxicidad

Se caracterizan por reducir la resistencia perifrica a la insulina a nivel muscular y heptico. Efecto de instauracin lenta. Indicadas en DM2, pacientes con resistencia insulnica o aquellos que no se controlan bien con otros frmacos. Uso con otros antidiabticos orales. Pueden usarse solo o en combinacin: Metformina + Rosiglitazona: Indicada para el tratamiento diabetes mellitus tipo 2, especialmente en casos de sobrepeso, y control glucmico insuficiente con metformina oral. Glimepirida + Rosiglitazona: Indicada para el tratamiento diabetes mellitus tipo 2, especialmente en casos de sobrepeso, y control glucmico insuficiente con sulfonilurea, y/o cuando hay una intolerancia a la metformina.

Rosiglitazona (V.O) Mecanismo de accin:Se unen y activan los receptores gamma de los peroxisomas (Tejido Adiposo, Heptico, Msculoesqueltico) produciendo: Inhibicin de la glucognesis heptica, SENSIBILIDAD A LA INSULINA (mayor transporte de glucosa al interior de la clula) y liberacin del factor necrosis tumoral.

50

Estas acciones ocasionan: Mejora en la utilizacin perifrica de la glucosa, haciendo que disminuyan las [glucemias, insulina] sin llegar a producir hipoglucemia. Incremento de la captacin de A.G: reduciendo la sntesis de colesterol LDL y de TG. Accin contra la dislipemia asociada a la D.M.

Reacciones adversa: Retencin de lquidos Edemas EAP- IAM o Riesgo cardaco si se usa en Ins. Cardiaca. Anemia Molestias gastrointestinales Aumento de peso Osteoporosis

INHIBIDORES DE DISACARIDASAS: Principios activos

LA

ALFA-GLUCOSIDASA

O

DE

LAS

o Acarbosa (Glucobay, Glumida) Miglitol (Dastabol, Plumarol).

Mecanismo de accino Inhiben a las enzimas alfa-glucosidasas intestinales (amilasa, sacarasa, maltasa): Retrasan la absorcin de glucosa (< hiperglucemia postprandial). o Administrar antes de las comidas

Farmacocintica:o Acarbosa tiene muy escasa absorcin (2%), miglitol s presenta mayor absorcin sistmica. o tiles como complemento en diabetes tipo II

Reacciones adversaso Sntomas locales por carbohidratos no digeridos: flatulencia, meteorismo, diarreas (+++). o Intentar paliar con aumento progresivo de dosis o Ingerir antes de las comidas. o En caso de hipoglucemia usar glucosa (dificultad para digerir la sacarosa). o No usar en embarazo.

51

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 Sitagliptina (VO) (Velmetia) Vildagliptina (VO)

Indicadas en DM2 cuando el tratamiento falla, combinndose con metformina o sulfonilureas (terapia doble), o ambas (terapia triple).

Sitagliptina (VO. Accin Rpida) Mecanismo de accin:Es un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que acta evitando la degradacin de las incretinas, hormonas intestinales implicadas en la regulacin de la glucosa. Las hormonas incretinas, GLP-1 y GIP, son liberadas por el intestino a lo largo del da y sus niveles aumentan en respuesta a las comidas. Si las concentraciones de glucosa son normales o elevadas, el GLP-1 y el GIP aumentan la sntesis y liberacin de insulina de las clulas beta pancreticas; adems, el GLP-1 reduce la secrecin de glucagn de las clulas alfa pancreticas. La Sitagliptina evita la hidrlisis de las hormonas incretinas por la DPP-4, con lo que aumentan las concentraciones plasmticas de las formas activas de GLP-1 y GIP.

Importante:Ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No provoca prdida de peso Se puede usar en monoterapia o en combinacin.

Reacciones adversa:Dolor abdominal, Dispepsia Bronquitis, congestin nasal, Nasofaringitis Absceso dental Osteoartritis, Lesin de menisco Dermatitis de contacto

52

TEMA 12. GLUCOCORTICOIDESINTRODUCCIN Las glndulas suprarrenales o adrenales son las estructuras con forma de tringulo que estn situadas encima de los riones. Se componen de dos regiones estructural y funcionalmente diferentes: la corteza suprarrenal y la mdula suprarrenal. La corteza suprarrenal sintetiza principalmente los CORTICOSTEROIDES que a su vez se dividen en Mineralocorticoides (Aldosterona) y Glucocorticoides (Cortisol). Mientras que la mdula suprarrenal se encarga de las CATECOLAMINAS. Corticosteroides: Mineralocorticoides (Aldosterona) o Equilibrio hidroelectroltico: Retiene sodio y agua Glucocorticoides (Cortisol o Hidrocortisona) o Metabolismo de los hidratos de carbonos, las grasas y los lpidos.

Se conocen los siguientes efectos de los Glucocorticoides: Catabolismo de las protenas. Lipolisis. Resistencia al estrs. Mantenimiento de la presin arterial normal. Efectos antiinflamatorios.

