Conferancla dlchdr en sl 8arnlnmirio de Seguros de la. Escui4la de Comatrcio die Ir U n t v e r s l d a d de Chile,

1 Dr. Guillerrno Bravo Almeida M6dioo-Jeta de "La ~rnbliioana~' y "La Transandlna 4. A."' C~rnpafifa do LPequros dr Vida

IMPRENTA 'iBARCBLONAR

SAN DIBGO -O - r a ~ . ~ 8 6 * r S A N T I A ( S 0

1941

MEDICINA -- . DEL SEGURO DE VIDA --

Conferencia dictada en el Seminario

de Seguros de la Escuela de Comercio

d e l a U n i v - e r s i d a d d e . C h i l e

POR EL

Dr. Guillermo Bravo Almeida Médico-Jefe de ''La Americana"

y " L a T r a n s a n d i n a S. A."

Compañia de Seguros de Vida

IMPRENTA "BARCELONA"

5 A N DlEGO 230 - TEL 65647

S A N T I A G O ' -

1 9 4 2

CONFERENCIA DICTADA EN EL SEMINARIO DE SEGUROS DE LA ESCUELA DE COMERCIO

DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

por el Dr. Guillermo Bravo Aimdda, Médico-Jefe de "LA AMERICANA" y "LA TRANSANDINA S. A,",

Compaííías de Seguros de Vida

No tengo credencial alguna que me acredite ante vos- otros para hablaros de este tema, sino la bondad del Pro- fesor Bande, quien ha tenido la gentileza de invitarme a su Cátedra, Únicamente, tal vez, porque conoce mi entu- siasmo por el tema que voy a desarrollar.

Pleonasmo sería que yo intentara hablar del Seguro después de las lecciones que habéis recibido en esta cla- se; solamente quiero recordaros que desde su primitiva fa- se, ha ido reestructurándose sobre bases técnicas en que han debido cooperar distintas disciplinas científicas, ta- les como : legales, matemáticas y médicas ; esta Última es el tema que yo me propongo desartollar:

En un principio, el Seguro de Vida prescindió en ab- soluto de toda colaboración del médico. En 1699, "La So- ciedad de Seguros para Viudas y Huérfanos", uno de los primeros ensayos 'de Seguros Mutuos en Inglaterra, sólo exigía al aspirante un certificado de edad y una "decla- ración bajo juramento", que, "a sil conocimiento, no le afligía ninguna enfermedad y estaba en buena salud". A pesar de la prescindencia absoluta del médico examinador, era, sin embargo, la primera preocupación, el estiado de salud del candidato.

Según escribe Holden, las Compañías de Seguros de Vida Xorteamericanas, Compañía Mutua de Seguros so- bre la Vida de New York, la New England, The Mutual Life, la Connecticut Mutual, etc., emplearon desde un co- mienzo médicos examinadores y su opinión era decisiva.

El principio fundamental del Seguro de Vida está en la mortalidad normal correspondiente a cada edad de la Vida.

La observación de los fenómenos naturales (por ejemplo, la muerte), ha demostrado que éstos se repiten dentro de ciertos limites o "frecuencias"; lo contrario da origen a las catástrofes que el hombre no puede prever; esta frecuencia está sometida a una ley: "ley de las pro- babilidades"; y el resultado de esta ley es tanto más exac- to, cuanto mayor sea el número de fenómenos de la mis- ma naturaleza que han sido sometidos a una observaciór?, "ley de los grandes números"; naturalmente, todos estos principios están afectos a un error, que también las ma- temáticas han podido controlar, "teoría de los errores", en que el error es inversamente proporcional al coeficien- te de precisión y sirve conio unidad de medida de los errores.

La medición de esos fenómenos naturales se hace por medio de la estadística, y mediante ella se pudo confec- cionar la Tabla de Mortalidad y Supervivencia, que no es otra cosa Que el cálculo de vida probable de un individuo según su edad, sexo, etc.

En 1693, E-EaIley publicó la primera tabla que indica las prob'abilidades de vida en cada edad. Estaba basada en los registros de defunciones de Breslau, en Silesia, que era el único sitio donde se anotaba la edad de los muer- tos. Y aún allí no databa de muchos años.

Hacia fines del siglo XVIII, el Doctor Price redactó tres tablas de Mortalidad referentes a Northampton, Ches- ter y Suecia. La más descuidada de éstas fué la de Nort- hampton y debido a una curiosa causa de que no se aper- cibió el Doctor Price: pensó que cl número de bautismos equivalía al de nacimientos, pero en la ciudad de Nort- hampton había un gran número de Baptistas que no prac-

ticaban el bautismo de los niños. Por esta razón, la rela- ción entre los nacimientos y los bautismos aparecía tan reducida que se consideraba como estacionaria la pobla- ción de la ciudad, siendo que crecía constantemente. De ahí resultaba que, según aquella tabla, e1 término medio de la vida era seis años menos de lo que razonablemente podemos suponer que era.

Desgraciadamente, esta tabla era adoptada por mu- chas Compañías de Seguros, probablemente por la buena razón de que les era favorable, tanto como era contraria a los tenedores de pólizas.

Posterlormente fué enteramente abandonada por las Compañías de Seguros, que ahora se rigen por cuadros de mortalidad fundados en la experiencia combinada de va- rias Compañías.

La Tabla de mortalidad es, entonces, el elemento bá- sico para el Segurotde vida; sin embargo, en su confec- ción no toma parte el médico; es simplemente una fun- ción del actuario matemático. ¿Cuál es, entonces, la .fun- ción del médico? También tiene su base en estas tablas de mortalidad, ya que ellas sólo nos indican la mortali- dad probable del individuo medio normal, y al médico co- rresponde determinar en qué sitio un sujeto X, está co- locado respecto a esa tabla de mortalidad; saber si la mor- talidad que pudiera corresponder a ese individuo es la misma que nos indican las tablas confeccionadas con ba- se estadística actuarial. Para determinarlo es que la Com- pañia de Seguros precisa un (examen, médico. Si se asegu- rara automáticamente la población total del país, no se- ría necesaria tal selección mediante el examen médico, pues la mortalidad es ya conocida par las tablas, corres- pondiendo al promedio según su edad. Pero como se tra- t a de un Segiro Voluntario, es por lo general el más dts- puesto a tornarlo el que &S expuesto se encuentra al riesgo que desea cubrir; este fenómeno de "ANTISELEG- CION" e s preciso neutralizarlo, y con tal objeto la Com- pañía de Seguros necesita del examen médico. Así, la fun- ción del médico en el Seguro de Vida, es la del "Inspec- tor Técnico" en el Seguro de Cosas y su necesidad corres- ponde al hecho de comprobar que la salud del candidato

está de acuerdo con la expectativa señalada en las tablas de mortalidad. Es por eso que la intervención del médico ha sido precisa desde la organización científica del Segu- ro de Vida.

En las Compañías Inglesas, los antecedentes de fa- milia y las enfermedades remotas no tenían importancia. Aún los escrufulosos y los amenazados de tisis no eran sistemáticamente rechazados. Los exámenes eran suma- rios, como que no estaban coinprendidas la auscultación y la percusión. -

El médico examinador daba por hecho el exam'en con testimonios de amigos al cuestionario impreso. La selec- ción hecha daba tantos mejores resultados, cuanto más fehacientes eran los testimonios; pero los médicos pronto se percataron que los amigos ocultaban algiirios rasgos obje~tablos. ]El examinador ordinario (elegido solamente por el agente), hallaba, por su mala ,práctica, la pena de rechazo. Tan enteramente ,corrompido era el viejo siste- ma, que en una Compañia, %en im solo Estado, el ochenta por c i ~ n t o de los examinadores fueron descalificados y ta- les hechos infli~yaron en fijar la mortalidad por años.

Los Seguros de Vida en América realmente comen- zaron con la formación de la ''Compafiia Mutua de Segu- ros de Vida de DTueva York" en 1843, fundada sobre la base de primas uniformes, con 250 suscriptores o tenedo- res de pólizas, "policy-holders".

