PROCESO ATENCION ENFERMERO EN LA VALORACION

DEL SISTEMA NERVIOSO

SANDRA P. ZAFRA H.ENFERMERA

DOCENTE UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

SISTEMA NERVIOSO

• El sistema nervioso controla todo el organismo

• Para su exploración clínica se puede considerar que funciona según el siguiente esquema.

SensibilidadIngreso de estímulos

Sistema motorProdición de respuestas

conciencia (ingreso de estímulos

EL SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NERVIOSO

• Está constituido por los CENTROS DECONTROL. Estos centros están formados porlos cuerpos de las neuronas y por los NERVIOSquienes, a su vez, constan de fibras nerviosasy dendritas. Los centros de control seencuentran en:

• * El ENCÉFALO * LA MÉDULA ESPINAL * LOS GANGLIOS NERVIOSOS

SISTEMA NERVIOSO

Sistema nervioso central (SNC)

Sistema nervioso periférico (SNP)

Sistema nervioso autónomo o

vegetativo (SNA)

1. Sistema Nervioso Central (SNC)

Está constituido por el Encéfalo

y la Médula Espinal, es

decir, los centros de control

más importantes.

Son los encargados de recibir e

interpretar los estímulos que

captan nuestros sentidos,

así como de elaborar las

respuestas que necesitamos en

cada momento y

de mantener nuestro

funcionamiento orgánico.

Para la evaluación clínica de este esquema de tres partes , debemos examinar lo siguiente en :

ESTA

DO

MEN

TAL • 1.Nivel de

conciencia

• 2.orientacion

• 3. Lenguaje

• 4.memoria

• 5.Calculo

• 6. juicio

SIST

EMA

MO

TOR • 1.Pares

craneanos

• 2.Fuerza muscular

• 3.Coordinacion y marcha

• 4. reflejos SEN

SIB

ILID

AD • 1. Superficial

• 2. Profunda

• 3.discriminativa

SIST

EMA

NER

VIO

SO

ESTADO MENTAL

• Inicia desde el primer contacto con el enfermero. Se aprecia su comportamiento, ademanes, humor etc.

En la descripción del estado mental evaluamos:

NIVEL DE CONCIENCIA.

• .

• El deterioro de la conciencia es continuo y va desde alerta hasta el coma.

•

.se refiere al grado de conexión del paciente consigo mismo y con su medio ambiente

NIVELES DE CONCIENCIA

• Es el máximo nivel de conciencia .

• Paciente normalALERTA

• Deterioro de funciones intelectuales

• Paciente desorientado, con alteraciones en la memoria reciente, piensa y responde lentamente.

CONFUCION

• El paciente permanece dormido.

• Al estimulo despierta y responde ordenes , cuando el estimulo cesa vuelve a dormir.

SOMNOLENCIA

NIVELES DE CONCIENCIA

• Permanece dormido, inquieto, habla incoherencias

• No despierta ante los estímulos, pero se defiende retirando estímulos dolorosos.

ESTUPOR SUPERFICIAL

• Mayor depresión del nivel de conciencia

• Responde inadecuadamente al estimulo doloroso con movimientos incordinados, solo funciones vegetativas, respiración, circulación, temperatura.

ESTUPOR PROFUNDO

• No hay contacto con el medio , no hay respuesta a estímulos dolorosos

• Se empiezan a alterar las funciones vegetativas.

COMA PROFUNDO

ESCALA DE GLASGOW

APERTURA

• OCULAR

• 1

RESPUESTA

• VERBAL

• 2

RESPUESTA

• MOTORA

• 3

Maximopuntaje 15 Mínimo

puntaje 3Se

valora con el

tiempo

+/_

APERTURA OCULAR• Estimulo: dirigirse al paciente en voz alta.

