1 Clase 3er Molar

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GRHOMANNEscuela Académico Profesional De Odontología

HISTORIA CLÍNICA

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

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I. ANAMNESIS .

1. FILIACIÓN:

Nombre y apellido: Evelyn Milagros Alcázar Mamani

Edad: 25 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza

Fecha de Nacimiento: 14 de octubre de 1989 Estado Civil: Soltera

Ocupación: Estudiante

Lugar de Nacimiento: Tacna Lugar de procedencia: Tacna

Dirección: Dist. Gregorio Albarracín L. Asoc. Los Proceres Mz 1 Lt 17

Última vez que visito a su dentista: hace un año (exodoncia del tercer

molar)

Última vez q visito a su médico: hace tres meses (amigdalitis)

En caso necesario comunicarse con: Rosa Mamani (mama)

Teléfono: 952-885783

Persona que lo acompaña: Ninguna

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

Paciente refiere: “Quiero que me saquen la muela del juicio porque me

es difícil el cepillado”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

a. Síntoma (o signo) Principal: dolor dental

b. Tiempo de la enfermedad: 1 mes

c. Forma de Inicio: insidioso

d. Curso de la enfermedad: progresivo

e. Relato de la enfermedad: hace un año aproximadamente, comenzo a

erupcionar la pieza 48, junto con ello empezó la molestia al masticar

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por la acumulación de comida en dicha zona. Actualmente la paciente

refiere molestia al morder

f. Tratamiento recibido hasta el momento: ninguno

Funciones Biológicas:

Apetito: Conservado (3 veces al día, con periodo de dieta entre

comidas)

Sed: Conservado (3 litros aproximadamente)

Orina: Conservado (3 a 4 veces al día)

Deposición: Conservado (1 vez al día regularmente)

4.- EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE

SALUD Y REGISTRE SUS CONCLUSIONES ANAMNESICAS

1. CARDIOVASCULAR: No manifiesta haber tenido patología

cardiovascular.

2. HEMATOLOGICA: No manifiesta haber tenido patología cardiovascular.

3. RESPIRATORIO: No manifiesta haber tenido patología respiratoria.

4. DIGESTIVO: No manifiesta haber tenido patología digestiva.

5. ENDOCRINO: No refiere.

6. GENITO URINARIO: No manifiesta haber tenido patología urinaria.

7. NERVIOSO SENSORIAL: No refiere.

8. MUCO CUTANEO- MUSCULO ESQUELETICO: No refiere.

5.- CUMPLIMIENTO Y MOTIVACION

Voy al dentista:

( ) Sólo cuando tengo dolor u otro problema de importancia. ( x ) Regularmente en el año, por control y prevención. En promedio cada __12__ meses. ( ) Sólo para hacerme limpiezas. En promedio cada _____ meses.

Con respecto a la atención dental: ( x ) Soy muy tranquilo(a). ( ) Soy muy aprensivo y nervioso(a). ( ) Le tengo pánico.

Lo que más me desagrada de la atención dental es: El dolor

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6.-ANTECEDENTES PERSONALES

a. A.P. GENERALES.

Su vivienda cuenta con todos los servicio básicos luz, agua y

desagüe.- SI

Es usted dependiente o independiente económicamente de alguien:

Dependiente de sus padres

En casa vive con otras personas, que podrían atenderlo en caso de

alguna emergencia.- Si(Madre)

¿Sigue usted alguna dieta alimenticia especial? NO

Inmunizaciones:

BCG (si) DPT(si) SARAMPION (si)

HEPATITIS (si) RUBEOLA (si)

Grupo sanguíneo: O Factor: Rh positivo

Hábitos nocivos:

¿Fuma? No

¿Toma bebidas alcohólicas: A veces? No

¿Aprieta sus dientes? No

¿Rechina sus dientes durante la noche? No

¿Por la mañana le duelen los músculos de la cara o cuello? No

¿Se chupa el dedo? No

¿Muerde otros objetos? No

¿Se muerde el labio o lengua?

5.3. ANTECEDENTES MEDICO QUIRÙRGICOS

1. ¿Cuál es la estimación de su salud general?: Buena

2. ¿Ha perdido o ganado peso involuntariamente más de 5 kg. En el

último año? NO

3. ¿Ha recibido tratamiento médico recientemente? No

4. ¿Está en la actualidad bajo tratamiento médico? No

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5. ¿Está tomando alguna medicación, fármaco o pastilla de algún

tipo? No

6. ¿Estuvo hospitalizado? No

7. ¿Ha tenido traumatismos o accidentes? No

8. ¿Es alérgico a la penicilina u otro medicamento anestésico o

alimento? No

9. ¿Tiene algún medicamento prohibido o contraindicado? No

10.¿Ha recibido tratamiento con radiaciones? No

11.¿Ha recibido transfusiones sanguíneas?: No

12.¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? No

13.¿Toma medicamentos para adelgazar? No

14.¿Ha recibido tratamiento con radiaciones? No

5.4 ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS.

1. ¿Tuvo algún problema grave en relación con un tratamiento anterior?

NO

2. ¿Le han realizado anteriormente alguna intervención quirúrgica de este

tipo: extracción, operación de las encías, otra intervención quirúrgica?