Antiinflamatorios esteroideos: Muy eficaces para inhibir el proceso inflamatorio. Antiinflamatorios no esteroideos: Grupo numeroso y heterogneo. Tres acciones fundamentales: o Antipirtica. o Anelgsica. o Antiinflamatoria. La accin depende de la dosis. A mayor dosis, mayor accin antiinflamatoria. Paracetamol y metamizol: antiinflamatorios. solo antipirtica-analgsica. No se consideran

53

REGULACIN DE LA SNTESIS DE GLUCOCORTICOIDES ENDGENOS: Se forman en la corteza suprarrenal y hay un control muy preciso de formacin y su secrecin. El control de la secrecin de glucocorticoides es un tpico mecanismo de retroalimentacin negativa en el que interviene el ACTH de la hipfisis. Cuando los niveles de hidrocortisona (glucocorticoides) bajan debido a un estrs o cualquier otro estmulo que rompa la homeostasis, el hipotlamo es estimulado para que segregue la hormona liberadora de corticotropina (CRH). La CRH y los bajos niveles de glucocorticoides promueven la liberacin de ACTH de la pituitaria anterior. El ACTH es llevado por la sangre hasta las glndulas suprarrenales, donde estimula la secrecin de glucocorticoides restableciendo la homeostasis. La hormona suprarrenal hace retroalimentacin negativa, por lo tanto, con cualquier frmaco (glucocorticoide endgeno) que demos, inhibiremos la secrecin de la ACTH y de la CRH. Este mecanismo lo producen todos los glucocorticoides endgenos (sintticos), adems del cortisol producido en la corteza suprarrenal.

GLUCOCORTICOIDES: o Naturales: Hidrocortisona o Cortisol (Actocortina). Cortisona. o Sintticos: Ms potentes. Mayor vida media. Menos efecto mineraloide.

Clasificacin de los glucocorticoides sintticosGLUCOCORTICOIDES SISTMICOS: *Solo hay que conocerlos, no hay que aprendrselo. Hidrocortisona o cortisol (Actocortina) (Mltiples) Betametasona (Celestone) (P.O., IM, IV, Tpica) Dexametasona (Decadran) (P.O., IM, IV) Prednisolona (Solu-dacortin) (P.O., IM, IV) Metilprednisolona (Urbason) (P.O., IM, IV,Tpica) Deflazacort (Dezacor) (P.O.) GLUCOCORTICOIDES TPICOS Fluocinolona (Synalar) Flumetasona (Locortene) Flupamesona (Flutenal)

54

GLUCOCORTICOIDES INHALATORIOS Beclometasona (Becotide) Budesonida (Pulmicort) Fluticasona (Flixotide)

Mecanismos de accin:o Receptor especfico en citoplasma o El complejo F-R penetra en ncleo para influir en sntesis proteica (modificacin de expresin gnica) o NO TlENEN EFECTO INMEDIATO

Farmacocintica:o Absorcin oral. o Administracin vas mltiples. o Metabolizacin heptica. o Eliminacin renal inactivos.

Posibles efectos sistemticos en administracin tpica.

Acciones farmacolgicas:o o o o Acciones metablicas: glcidos, lpidos, protenas. Acciones hidroelectolticas: H2O-Na+ Inhibicin secrecin de ACTH Accin antiinflamatoria: Inhiben las manifestaciones inmediatas y tardas. > vasodilatacin > permeabilidad vascular > llegada de leucocitos y macrfagos. > sntesis de fibrina y colgeno por los fibroblastos Accin antialrgica. Accin inmunosupresora: Baja la inmunidad celular y humoral. Accin anticolagnica. Acciones a nivel osteo-muscular: Reduccin de la masa muscular y osteoporosis. Acciones sanguneas. Acciones en SNC Aumento de la secrecin gstrica

o o o o o o o

Las hormonas de contrarregulacin preparan al cuerpo para que antes cualquier peligro (un examen, el tren que se va) para que estamos preparados (mecanismo de defensa).

55

Acciones de los glucocorticoides sobre el metabolismo: Qu le pasa al cuerpo ante un peligro: Vasodilatacin. Taquicardia. Aumento de la frecuencia cardiaca. Depsito de glucgeno suficiente para la huda. La adrenalina consigue la vasodilatacin, la taquicardia y el aumento de la frecuencia cardiaca. Despus de la accin de la adrenalina aumenta la glucogenognesis, quemando grasas (lpidos) aumentando la liplisis, y tambin aumenta el catabolismo proteico. Se produce glicerol que aumenta el mecanismo de la neoglucognesis, para que se produzca la glucosa, as que todo esto puede inducir a una hiperglucemia, que a su ver producir secrecin de insulina (si no hay diabetes).