Desde un coinienzo las Compañías de Seguros de Vi- da Americanas se atuvieron estrictamente al examen mé- dico y su opinión era decisiva. Hoy día la opinión del mé- dico examinador sobre el riesgo no es trascendental, ya que el sistema de selección ha evolulucionado al sistema de "valnación de los riesgos"; hasta 1896 las Compañías de Seguros aceptaban sólo los riesgos normales y recha- zaban sistemáticamente aquellos en quienes se esperaba que la mortalidad no correspondería a la señalada por las tablas. Ese año la New York Life de los Estados Unidos, bajo la inspiración de su Director Médico, el Dr. Itogers, concibió la idea de la valuación numérica de los riesgos y la aceptación de los riesgos subnormales, o sea, aque- llos cuya mortalidad era mayor que la señalada en las tablas.

En esa época la New York instituyó un Comité espe- cial que se ocupó emlusivamente de averiguar la suerte corrida por los riesgos rehusados antes por la Compañía. Se pudo reunir un material numeroso y se sacó en conclu- sión que todos esos riesgos no habían fallecido, sino que algunos continuaban viviendo perfectamente, de lo cual se dedujo que se hubiera podido .muy bien asegurar estos riesgos haciéndoles pagar una extra-prima correspondien- t e al extra-riesgo que ellos presentaban. E s de allí que nació el sistema numérico que poco a poco fué perfeccio- nándose y que hoy es conocido en la literatura del Seguro bajo el nombre de "Sistema Numérico del Dr. Rogers y de Mr. Arthur Hunter", Actuario Jefe y segundo Vicepresi- dente de la Nueva York.

El primer libro de Valuación fué compuesto por la New York en 1914, y, desde entonces, la Compañía ha continuado completándolo y perfeccionándolo de acuerdo a las nuevas documentaciones obtenidas.

La introducción de esta clasificación numérica de riesgos y la aceptación de los riesgos subnormales contri- buyó mucho a la prosperidad de la New York, pues la Compañía pudo, de esta manera, ampliar considerable- mente el campo de sus operaciones. Sus agentes adqui- rieron la certeza de que sus trámites y su tiempo no ha- bían sido perdidos, y los solicitantes adquirieron igual- mente la certeza de ser aceptados, aun cuando ellos pre- sentan una tara cualquiera.

Otras Compañías siguieron el ejemplo d e la New York, especialmente "La Equitativa" de los Estados Uni- dos, la cual ha aceptado completamente este sistema nu- mérico. En 1907, Travellers Insurance Company, tam- bién adoptó este Método y puede decirse que en la hora actual las más grandes y mejores Compañías Norteame- ricanas aceptan los riesgos subnormales bajo una u otra forma .

Europa ha necesitado cierto tiempo para seguir e1 ejemplo de los Estados Unidos. Fué también la New York la que introdujo este sistema en Europa y durante largo tiempo ella fué casi la única en aceptar riesgos subnor- males. Sólo después de la guerra de 1914, las Compañías

europeas se decidieron a aceptar esos riesgos. Una de las primeras Sociedades, la gran Compañía de Seseguros de Munich, instituyó un servicio especial de aceptación de riesgos subnormales ; en Dinamarca la Compañía Dana, tiene, desde hace más de 20 años, un Comité especial pa- r a estos riesgos; en Finlandia, es la Sociedad Varma la que se ocupa de ellos; en Suecia lo hace la Svertga desde el año 1914; en Noruega, la Norsko Folk lo hace igual- mente desde 1917; en Austria, desde 1916, existe la Aso- ciación para el Beguro de los Riesgos Tarados, cuyo Ge- rente y Director fué durante 15 años el Actuario y Me- dico Dr. Roberts Gertsman, actualmente entre nosotras; esa asociación comprendía Compañías de Austria, Hun- gría, Rumania, Polonia y Yugoeslavia.

Todas las Asociaciones europeas están unidas en una Asociación Internacional que ha propiciado desde 1933, Congresos Internacionales en Viena, Praga, Londres y París; las Compañías que petrenecen a dicha Asociación, se informan por dictámenes, circulares sobre tasación de los riesgos; de dichos dictámenes existían alrededor de 600 a fines de 1938. Desde 1934 trabajan también en es- t a materia las Compañias francesas, especialmente la "A.sociación General", cuyo Director Médico, el Dr. Cop- pet, fué antes Director Médico de la New York, es un experto internacional en 'Medicina del Seguro.

E n fin, en Italia, desde Enero de 1928, existe un . Consorcio Italiano con el mismo fin.

Desgraciadamente, desde 1938, no hay en Europa ninguna actividad internacional, en materia de congresos.

Como se ve, fué sobre todo Europa Central la prime- ra en comprender la utilidad y la necesidad de este or- ganismo especial para el seguro de los riesgos tarados, pero la cuestión está ya madura en Europa latina. En Eu- ropa occidental, este asunto ha sido varias veces discu- tido por las grandes Compañías francesas, pero siempre las preocupaciones de orden financiero les ha impedido hasta el presente, llegar a una conclusión. Igualmente la falta de documentación y la ausencia de tablas de valtia- ción, no han permitido a las Compañías francesas insti- -tuir la aceptación en gran escala de riesgos subnormales.

Basado en el sistema de valaación numérica las Com- pañías no exigen ya a los médicos examinadores que re- comienden la aceptación o rechazo de un riesgo. Ayuda- do por la experiencia práctica de su profesión, el exami- nador obtiene y consigna los heclios sobre los ,cuales se ha de calcular el riesgo para el seguro. Ya no tendrá la molestia de tener que rechazar un riesgo mediocre, pero si es responsable por la exactitud y minuciosidad con que debe someterse a la Compañia los informes acerca de la historia personal y el estado físico del solicitante. La Di-' rección Médica asume In real~onsabilidad de clasifecar t d riesgo, en tanto que el examinador asume la responsabi- lidad de someter a la Compañía todos los datos,

Para comprender la eficacia de este método, es pre- ciso sentar en forma muy especial un principio: "Al mE- dico revisor no le interesa ya calificar 1s vida probable de iin solo individiio: le interesa solamente colocar a ese in- dividuo en un grupo dentro del cual es posible encontrar una sobremortalidad que corresponda s sus anomalías; si el médico quisiera calificar a cada individuo en particu- lar, se equivocaría siempiuei; es necesario hacerlo ingresar a un grupo dentro del que la estadística ;y la observación de muchos casos iguales o semejantes, han podido prever tal o cual mortalidad o sobremortalidad.

El fundamento del trabajo del médico revisor es el informe del médico examinador. El examen para el Se- guro de Vida tiene algunas particularidades que lo dife- rencian.de un examen clínico corriente.

En el examen clínico corriente, desde luego, el enfer- mo es el más interesado en facilitar al médico su diagnós- tico, para lo que le proporciona todos los datos necesarios. El examinador del Seguro de Vida debe, al contrario, ge- neralmente contar con la "mala memoria" del candida- to; es por ello que las respuestas dadas al médico son de responsabilidad del examinado, en cuanto servirán a la Compañía de base para apreciar el riesgo.

Como veremos, las historias de familias son de par-. ticular interés para el Seguro de Vida. En cuanto al exa- men mismo, difiere, aunque no gran cosa, del examen co- rriente.

El médico deberá tomar en cuenta que en primer lu- gar se investigan los ANTECEDENTES DE FAMILIA Y LAS PROBABLES INFLUENCIAS HEREDITARIAS. Las propensiones de familia a una vida larga o corta son de gran importancia para apreciar la probable longevidad de los candidatos al seguro. Los miembros de familias que cuentan numerosos octogenarios o individuos de avnnza- da edad, además de tener probabilidad de vivir largos años, soportan las enfermedades agudas y otras dolen- cias graves, mejor que los pertenecientes a familias de vida corta. En cambio en estas últimas, cuyos individuos suelen marir antes de los sesenta años, 10s fallecimientos prematuros sobrevienen a menudo a consecuencia de ne- fritis crónica, presión sanguínea elevada, esclerosis car- diovascular y apoplejía. También ha de atenderse siem- pre a la muerte temprana de ambos padres, aunque no se trz%e dc \enfermedades hereditarias, porque indica en el candidato menor capacidad para resistir las dolencias or- dinarias. De mayor significación aún es el fallecimiento prematuro de ambos padnes a coiisecuencia de padeei- mientos seme jantas.