Si, se realizó exodoncia de la pieza 38 y alargamiento de corona

clinica

3. ¿Alguna vez llegó a sangrar demasiado después de una extracción u

otro tratamiento dental que necesitó nuevo tratamiento? No

4. ¿Sus intervenciones quirúrgicas anteriores cicatrizaron? Si

5. ¿Alguna vez le han aplicado anestesia dental y ha sentido mareos o

perdió la conciencia? No

6. ¿Ha tenido abscesos, pus en dientes o encías? No

7. ¿Sus encías sangran cuando se cepilla? No, actualmente

8. ¿Cree tener mal aliento? No

9. ¿Tiene dificultad para masticar? No

10.¿Tiene dificultad para abrir la boca o sus dentistas le han dicho que tiene

limitado la apertura bucal? No

11.¿Alguna vez cuando abre mucho la boca ha tenido dificultad para cerrar

y-o siente ruidos en su ATM? No

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12.¿Alguna vez le han dicho que ha tenido dislocamiento de la ATM? No

13.¿Es portador de prótesis fija, removible superior o inferior? Si, prótesis

fija en la pieza 34

14.Marque si ha tenido alguno de estos tratamientos:

Exodoncia (X) Restauraciones (X)

Ortodoncia (X) Limpieza (X)

Endodoncia (X) Tratamiento periodontal (X)

5.5.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelos: Aparentemente sanos.

Madre: Aparentemente sana.

Padre: Aparentemente sano.

Hermana: Aparentemente sana.

Abuelo continua vivo (parte materna) abuela alérgica a la penicilina, abuelo y

abuela paternos (alérgica a la penicilina) vivos en aparente buen estado de

salud, madre, padre y hermanas cuenta con un estado de salud

aparentemente bueno.

II.-EXAMEN FISICO GENERAL

1.- EXAMEN FISICO GENERAL

Aspecto general

• Posición: de pie actitud: activo

• Deambulacion: embasico

• Facies: no característica

• Conciencia: paciente receptivo LOTEP

• Constitución: : normotipo

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Signos Vitales:

Temperatura oral: 36.8°C Presión Arterial: 110/70 mmHg

Frecuencia respiratoria: 20 resp. por minuto.

Pulso radial: 64 pulsaciones por minuto.

Peso: 68 kg Talla: 1.57m

Facies: No característica

PIEL = Trigueña, humedad conservada, elasticidad, sin lesiones

aparentes.

CABELLO= Color negro, cantidad adecuada, buena implantación,

consistente.

2.- EXAMEN FISICO REGIONAL

2.1. CABEZA

Posición: Recta Movimientos anormales: Ninguno

Cráneo:

Tamaño: Mesocéfalo Forma : Mesaticefalo

Cara:

Forma de frente: Mesofacial

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Forma de perfil: recto

Ojos:

Color Iris.- Café

Esclerótica.- Blancas limpias

Cejas y pestañas.- Bien implantadas, regularmente pobladas (cejas)

Párpados.- Simétricos con oclusión adecuada, sin alteraciones en la

piel.

Conjuntiva palpebral.- Rosada de superfície lisa no congestivo.

Globo ocular.- Conserva el paralelismo de sus ejes.

Nariz:

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Convexa

Presenta su base levantada y proporcional al rostro.

Narinas simétricas con columnela alineada. Tabique nasal aparentemente alineado, no presenta secreción. Ambas fosas presentan permeabilidad adecuada. Senos paranasales asintomáticos. Vellosidades en narinas.-normal.

Oídos:

Pabellón auricular de tamaño adecuado en proporción al rostro sin alteraciones, lóbulos unidos, no presenta anomalías ni secreciones. Región mastoidea asintomática sin trastornos auditivos.

ATM:

Trayectoria del cierre mandibular (descanso y apertura)

Vista frontal:

Trayectoria recta: _X_ Deflexión: __NO__ Desviación: __NO___

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Movimiento Dolor Ruido Salto

Si No Si No Si No

Lateralidad izquierda. X X x

Lateralidad derecha. X X x

Protrusión. X X X

Apertura. X X X

Cierre. X X X

Coordinación del movimiento condilar:

Apertura máxima: 47 mm.

CUELLO

Posición, tamaño y forma.- posición erecta, tamaño mediano, forma cilíndrica.

Movilidad (pasiva, activa): amplitud de los movimientos pasivos y activos.

Laringe, tráquea, Tiroides: Laringe alineada, presenta los dos lóbulos palpables, sin presencia de dolor, se desplaza con normalidad.

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SI X NO


2.- EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

Labios:

Examen extraoral:

Color: Rosado homogéneo. Simetría: Son simétricos Configuración:

Ancho: Proporcional Prominencia: En normoposición con respecto a la línea E de rickets Longitud: Adecuada

Tono muscular: Labios normotónicos Función labial: Competentes Movilidad: Conservada Lesiones: Sin presencia de lesiones.

Examen intraoral:

Color: rosado homogéneo. Textura y superficie: lisa, brillosa y con humedad conservada Frenillo labial:

Superior: único, blando, depresible, de inserción media y alineado a la línea media facial.

Inferior: único, blando, depresible, de inserción baja y alineado a la línea media facial.

Lesiones: ausentes

Vestíbulo:

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Color: Rosado homogéneo Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada Surco vestibular superior:

Frenillos laterales: marcados y de inserción media Profundidad: Profundo

Surco vestibular inferior:

Frenillos laterales: marcados y de inserción media Profundidad: Profundidad media

Lesiones: sin presencia de lesiones

Carrillo

Color: Rosado homogéneo. Textura y superficie: Lisa, brillante y con humedad conservada. Permeabilidad del conducto de stenon: Permeables. Papila parótida: Poco prominente. Línea alba: Sin presenta línea alba en ambos carrillos.

Región retromolar

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Color: rosado homogéneo

Textura y consistencia: De consistencia firme y con humedad conservada.

Paladar duro y blando:

Paladar duro:

Color: rosado pálido Textura y consistencia: lisa, brillante, firme y con adherencia adecuada Rafe medio: coincide con la línea medía facial Foveolas palatinas: visibles Rugas palatinas: horizontales Papila incisiva: de consistencia firme y depresible

Paladar blando:

Color: rosado claro amarillento Textura: punteada y brillante Movilidad y vibración: simétrica, con úvula adecuadamente alineada.