Aplicaciones:o o o o o o o Insuficiencia suprarrenal aguda y crnica. Alergia, shock anafilctico. Asma bronquial. Enfermedades autoinmunes. Transplantes. Enfermedades oculares/piel. Enfermedades reumticas. Enfermedades hematolgicas, lesin traumtica de mdula, edema cerebral, etc

Casi siempre se usan como antiinflamatorios y como supresores del sistema inmunitario, para tratar los sntomas de las enfermedades en las alergias, en las enfermedades oculares/piel, en las enfermedades autoinmunes (trasplantes)

RAM:o Supresin de secrecin endgena: Deja de producirse ACTH, ARH. o Sobredosificacin: Dosis altas, administracin prolongada: Sndrome de Cushing yatrgeno. o Retencin de agua y sodio: Hipertensin, edemas. o Descompensacin de diabetes: Hiperglucemias. o Osteoporosis/retraso del crecimiento o Favorecen lcera pptica o Redistribucin de la grasa corporal. o Mala cicatrizacin de heridas, infecciones (debido a la disminucin de la produccin de colgeno). o Interrupcin brusca del tratamiento: Insuficiencia suprarenal.

56

o o o o o o

Facilitan aparicin de infecciones. Atrofia y debilidad muscular. Aumento presin intraocular, cataratas. Alteraciones psicolgicas: Depresin, euforia. Hirsutismo. Estras cutneas.

Administracin y farmacovigilanciao Dosis emprica segn paciente y enfermedad o Una sola dosis carece de efectos nocivos o Dosis altas durante semanas pueden dar lugar a supresin endgena y efectos adversos o Prevenir sndrome de retirada (gradual) o Los corticoides son sintomticos (antiinflamatorios) excepto en terapia sustitutiva o En tratamientos crnicos es mejor la teraputica alternante

57

TEMA 13. HORMONAS SEXUALESLas hormonas sexuales son las sustancias que fabrican y segregan las glndulas sexuales, es decir, el ovario en la mujer y el testculo en el varn. El ovario produce hormonas sexuales femeninas, es decir, estrgenos y progesterona, mientras que el testculo produce hormonas sexuales masculinas o andrgenos. ANDRGENOS ESTRGENOS Y PROGESTGENOS o Esteroides producidos por las glndulas sexuales (testculos y ovarios). Tambin por las suprarrenales y la placenta. o Actan en receptores a nivel nuclear induciendo la transcripcin y la sntesis protica. o Otros mecanismos no genmicos

ANDRGENOSSon considerados las hormonas sexuales masculinas a pesar de que son secretadas tambin por las glndulas suprarrenales en pequeas cantidades en las mujeres. Los testculos secretan Testosterona, el andrgeno principal responsable de la maduracin de los rganos sexuales masculinos y caracteres sexuales secundarios. Los andrgenos podemos clasificarlos en: Naturales y Sintticos.

Naturales: TESTOSTERONA DIHIDROTESTOSTERONA o Andrgeno fisiolgico ms potente por transformacin de la testosterona.

Sintticos: Esteres de testosterona Derivados alquilados (anabolizantes) o DANAZOL, NANDROLONA, ESTANOZOLOL

Las acciones de los andrgenos son las siguientes: Acciones virilizantes Acciones anabolizantes Efectos estrognicos

58

Las aplicaciones de los andrgenos son las siguientes: Hipogonadismo: Secrecin insuficiente de Testosterona. Oligospermia: Bajo volumen de semen. Impotencia: Incapacidad para la ereccin del pene. Climaterio masculino: Cambios hormonales que se producen en el hombre, similar a la Menopausia en la mujer. Endometriosis (Danazol): Aparicin y crecimiento de tejido endometrial fuera del tero. Osteoporosis postmenopusica: Disminucin absoluta de la masa sea por unidad de volumen de tejido. Anabolizantes en casos concretos.

Reacciones adversa: Efectos estrognicos: Ginecomastia. Aumento libido, agresividad, priapismo. Efectos virilizantes en mujeres: Acn, hirsutismo, alteraciones menstruales. Efectos anabolizantes: aumento de peso, edemas, aumento TA., retencin hidrosalina, efecto trombognico. Ictericia por efecto txico directo (derivados alquilados).

ANTIANDRGENOSCIPROTERONA Antagonista receptores andrognicos Uso oral en el cncer de prstata Como anticonceptivo junto a etinilestradiol o Acta como gestgeno inhibiendo las gonadotropinas

FINASTERIDA Efectos antiandrognicos al impedir la transformacin de testosterona en 5-alfadihidrotestosterona (andrgeno ms potente). Uso en la hipertrofia benigna de prstata. A dosis bajas en la alopecia androgenita (efectos parciales y reversibles. Va Oral, 1 mg)

59

ESTRGENOSSon responsables en la maduracin de los rganos sexuales femeninos y de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios femeninos. La sntesis se da en los ovarios. Tambin a partir de los andrgenos (fuente principal en la menopausia). Los estrgenos se clasifican en:

Naturales: Estradiol (+) Estrona, estriol.