Los ANTECEDENTES TUBERCULOSOS de familia, constituyen una de las complicaciones más frecuentes del Seguro de Vida, ora se refieran a uno o más miembros de la familia. Se indagarán cuidadosamente las defunciones ocurridas por "bronquitis", "decaimiento general". Ha- biendo historia de tuberculosis en la familia, es conside- rable el riesgo del seguro a causa del probable desarrollo de esta enfermedad; por tanto, hay que tomar nota es- crupulosa de las enfermedades padecidas anteriormente por el candidato, de su estado físico, nutrición y costum- bres. Todos estos datos se tendrán presentes para que la póliza pueda expedirse en condiciones de menor exposi- ción para la Compañia de Seguros. Por regla general es arriesgado asegurar a cualquier individuo con cargado3 anbecedentes de tuberculosis antes de los treinta años de edad, aunque el candidato esté bien nutrido y no haya pa- decido ninguna enfermedad de importancia y sea de bue- nas costumbres.

Los peligros procedentes de una tendencia familiar

al cáncer no son tan grandes conlo los de la tuberculosis. Por lo común, aunque uno cualquiera de los padres haya muerto de cáncer, esta circunstancia no debe influir ad- versamente en la propuesta; y si ambos murieron en bue- na edad, no hay necesidad de recargar las primas. En cambio debe aumentarse ésta algo si ambos fallecieron jóvenes; lo cual se efectuará con mayor motivo si uno o más hermanos o hermanas murieron de cáncer en edad menor que la del candidato.

La DIABETES SACARINA en uno de los padres o en los dos, es dato que debe ser tomado en cuenta. En mis reconocimientos he hallado azúcar en la orina de va- rios candidatos que tenían el antecedente mencionado.

La PRESION SANGUINEA FILEVAPA, procedente de cualquier causa, se observa también con carácter de afección familiar.

EL HISTORIAL MEDICO o AN'TECEDENTES PERSONALES del ?candidato al seguro, es importante. Entre las dolencias padecidas revisten especial importan- cia las enfermedades pulmonares, la fiebre reumática y la sífilis. De las enferinedrtdes pulmonares, l a PEEURESIA es la mas importante, por ser tan a menudo de origen tu- berculoso. Si data de varios años y no ha dejado rastro, puede ser desestimada, pero si hubiese ocurrido hace po- cos meses, o ha dejado señales en los pulmones o en la pleura,, los riesgos de asegurar la vida son generalmente demasiado grandes para extender una póliza.

FIEBRE REUMATICA. - Un solo ataque de este mal, ocurrido años antes, que no haya afectado el cora- zón, puede despreciarse, pero no si los ataques han sido repetidos. Si existe alguna Icsión valvular, los riesgos de otro ataque posterior serán más graves.

Los antecedentes de PALUDISMO o de INFLUEN- ZA no son raros en las enfermedades vaivulares del co- razón.

SIFILIS .-Po7 supuesto, no es confesada en un ele- vado porcentaje de los solicitantes del seguro. Cuando hu- biere antecedentes de ella o se hallare agún indicio de la misina durante el reconocimiento, verbigracia, leucoplasia, pupilas anormales, etc., debe recargarse e! seguro, no só-

lo por el peligro de muerte, sino por el de invalidez; esta cláusula no se concede en esos casos.

=1= o. ALCOHOL. -Si un solicitante de-. un seguro olie, ., alcohoi, el médico reconocedor debe obrar con cautela. Un solo vaso de cerveza o de vino pueden dar olor al cliente, pero no producen un pulso rápido, lleno y alcohólico. Cuando s'e encuentren-estos síntomas después de la co- mida, es probable que haya costumbre de abusar de la bebida. Los antecedentes de libaciones alcohólicas en las horas de negocio o fuera de las comidas son sospecho- sas. Cuando un solicitante no bebe nada hasta después de las siete de la noche, hay que enterarse de la cantidad que entonces ingiere; y, si a juzgar por las señales fisi- cas presentes, la cantidad bebida es probablemente confe- sada en menos, aconsejo la denegación de la póliza. Por lo general, tales personas tienen además las faiiciafi con- gestionadas.

EXAMEN DEL MEDICO : Reconocimiento físico.- Debe tomarse el pulso al principio del reconocimiento, pues puede desde luego indicar el valor que ha de concederse a la solicitación del seguro. La frecuencia, el ritmo, el vo- lumen, el estado de las paredes arteriales y la tensión de- ben anotarse cuidadosamente. La presión arteria1 es su- mamente importante. Cualquier aumento de tensión irá probablemente acompañado de antecedentes de poliura nocturna y quizás también de lesiones arterioesclerósicas. en las paredes arteriales. E n estos casos hay que "bus- car la albúinina" eii la orina con el mayor cuidado, em- pleándose para ello las pruebas de la acidifacición y de la ebullición, el Eeaciivo dc ESBACH es muy sensible, la reacción por el ácido nítrico en frío no es bastante sensi- ble. Frecuentemente no hay albúmina en la tensión alta crónica por no .ser la causa necesariamente renal.

Las lesiones en las paredes de las arterias y el au- mento en la tensiQn del pulso se encuentran frecuente- mente después de los cincuenta años, pero pueden encon- trarse antes. Se puede vivir mucho y envejecer teniendo una tensión sanguínea elevada (200 mm.) y con indicios de albúmina en la orina, pero es imposible decir si un de- terminado sujeto se hallará en este caso, por lo que las

Compañías de Seguros son muy reacias en concederles pó- lizas. Si hay otras indicaciones desfavorables, verbigracia antecedentes de familia de temprana muerte por apople- jía, o si existen sospechas de excesos alcohólicos o dieté- ticos, la negativa es segura.

ESTATURA Y PESO.-Los antecedentes ae familia son un factor importante para juzgar el efecto de la es- tatura y del peso sobre las probabilidades de superviven- cia. A menudo existe en las familias excesos o falta de peso. Es importante la forma y capacidad de expansión del pecho delcandidato y sus costumbres y temperamen- to general. También hay que enterarse cuidadosamente del aumento o disminución progresiva del peso. Una fal- t a de peso proporcionalmente a la estatura (de 10 a 20 kilm) , considerada aisladamente, es más arriesgada en personas menores de treinta años que un sobrepeso igual, porque du potencia para asimilar alimentos está proba- blemente por debajo del promedio; mientras que la inver- sa vale en los adultos mayores de cincuenta años. Las personas de temperamento nervioso, las que se preocu- pan fácilmente, que a menudo son vidas buenas, muchas veces tienen falta de peso. E l tamaño de los huesos y la naturaleza del armazón general son importantes; algunas familias tienen la estructura mucho más ligera .que otras.,

Las personas obesas a menudo comen y beben mu- cho y no hacen bastante ejercicio. Soportan mal las en- fermedades agudas. Son vidas'malas, sobre todo cuando ejercen cualquier ocupación que conduca a excesos en el consumo de bebidas alcohólicas o a una vida sedentaria, A menudo sobreviene en ellas la diabetes. Un gran exce- so de peso es malo, en todas las edades. Estas personas tienen con frecuencia edema en los tobillos. Las, mujeres soportan mejor la obesidad que los hombres porque tie- nen más cuidado en sus costumbres y están menos ex- puestas a los peligros en la vida cuotodiana.

L a mejor estatura e;s la de unos 168 entímetros.-Los hombres muy altos, como promedio, no viven tanto como los de estatura regular; pero la estatura en sí, rara vez eh- t ra en la cuestión de la conveniencia de una vida para el seguro. Los enanos y los gigantes son raros en las propo- siciones de seguro.