Orofaringe:

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Pilar anterior y posterior:

Color: Rosado Aspecto: No congestivo Exudado: Sin presencia de exudado

Amígdalas:

Color: Rosado Tamaño: Eutrófico Aspecto: No congestivo Exudado: Sin presencia de exudado

Lengua:

Tamaño: normoglosia

Cara dorsal:

Color: rosado homogéneo Surco central: poco marcado Papilas: presencia de papilas filiformes y fungiformes

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Saburra: presencia de saburra en el tercio medio y posterior

Cara lateral:

Color: rosado homogéneo Superficie: lisa y brillante Papilas: con presencia de papilas foliadas

Cara ventral:

Color: rosado homogéneo Superficie: lisa y brillante Vascularización: presencia de arterias y venas raninas Frenillo lingual: sin alteraciones

Valoración funcional: movilidad ligeramente conservada , ausencia de hábitos nocivos, sin problemas fonéticos, ni de deglución

Piso de boca:

Color: rosado homogéneo Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada. Conductos sublinguales: permeables Lesiones: Sin presencia de lesiones Palpación: asintomática.

Encías:

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Color: Rosado claro a nivel de la encía insertada y de la encía marginal y las papilas gingivales

Contorno: Regular y festoneado Consistencia: Firme y resistente a nivel de la encía insertada y encía

marginal y las papilas gingivales Tamaño: Sin agrandamiento gingival Superficie: Presenta un ligero punteado a nivel de la encía insertada y

superficie lisa a nivel de la encía marginal y papilas gingivales. Sangrado al sondaje: sin sangrado al sondaje

3.- HIGIENE BUCAL:

Frecuencia de Cepillado: 3 veces al día Tipo de Cepillo: Duro: Mediano: X Blando: Hilo Dental: si: no: X Índice de higiene oral simplificado (Greene y Vermillion):

Bueno: X

4.- EXAMEN CLINICO DE DIENTES Y OCLUSION

Oclusión

Relación sagital: OJ: 4 mm

Relación canina: D: clase I; I: clase II

Relación molar: D: clase III; I: clase III

Relación transversal:

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Mordida cruzada posterior: no

Vestibulooclusión: No

Relación vertical:

OB: 4 mm

Mordida abierta: No

Sobremordida: No

Protrusión:

Guía incisiva: Si

Contacto posterior: No

Lateralidad derecha:

Guía canina: si

Función de grupo: No

Contacto en balance: No

Lateralidad izquierda:

Guía canina: si

Función de grupo: No

Contacto en balance: N

4.- ODONTOGRAMA

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III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Del estado general:

Paciente de sexo femenino de 25 años de edad, lucida orientada en el tiempo espacio y persona; con aparente buen estado de salud general.

Del estado odontológico:

Presenta:

Caries múltiples Maloclusión clase III Chasquido en el cierre mandibular

IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO

EXAMENES AUXILIARES

1. Examen radiográfico: Rx Panoramica Rx PeriapicalRx Donovan

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a) Rx Periapical pza 4.8

Identificación y posición de la pieza: Pieza 4.8 con su eje axial

vertical

Reborde óseo marginal: carece de reborde oseo.

Corona: de forma trapezoidal con su base mayor hacia oclusal y

la base menor en cervical, aparentemente integra.

Cavidad pulpar: cámara pulpar, amplia en sentido mesiodistal y

oclusoapical. Conducto radicular, presenta 3 conductos

radiculares.

Raíz: Aparentemente son 3, delgadas y fusionadas.

Espacio del ligamento periodontal: calibre aparentemente

delgado y continuo en toda su extensión.

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Pza. 4.8 Radiografía Panorámica

Pza. 4.8 Radiografía Periapical


Cortical alveolar: Aparentemente presente alrededor de los

ápices radiculares.

Hueso periradicular: Presencia de espacios medulares hacia

mesial, en distal presenta menor número de espacios

medulares.

Zonas anatómicas vecinas: el conducto dentario inferior se

superpone con el tercio apical de las raíces del 3°Molar.

DX RADIOGRAFICO: Pieza 4.8 con impactacion en

mesioversion.

b) Rx de Donovan pza 48:

La corona del 3°Molar se presenta hacia vestibular, mayor

espesor en la tabla vestibular, menor espesor de la tabla

lingual.

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Pieza 4.8 impactada en posición vertical, clase II, posición A, corona con desviación vestibular y conducto dentario inferior superpuesto con las raíces del 3°Molar


Zona nasomaxilar:

Arcos Cigomáticos, se observan bien delimitados, se observan como líneas radiopacas. Fosa Pterigomaxilar radiolucida. Senos Maxilares, radiolucido, se extiende desde 1PM hasta la región molar y son simétricos. Tabique Nasal, no presenta desviaciones ni fracturas y se localiza en la parte central de todas las estructuras. Cornetes Nasales, simétricos entre sí. Paladar Duro, radioopaca y continua.

Zona mandibular

Cuerpo y Rama mandibular, las condiciones del trabeculado óseo es adecuado y regular, el largo y el ancho de la rama es simétrico al del lado opuesto, el contorno del cuerpo no presenta ninguna patología. Angulo Goniaco, no presenta ninguna alteración es simétrico al del lado opuesto al mismo nivel. Escotadura Antegonial, sin ningún dato patológico o fracturas. Sínfisis, localizada en la parte central de la mandíbula y la zona central de la línea media. Canales dentarios inferiores, imagen radiolúcida corticada que se extiende desde la rama a lo largo del cuerpo. Presenta terceros molares en erupción.

