1-Introducción

Introduccin a lagestin y evaluacin de servicios de salud

Programa SUMARCURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION

DE SERVICIOS DE SALUD

01Introduccin a los sistemas de saludDra. Anala Lpez Dr. Adolfo Rubinstein

CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD CURSO DE INTRODUCCION A LA GESTION Y EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD

2Introduccin a los sistemas de salud


Dra. Anala LpezDr. Adolfo Rubinstein



Objetivos ComprenderelconceptodeSistemadeSaludy

suscomponentes

Comprenderlascaractersticasdelmercadodelasalud

Conocer losprincipalesmodelosdesistemasdesaludysuscaractersticasprincipales.

ConocerlasfuncionesdelosSistemasdeSalud

Contenidos Queesunsistemadesalud

Actoresdelossistemasdesalud

Funcionesdelossistemasdesalud

Modelosdesistemasdesalud



QU ES UN SISTEMA DE SALUD?

Un sistemade saludes elconjunto de sectores, subsectores y organi-zacionesquetienencomoobjetivo mantener y mejorar la salud de la poblacin.

En forma amplia, comprende todoslos recursos que un pas o comuni-daddedicaalapromocinyrecupe-racindelasaludyprevencinytra-

tamientodelaenfermedadeincluyeatodaslasorganizacionessanitarias.

Elsistemadesaludinteracciona con las necesidades de salud de la co-munidad y representa la respuesta de la sociedad a esas necesidadesenformadepolticasdesalud,orga-nizacindeserviciosdeatencindesaludyfinanciamientodeestosser-vicios.

NECESIDADES DESALUD DE LACOMUNIDAD

SISTEMA DE SALUD

RESPUESTA DELA SOCIEDAD



QUINES SON LOS ACTORES DE LOS SISTEMAS DE SALUD?

LosBeneficiarios:Sonlospacien-tesousuarios.Suobjetivoprinci-paleslograrobtenerprestacionesde la mejor calidad posible quelespermitanmantener la saludyprevenirytratarlaenfermedad.

Prestadores:Sonlosprofesiona-lesindividualesylasorganizacio-nes proveedoras de servicios desalud.

Financiadores:Sonlospagadoresdelosserviciosprestadosporlos

prestadores y utilizados por losusuarios. El objetivoprincipal delos financiadores es lograr queseejecutenlamayorcantidaddeprestaciones almenor costopo-sible. Los financiadores son losMinisterios, los Seguros PblicosyPrivadosylaSeguridadSocial.

Reguladores: Son aquellos queregulan la actividad (Gobierno,Ministerios)

Proveedores: son las organiza-ciones proveedoras de insumos,equipamiento,medicamentos.

BENEFICIARIOS

LOS DIFERENTES ACTORES EN UN SISTEMA DE SALUD

PAGO DE BOLSILLO

SERVICIOS DE SALUD

REGULADORES

FINANCIADORESCOMPRADORES

PROVEEDORES/PRESTADORES



CMO INTERACTUAN ESTOS ACTORES?

Larelacinentrelosactoresdelasa-lud presenta algunas caractersticasespecficasqueladistinguen:

1- Losserviciosdesaludengeneralno se desean (no se utilizan pordeseosinopornecesidad).

2- Lacantidaddelademandasanita-riaesincierta(tambinlaperiodi-cidad).

3- Losserviciossanitariosnopuedensersustituidos.

4- Losserviciossanitariosnopuedenconsumirsefraccionados.

5- Lademandanoreflejalasnecesi-dadesdesalud.

6- Existe Asimetra de informacin(RelacindeAgencia):Larelacindeagenciaeslarelacinasimtri-caentredospersonasuorganiza-cionesdenominadoselprincipalyelagente.

Estarelacinpresentadoscarac-tersticasprincipales:

- Existeunadiferenciadeobjeti-vosentreelprincipalyelagente

- Existe una diferencia de infor-macin entre el principal y elagente

EnlosSistemasdeSaludexisteunarelacindeagenciadebidoaquelosprestadoresdesalud(especial-mente los mdicos) son agentes

delosusuariosydelosfinanciado-resperoposeenmuchamsinfor-macinqueestos(losprincipales)paralatomadedecisiones.

Laasimetradeinformacinentreelprestador(mdico)yelusuario(paciente)hacenqueelprestadorpueda determinar su propia de-manda(demanda inducida por la oferta).