EL SISTEMA CAEDIO-VA.SCULA& debe siempre ser reconocido sistemáticamente y por completo. La posición y la naturaleza del latido del corazón aportan datos valio- sos. Si no se siente el latido al principio, procure hacerse que sea más palpable, cambiando la posición del pecho e invitando al cliente a hacer una respiración forzada. En la tensión alta, el corazón puede tener mucho mas del ta- inaño normal, y, sin embargo, suponérsele sano.

El factor más importante a averiguar sobre el valor de un corazón dañado para el Srguro de Vida es el estado de su musculatura y su capacidad para impulsar la cir- culación y responder al agobio de las enfermedades. No debe señal alguna de agobio cardíaco-muscular. De- ben buscarse cuidadosamente las anormalidades en los so- iiidos del corazón: la acentuación? el desdoblamiento, el apagamiento. !a arritmia, la falta de reposo distólico del ventrículo jr los soplos de todas clases.

La acentnacibn 13% los sonidos del corazón no es ra- ra. Su importancia depende de que haya otros signos de anormalidad cardio-vascular. Un primer sonido fuerte en un corazón nervioso, sín más ano~malidades, no tiene im- portancia patológica ninguna. La tiene si va acompaíiada dr otros signos de enfermedad, como agrandamiento car-

díaco, pulso muy tenso, arterioesclerosis o aneurisma, es- tos casos no son asegurables.

Corazón nervioso o "de seguroy',-En un porcentaje regular, aunque pequeño,' de personas, la visita para el reconocimiento médico aumenta los latidos del corazón en 10. 20 ó más latidos por minuto. Esta rapidísima acción del corazón, constituye el corazón típico o aprensivo "de1 seguro". Muchos corazones vuelven a las pulsaciones nor- males dentro de los cinco minutos. Algunos de los que no lo hacen así completamente, lo hacen parcialmente, la- 'tiendo a razón de 80, poco más o menos, durante diez se- gundos, y luego tal vez vuelven a subir a 120 y aíin más. Un corazón semejante, puede volver a bajar y latir con regularidad casi normalmente después de 10 a 20 minu- tus de estar en la sala de espera. Una pequeña-propor- ción lo hace solamente en la segunda visita, pudiéndose, entonces, hallar el pulso normal. Finalmente, quedan ca-

sos que son tan malos en una segunda visita como en la primera, y en éstos hay generalmente antecedentes de nerviosidad en la familia. Por lo general, estos son riesgos bastante buenos a tipos usuales si el solicitante está sano en cuanto a todo lo demás, si es de buenas costumbres, hace deportes y no presenta ningún signo de insuficiencia cardíaca o de bocio exoftálmico.

Un corazón de ritmo rápido por enfermedad orgáni- ca, mantiene su f ~ c u e n c i a durante la primera y en las siguientes visitas, habiendo, probablemente, otros signos de agobio cardíaco-muscular. Un caso semejante no es admisible para el seguro.

En estos casos de rapidez nerviosa, el latido del co- razón es enérgico y se extiende más cerca de la línea ma- milar que cuando ha vuelto, haciéndose más lento, a su frecuencia normal. Los sonidos son cortos y "bruscos, pero, por lo dcmás, son normales y bien espaciados y no hay so- focación, y por lo general, no hay sensación subjetiva de las contracciones frecuentes del corazón.

E l aliagamierito de los sonidos, puede no significar nada, a no ser que existan otros signos de enfermedad, co- mo por ejemplo, obesidad. Lo mismo puede decirse de su desdoblamiento. pero cuando se observa este signo aso- ciado con los de enfermedad valvular o miocardiaca o un ritmo de galope, la cosa es seria.

Raitmo cardíaco.-Con frecuencia el corazón "falla en un latido", aún sin señal ninguna de enfermedad valvular o muscular, ni antecedentes de exceso en el fumar, como tan a menudo se supone. ,Esta peculiaridad en el ritmo puede existir durante años y puede ser una característica' de familia; en este caso, no tiene importancia. Sin em- bargo, cuando ocurre en un corazón en que existe afección de las válvulas o del miocardio, añade gravedad al pro- nóstico. En estos casos pediremos un ELECTROCARDIO- GRAMA.

Soplos.-Los que se producen en las válvulas aórticas son los más serios, porque denotan un esfuerzo anormal del miocardio, y en general, también dilatación del cora- zón. El soplo diastólico. aórtico, debe buscarse con el ma- yor cuidado; aunque es el más importante, es a veces el

más difícil de oír de todos. Puede oirse en la parte inferior del esternbn, en su unión con el cuarto cartílago costal, y no en ningún otro sitio. Algunas veces se oye un soplo aórtico sistólico, pero no diastólico; sin embargo, casi siempre que hay obstrucción aórtica hay también insufi- ciencia de la válvula. Debe tenerse en cuenta la posibili- dad de los antecedentes sifilíticos en los casos aórticqs.

Debe sospecharse la existencia de afección aórtica, siempre que el corazón está agrandado y que lata con re- gularidad y moderadamente despacio, aunque no haya au- mento de la tensión arterial.

Los inocentes soplos de posición que se originan por presión en las grandes arterias en la base del corazón o en la raíz del cuello son sumamente engañosos y es fácil confundirlos con los soplos aórticos.

Las afecciones mitra'bs, con ligeras lesiones estruc- turales en las valvas de la válvula y sin afección de la musculatura del corazón, son las menos serias de las le- siones del corazón. Un soplo mitral, con el corazón de ta- maño normal o ligeramente agrandado por hipertrofia compensadora perfecta, debida a una endocarditis que em- pezó y terminó muchos años antes, y que no causa ninguna clase de molestia, se encuentra frecuentemente en los adultos sanos. Hay algún torcimiento de las valvas de la válvula, pero ninguna obstrucción del orificio. Si por lo demás, los antecedentes son intachables, un caso semejan- te, puede ser aceptable para un Seguro de Vida. Sin em- bargo, yo rechazaría o bien aplicaría una fuerte sobrepri- ma a una persona joven con estenosis mitral indubitable con soplo en cresceuido y con el primer sonido acentuado, con ruido diastólico o sin él. La lesión que causa la este- nosis es, por naturaleza, lenta y continuamente progresiva y perturba la circulación, especialmente la pulmonar. Las enfermedades intercurrentes se sobrellevan mal y estos sujetos no viven el término normal de vida. Por mi parte, no libraría pólizas para tales personas después de la edad de cincuenta años.

Los soplos tricúspidus son muy raros en las perso- nas que se saponen sanas. Contraindican un informe fa- vorable en vista de sus efectos sobre la circulación. Los

soplos asterlales pulmona~es son también raros. Si son debidos a lesiones estructurales en las válvulas, justifican la denegación del seguro. Si se encuentran en personas anémicas y son probablemente debidos a causas pasajeras, indican la conveniencia de aplazar la decisión en espera del resultado del tratamiento de la afección anémica pri- maria.

ORGANOS WESPHRATORI0S.-A1 reconocer los ór- ganos respiratorios, debe examinarse el pecho desnudo, sobre todo, las regiones subclaviculares. Ilay que hacer constar la capacidad respiratoria, o sea, la diferencia en- tre la inspiración profunda y la expiración. Debe buscarse cualquiera de las señales que indican lesiones en los pul- mones, como-son: diferencia en el desarrollo o en los mo- vimientos entre los dos lados del pecho, aplanamiento en cualquier región, vibraciones vocales disininuídas, etc. Los vértices de ambos pulmones y las zonas subclaviculares, deben ser cuidadosamente percutidos, pero es a menudo difícil y a veces imposible distinguir de este modo, una TBC incipi~cnte. También deben reconocerse las bases de los pulmones, sobre todo, cuando existe sospecha de bron- quitis, enfisema, asma o cualquier otra enfermedad res- piratoria. El médico examinador deberá ser más meticulo- so en la busca de sonidos anormales cuando existan otras indicaciones avisadoras en los antecedentes de fa- milia o personales. Es una práctica muy aconsejable para el Seguro, hacer, por lo menos, una radioscopía del pulmón.