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RX. PANORAMICA


Zona del ATM

Los cóndilos tienen una forma ovalada con sus corticales preservadas, la fosa glenoidea se encuentra corticada e inalterada.

Zona alveolar

El trabeculado óseo es adecuado.

Zona de los dientes

Se encuentran presentes 28 piezas dentarias completamente erupcionadas y ubicadas adecuadamente en el plano de oclusión. Se observa la pieza 2.8 y 4.8 en erupción. Agenesia de la pieza 1.8.y pieza 38 ausente Presenta imágenes radiopacas compatibles con material restaurador en las piezas 1.6, 2.5, 2.6, 2.7, 3.6, 4.6 y 4.7. Se observa imágenes radiopacas a nivel de conductos compatibles con material obturador en las piezas 1.4 y 3.4.

GRADO DE DIFICULTAD

1. Grado de dificultad según pell y gregory Relación con la rama: Clase I (1)

Profundidad: Posición A (1)

Grado de dificultad según Winter

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Relación Espacial: Vertical (3)

GRADO DE DIFICULTAD: Moderado (5)

2. Según líneasLínea blanca: superficie del cordal incluido paralela a la línea blancaLínea ambar:no hay zona de hueso alveolar que encierra el cordal Línea roja:el diente no se encuentra profundo en la mandibula

Favorable para la intervención 3. Según el análisis de las raíces

Numero :multirradicular, 3 raicesDirección: rectas en el tercio cervical y media, el tercio apical se dirige hacia distalForma: conicas, se encuentran aparentemente fusionadasPresentan cortical en toda su extensión

Adecuado para la intervención

4. Apertura bucalBuena apertura bucal, la apertura máxima es de 47mm

Favorable para la intervención

5. EdadPaciente joven de 25 años de edad

Favorable para la intervención6. Según el maxilar

Maxilar inferior, mayor complicación que en el maxilar superior

7. Según el tipo de faciesLa paciente es mesofacial


8. ATM

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No presenta dolor articular ni muscularPresenta coordinación condilarAl cierre presenta chasquido en la ATM derecha


9. Colaboración del pacientePaciente receptivo y colaborador


10.Ansiedad del pacienteNo presenta ansiedad, está informado del procedimiento y presenta voluntad


11. Integridad de la corona48:Corona integra, aparentemente sin caries47: presenta restauracion con amalgama oclusovestibular

Adecuado para la intervención12.Relacion con el nervio dentario inferior

Se observa la superposición del nervio dentario inferior en el tercio apical de las raíces, observando también las raíces corticalizadas en dicha zona. Cercanía con el nervio dentario inferior

Desfavorable para la intervención

13.Tono muscular de los labios: normotonico

2. Examen de laboratorio:

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Del estado general:

Paciente de sexo femenino de 25 años de edad LOTEP con aparente buen estado de salud general.

Del estado odontológico:

Pieza 4,8 impactada vertical clase I A

o Grado De Dificultad: moderada

Caries múltiples

Maloclusión clase III

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TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO: Exodoncia compleja de la pieza 4.8

PREOPERATORIO

1.-PREOPERATORIO:

a. Preparación física:

Indicar al paciente que ingiera alimentos 2 a 3 horas antes de la

intervención.

Deberá acudir con ropa holgada.

Recomendar al paciente que acuda al servicio higiénico antes de

la cirugía.

b. Preparación psíquica:

Informar al paciente los detalles más importantes o los que

puedan ocasionarle ansiedad o temor.

En todo momento mantener una relación de confianza con el

paciente y responder todas las dudas que tenga acerca de la

intervención

C. Preparación medicamentosa y hemostática:

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA (Indicada en dientes retenidos)

Profilaxis antibiótica de doble dosis

– Amoxicilina 2grs por vía oral 1 hora antes de la intervención.

Profilaxis analgésica

– Diclofenaco 75 mg IM 30 minutos antes de la intervención

ANTISEPTICOS:

– Clorhexidina al 0.12% como colutorio.

– Yodopovidona para realizar la limpieza perioral.

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OPERATORIO

1. Anestesia:

Anestesia troncular a nivel del nervio dentario inferior y lingual del lado derecho. Técnica: indirecta

Anestesia troncular de nervio bucal derecho.Anestesia infiltrativa a nivel de las papilas vestibulares de las piezas

47 y 46De 2 Cartuchos LIDOCAINA AL 2% con vasoconstictor (Epinefrina)

2. Incisión:

Se realizará un trazo lineal a nivel del trígono retromolar desde una

zona distal al segundo molar hasta la cara distal de la segunda

molar. El segundo trazo, continuación del anterior se realiza una

incisión intracrevicular que festonea el segundo molar hasta mesial

del primer molar sin implicar la papila interdental, en tanto que la

profundidad llega también hasta el hueso y secciona en su

penetración los ligamentos correspondientes, luego se realizará la

descarga vertical justo donde termino la incisión intracrevicular, que

se dirigirá al fondo del vestíbulo. Se usara Hoja de Bisturí # 11, #12 y

#15 en un mango # 3

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3. Despegamiento del colgajo mucoperióstico:

Tipo de colgajo: Triangular de espesor total.

Despegamiento del colgajo mucoperióstico: Usaremos el

periostótomo de Freer, la cual debe ejecutarse de manera cuidadosa

y atraumática. Se levanta el colgajo vestibular de adelante hacia

atrás y hacia abajo. Apoyando el periostótomo en la cortical ósea,

empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la

vertical de descarga).

Para mantener el colgajo en posición y permitir el libre trabajo

usaremos un separador de colgajo.

4. Ostectomía: fresa de carburo tungsteno redonda # 08 e irrigación con

suero fisiológico. Se realiza la ostectomía en las zonas distal y

vestibular.