4 puntos

• Mantiene los ojos abiertos espontáneamente

3

puntos

• Los abre al llamado, pero los vuelve a cerrar

2

puntos

• Los abre con estimulo doloroso, vuelve a cerrarlos

1

Punto

• No abre los ojos

RESPUESTA VERBAL • Estimulo: preguntas sobre orientación en persona, tiempo, espacio o

estimulo doloroso

5

PUNTOS

• Orientado

4

PUNTOS

• Parcialmente orientado, confuso

3

PUNTOS

• Palabras no relacionadas entre si

2

PUNTOS

• Sonidos ininteligibles

1

PUNTO

• No emite sonidos

RESPUESTA MOTORA• Estimulo: dar ordenes. Estimulo doloroso

6

puntos

• Respuesta motora apropiada

5

puntos

• Retiro del estimulo doloroso apropiadamente

4

puntos

• Retiro de la extremidad estimulada

3

puntos

• Respuesta flexora en masa

2

puntos

• Respuesta extensora

1

Punto

• Ausencia de respuesta

ORIENTACION

PERSONA: nombre, edad, estado civil

TIEMPO: fecha, dia de la semana, dia o noche

ESPACIO: sabe en que lugar se encuentra

LENGUAJE

• El lenguaje es de dos tipos y debe ser coherente

Se explora

LEN

GU

AJE

Oral LEN

GU

AJE

escrito

• Entiende lo que se le habla o escribe

• Si es capaz de hablar y escribir

MEMORIA

se valora 3 tipos

Inmediatarepite 5

palabras o dígitos

Reciente

Eventos antes de 24

horas

Desayuno

Remota.

CALCULO

• Evaluar operaciones matemáticas sencillas. Depende de la escolaridad del paciente.

JUICIO

• Se evalúa fácilmente interrogando al paciente sobre refranes populares.

SISTEMA MOTOR

Seguir un orden de arriba hacia abajo.

LOS PUNTOS A EVALUAR SON:

1

Pares craneanos

2

Fuerza muscular y

tono

3

Coordinación y marcha

4

Reflejos.

PARES CRANEANOS

• Los pares craneanos no son totalmente motores, algunos también son sensitivos que se exploran conjuntamente para ganar tiempo y expertísimo .

1 PAR OLFATORIO

• El paciente cierra los ojos

• Tapa una de las ventanas nasales

• Junta a la otra se coloca sustancias olorosas no irritantes y conocidas

• El paciente las debe identificar

2 PAR OPTICO

1. Agudeza visual

2. Visión de colores

3. Campimetria

4. Fondo de ojo

5. Reflejo pupilar.

EL REFLEJO PUPILAR

• Esta mediado por los pares II y III que se interconectan en el mesencéfalo (esta evaluando la parte motora delb III par) y se exploran dos tipos de reflejos

• 1. directo

• 2. consensual

REFLEJO DIRECTO

• Ilumine tangencialmente con una linterna el ojo derecho del paciente observe que la pupila se cierra de inmediato

• Evalué de la misma manera el otro ojo.

REFLEJO CONSENSUAL

• Mientras se examina el reflejo directo seaprovecha para evaluar este reflejo queconsiste en observar la respuesta de la pupiladel otro ojo que no se ilumina la cual tambiéndebe cerrarse.

III, IV Y VI PARES

• Son los motores oculares y se evalúan a la vez. Tienen como función los movimientos conjugados de los ojos.

MUSCULO ACCION NERVIO

Elevador parpado superior

Elevar parpado superior III par

Recto superior Mirar arriba y afuera III par

Oblicuo menor Mirar arriba y adentro III par

Recto interno Mirar hacia adentro III par

Recto inferior Mirar abajo y afuera III par

Oblicuo mayor Mirar abajo y adentro IV par

Recto externo Mirar hacia afuera VI PAR

.

Obsérvese exoftalmos izquierdos con toma de IV, VI y VII pares craneales del mismo lado

V PAR TRIGEMINO

• Es un par sensitivo y motor que se valora en los siguientes aspectos:

Sensibilidad de la cara

Reflejo corneal

Valora V y VII par

Movimiento de la mandíbula

SENSIBILIDAD DE LA CARA

• Con una mota de algodón o un pincel valore tocando suavemente zonas simétricas de la cara e interrogando al paciente que tiene los ojos cerrados sobre:

• La sensibilidad debe ser clara y simetrica

táctil Térmica dolorosa

MOVIMIENTOS DE LA MANDIBULA

• El V par inerva los músculos masetero, temporal y pterigoideos.