Alcarecerdelainformacincrti-caparaevaluarelactomdico,elpaciente puede asociar positiva-menteelnmerodeprestacionesy la sofisticacin de las mismas,conmejorcalidaddeatencin.

7- Seproduceelfenmenodeltercerpagador.Enestefenmenoelpa-cientesientequeyahapagadoporlosserviciosdesaludquedeman-da,yaseaatravsdeun impues-to (salud pblica), de aportes desu salario (seguridad social)ovo-luntariamente (seguros privados,medicina prepaga). El mdico nogastaporlosserviciosqueprestaeinclusoenelcasodecobroporprestacinganamssiprestams.(Demandainducidaporlaoferta)

Estas dos situaciones hacen queel financiador (Estado, SeguridadSocial,EntidadesdeMedicinaPre-paga),quenoestpresenteenelacto mdico, sea el responsabledepagarporlasprestacionessur-gidasdelmismoyqueamenudosonmayoresquelasquehubieransurgidosialgunodelosotrosdosactoreshubieratenidoquepagarporellasdirectamente.



CUALES SON LAS FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD?

Modulacin:DeberpropiodelEsta-do de crear un escenario donde sepuedan desarrollar eficazmente lasacciones de prevencin y atencindelaenfermedadypromocinyre-habilitacindelasalud.

ParacumplirconestafuncinlosEs-tados:

Fijanpolticassanitarias(prioridades).

Establecen las prestaciones quedeben brindarse, con que finan-ciamientoyaquienes.

Evalan peridicamente el des-empeo(Indicadoresdesalud).

Coordinan,consensuany regulanlosdemssubsectores(SeguridadSocial,MedicinaPrivada).

RegulanelSector.

Ejecutan las funcionesesencialesdeSaludPblica(Anlisisdelasi-tuacindesalud,vigilancia,acce-so equitativo, recursos humanosensalud,investigacin,etc.)

Dentrodelroldemodulacinsees-tablecenlasreglasyregulacionesdelsectordelasalud,elmarconormati-voy la regulacintcnica.Tambin,seestablecen lasnormasbsicasdeatencin de la salud y las normasdecalidadde los serviciosde saludyotrosactoresqueafectanlasaludpblica.Lafiscalizacindelosacto-resylasprestacionesestnincluidastambinenesterol.

Financiamiento:Eslarecaudacinydistribucindelosrecursosqueper-mitan el funcionamiento adecuadodelsistema(quinpaga,cmosere-caudaeldinero,cmosedistribuye).

ParacumplirconestafuncinlosEs-tados:

FinancianlasactividadesdeSaludPblica.

Garantizan el acceso a los servi-ciosdesalud.

Garantizan que las diversas mo-dalidades de financiamiento (im-puestos, aportes de la seguridadsocial,aportesprivados)secom-plementenpara que los habitan-tespuedanaccederaserviciosdesaludequitativosydecalidad.

Provisin de servicios: implica lacoordinacin de la provisin de losserviciosde salud. Los Estados ade-ms proveen servicios de salud enaquellos lugares donde no existeestmuloparaeldesarrollodelmer-cadoa finesdegarantizar laaccesi-bilidad.



MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD

Sepuedendistinguirdiferentesmo-delosdesistemasdesalud,teniendoencuentatresvariables:

LafuentedeFinanciamiento

La poblacin que se encuentracubierta

Quien tiene la propiedad de laprovisindelosservicios.

Los tresmodelos principales de lossistemasdesaludson:

El Modelo del Seguro Social(cuyo ejemplo ms tpico es elsistemadesaluddeAlemania).

El Modelo Universalista (cuyoejemploms tpicoesel sistemadesaluddeGranBretaa).

El Modelo del Seguro Privado(cuyoejemplomstpicoeselsis-temadesaluddeEstadosUnidos).

MODELO DEL SEGURO SOCIAL

SeoriginenAlemaniaen1881Crea-daporBismarckcomounsistemadeproteccin social para infortuniosluegoconocidocomoSistemadeSe-guridadSocial.