Sintticos: Etinilestradiol, mestranol.

Filoestrgenos: Estrgenos no esteroideos de origen natural con menor potencia (Flavonoides). Los encontramos en Soja y cereales.

ANTIESTRGENOSSon antagonistas receptores estrognicos. Aunque en ciertos tejidos tienen efectos estrognicos por lo que se prefiere hablar de moduladores selectivos del receptor estrognico (MSRE). Entre ellos encontramos: CLOMIFENO TAMOXIFENO RALOXIFENO Las aplicaciones de los antiestrgenos son las siguientes: Infertilidad masculina y femenina o Clomifeno oral Cncer de mama o Tamoxifeno oral Osteoporosis postmenopusica o Raloxifeno oral o Efecto estrognico a nivel seo (moduladores selectivos del receptor estrognico)

60

PROGESTGENOS PROGESTERONA LENONORGESTREL (2 generacin) GESTODENO (3 generacin) MEDROXIPROGETERONA CIPROTERONA

Transforman un endometrio estrognico en un estado secretor.

Las aplicaciones de los progestgenos son las siguientes: Anticoncepcin hormonal. Sndrome menstrual, hemorragia funcional uterina. En la terapia hormonal sustitutiva junto a estrgenos.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ESTRGENOS o Etilnilestradiol

PROGESTGENOS o Levonorgestres (2 generacin) o Desogestrel (3 generacin) o Gestodeno (3 generacin)

Mecanismos de accin de los ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: Supresin del crecimiento y desarrollo folicular (FSH) Inhibicin de ovulacin (LH) Estabilizacin endometrio. Atrofia glandular Espesamiento del moco cervical Alteracin de motilidad de las trompas

61

RAM de los ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: Nuseas y vmitos (estrgenos) Aumento de peso (progestgenos) Manchados irregulares Congestin mamaria, dolor (estrgenos) Cefaleas, mareos, aturdimiento, irritabilidad Retencin hdrica (estrgenos) Acn, seborrea, (-) libido (progestgenos)

RAM menos frecuentes de los ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: Hipertensin (estrgenos) Tromboembolismo venoso Intolerancia a la glucosa Teratogenia (virilizacin, criptorquidia, etc.) Ictericia. Adenoma benigno heptico Amenorrea, hiperprolactinemia Dislipemia

Reducen incidencia de CA de endometrio y ovario. Complicaciones cardiovasculares o Aumento incidencia de tromboembolismo arterial, IAM, ACV. FUMADORAS DE 35 AOS PATOLOGAS PREVIAS (Cardiovasculares o coagulacin) Interacciones: Rifampicina, ampicilina, antiepilpticos.

62

Contraindicaciones: Hipertrigliceridemia severa. Diabetes mellitus. Antecedentes de tromboembolismo venoso. Ictus, hipertensin arterial. Trombofilia familiar. Tabaquismo en > de 35 aos. Embarazo.

Informacin al paciente: Administracin regular (hora y da) Las nuseas suelen desaparecer en las primeras semanas (tomar con alimentos en su caso) Orden de comprimidos del envase Comenzar el primer ciclo segn instrucciones (1-5 da de la menstruacin) Los manchados suelen desaparecer Si olvida 1-2 dosis recuperar en das siguientes. Si olvida 3 dosis: Suspender y reiniciar tras menstruacin. Prevenir interacciones. No fumar. Puede aparecer fotosensibilidad.

Podemos encontrarlos en: PREPARADOS COMBINADOS o ORALES (Monofsicos, Trafsicos) o IM DEPOT (Unimensual) o PARCHES SEMANALES (Espaa, 2003) PREPARADOS UNITARIOS o PROGESTGENO ORAL o PROGESTGENO IM DEPOT (1/2 3 meses) o PROGESTGENO IMPLANTE SUBDRMICO PREPARADOS POSTCOITALES o PREPARADO COMBINADO (Mtodo Yuzpe) o LEVONORGESTREL

63

PREPARADOS COMERCIALES

PREPARADOS POSTCOITALES Mtodo Yuzpe. o Combinado monofsico (2 pldoras) en las 72 horas postcoito y repetir a las 12 horas Levonorgestrel (Norlevo Postinor). o 1 + 1 comprimido (750 microgr). Se utilizaba con una pauta similar a la anterior. o Eficacia similar (Fracasos 2-4%)

Bases de mtodos postcoitales 72 horas: Tiempo entre fecundacin y llegada del huevo al tero. 72 horas: Huevo en tero antes de implantacin. Implantacin: 6 das despus de fecundacin.

Levonorgestrel postcoitalPauta actual (2005) 2 comprimidos de 750 mcgr en una sola toma dentro de las 12 horas y no ms tarde de las 72 horas En caso de vmitos (1 %) en las 3 horas siguientes se volvern a dar 2 comprimidos. Se puede recomendar un antiemtico (domperidona) para evitar vmitos.