La capacidad respiratoria del tórax se aprecia mi- diendo alrededor de la línea de los pezones la diferencia entre una respiración profunda y una expiración también fuerte. En el hombre, en promedio, ésta es de unos 6 cen- tímetros; en los atletas puede llegar hasta 12 centimetros. En condiciones anormales, como con pleura adherente o en la fibrosis pulmonar, el movim'lento puede ser menor a 3 centímetros. En las personas obesas, pero normales en todo lo demás, los movimientos son frecuentemente redu- cidos, algunas veces menores de 3 centimetros.

Algunas personas sanas, de peso corriente, no pue- den hacer inspiraciones profundas y en ellas se registran aproximadamente tan sólo 2 centimetros de ampliación

del perímetro en la respiración. Dudo que la respiración poco profunda tenga efecto alguno apreciable sobre la du- ración de la vida en las personas intachables en cuanto a todo lo más. La medicina aplicada al deporte, así lo sos- tiene. Es de importancia cuando existe algún indicio de en- fermedad del pecho o' cuando los antecedentes de familia no son satisfactorios en este punto.

Pleuresía.-Debe tenerse gran cuidado con los ante- cedentes de pleuresía al recon0,cerse los pulmones. &ay que cerciorarse bien de si realmente fué pleuresía o pleurodi- nia. Después de la pleuresía, sobre todo, si ha habido de- rrame, es probable que más adelante se desarrolle la tisis. Pueden no existir signos permanentes en los pulmones ni en la pleura, y si los antecedentes de familia son buenos y el ataque ha ocurrido algunos años antes, puede librarse una póliza con prima recargada. Por otra parte, si quedan lesiones marcadas, verbigr'acia, pleura gruesa y adheqente, el valor del seguro deberá recargarse proporcionalmente.

Bronquitis.-Los candidatos propensos a sufrir bron- quitis en invierno, se presentan algunas veces para ser re- conocidos. Si la bronquitis no les obliga a guardar cama mucho tiempo, si desaparece por completo durante la ma- yor parte del año y si los antecedentes de-familia son bue- nos, tienen algún valor asegurable. Si en el momento del reconocimiento se notasen algunas señales adventicias, aunque no fuesen h á s que algunos estertores o ronquidos, especialmente en verano, yo postergaría el caso. Los an- tecedentes de familia son aquí importantes, pues una tos en invi'erno es, a veces, precursora de la tisis.

Enfisema.-Un pecho redondo, en forma de barril, sin alteración alguna en la matidez del corazón y sin enfisema, es bastante frecuente en personas normales en lo demás. Cuando existe verdadero enfisema, la zona mate del cora- zón queda cubierta y hay los cambios usuales en los soni- dos respiratorios. Yo negaría el seguro a los enfisematosos.

Asma.-De vez en cuando se obtienen antecedentes de ataques recurrentes de asma espasmódica, sin pertiir- baciones intermedias. Es a menudo un mal de familia v puede ser prueba de una herencia gotosa. Las espe-- Lanzas de vida de semejante individuo, intachable en lo demás, son

demostradas por los antmecedentes generales de familia. L'uaiido los ataqus de asma van asociados con enfisema y bronquitis crónica, no son asegurables, aunque frecuente- mente vivan hasta los setenta años,

SISTEMA NERVIOSO.-Las en£ erinedades orgánicas del sistema nervioso son muy raras en los reconocimientos para seguros de vida. Las perturbaciones funcionales, por otra parte, son comunes; una de ellas, o sea, el corazón aprensivo o "de seguro", frecuentemente causa bastante preocupación. Una forma sencilla de nerviosidad, es la im- posibilidad de orinar en presencia del médico, y especial- mente en un receptáculo extraño. Generalmente, esto pue- de vencerse por el médico, saliendo éste de la habitación y haciendo que se use un orinal corriente.

Ya se ha descrito el "corazón rápido". Todas estas personas nerviosas, si por lo demás son intachables en los antecedentes personales, la salud y la, herencia, son buenos seguros a primas corrientes.

Al tratar con personas nerviosas con taquicardia, de- be tenerse presente la posibilidad del bocio exoftálmico, sobre todo, en la primera fase, y hay que reconocer cui- dadosamente la garganta y los ojos. Cuando los signos físicos no sean concluyentes, debe investigarse otros sín- tomas qu'e *están frecuentemente presentes en el comienzo de la enfermedad.

Pupila&-En todos los casos, tanto si hay anteceden- tes de enfermedad venérea como si no, deben reconocerse las pupilas con mucho cuidado, notando y apuntando cual- quier anormalidad de tamaños, forma o movimiento, como también la reacción a la luz y a la acomodación. Las pu- pilas que están permanentemente contraídas, no deben pa- sarse por alto cuando se efectúa el reconocimiento en una habitación sbleada. Las pupilas de reacción torpe son sig- no probablemente de alguna lesión nerviosa centkal, pro- babilidad que se convierte en certeza si existe desigualdad de tamaño. El estado de los reflejos rotulianos ayudará a1 diagnóstico, tanto si hubiere antecedentes venéreos como si no hubiese.

Reflejos rotulianos.-Estos deben explorarse siempre, tanto si hay como si no hay ninguna anormalidad en las

pupilas. Generalmente, se hallan extraordinariamente vi- vos en las personas nerviosas en los reconocimientos para el Seguro. Si hubiese alguna causa patológica, estarán pre- sentes otras señales como reflejos tendinosos de tipo ex- tensor, clono del tobillo o nistagmol. Una sacudida brusca de la rodilla por ambos lados, sin otros reflejos anormales o transtornos pupilares, no tiene importancia alguna.

La abolición del reflejo rotuliano, por sugerir l a tabes dorsal, exigen el mayor cuidado .en el reconocimiento. E l estado de las pupilas ayudará al diagnóstico. La desigual- dad en los reflejos rotulianos es signo de parálisis general de los alienados, en cuyo caso, el estado de las pupilas es importante.

LA BOCA.-Deben siempre reconocerse la lengua, la boca y la dentadura. Muchas veces se ve la garganta del fumador y ésta no afecta, necesariamente, la proposición en sentido adverso, a no ser que hubiese otras pruebas del exceso de tabaco, como el corazón irregular. Pueden tam- bién existir lesiones de leucoplasia y otras pruebas más ciertas de sífilis, y también temblor en una persona'alcohó- lica o paralítica.

El estado de las encías puede ser importante, sobre todo, si hay señales de piorrea o hemorragia.

El estado actual de los dientes y las muelas, general- mente, no aporta dato alguno de valía respecto a probable longevidad, pero una dentadura bien conservada indica buena salud. Si en personas de físico y nutrición pobres, los dientes estuvieran todos cariados o hay piorrea, es de aconsejar el aplazamiento de la póliza hasta que la boca esté en mejores condiciones y el solicitante use dentadura postiza.

LOS ORGANOS ABDOMINALES deben siempre pal- parse aún cuando no existan antecedentes que sugieran lesión alguna en ellos, porque de vez en cuando puede en- contrarse alguna lesión no sospechada, especialmente bus- cando cicatrices operatorias.

No son frecuentes los solicitantes de Seguros que ha- yan sufrido operaciones por úlceras gástricas o duodena- les, a pesar de la frecuencia actual de esta clase de ope- raciones. Yo no recomendaría la aceptación, a no ser que

hubieran transcurrido tres años sin síntomas desde la operación. Algunos cirujanos opinan que doce meses cons- tituyen un período de prueba bastante largo.