Algunospasesquetienenestemodelo:

Alemania

Japn

PasesBajos

Francia

Lascaractersticasprincipalesdeestemodeloson:

CoberturaUniversalyObligatoria

Financiamientocompulsivo(apor-tesdeempleadosyempleadores)

Solidaridadcontributiva(segnelsalario)

Gestinprivadaypblica

Plandesaludnico

La provisin de servicios puedeserprivaday/opblica

En los seguros sociales la contribu-cin es obligatoria y se establece en funcin de los ingresos. Me-diante la Solidaridad Contributivalos individuosconmayores ingresosy losms sanos subsidian solidaria-mente a aquellos que incurren enmayoresgastos(pacientesenfermos,por ejemplo) o que aportan menosporquetienenmenosingresos.



Provisindeserviciospblica

Gran influencia del Estado en lagestin

Escasos pagos directos de losusuarios

Losprestadoresengeneralcobranporsalariofijoopresupuestos.

Elfinanciamientoporimpuestoscon-templa el principiode ciudadanaoresidencia (cobertura universal). Losimpuestos constituyen un recursouniversalyestableyenaquellospa-sesconsistemasfiscalesorganizadossonfcilesderecaudar.Siunaparteimportantedelosrecursosprovienedel impuestoalasrentasinvolucranfuertementeelprincipiodelasolida-ridad(principioredistributivo)dondequienganamsaportams (progre-sivo).

MODELO DE SEGUROS PRIVADOS

OriginadoenEstadosUnidosaprin-cipiosdelsigloXX.

El seguro es un sistema que evala,pondera y selecciona riesgos. Unseguroconsisteenelcambiovolun-tario de la posibilidad de sufrir unaprdida importante (financiera) porlaprdidafinancieraseguraperobajay conocida (que es la cuota del se-guro). Es la transferencia del riesgoeconmico por la ocurrencia de unevento imprevisibleaun tercero (elasegurador).

En losmodelos de seguridad socialque presentan integracin vertical,los servicios se prestan a travs deestructuras propias. (Ejemplo unaobrasocialquetienesupropiohos-pital).

En losmodelos conprovisin indi-recta, la provisin y la financiacinno estn integradas. Se contratanproveedoresaloscualeselfinancia-dor(enestecasolaObraSocial)lespaga.

MODELO UNIVERSALISTA

OriginadoporBeveridgeen 1942enInglaterracomounServicioNacionaldeSaludquecubra lasnecesidadesdesaluddetodoslosciudadanos.

Algunospasesque tienenestemo-delo:

ReinoUnido

Canad

PasesNrdicos

Espaa

Italia


CoberturaUniversal

Financiamientoporimpuestos

Gestinpblica

Plandesaludnico




Sonvoluntarios.

Financiamiento privado (de losadheridos al seguro, no implicamecanismos solidarios: ms ries-goms sepaga,mayorplanmssepaga).

Gestinprivada.

Planesdesaludvariables.

Provisindeserviciosprivada.

Los prestadores en general co-bran por unidades desagregadas(prestacin).

El objetivo del seguro es diluir losriesgos individuales de enfermar enriesgoscolectivos(detodoslosqueaportanalseguro)demaneraque,depresentarse un evento de salud norepresentengastosinesperadosoin-accesibles.

Partedelamisindelasasegurado-rasprivadas(anenlasempresassinfindelucro)eslabsquedaderenta-bilidadporloquepuedeintencional-mentediscriminarcontra losgruposmsvulnerables

Lossistemasconfuertepresenciadelfinanciamientoprivado(osemipbli-co)necesitandeefectivaregulacindelEstado

Cada asegurado aporta voluntaria-mentedeacuerdoasusriesgosyalplandesaludquequieretener,noesobligatorioyno implicauncompo-

nente solidario comoelmodelodelaseguridadsocial.

Losaportesalossegurosprivadosserealizanenfuncinde:

El riesgo de ocurrencia de loseventos

La cantidad de servicios que sequiereasegurar(planes)

Argentinapresentaunmodelomixtoenelqueconviventressubsectores:

- Publico(Universal)

- SeguridadSocial

- Privado



CLASIFICACION DE LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD (EVANS)

Evansclasifica los sistemasde saluddeacuerdoa la formadepagoyelorigendelosfondos(fuentesdefinanciamiento).Deestacombinacinsurgelasiguienteclasificacin:

Origen de los Fondos

Forma de Pago Pblico (Obligatorio) Privado (voluntario)

Pago directo de las personas no asegu-radas

No existe Modelo voluntario de desembolso directo (pago de bolsillo)

Pago directo de las personas con seguro con poste-rior reintegro del seguro

Modelo pblico de reintegro a pacientes

Modelo privado de reintegro a pacientes (seguros privados con reintegro)

Pago indirecto, por terceros, a travs de contratos

Modelo de contrato pblico

Modelo de contrato voluntario

Pago indirecto, por terceros a travs de presupuestos (inte-gracin vertical)

Modelo de integracin pblico

Modelo de Integracin voluntario



Enelmodelo voluntario de desem-bolso directo (pago de bolsillo) elusuarioeligelibrementeelprestadory paga directamente los serviciosqueutiliza.