64

RAM Nuseas y vmitos. Repetir dosis si hay vmitos en las 2-3 horas siguientes a administracin. Cefaleas Tensin mamaria. Diarrea. Dolor abdominal. Manchado intermenstrual. Incidencia RAM (Pauta de una sola toma) Nuseas (14%) Sangrado (3 1 %) Dolor abdominal (14%) Cefalea, vrtigo (1 0%) Fatiga (14%) Tensin mamaria (8%) Diarrea (4%) Vmitos (1%)

PARCHE ANTICONCEPTIVO

Levonorgestre. Implante subdrmico (Jadelle) 2 pequeos cilindros en brazo (puede retirarse si es necesario). Liberacin lenta: 5 aos de eficacia. RAM: Alteraciones menstruales, cefaleas, mareos, nuseas, aumento de peso, acn.

EVRA Etinilestradiol y norelgestromina. 1 parche semanal (abdomen,) durante 3semanas (descanso de 1 semana) RAM: similares a otras formas combinadas. Irritacin de la piel. Mejor cumplimiento.

65

TEMA 14. FARMACOLOGA DE LA MOTILIDAD UTERINAOXITCICOS

OXITOCINA (SYNTOCINON) PROSTAGLANDINAS o PGE2 o DINOPROSTONA (PREPIDIL GEL) ALCALOIDES CORNEZUELO CENTENO o METILERGOMETRINA (METHERGIN)

Oxitocina (Syntocinana )Contraccin fisiolgica del tero con dilatacin cervical. Las contracciones son peridicas, suceden cada cierto tiempo, y cada vez con mayor intensidad. Eso nos evita el sufrimiento fetal y favorece la hidratacin cervical, ya que en los periodos de descanso en los que no hay contraccin los tejidos se oxigenan. Vasodilatacin-taquicardia compensadora. USOS: Induccin del parto (IV en infusin) Hemorragia postparto (para evitarla) (IV/IM). INFUSIN MEDIANTE BOMBA (suero salino o glucosado): Disolver ampolla de 10 U.I. en 1000 mL (10 mU por mL). Administrar 1-2 mU/min (2-4 gotas/min) y ajustar hasta un mximo de 20 mU/min. EN POSTPARTO: Dosis ms altas. RAM: Contracciones excesivas. Sufrimiento fetal. Nuseas y vmitos. Monitorizar contracciones, frecuencia cardiaca, fetal y T.A. materna.

66

Prostaglandinas Dinoprostona (PGE2)Contraccin fisiolgica menos influenciada por el mes de gestacin Usos: Maduracin cervical en parto a trmino (gel) Aborto teraputico (infusin IV) Induccin del parto a trmino (oral) Reacciones Adversas: Nuseas, vmitos y diarreas Fiebre Sofoco, cefalea, hipotensin y arritmias

Broncoespasmo Sufrimiento fetal

Alcaloides Cornezuelo Centeno Metilergometrina Contraccin uterina con aumento del tono basal Efecto vasoconstrictor: previene hemorragia postparto Acelera involucin uterina

Usos: (IV, IM, oral) Hemorragia postparto o aborto Prevencin Reacciones Adversas: Contracciones incontroladas Nuseas, vmitos, dolor abdominal

Mareos, cefaleas, palpitaciones Hipertensin por admon. IV rpida

UREOLTICOSInhibidores de la motilidad uterina (Beta2 estimulantes: RITODRINA (PRE-PAR)) Uso oral/i.v. en parto prematuro. Reacciones Adversas: Taquicardia materna y fetal, hiperglucemia, temblor, nuseas, vmitos.

67

TEMA 15. HIPOLIPEMIANTESLos tres tipos de lpidos mas importantes para los seres humanos son: Triglicridos, Fosfolpidos y Esteroides. Las molculas de lpidos o grasas, ya sean endgenos o exgenos, no pueden circular libremente por la sangre ya que no son solubles en el plasma (hidrosolubles). Para que los lpidos lleguen a todas las clulas de nuestro cuerpo los lpidos se unen a protenas de transporte (apoprotena), que se colocan alrededor del lpido. Dicha unin de protenas y lpidos forman las lipoprotenas, as que cuando se habla de lpido en sangre se habla de las lipoprotenas. Son necesarios para el organismo, por lo que deben ser ingeridos en nuestra dieta. La clasificacin de los lpidos se hace segn electroforesis.

CLASIFICACIN: LPIDOS PLASMTICOS (Lipoprotenas): o QUILOMICRONES: Son los ms ligeros (trasportan triglicridos exgenos ingeridos con la dieta). o VLDL (trasportan triglicridos endgenos). o LDL: De baja densidad (Colesterol). o HDL: De alta densidad (Colesterol no aterognico). Sabemos que la concentracin alta de lpidos en sangre es peligroso a nivel cardiovascular y cerebral, por tanto hay unos valores lmites de lpidos en sangre. Repasar el metabolismo de las lipoprotenas.