ORINA.-E1 análisis de la orina debe efectuarse con cuidado y escrupulosamente. La muestra, siempre que sea posible, debe obtenerse en presencia del médico. EII los casos contrarios, debe hacerse constar en 'el informe del médico la razón de por qué no se h a hecho así, y debe obtenerse la garantía del solicitante de que la muestra es suya propia. Hay también la cuestión de la albuminuria ortostática, en que la orina excretada a l saltar de la cama está generalmente del todo libre de albúmina, mientras que la segregada después de adoptar la posición de pie, la contiene. -Además, hay que tener presente la posibilidad de la aparición de una ligera glucosuria alimenticia des- pués de tomar alimento. La orina segregada durante la noche, en ayunas, puede no contener azúcar y ser la rnan- dada a examen por una persona "lista". A lo mejor, puede haber un elemento de azar en proporcionarse orina para su análisis en los momentos más favorables, sobre todo, en los casos de glucosuria; se pide el peso específico en los, informes médicos y es útil informar sobre una orina de menos de 1,010. Muchas yeces se efectúa el reconoci- miento después de una comida en que se ha bebido bas- tante cantidad de líquidos, no necesariamente alcohóljcos. Esto, junto con la emoción y la nerviosídad producida por la visita al médico, da por resultado la secreción de una orina cuyo peso específico es sólo un poco más alto que el del agua. En este caso, debe encargarse al solicitante que se vaya en seguida a vaciar completamente la vejiga y uue vuelva dentro de una hora o más. Entonces, casi con seguridad se obtiene una muestra conveniente. Debe te- nerse presente que con un peso específico muy bajo, hay la posibilidad de un intento de diluir una cantidad pequeña de albúmina o azúcar que se sepa existe. Si el peso rspe- cífico es de más de 1,030, hay la sospecha de la glucosuria, y si no se halla azúcar, la Oficina Central siempre quiere tener una explicación del por qué del valor alto, como por ejemplo: un día caluroso, la transpiración o el haber to- mado solamente una cantidad pequeña de líquido, etc.

El a,spekto puede llamar la atención. Puede ser ne- buloso al ser emitida, por efecto de la presencia inocente de una gran cantidad de fosfatos; pero la nebulosidad puede también ser debida al pus de una cistitis, lo que implica la denegación del Seguro.

Los fragmentos, a veces voIuminosos de muco-pus, hallados en la orina de los hombres de edad, proceden de la próstata, y a no haber otros síntomas de enfermedad prostática, no implican forzosamente ningpna afección ame- nazadora.

Aibúmina.-La prueba más delicada y útil es la de ebullición, después de acidular, si es necesario. Después de la ebullición y la acidificación, en la orina de los oficinistas pálidos de las grandes capitales, se halla .a menudo un Iígero precipitado.

Es dudoso que esto tenga ninguna importancia pato- lógica. Después, se hace la prueba con el ácido nítrico en frío. Yo uso generalmente el reactivo Esbach. Algunas Compa5ías exigen un reconocimiento microscópico en bus- ca de cilindros, antes de admitir estos casos.

Un ligero indicio de albúmina, con aumento de la tensión del pulso 'en el adulto, puede significar un riñón granular, sobre todo, si la orina es de bajo peso especí- fico (1,010). Los antecedentes de poliuria nocturna de- ben buscarse, obteniéndose a menudo. No obstante en muchos casos de tensión alta no se halla rastro alguno de albúmina, ni siquiera con las pruebas más delicadas. En estos casos, la presión alta cs debida a la toxicidad de la sangre, siendo de rechazar el seguro, como para los casos de riñón granular.

Durante un resfr i~do trivial y pasajero puede ha- llarse un delgado cerco de albúmina. Desaparece cuando el sujeto cura del resfríado y no tiene importancia pato- lógica ninpuna.

La albúmina de la nefritis está presente en la orina segregada a todas las horas del día y de la noche, mien- tras que la albúmina de las causas funciona,Ies no se ha- lla en la regregada después de pasar la noche en la cama. Todas las Compañías miran con recela a la albuminuria y no quieren correr riesgo cuando la causa es la nefritis.

Muchas rehusan casos de albuminuria funcional, aunque la cantidad de albúmina sea poca; cierto número de es- tos casos adquieren una forma más seria y es imposible distinguirlos de los otros.

Azúcar.-No es nadá raro, en los reconocimientos para seguros, hallar azúcar en cantidades distintas en la orina, inesperadamente, en solicitantes que en .cuanto a lo demás, son intachables. La densidad puede ser alta, 1,030, o más, o bien, cuando tan sólo hay una cantidad pequeña de azúcar, 1,025 ó menos. Yo siempre añado una cantidad igual de orina a la solución de Fehling y la hago hervir durante veinte segundos. Cuando examino casos sospechosos después de comidas de prueba, em- pleo doble cantidad de orina con la solución de Fehling.

El azúcar puede presentarse a veces en la orina de algunas personas de una manera errática o inexplicalde y luego no encontrarse más durante varios reconocimientos subsiguientes repetidos en semanas y meses, con alimeno tación sin restricciones. Opino que estos casos son asegu. rables. En otras personas aparece el azúcar con regula* ridad después de una comida de amiláceos y azúcares y algún vino dulce, como el Oporto, o bien uvas dulces, o después de una sola comida del día. E n mi opinión, todos estos casos no son asegurables, porque algunos de ellos se convierten en verdaderos diabéticos antes de mucho tiempo y nadie puede saber quién lo será. Ocurre, de vez en cuando que, cuando se rehusa una proporción por causa de glucosuria, el solicitante visita a su propio médico al- gunos dlas después y no le encuentra azúcar. Natural- mente, el solicitante se disgusta y pide otro reconocimiento por el médico de la Compañía. E n estos casos, se solicita una glicemia o bien se repite este reconocimiento, en se- rie, varyas semanas.

A ninguna Compañía le gusta admitir un solicitante con azúcar en su orina, por poca que sea, porque es impo- sible saber por un solo reconocimiento lo que pueda pre- sagiar este fenómeno. Jamás será permitido a1,rnadico prescindir de este examen minucioso, a pretexto de conocer al candidato o de que éste tenga una apariencia sana.

La aceptaci8n de los riesgos normales cuya mortali- dad está determinada ya por las tablas, no ofrece ninguna dificultad. ¿Cómo funciona el sistema de aceptación de los riesgos subnormales? Mediante el sistema de valiia- ción numérica de los riesgos, resultó la agrupación en ries- gos normales, s~ibnormales y tarados.

Son ri'esgos normales aquellos cuyo rating es 100; al decir 100, queremos decir, mortalidad: 100 %, que toma- mos como base de mortalidad normal; cada anomalia, ya sea en los antecedentes personales o hereditarios, en las enfermedades anteriores o en anomalías actuales. está clasificado en el libro de valuación con un número 5 ó múltiplo de 5; cuando estas anomalías suman 25, se supone que esas anomalías aumentan en un 25% la mortalidad normal, teniendo entonces un rating de 125. Hasta este rating de 125, es tolerable asumir el riesgo a prima narmal.

RIESGOS SUB-NORMALES.-Sobre 125, el riesgo pasa a ser subnormal y el Departamento Actuarial com- pensa esta sobremortalidad teóricamente admitida don un aumento de años sobre la edad real que en ultimo término no es otra cosa que un aumento de prima. Hasta el rating 200 es, entre nosotros, puesto en uso este sistema d d a ~ I I - mento de edad, sobre 200% ; el riesgo es considerado como "rilesgo tarado". y no es tomado por nuestras Compañías; ellos son enviados a una Compañía: "El Fénix Sud-Ame- ricano", de Buenos Aires, que sc dedica especialmente al Seguro de riesgos tarados. Naturalmente, existen riesgos en que toda compensación es ya imposible y ellos son dc- finitivamente rechazados, aún por el Fénix.

Pára fijar estos recargos, exiete un libro de valua- ción, fruto también de largas experiencias y estudios, en el que cada anomalía está tasada por un número de pun- tos, que, según las estadísticas, corresponden a la sobre- mortalidad que esa misma anomalía representa sobre la mortalidad normal.

Y aquí vuelvo a insistir en el concepto a que ya hice referencia: "A la Medicina del Seguro no le interesa va- larar cada caso en partioular, sino hacerlos entrar eti un grupo donde sil sobremortalidad ha podido ser apreciada a

través de grandeis sxpeaiencias"; así, por ejemplo si deci- mos que un hiprtenso tiene una mortalidad de 5096, no nos interesa saber si ese sujeto puede morir dentro de un año o, como puede sucder, vivir 20 años más; qyeremos sólo decir o conjeturar que los sujetos con esta anomalía tienen en conjunto una sobremortalidad 50% más que la normal para su edad.