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5. Odontosección y exodoncia: realiza con una fresa de acero

troncocónica de alta velocidad. Se realiza un corte en el eje menor del

diente, extrayendo el fragmento de la corona primero, realizamos una

pequeña muesca por vestibular para aplicar los botadores, luego

extraemos las raíces juntas. La exodoncia la realizaremos con

botadores rectos y angulados en tamaño pequeño, mediano y grande.

6. Limpieza de la cavidad:

Cureta para alveolo

Lima para hueso

Realizamos irrigación profusa con suero fisiológico, luego

procedemos a curetear para remover excesos dentro del alveolo y la

eliminación de espículas óseas con la pinza gubia y limas para

hueso.

7. Reposición del colgajo:

Afrontamos los bordes de la herida y así comprobar su correcta

reposición.

8. Sutura:

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Se va a realizar con una aguja e hilo de seda trenzada de 3-0 con

aguja C-16. Se realizará puntos simples. El primer punto se realizará

donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente hacemos la

sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular

con uno o dos puntos, que igual que los otros no deben apretarse en

exceso. De ser necesario se colocara puntos suspensorios a nivel de

las papilas de las piezas 47 y 46.

POSOPERATORIO:

a) MEDICACION:

TRATAMIENTO INMEDIATO:

Una ampolla de Ketarolaco 60 mg IM

Una ampolla de Dexametasona de 4 mg/1ml IM

TRATAMIENTO A LAS 6 HORAS:

Amoxicilina 1g vía oral.

TRATAMIENTO AL DIA SIGUIENTE(12h):

Dolocordralan ExtraForte (Diclofenaco sódico 25mg +

paracetamol 500mg) (una capsula después de los

alimentos) c/8h por 3 días.

DIETA:

o Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta

líquida y a temperatura ambiente. (leche, jugos naturales,

yogurt, etc.)

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o A las 48 horas Dieta Blanda como puré, consomé, carne

molida, etc.)

o Luego en los demás días su dieta se ira adaptando al

grado de molestias que tenga.

Indicaciones en el Postoperatorio:

Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta líquida o blanda y a

temperatura ambiente.( jugos, yogurt, quaker, mazamorra, puré, sopa, etc. )

Luego en los demás días su dieta se ira adaptando al grado de molestias que

tenga.

Indicarle uso de hielo en la zona de intervención durante las primeras 12 horas por

10min con descanso de 5min

Evitar movimientos bruscos con la lengua sobre la zona de intervención para

evitar el desprendimiento del colgajo.

Las 24 primeras horas de realizada la intervención la dieta será líquida,

posteriormente se pasará a una dieta blanda.

Realizar suaves enjuagatorios con Clorhexidina al 0.12% pasada las 24 hrs

después de la intervención, enjuague bucal después de cada comida y del

cepillado.

PRONÓSTICO:

Favorable para el paciente

CONTROLES POSOPERATORIOS

Al día siguiente (24h – foto y Rx)

A los 3 días (foto y Rx)

A los 7 días (foto ,retiro de sutura y Rx)

A los 14 días (foto y Rx de control).

II. Responsables de la intervención quirúrgica

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Docente responsable: C.D. ULISES MASSIMO PEÑALOZA DE LA TORRE

Operador : Ana Lucia Ibarcena Llerena

1er Ayudante : Lilian Loayza Patiño

Instrumentista : Neila Cuzcano Cuzcano

Circulante : Eder Poma Choque

ANEXOS

CUESTIONARIO DE SALUD SI NO

Tiene dolores de oído X

Escucha ruidos o zumbidos anormales X

A tenido supuración de oídos X

Ha padecido enfermedades de la piel X

Tiene prurito X

Ha tenido dolores articulares. X

Siente sonidos cuando abre la boca X

Tiene artritis X

Tiene tos persistente X

Expectora sangre X

A tenido sinusitis X

Tiene asma X

Ha tenido TBC X

Tiene alguna lesión congénita cardiaca X

Tiene la presión alta X

Tiene la presión baja X

Ha tenido fiebre reumática X

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Ha tenido enfermedad cardiaca X

Le duele el pecho cuando hace ejercicios X

Le falta aire cuando hace ejercicios X

Se le hinchan los tobillos X

Se le forman moretones con facilidad X

Le falta aire cuando se acuesta o necesita varias almohadas para dormir X

Cuando sufre de cortes o heridas tardan en curar X

Ha tenido hemorragias anormales X

Ha tenido anemia X

Tiene ulceras de estomago X

Tiene gastritis X

Ha tenido hepatitis X

Ha tenido alguna enfermedad venérea X

Tiene tendencia a desmayarse X

Ha sufrido desmayos con pérdida del conocimiento X

Tiene constantes dolores de cabeza X

Ha tenido convulsiones X

Tiene epilepsia X

Siente que se le adormece alguna parte de su cuerpo X

Siente que se le paraliza alguna parte de su cuerpo X

Se considera una persona nerviosa X

Se deprime fácilmente X

Se irrita fácilmente X

Padece de insomio X

Toma pastillas para dormir X

Ha estado en tratamiento psiquiatrico X

Tiene que orinar más de lo necesario X

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Siente sed casi siempre X

Siente la boca seca con frecuencia X

Tiene diabetes X

Ha ganado peso de manera importante en el último tiempo X

Ha perdido peso de manera importante en el último tiempo X

FARMACOS RECETADOS

AMOXICILINA

Farmacología

Posee acción bactericida por medio de la inhibición de la síntesis de

la pared bacteriana. Es estable en medio ácido, su absorción rápida

y difunde rápidamente a los fluidos y tejidos corporales; no difunde a

SNC excepto con meninges inflamadas. La vida media es de 61.3

minutos, la concentración plasmática máxima se alcanza en 1 a 2

horas y depende de la dosis administrada. Amoxicilina se elimina

sin cambio por la orina, el 60% de una dosis oral se elimina por orina

dentro de 6 a 8 horas siendo los niveles séricos detectables hasta 8

horas posterior a una dosis oral.