HIPOLIPEMIANTES:o FIBRATOS o ESTATINAS o OTROS Colestiramina y colestipol (resinas) Probucol cido nicotnico (frmula magistral)

68

FIBRATOSReducen el nivel de triglicridos totales (VLDL), cada uno con una potencia y a una dosis diferente. CLOFIBRATO (NEO ATROMID) GEMFIBROZILO (LOPID ) BEZAFIBRATO (EULITOP) FENOFIBRATO (LIPARISON) o Reducen triglicridos (30-50%) o Reducen colesterol (10-20%) o Reducen VLDL, LDL-C y aumentan HDL-C

Mecanismos de accin: Aumenta el catabolismo extraheptico de las VLDL al activar a la lipoproteinlipasa Reduce sntesis heptica de TG-VLDL Reduce sntesis heptica de colesterol

Administracin: Oral con las comidas (1-2 tomas/da)

Reacciones Adversas: Molestias Gastrointestinales. o Diarrea, estreimiento, dolor. Cefaleas. Exantema, rash cutneo. Aumento de peso, cefaleas. Mialgias, miositis, aumento de CPK, rabdomiolisis (+ en asociacin a estatinas).

ESTATINASTodas hacen lo mismo, lo que vara es la potencia. Reducen la sntesis heptica de colesterol al inhibir a la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima a-reductasa (HMG-CoA). LOVASTATINA. SIMVASTATINA. ATORVASTATINA. FLUVASTATINA. PRAVASTATINA. ROSUVASTATINA.

69

Accin: Reducen colesterol (20-50%). Reducen triglicridos (10-20%). Reducen LDL-C (25-50%) (+ atorvastatina). Aumentan HDL-C (5-10 %).

Administracin: Oral con las comidas (1 dosis en la cena)

Reacciones adversas: Cefaleas, alteraciones gastrointestinales Erupcin exantemtica, prurito Insomnio Aumento transaminasas y fosfatasa alcalina Mialgias, aumento CPK, rabdomiolisis (+ En asociacin a fibratos)

OTROSRESINAS INTERCAMBIO INICO COLESTIRAMINA (LISMOL) COLESTIPOL (COLESTID) COLEXTRAN (DEXIDE) o Impiden la reabsorcin de cidos biliares. o Reducen colesterol (15-30%). o Reducen LDL-C (15-30%).

Administracin: Oral, con las comidas (polvos disueltos con agua o zumo). Mal sabor y tolerancia. Arrastran los cidos biliares, los cuales son excretados con las heces, por lo que el organismo se ve forzado a sintetizar ms cidos biliares (para la digestin de las grasas) gastando as mayor colesterol (haciendo que ste disminuya).

RAM Naseas, vmitos, diarreas, esteatorrea. Anorexia, dolor abdominal. Dficit vitaminas K, A, D, E. Interacciones medicamentosas. o Anticoagulantes, Digitlicos, Betabloqueantes.

70

PROBUCOL (SUPERLIPID) Reduce colesterol (10-20%). Reduce LDL y HDL. Mecanismo de accin desconocido. Variabilidad individual. 3-6 meses en alcanzar el efecto mximo (estatinas 1 mes).

RAM: Molestias gastrointestinales, eosinofilia.

ORLISTAT (XENICAL) Inhibidor potente de las lipasas intestinales: o Inhibidor no selectivo de la absorcin de lpidos. Obesidad

RAM: Dolor abdominal, flatulencia, diarreas, cefaleas

EZETIMIBA (EZETROL) MECANISMO DE ACCIN: Inhibe la absorcin intestinal de colesterol (y esteroles vegetales) de la dieta y de la bilis). Accin en el borde de cepillo entericito. FARMACOCINTICA Absorcin y circulacin enteroheptica. Poco a poco sistmica?? Eficaz en asociacin con estatinas (en monoterapia efectos beneficiosos moderados). Uso oral. Indicacin: Hipercolesterolemia familiar (no respondedora). RAM: Artralgia, dolor de espalda, aumento transaminasas en asociacin a estatinas.