• Se evalúa la función pidiendo al paciente que abra y cierre la mandíbula y la mueva hacia los lados en contra resistencia del examinador evaluando su fuerza.

VII PAR FACIAL

• Este es un nervio mixto, sensitivo y motor. En el se debe explorar:

• La función motriz de la cara se explora pidiendo al paciente que:

Movilidad de los músculos de la cara

Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua

Arrugue la frente

Cierre los ojos contra

resistencia

Sople y muestre los

dientes

Mueva hacia ambos lados la comisura

labial

VIII PAR AUDITIVO

• Tiene dos ramas:

• Pruebas

1. coclear-audición2. vestibular-

equilibrio

Weber RinnéVoz

cuchicheadaReloj Dedos

IX PAR GLOSOFARINGEO

• Da inervación sensitiva al velo del paladar, faringe y la función gustativa del tercio posterior de la lengua .

• El reflejo nauseoso brinda información sensitiva del glosofaríngeo y de la motora del vago (par X)

• Con un bajalenguas se toca la pared posterior de la faringe y se aprecia el reflejo nauseoso.

X PAR NEUMOGASTRICO (VAGO)

• Ofrece inervación sensitiva- motora a la faringe y velo del paladar y motora de la laringe. Se evalua:

Se observa la elevación simétrica del velo del paladar y central de la

úvula “haaa”

En la conversación del paciente se debe

apreciar la tonalidad de la voz

XI PAR ESPINAL

• Ofrece inervación motora de los músculos ECM y trapecio.

Gire la cabeza a un lado

Contra resistencia

ECMSe aprecia la simetria de los hombros

Fuerza aplica contraresistencia

trapecio

XII HIPOGLOSO

• Aporta inervación motora a la lengua

Que saque la lengua y la mantenga en la línea media

(desviaciones?)

Se pide al paciente que empuje con la lengua la

superficie interna del carrillo mientras el examinador

palpa externamente.

FUERZA MUSCULAR Y TONO

Es la valoración de los diferentes grupos musculares

Se hace comparativamente

Siguiendo un orden cefalocaudal

SE DEBE EXPLORAR:

Musculatura facial: se explora con el par VII

Región cervical : flexo extensión, rotación, flexión lateral .

Hombros superiores:

Hombro: flexo extensión, aducción, abducción

Codo: flexo extensión

Muñeca: flexo extensión, pronosupinación

Mano: apretón de manos

COMPLETANDO LA EXPLORACION:

tronco

• Flexo extensión

• Flexión lateral

• Rotación.

Miembros inferiores

• Cadera: flexo extensión, aducción, abducción.

• Rodilla: flexo extensión

• Tobillo: flexo extensión, inversión, eversión.

• Pie: flexo extensión de los dedos

La fuerza muscular se califica de cero a cinco

• El paciente debe estar lo máximo relajado

VALOR

0 Ausencia de movimiento

1 Movimientos musculares sin desplazamiento delmiembro

2 Desplazamiento eliminando la fuerza de la gravedad ( sobre una mesa).

3 Desplazamiento contra la gravedad

4 Desplazamiento contra resistencia ligera

5 Desplazamiento contra resistencia maxima

COORDINACION Y MARCHA

• Es la ejecución precisa de los movimientos corporales, depende de una integridad del aparato visual, laberinto, cerebelo y vías de interconexión cerebrales y medulares (sensitivo-motoras).

MARCHA

• Es el producto de una compleja y delicada integración funcional de los sistemas: nervioso, muscular, esquelético y auricular

REFLEJOS

• Un reflejo es una respuesta motora involuntaria a un estimulo

adecuado .