Indicaciones

Infecciones de oídos, nariz y garganta por Streptococcus,

Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.

Infecciones del tracto respiratorio inferior por: Streptococcus,

Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.

Infecciones de vías urinarias por E. coli, P. mirabilis y S.

faecalis.

Infecciones de piel y tejidos blandos por Streptococcus,

Staphylococcus y E. coli

Infecciones gonocócicas no complicadas de uretra, cervix y

recto.

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Prevención de endocarditis bacteriana en procedimientos:

oral, dental y en tracto respiratorio.

Erradicación del H. pylori en combinación con claritromicina y

omeprazol o esomeprazol.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a las penicilinas.

Advertencias

Reacciones de hipersensibilidad en pacientes con antecedentes de

sensibilidad, colitis pseudomembranosa por toxinas de Clostridium

difficile.

Precauciones

Posibilidad de superinfecciones, evaluar periódicamente la función

hematopoyética, hepática y renal. El cloranfenicol, macrólidos,

sulfonamidas y tetraciclina pueden interferir in vitro con la actividad

bactericida de las penicilinas.

Embarazo. Categoría B. Debe administrarse solo si es estrictamente

necesario.

Lactancia. Las penicilinas se eliminan por la leche materna.

Reacciones adversa

Los pacientes que reciben penicilinas pueden presentar reacciones

de hipersensibilidad cutánea y reacciones anafilactoideas. Son

frecuentes en pacientes con historia de sensibilidad. Existe alergia

cruzada entre los derivados penicilínicos y cefalosporínicos. En

raros casos: sobreinfecciones por bacterias u hongos, náusea,

vómito, diarrea; elevación de las transaminasas. Se han reportado

también: anemia, trombocitopenia, púrpura trombocitopénica,

eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis.

DEXAMETASONA:

Mecanismo de acción

Página 35


Corticoide fluorado de larga duración de acción, elevada potencia

antiinflamatoria e inmunosupresora y baja actividad

mineralocorticoide.

Indicaciones terapéuticas

Enf. endocrinas como tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada

con cáncer e hiperplasia adrenal congénita. Insuf. adrenocortical 1 aria

o 2 aria en combinación con un mineralocorticoide. Estados alérgicos

severos o incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en

asma bronquial, dermatitis de contacto o atópica, rinitis alérgica

estacional o perenne, reacciones de hipersensibilidad a fármacos.

Procesos inflamatorios y alérgicos graves, tanto agudos como

crónicos, que afecten a ojos. Tto. sistémico en periodos críticos de

colitis ulcerosa y enteritis regional. Enf. dermatológicas, respiratorias

y hematológicas. Síndrome nefrótico de tipo idiopático (sin uremia) o

el causado por el lupus eritematoso. Edema cerebral asociado con

tumor cerebral, primario o metastático, craneotomía o lesión craneal,

accidentes vasculares encefálicos (ictus). Tto. coadyuvante a corto

plazo en episodios agudos o exacerbaciones de enf. reumáticas:

artritis, osteoartritis postraumática, espondilitis, epicondilitis,

tenosinovitis, bursitis, etc. Lupus eritematoso sistémico y carditis

reumática aguda. Tto. paliativo de leucemias y linfomas en ads. y

leucemias agudas en niños. Profilaxis y tto. de náuseas y vómitos

inducidos por citostáticos. Lesiones inflamatorias, infiltradas,

hipertróficas y localizadas del liquen plano, placas psoriásicas,

granuloma anular y liquen simple crónico. Queloides. Lupus

eritematoso discoide. Necrobiosis lipoídica diabeticorum. Alopecia

areata.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad; infección fúngica sistémica, tuberculosis

diseminada, latente o con reactividad tuberculínica; infestación

parasitaria digestiva, herpes, sarampión y varicela. Vacunas con

virus vivos. Enf. cardiaca congestiva, miastemia grave, úlcera

péptica o esofagitis, diabetes, herpes simple ocular, antecedente de

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enf. mental, edema linfático tras vacunación con BCG, glaucoma,

parálisis infantil espinal (excepto los casos de participación cerebral).

Además oral: hepatitis con antígeno HBsAG +, poliomielitis.

osteoporosis severa, HTA o diabetes mellitus de difícil control, colitis

ulcerosa severa, diverculitis, enteroanastomosis.

Advertencias y precauciones

Niños, ancianos, HTA, osteoporosis, situación de estrés (puede

requerir aumento de dosis), evitar exposición a varicela o sarampión

y reducción gradual de la dosis. Parenteral: colitis ulcerosa,

diverticulitis, anastomosis intestinal reciente, úlcera péptica activa o

latente, I.R. e I.H. (ajustar posología), miastenia gravis, efecto

aumentado en hipotiroidismo o cirrosis, control en uso concomitante

con antibióticos. En iny. articular ante posibilidad de proceso séptico

instaurar tto. antimicrobiano; evitar iny. en lugar infectado o

articulación inestable. Oral: diabéticos, monitorizar en insuf. cardiaca

y con dosis altas el nivel plasmático de K, seguimiento oftalmológico

cada 3 meses en tto. prolongado, puede ocultar signos y síntomas

de infección existente o en desarrollo.

DOLOCORDRALAN FORTE

Analgésico, antiinflamatorio, antipirético

Contraindicaciones

Reacción alérgica severa o antecedentes de anafilaxia o

angioedema inducida por ácido acetil salicílico u otros AINEs.