71

TEMA 16. FARMACOLOGA DE LA GOTA. FRMACOS HIPOURICEMIANTES Y ANTIGOTOSOS.CAUSAS DE HIPERURICEMIA Exceso de produccin

- Dficit de eliminacin

TIPOS DE FRMACOS HIPOURICEMIANTES Inhibicin formacin: ALOPURINOL Aumento eliminacin (uricosricos): BENZBROMARONA

ANTIGOTOSOS: ANTIINFLAMATORIOS COLCHICINA AINES (Indometacina, sulindac, naproxeno) Glucocorticoides intraarticulares

ALOPURINOL Es un inhibidor de la enzima xantino-oxidasa Se usa p.o. en gota crnica, litiasis rica e hiperuricemia por citostticos Efectos secundarios - Alteraciones gastrointestinales Alergia (3-5%): erupciones, prurito, fiebre Somnolencia, cefaleas, vrtigos Raro: alteraciones hematolgicas y hepticas BENZBROMARONA Es un uricosrico: Inhibe la reabsorcin tubular renal de cido rico Uso va oral en hiperuricemias y gota crnica Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales Aumento de enzimas hepticas Alergia: Exantemas, conjuntivitis. COLCHICINA Su efecto antiinflamatorio es exclusivo para las crisis de gota (diagnstico). Mecanismo: disminuye la llegada de leucocitos al foco inflamatorio y la fagocitosis de los cristales de urato Se emplea va oral en ataques agudo de gota o como profilaxis en perodos intercrisis Efectos secundarios Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas (importantes) Alergia Uso crnico: Depresin medular, alopecia y alteraciones neurolgicas

Prof. Dra. M R Moreno Brea

FARMACOLOGA II 2006/2007 HIPERURICEMIAS

1

TEMA 17. FARMACOLOGA DEL ASMA.Introduccin. - Concepto clnico: Patologa respiratoria crnica caracterizada por inflamacin bronquial, hiperreactividad frente a diversos estmulos y obstruccin bronquial reversible. Estmulos desencadenantes ms frecuentes: Alergenos en el asma alrgica (plenes, caros, epitelios de animales, hongos,), aire fro ejercicio, tabaco, irritantes qumicos, infecciones respiratorias, contaminantes, aditivos, medicamentos, estados emocionales,. - Repaso de tipos de clulas constituyentes de la pared bronquial. - Recordatorio de conceptos: broncoconstriccin, aclaramiento mucociliar, etc.. - Repaso de los mediadores y clulas que participan en la reaccin inflamatoria bronquial (inicial y tarda) [a fin de entender el tratamiento farmacolgico]. - Recordatorio de la inervacin vegetativa de la musculatura bronquial [a fin de entender el tratamiento farmacolgico]. - Recordatorio de la va inhalatoria: caractersticas, ventajas, inconvenientes. BASES DEL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL Medidas no farmacolgicas*. Tratamiento farmacolgico. Educacin y autocontrol del asma*. * No incluidas en este esquema; abordadas en seminario, deben conocerse. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA. Posibilidades: Frmacos BRONCODILATADORES ESTIMULANTES BETA2 METILXANTINAS ANTICOLINRGICOS Frmacos ANTIINFLAMATORIOS - GLUCOCORTICOIDES - CROMONAS - ANTILEUCOTRIENOS FRMACOS AGONISTAS O ESTIMULANTES BETA2 Principios activos ms empleados en la actualidad: Accin corta: - Salbutamol (Ventolin) - Terbutalina (Terbasmin) Accin prolongada: - Salmeterol (Serevent) - Formoterol (Foradil) Recordar: adrenalina. Recordar que la selectividad beta-2 reducen el riesgo de aparicin de efectos adversos cardiovasculares (poner en relacin) Mecanismo de accin: Estimulan los receptores 2 presentes en la musculatura bronquial, ocasionando relajacin de la musculatura lisa bronquial a travs del aumento del AMPc intracelular.

FARMACOLOGA II

PROF. DRA. M REMEDIOS MORENO BREA

2009/2010

T17 ASMA

1

Efectos farmacolgicos: BRONCODILATACIN Tambin participan otros efectos, como: Aumento del aclaramiento mucociliar. Disminucin de la permeabilidad capilar. Modulacin de la liberacin de mediadores (de los mastocitos) Ligero efecto antiinflamatorio a largo plazo Vias de administracin: Principalmente la va inhalatoria (para los principios activos sealados), mediante el uso de dispositivos inhaladores o en nebulizacin. Posibilidad de va parenteral (discutir en qu casos, qu principios activos, problemas asociados). Aplicaciones: Accin corta: Medicacin de rescate (ver concepto) Tratamiento de crisis asmtica Posibilidad de uso antes de ejercicio (discutir). Accin prolongada Tratamiento de fondo junto a glucocorticoides Control del asma nocturno Reacciones adversas: Son escasas administrados por va inhalatoria Taquicardia, temblor, nerviosismo, cefaleas, epigastralgias, tos, vmitos, hipopotasemia, hiperglucemia. [explicar origen de estas reacciones] Cuidados de enfermera y educacin del paciente: Evaluar frecuencia cardaca y tensin arterial. Diferenciar efectos y aplicaciones segn el tipo de agonista beta2. Prevenir sobre el abuso de broncodilatadores. Adiestrar al paciente en el uso de inhaladores. FRMACOS ANTICOLINRGICOS Bromuro de ipratropio (Atrovent) Broncodilatacin por antagonismo de los receptores muscarnicos M3 bronquiales Uso por va inhalatoria (aerosol o solucin para nebulizar). - Se emplea en el tratamiento de crisis de asma (tambin en tratamiento de fondo, frecuente uso tambin en otras patologas respiratorias) Reacciones adversas Sequedad de boca, molestias de garganta, tos. Cefaleas, estreimiento. Retencin urinaria o aumento presin intraocular en pacientes predispuestos. [Recordar efectos anticolinrgicos] METILXANTINAS Principios activos: - Teofilina -Teofilina Anhidra (Euxifilin ) - Monohidrato de Teofilina (Eufilina) -Teofilina retard (Theo-Dur) - Aminofilina - Derivados de Teofilina: - Etamifilina (Solufilina) Mecanismo de accin: Inhibicin inespecfica de fosfodiesterasas. Bloqueo de receptores adenosnicos A1 y A2.FARMACOLOGA II PROF. DRA. M REMEDIOS MORENO BREA 2009/2010 T17 ASMA 2