La Medicina del Seguro toma en consideración para esta valuación, diversos factores :

1.0 La edad: Según la edad media inicial de un gru- po sometido a observación, es la mortalidad que debe es- perarse de él.

2 . O La relación entre la estatura, el peso, su períme- tro torhxico ;y abdominal, esto es, la constitución física.

La arquitectura externa del individuo es lo más apre- ciable en la medicina del Seguro. Las observaciones y la investigación de los Últimos años han demostrado que la flacura en los jóvenes y el sobrepeso en los adultos son indicios desfavorables. La plétora no solamente es au- mento de volumen exterior; el obeso soporta mal las en- fermedades agudas, las intervenciones quirúrgicas, los traumatismos, el shock, etc.

Sobre 15.000 asepurados de 40 a 44 años, con un so- brepeso de 12 a 19 kilos al promedio de su edad y esta- tur a. seguidos durante 7 arios, tuvieron una sobremorta- lidad maxor de 40% al promedio de sus edades. Entre los jóvenes se verifica lo contrario; cerca de 100.000 asegu- rados entre 20 y 24 años, con un déficit de menos de 10 kilos relativameate al promedio de sus edades, tuvieron una sobremortalidad mayor de 15% al promedio de su edad.

La delgadez favorece.la longevidad en relación directa de la edad; y el sobrepeso es, sobre todo, peligroso en el segundo período de la edad adulta.

3.0 La Iiistoris de familia.-La experiencia ha ense- ñado que existe una tendencia a aparecer entre lcs des- cendientes ciertas enfermedades de los ascendientes; son estas enfermedades familiares tales como diabetes, algu. nas enfermedades cardiovasculares, et,c. Otras enferme- dades engendran cierta disposición, como la T. B. C., y

otras son francamente hereditarias, tales como la sífilis. 4 . ) Profiesión.-Influye, ya sobre la salud del indi-

viduo, ya sobre la posibilidad de accidentes más o menos graves que pueden ser causa de invalidez o de muerte. Existen también tablas especiales de profesiones peli- grosas.

5.") La residencia.-Hay climas evidentemente mal- sanos; felizmente eqto sucede rara vez en nuestro país. Las compañías internacionales que operan en varias re- giones fijan distintos recargos según los climas:

6.0) Hábitos.-Principalmente el alcoholismo, que es causa de degeneración de la raza y de muertes preinatii- ras. Las drogas heroicas u otras, son debidamente consi- deradas en las tablas de recargos, así como el uso exce- sivo del tabaco.

7.") Los antecedenks personales, o sea, aquellas en- fermedades susceptibles de dejar huellas en el organismo o de predisponer a otras, tales como la pleuresía-predis- pone a la TBC.

8.") Viene en seguida el estado actual del individuo, enfermedades crónicas o simplemente anomalías, tales co- mo aumento de la presión arteria1 y otfas. Cada una de estas anomalías es clasificada numéricamente por el mé- dico revisor, de acuerdo con el libro de valuación.

La gran mayoría puede ser aceptada de acuerdo a la tarifa normal, con tal que el porc.entaje de mortalidad no exceda la cifra 125, es .decir, que la Compañía, demostran- do gran liberaljdad, acepta a tarifa normal los riesgos que no son ccmpletamente normales, siempre que este recar- go no exceda del 255 del nivel normal (rating 125).

A partir del momento en que una anomalía es sufi- cientemente importante para aumentar a1 30% (rating 130) la mortalidad probable' del soIicitante, la Compañía comienza a compensar este riesgo extraordinario por un aumento de prima.

Para comodidad de cálculos y para mayor claridad en la expresión de este aumento de prima, Fe procede a aumentar la edad de! solicitante. Por ejemplo, un Iiorn- bi-e de 30 años que presenta un riesgo especial para la Compañía, necesitando un aumento de prima, no pagará

la prima de su edad, sino la que corresponde a 33, 34, 35 años, según el porcentaje de mortalidad y el plan do Sz- guro elegido.

Para valuar los riesgos desde el punto de vistg mé- dico, la Compañía posee, además de las bases clínicas ge- nerales, ,sus propias estadísticas y tablas de valuacióii en las cuales las enfermedades más corrientes están clasifi- cadas según sus grados de gravedad. Estas tablas son producto de una muy larga experiencia y de estadísticas muy serias hechas por grandes Compañias de Seguros sobre Vida.

Una vez obtenido por la Dirección Médica competen- te de la Compañía el porcentaje de mortalidad o rating, Ee Tecurre a las tablas actuariales que indican cuál es el aumento de edad que corresponde para cada edad y para cada plan de Seguro. Inútil es ñadir que estas tablas ac- tuariales son igualmente el resultado de largos cálculos hechos por los mejores actuarios y han sido aceptados por las Compañias que alcanzaron un grado de perfec- ción en sus procedimientos.

leron Las tablas puestas en uso en nuestro p/ais, tuv' su origen en la New York Life, a través de las Compa- iíías que con ella operaban, tales como. la Sudamérica del Brasil; sin embargo, nuestros organismos aseguradores se han preocupado de irlas adaptando y corrigiendo de acuerdo con nuestra.experiencia.

En lo que se refiere a las profesiones, el sistema adoptado es idéntico al de riesgos recargados. La profe- sión que no presenta un riesgo superior a un 2570, es aceptada de acuerdo a la tarifa ordinaria; las que c4xce- den esta tarifa, son clasificadas según el peligro que ellas presenten y se les aplica, por las mismas razones, el au- mento de edad correspondiente al riesgo extra que pre- sentan.

Este sistema de aceptación de riesgos recargados y de profesiones peligrosas ofrece la ventaja inmensa de permitir a la gran mayoría de los solicitantes gozar los beneficios del seguro, mientras que antes de la introduc- ción de este sistema, una gran cantidad de casos fueron rehusados por la Compañia.

Para el estudio y la observación de riesgos su'onór- malee son necesarias y útiles varias estadísticas. Estable- ciendo para cada riesgo propuesto una ficha estadística, es fácil observar entre los seguros propuestos, clasifica- dos por su número y por las sumas aseguradas, cuál es la proporción de los recomendados para su aceptación, los rechazados y aplazados y aquellos de los recomendados que se realizan efectivamente. Es muy interesante obser- var cómo varia la proporción de los riesgos asegurables, el porcentaje de los Seguros realizados sobre los recomen-

=ren- dados según los diferentes paises y períodos de dif, te situación económica, y cómo se modifican en la misma Compañía con el transcurso del tiempo o según las ano- malías y el grado de agravación.

Las explicaciones que siguen tienen por base la expe- riencia de la "Munchener Rückversichenrungs-Gesell- schaft".

1. -ESTADISTICA DE RECHAZOS Y COLOCA- CIONES. -La proporción de los seguros recomendados entre los propuestos varia no solamente según los países, sino también según las Compañias. Por ejemplo, las Com- pañías alemanas, acusan un porcentaje superior al de las Compañias Checoeslovacas, porque el grado de agrava- ción de los riesgos propuestos por las Compañías alema- nas es superior al de los riesgos presentados por las Em- presas Checoeslovacas.

La Empresa que se inicia en el Seguro de r i e s ~ o s agravados presenta generalmente a la valuación tambien aquellos casos que de antemano deben ser considerados como inasegurables; después de algún tiempo, la colabo- ración con el reasegurador valuador y el servicio de se- l~cción se perfecciona en forma que el porcentaje de re- chazos sc mantiene dentro de limites módicos.

Asimismo, los porcentajes de realización difieren se- gún la proveniencia y según las anomalías. La colocación de los riesgos agravados en las distintas Compañías de- pende de su organización y de la índole de su .clientela.

También es fácil comprender que existan diferencias considerables en la proporción de la realización según la clase de anomalía. La anomalía de más difícil realización

es el abuso del alcohol; más fácil resulta la colocación de casos agravados por lúes o anomaiías cardíacas, sujetas, sin embargo, a variaciones según las Compañías y según los países; es también difícil la valuación del peso defi- ciente, sobrepeso y presión alta.