Antecedente de discrasia sanguínea activa. Depresión de la médula

ósea. Enfermedad inflamatoria o ulcerativa del tracto gastrointestinal

superior o bajo, incluyendo la enfermedad de Crohn, diverticulitis,

úlcera péptica o colitis ulcerativa activa. Hemofilia u otros problemas

de sangrado incluyendo desórdenes de la coagulación o de la

función plaquetaria. Estomatitis. Alcoholismo activo, enfermedad

hepática o hepatitis viral. Sensibilidad al paracetamol, diclofenaco o

ácido acetil salicílico.

Página 37


Precauciones

Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados.

Embarazo/reproducción. Lactancia materna. Pediatría. Geriatría.

Reacciones adversas

Se ha reportado con mayor frecuencia: efectos renales (retención de

líquidos/edema); dolor de cabeza; efectos gastrointestinales

(constipación, diarrea, indigestión, náuseas). Con menor frecuencia:

efectos cardiovasculares (angina de pecho, arritmias cardiacas);

efectos dermatológicos (dermatitis alérgica); efectos sobre el sistema

digestivo (distensión abdominal, úlcera gastrointestinal); efectos

óticos (zumbido de oídos). Raros casos de: efectos sobre el SNC;

efectos cardiovasculares; efectos dermatológicos; efectos sobre el

sistema digestivo; efectos genit ourinarios; efectos hematológicos;

efectos hepáticos; reacciones de hipersensibilidad; efectos oculares;

efectos orales/periorales; efectos óticos; pancreatitis; efectos

renales; deficiencia o problemas en la respiración; sensación general

de malestar o enfermedad; inexplicable pérdida de peso.

EVALUCION DEL ESTADO NUTRICIONAL

(Mini Nutricional Assessment MNA)

Nombres y Apellidos: Evelyn Milagros Alcazar Mamani Sexo: Femenino

Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla) 2 en Kg / m2)

0 = IMC < 19

1 = 19 < IMC < 21

2 = 21 < IMC < 23

3 = IMC > 23

Página 38

2


Perdida reciente de peso (< 3 meses)

0 = pérdida de peso >3 Kg

1 = no lo sabe

2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 Kg

3 = no ha habido pérdida de peso

¿El paciente vive independientemente en su domicilio?

0 = No

1 = Si

¿Toma más de 3 medicamentos al día?

0 = Si

1 = No

¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3

meses?

0 = SI

2 = No

Movilidad

0 = de la cama al sillón

1 = autonomía en el interior

2 = sale del domicilio

Problemas neuropsicológicos

0 = demencia o depresión grave

1 = demencia o depresión moderada

2 = sin problemas psicológicos

Página 39

3

0

1

2

2

2


Ulceras o lesiones cutáneas

0 = Si

1 = No

Cuantas comidas completas toma al día?

0 = 1 comida

1 = 2 comidas.

2 = 3 comidas.

¿Consume el paciente?

Productos lácteos al menos una vez al día Sí: X

No:

Huevos o legumbres una o dos veces a la semana Si: X

No:

Carne, pescado o aves, diariamente Si: X

No:

0.0 = 0 ó 1 si

0.5 = 2 si

1.0 = 3 si

¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?

0 = No

1 = Si

¿Ha perdido el apetito ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos,

dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?

0 = anorexia grave

1 = anorexia moderada

2 = sin anorexia

Página 40

1

2

1

1

2


¿Cuantos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (Agua, zumo, café, leche, vino

o cerveza)

0.0 = menos de tres vasos

0.5 = de tres a cinco vasos

1.0 = más de cinco vasos

Forma de alimentarse

0 = necesita ayuda

1 = se alimenta solo con dificultad

2 = se alimenta solo sin dificultad

¿Se considera el paciente que está bien nutrido?

0 = malnutrición grave

1 = no lo sabe o malnutrición moderada

2 = sin problemas de nutrición

3 = IMC > 23

En comparación con las personas de su edad, ¿Cómo encuentra al paciente en su

estado de salud?

0 = peor

0.5 = no lo sabe

1.0 = igual

2.0 = mejor.

Evaluación global (máximo 30 puntos)

Evaluación del estado nutricional

De 17 a 23.5 puntos: riesgo de malnutrición

Menos de 17 puntos: malnutrición

Mayor o igual a 24 puntos: estado nutricional satisfactorio

Página 41

0.5

2

2

1

24.5


Por mi conocimiento, las respuestas anteriores son correctas si se produce algún

cambio en mi estado de salud o tengo algún resultado anormal de laboratorio o cambia

mi medicación Informare a mi tratante la próxima cita:

Firma del paciente:………………………………………

CLÍNICA ODONTOLÓGICA DE LA UNJBG

HOJA DE CONSENTIMIENTO

PARA UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Yo EVELYN MILAGROS ALCAZAR MAMANI CON DNl

DECLARO

1. Que he contestado con la verdad todas las preguntas realizadas en la historia

clínica.

2. Que me han explicado la naturaleza exacta de la intervención o procedimiento

que se me va a realizar y su necesidad. Que conozco el pronóstico, las

alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este

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tratamiento y todos los riesgos y complicaciones que de él pueden derivarse.

3. Me han explicado el tipo de anestesia que me van a poner la cual se me va a

administrar mediante una o varias inyecciones y las sensaciones que notaré.

4. Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deduce posibles alergias

o hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica, ello no

excluye la posibilidad de que, si bien es muy probable, puedan presentarse

manifestaciones alérgicas como urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema

angionesurótico, shock anafláctico lo que se pueden requerir tratamiento

urgente.

5. Sé que por el tratamiento quirúrgico puede tener algunas de las siguientes

situaciones:

En el punto de inyección dolor o uIceración lo cual es transitorio.

Transitoriamente cierta dificultad en los movimientos de apertura de la

boca.