Profundos osteotendinosos

• maseterino

• Bicipital

• Tricipital

• Estilorradial

• Rotuliano

• aquiliano

superficiales

• Cutáneo abdominal

• Cremasteriano

• plantar

otros

• corneal

• Foto motor

• nauseoso

Para la gradación de la intensidad de los

reflejos se utiliza la siguiente convención:

Valor

0 Ausencia de reflejos

1+ Hipo activos

2+ Intensidad normal

3+ Hiperactivos

4+ Con clonus agotable

5+ Con clonus permanente

La representación grafica de los reflejos se presenta de la siguiente manera:

reflejo técnica respuesta

Maseterino Percusión del mentón con la boca entreabierta

Ascenso de la mandíbula

Bicipital Percusión del tendón del bíceps con el codo flexionado a 90°

Flexión del brazo contra el antebrazo

Tricipital Percusión del tendón tríceps con el codo en flexión a 90°

Extensión del antebrazo sobre el brazo

Estilorradial Percusión sobre apófisis estiloides del radio, cara lateral

Pronación del antebrazo

Rotulismo Percusión del tendón cuádriceps con la rodilla en flexión de 90°

Extensión de la rodilla

Aquiliano Percusión del tendón de Aquiles sosteniendo el pie a 90° con una mano

Flexión plantar del pie

Cutaneo Trazar líneas hacia el ombligo en la pared abdominal con un objeto romo

Jalonamiento del ombligo hacia el estimulo

Cremasteriano Trazar líneas sobre la cara interna del muslo

Ascenso del testiculo

plantar Rayar con un objeto romo la cara externa de la planta del pie

Flexión plantar de los dedos

SENSIBILIDAD

El examen clínico de la sensibilidad esta sujeto a subjetividad para hacerlo objetivo es importante tener las siguiente recomendaciones.

RECOMENDACIONES

• Explique al paciente lo que se va hacer

• No debe tener alteraciones en la conciencia paciente en alerta

• Nivel intelectual o académico del paciente

• El paciente debe tener los ojos cerrados

• Buena habilidad y experiencia del examinador

La sensibilidad se evalúa en tres modalidades

Superficial profunda Discriminativa

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL

• Es aquella recogida por los receptores de la piel y transmitida por los fascículos espinotalamicos del SNC. Se debe buscar la sensibilidad.

Táctil dolorosa Térmica

SENSIBILIDAD TACTIL • Con una torunda de algodón o con la yema del dedo

y con el paciente en ropa interior y en decúbito dorsal , explore rosando la piel de áreas simétricas siguiendo un orden.

• Pregunte al paciente:

• Que siente

• Donde se le esta tocando

• Si es igual en todos los puntos

SENSIBILIDAD DOLOROSA

• Se explora con la punta de un alfiler ejerciendo una presión moderada por igual en toda parte. Se realiza igual a la de táctil

SENSIBILIDAD TERMICA

• De manera practica se evalúa utilizando el martillo de reflejos, siendo el mango metálico frio y el mango plástico caliente , con iguales recomendaciones.

SENSIBILIDAD PROFUNDA

• Este tipo de sensibilidad viaja por loscordones posteriores de la medula . Seevalúan dos tipos.

Vibratoria Propiocepción

SENSIBILIDAD VIBRATORIA

• Se explora con un diapasón de 128 ciclos/segundo , que se hace vibrar suavemente y se pone sobre prominencias óseas simétricas

• El paciente debe decir que siente y en que lugar del cuerpo

• Se debe compara zonas simétricas.

• Lo normal es que el paciente sienta un quiscolleo igual en todo el cuerpo

PROPIOCEPCION

• Permite conocer la posición de cada parte de su cuerpo y la dirección en la cual se mueven

• Se explora en manos y pies.

• Se toma la mano o el pie al paciente y se le pide que diga en que dirección esta su dedo.

SENSIBILADA DISCRIMINATIVA

• Este tipo de sensibilidad requiere de una corteza cerebral integra.

Localización de puntos

• Se utiliza un compas con puntas romas

estereognosia

• Reconocer objetos comunes solo con el tacto

Grafestesia

• Capacidad de reconocer los que se escribe solo por el tacto sobre la piel

Topognosia

• Reconoce el sitio donde se le toca

Barognosis

• Capacidad de diferenciar el peso de dos cuerpos