Mortaüdad.-La mayor importancia corresponde a las estadísticas de mortalidad. En la mayoría de los ca- sos el material reunido no alcanzará para establecer ta- blas de mortalidad completa; por consiguiente hay que comparar los casos de muerte ocurridos realmente con aquellos que, sobre la base de una de las tablas de mor- talidad conocidas, eran de esperarse entre las personas cuyo riesgo se corría. Como método de cómputo puede aplicarse Únicamente el de las personas, dado que el mé- todo de cómputo de las selecciones por nueva presenta- ción del mismo riesgo se encontraría a menudo con situa- ciones diferentes. La observación de la mortalidad nor- mal y la sobremortalidad aumenta según la valuación.

Establecer tdblas de mortalidad de riesgos subnor- males o tarados es posible, sólo, si todas las Compañías del país reúnen su material; hasta en un país como Ale- mania o Estados Unidos de Norteamérica, es que las Compañías disponen'de un material de cientos de miles de casos, ha sido una tarea dificil, ya que es preciso di- vidir en grupos y subgrupos los riesgos, según las ano- malías que presentan.

E l método de fichaje permite, y los propósitos cie la estadística exigen, subdivisiones y agrupaciones desde los más variados puntos de vista. El formulario de cómpu tos de las observaciones~ según las edades de entrada es- calonadas de cinco en cinco años y para cada año del se- guro; si fuera necesario, se pueden englobar más vastos grupos de edades y de vigencia del seguro.

Las anomalías del aparato circulatorio se dividen e n un gran número de grupos y subgrupos especiales, cada uno de los cuaIes debe observarse separadamente.

Por la estadística de mortalidad, sin embargo, no se observa solamente la mortalidad según edades a la en- trada y duración del Segura, para los grupos de anoma- lías y para cada anomalía considerada aisladamente. De-

ben también observarse las distintas anomalías en su? efectos sobre la mortalidad según el tiempo transcu-cridu desde que se declaró la enfermedad agravante hasta el comienzo del Seguro. Por ejemplo, en el caso de tumores, el tiempo transcurrido entre la operación o el tratamien- to por rayos y el comienzo del seguro, desempeña un pa- pel de suma importancia.

Casi todas las anomalías exigen tales estadisticas es- peciales, cuyos resultados determinan los procedimientos en la valuación de los riesgos afectados por dichas ano- malías - .

F'unción especial de las estadisticas de muerte es ob- servar las variaciones en la proporción de la mortalidad efectiva y la esperada, que se producen a consecuencia de modificaciones en los métodos de diagnóstico.

La introducción del electrocardiograma en las ano- malías del aparato circulatorio, la medición de la eritro- medimentación en las anomalías de los órganos respira- torios y en la diebetes la observación de la curva de glu- cemia, han influído considerablemente en los resultados.

En cuanto a las estadisticas de mortalidad, debe agre- garse qve se establecieron de acuerdo al llamado "método exacto", pero que no se ha aplicado en ellas el método de averiguación de la mortalidad sobre la base de las esta- dísticas de causas de muerte indicadas por el doctor E,

1 Lundberg y aplicadas por las Compañías Suecas de Se- guros de Vida, desde el año 1921.

Eshdística de causas de niuerte.-E1 análisis de las causas de muerte es un complemento muy importqnte de las estadísticas de mortalidad. Los casos de muerte, cla- sificados por edades de entrada, según el tiempo de vigen- cia del seguro hasta la muerte, y especialmente según las causas de muerte, ilustran y aclaran los resultados de las estadisticas de mortalidad. Conviene establecer ta- les estadísticas de causas de muerte con el mayor níime- ro posible dé subdivisiones, ya sea por regiones, ya sea por épocas; en ningún caso con menor número de subdi- visiones que la estadística de mortalidad.

Hay que partir, naturalmente, de un esquema de cau- sa de muerte subdiiridido en la mayor medida posible, y

facilitandp, por consigyiente, la clasificación y el agrupa- miento de los diferentes casos desde los más variados puntos de vista. Se ha demostrado la conveniencia de lle- var los casos de muerte por fichas separadas, con inde- pendencia de las estadísticas de mortalidad, para poder llevar simultáneamente las estadísticas de causas de muerte y las de mortalidad.

La clasificación de los casos 'de muerte, según el nÚ- mero de años de vigencia del Seguro, suministra indicios de importancia fundamental bajo el aspecto comercial del Seguro de Vida agravadas. La acumulación de casos de muerte dentro de los primeros años de vigencia del Segu- ro por enfermedades contraídas como consecuencia de anomalías determinadas, demuestra la necesidad de res- tricciones en el pago de la suma asegurada (escalona- miento) o de suma prudencia en la aceptación de planes de Seguro que involucran un riesgo especialmente eleva- do en los primeros años (por ejemplo: Seguros con suma decreciente).

Las diferencias en la frecuencia de los casos de muer- te en los Seguros procedentes de Compafiías de determi- nados paises, inducen a pensar en deficiencias de los in- formes médicos. ya que a menudo no se declara la causa verdadera de muerte.

Interesante y de importancia para toda investiga- ción son las relaciones entre la anomalía y las causas de muerte atribuibles a ella, pero también pueden verificarse entre ellas suicidios y accidentes, los que Merecen obser- vación especial,

Además de los riesgos agravados aceptados, son tam- bién los rechazos un objeto valioso de la observación es- tadística, a fin de acilmular material nuevo para la ex- tensión del beneficio del Seguro 2 riesgos antes no ase- gurados. Por ejemplo, la observación continuada de deter- minados grupos de riesgos rechazados, por medio de in- formes recogidos de las Oficinas de Registro de las de- funciones, ha permitido a la "Münchener Rück" extender a otros grupos la protección del Seguro dc vidas subnor- males. A propósito. quiero recordar aquí al malogrado Dr. Joseph Sturn, el más célebre experto en Medicina del

Seguro, Director Médico de la Miinchener, a quien tuvi- mos el honor de tener entre nosotros durante el primer Congreso Latinoamericano de Seguros, fallecido poco des- pués en un accidente en la ciudad de Buenos Aires.

Se ve, pues, que la utilización minuciosa y amplia de l a observación estadística de los riesgos subnormales es de suma importancia, no sólo para el asegurador, sino también para los interesados en asegurarse. Estas esta- dísticas son también de gran importancia para la cieaci? médica y ya han acudido a la "Münchener Rück" mu- chas veces, Universidades e Institutos Clínicos que han conseguido interesantes informaciones e indicaciones ba- sadas en el material estadístico acumulado por ella.

El "sistema numérico de valuación de riesgos" que acabamos-de exponer y de la aceptación de los riesgos recargados y de profesiones peligrosas con un aumento de edad en proporción con el riesgo, constituye, en defi- nitiva, un sistema científico y racional de resultados muy ventajosos para los asegurados, los productores y para la Compañía. Es un hecho que este sistema ha sido adop- tado por las grandes Compañias del mundo, tahto en los Estados Unidos, en donde h a tenido origen, como en Eu- ropa, sobre todo después de la guerra y actualmente en nuestras Compañías.

La cooperación de una especialidad, "La Medicina de Seguro", ha sido, es y seguirá siendo valiosísima al Se- guro Privado, el que, ajustándose cada día más a disci- plinas científicas, va encontrando a la vez que un campo más vasto en sus beneficios, mayor garantía para sus in-

, tereses y el de sus asegurados, a cuyo servicio se ha pues- to dentro de la esfera social que está llamado a servir.

Es necesario ir al mejoramiento de los exámenes mé- dicos, .célula que ha de constituir el trabajo de los médi-

TOS revisores; para ello es preciso que el mayor número de médicos examinadores se dedique en forma si fuera posible, exclusiva, a esta clase de trabajos, interesándo- se. por comprender las bases técnicas de la Medicina del Seguro, cuyas características hemos señalado.

Dr. Guillerino Bravo Almeyda. Santiago de Chile, 1942.