Efectos farmacolgicos: - BRONCODILATACIN (10-15 mcgr/ml) - Efecto antiinflamatorio (5-10 mcgr/ml) - Efecto antieosinoflico Adems de los efectos bronquiales, tambin presentan indefectiblemente efectos en el sistema cardiovascular, sistema nervioso central, aparato digestivo (estimulante de la secrecin gstrica) y funcin renal (efecto diurtico). Aplicaciones: Crisis de asma: Monohidrato de teofilina en infusin intravenosa (infusin corta o continua); reservado para crisis graves. Tratamiento de fondo: Teofilina Retard por va oral (dem) Las metilxantinas se usan ms en otras enfermedades pulmonares (EPOC). Reacciones adversas: Numerosas e importantes. Proporcionales a las concentraciones plasmticas. Considerar la monitorizacin de niveles plasmticos en pacientes que los toman de forma prolongada (ms frecuente en otras enfermedades). Se incluyen a continuacin ordenados de los ms leves a los ms graves (stos se presentan cuando las concentraciones superan los 40 mcgr/ml) - Efectos digestivos: Dispepsia, nuseas y vmitos, diarrea, deshidratacin consecuente, vmitos en poso de caf - A nivel cardaco: Taquicardia, Arritmias - Por efectos sobre el SNC: Insomnio, irritabilidad, alucinaciones, mana, hipertermia, convulsiones, coma Farmacovigilancia y cuidados de enfermera: Vigilar la aparicin de signos de intoxicacin. Cumplir las normas de extraccin de muestras para monitorizacin de niveles Prevenir las interacciones medicamentosas. Instruir al paciente. GLUCOCORTICOIDES Principios activos ms utilizados: Inhalados: Beclometasona (Becotide) Budesonida (Pulmicort) Fluticasona (Flixotide) Sistmicos: - Prednisona (Dacortin) - Metilprednisolona (Urbason) - Otros (deflazacort,) Mecanismo de accin: [Recordar todas las acciones que sobre la respuesta inflamatoria y alrgica tienen los gluococorticoides, tema 12]. Las ms caractersticas se incluyen a continuacin: - Impiden la formacin de mediadores inflamatorios Inhiben la sntesis de citocinas. Inhiben la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Efectos farmacolgicos: Efecto ANTIINFLAMATORIO: Reducen la inflamacin bronquial as como la respuesta inflamatoria tarda. Reducen la hiperreactividad bronquial

FARMACOLOGA II

PROF. DRA. M REMEDIOS MORENO BREA

2009/2010

T17 ASMA

3

Por va inhalatoria son los antiinflamatorios ms eficaces y seguros en el tratamiento de fondo del asma persistente. Requieren cierto tiempo para que se manifiesten claramente estos efectos (semanas, mnimo 6-8). Aplicaciones Tratamiento de fondo del asma: Va inhalatoria. Tratamiento de descompensaciones: Va oral en pautas cortas (en crisis severas, an persiste la costumbre de administrarlo por va parenteral). Reacciones adversas a) Glucocorticoides inhalados Candidiasis orofarngea. [justificar] Disfona, tos, irritacin. [dem] A dosis altas pueden producir efectos sistmicos, destacan: retraso del crecimiento en nios, supresin de la funcin adrenal, cataratas, osteoporosis, hiperglucemia. b) Glucocorticoides sistmicos: [repasar tema 12]: Va oral y tratamiento prolongado: Supresin de la secrecin endgena de cortisol. Hipercorticalismo. Retencin de agua y sodio. Osteoporosis. Retraso del crecimiento. Atrofia y debilidad muscular. Hirsutismo. Recordar las recomendaciones generales de uso (tema 12) , caso de la retirada gradual tras tratamiento prolongado Farmacovigilancia y cuidados de enfermera: Vigilar aparicin de efectos locales o sistmicos. Prevenir sndrome de retirada. Prevenir su uso como medicacin de rescate. Advertir que el efecto puede tardar semanas. Instruir en el uso del inhalador. CR