Inflamación, dolor, infección, sangrado, hematoma, menos improbables.

6. Comprendo que toda cirugía no es una ciencia exacta y que pretende

solucionar una patología diagnosticada gracias a los hechos observados o

comprobados hasta este momento, por tanto es razonable que el cirujano no

puede anticipar, ni explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprendo que

un resultado indeseable no necesariamente implica error en ese juicio, por lo

que buscando los mejores resultados confío en que el juicio y las decisiones

del equipo de Cirugía durante el procedimiento o intervención estarán basados

sobre los hechos hasta entonces conocidos buscando siempre mi mayor

beneficio.

7. Consiento en que se me tomen fotografías o registros en otros tipos de soporte

audiovisual, antes, durante y después del tratamiento. Registros que servirán

para el avance del conocimiento científico y la docencia. En todos los casos

será resguardad la identidad del paciente.

8. Se me ha permitido hacer todas las observaciones, se me ha explicado y me

han aclarado todas las dudas que me ha planteado.

9. Se me ha explicado de un posible riesgo de producirse una lesión nerviosa a

nivel del nervio dentario inferior que puede traer como consecuencia

complicaciones inmediatas o mediatas como PARESTESIAS del nervio

dentario inferior.

Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida. En tales

condiciones CONSIENTO que se efectúe la intervención quirúrgica: bajo anestesia

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local llevada a cabo por el equipo de Cirugía Bucal de la Clínica Odontológica de la

ESOD de la UNJBG y consiento en que se realice lo más adecuado y necesario en

caso de surgir alguna situación urgente imprevista.

Tacna,_____________________________ del 2014

El paciente

Nombre: EVELYN MILAGROS ALCÁZAR MAMANI

DNI:

FIRMA:

CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG

INDICACIONES PREVIAS A LA INTERVENCION QUIRURGICA

Sr(a). EVELYN MILAGROS ALCÁZAR MAMANI

1. Lo esperamos en la Clínica Odontológica el día:_____ __ a horas:______ _

2. Efectúelos trámites administrativos, que su tratante le indique, realice

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personalmente la cancelación de su tratamiento.

3. Acuda acompañado el día de la intervención por su comodidad.

4. La cirugía es ambulatoria al terminar la intervención Ud. Se retirará a su

domicilio.

5. Le recomendamos que 2 ó 3 horas antes de la intervención quirúrgica no coma

alimentos copiosos.

6. Le recomendamos que miccione antes de su intervención quirúrgica.

7. Su boca debe estar en perfectas condiciones higiénicas por eso le sugerimos:

1) Cepillarse bien la boca antes de acudir a la cita para operarse.

8. Acuda a su cita de intervención con ropa cómoda holgada, nada ajustado y no

calurosa y que la prenda pueda desabrocharse por delante.

9. Deje todos los objetos metálicos a la persona que lo acompaña. Como son:

reloj, aretes, brazaletes, lentes, etc.

10. Tome la medicación indicada:

11. No olvide traer los documentos necesarios que le fueron solicitados.

CLINICA ODONTOLOGICA DE LA UNJBG

INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE INTERVENCIONES DE CIRUGIA BUCAL

Luego de su intervención siga las siguientes instrucciones:

1. No conducir o manipular máquinas hasta 24 horas después de la

intervención quirúrgica.

2. Muerda una gasa estéril después de la intervención quirúrgica durante 1

hora / 45 minutos.

3. Coloque una bolsa de hielo o toalla fría en la cara lo más cerca de la

zona operada durante las primeras 24 horas. Vigile no enfriar demasiado

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la piel de la mejilla (frió local durante 10 minutos y descansar después

10 minutos).

4. No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir

ni hacer movimientos repetitivos de succión. Si hace estas acciones

puede desalojarse el coagulo e interrumpir el proceso normal de

cicatrización.

5. Al día siguiente de la intervención quirúrgica puede enjuagarse la boca,

muy suavemente, con agua templada o con agua con algún colutorio o

con pasta de dientes. Según le indique su tratante. Procure que su

higiene de la boca sea correcta, use un cepillo de cerdas muy suave.

Debe lavarse después de cada comida (3 veces al día). Es normal que

la limpieza de la herida quirúrgica le produzca un poco de dolor y un

ligero ampadro durante las dos primeras semanas.

6. Es preferible mantener una postura en la que la cabeza esté a nivel más

alto que el cuerpo. Por ejemplo al dormir: en la cama con almohadones

o con el cabezal alto. No apoye su cara por el lado de la herida.

7. Consuma alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni frío ni

caliente). Beba mucho líquido. Puede empezar a comer cuando

desaparezca el efecto de la anestesia (hormigueo en los labios y la

lengua, etc). Mastique por el lado no intervenido (si es posible) y evite

alimentos irritantes. (no picantes, no grasas).

8. Durante las primeras 24 horas notará que resuma un poco de sangre por

la herida, si aparece un sangrado anormal, doble una gasa estéril,

colóquela sobre la zona y muerda durante 30 minutos (puede repetirlo

varias veces) hasta que pare de sangrar. Si el sangrado es excesivo

acuda a la consulta.

9. Durante el postoperatorio (hasta el sétimo o décimo día) presentará

hinchazón y hematoma (cara y cuello), dolor, dificultad a la apertura de

la boca y, posiblemente, malestar general y unas décimas de fiebre

(normal hasta 38°).No realice trabajo o ejercicio físico importante.

10.No fumar durante el postoperatorio (por lo menos 7 días después de la

intervención quirúrgica). No tome alcohol ni bebidas carbónicas.

11. Tome la medicación indicada.

Página 46


Lo esperamos en su próxima cita el día: Hora:

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1 Clase 3er Molar

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