Estemodeloespocoprevalente(engeneral existen terceros pagadorescomolossegurosdesaludoelesta-do).

EnelModelo privado de reintegro a pacientes(Planesdemedicinapre-paga con reintegro, por ejemplo) lapersonaseaseguraypagaunapri-maporesteseguro(cuotadelapre-paga).Alutilizarlosserviciosdesaludlospagadirectamenteyesteimportees reintegrado total o parcialmenteporelseguro.

En este caso aparece el fenmenodel Tercer Pagador que vimos pre-viamente.Elaccesoestlimitadoalacapacidaddepago.

Este modelo fomenta la seleccinadversadedeterminadosriesgosporparte de las aseguradoras (buscangentejovenysanaynoaosayen-ferma)

Ejemplos de la aplicacin de estemodelo son los medicamentos deventalibre,loscopagosylasconsul-tasmdicasprivadas

El Modelo pblico con reintegroimplicaporunladoelagrupamientoderiesgosylascontribucionesbasa-dasenlosingresosysubsidiospbli-cosparareemplazarlascontribucio-nesdelosmspobres.

Similaralmodeloanterior,lapersonapagadesubolsilloporlasprestacio-nesrecibidasyelestado(engeneralenformadefondosdeenfermedad)reintegraestegasto

Las desventajassonsimilaresalan-teriorperogeneralmentesecontra-rrestanmejor.

EnelModelo de contrato volunta-rio los individuos se aseguran ypa-ganunvalormensualmente(Ej:cuotadeunaprepaga).Losproveedoresdelosservicioscobranalseguroconelqueestnrelacionadosatravsdeuncontrato:

Si la gestin est a cargo de losconsumidoressonlasmutuales;

Si est a cargo de profesionalesmdicossonlosprepagosmdicogremialeso las asociacionesm-dicas

Siestacargodeorganizacionesprivadassonlasempresasdeme-dicinaprivada.

Enestemodelo,laeleccindelcon-sumidor est restringida a los pres-tadores contratados por el seguroy tambinapareceel fenmenodelTercerPagadorperoenmenormedi-daqueloscasosdepagodebolsillo.

El Modelo de contrato pblico essimilaralanteriorperodondeelcon-tratoserealizaconelEstado.

En este caso el asegurador siempreeselEstado.Elmodeloofreceliber-taddeeleccindelprestadordentro



delgrupodeprestadoresquetienencontratoconelasegurador.

Lacoberturaesuniversalyengeneralelmodelopresentaunadecuadoni-veldeequidad.

Los prestadores en general recibenel pago por presupuestos y salariosfijos(integracinvertical)

En los modelos integrados (tantopblico como privado) los asegura-dores (el Estado y los aseguradoresprivados) tienen suspropiospresta-doresintegradosyelpagoaestosserealizaengeneraldemododesala-riosfijosopresupuestos.



BIBLIOGRAFA

- TabbushVycol.ChangingParadigmsinMedicalPayment.ArchInternMed1996;156:357-360.

- Thompson DF. Understanding Financial Conflicts of Interest. N Eng J Med1993;329:573-576

- WilliamsTFycol.Thereferralprocessinmedicalcareandtheuniversityclinicsrole.JMedEd1961;36:899-907.UniversityPress.Oxford.1998

- WONCA-WHO.Improvinghealthsystems:ThecontributionofFamilyMedici-ne.Aguidebook.WONCA2002

- Frist,w.HealthCareinthe21stCentury.NEnglJMed2005;352:267-72

- Porqusonimportanteslossistemasdesalud?.Informesobrelasaludenelmundo2000.Captulo 1.OMS.http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch1_es.pdf

- Cmoseprotegeelinterspblico?.Informesobrelasaludenelmundo2000.Captulo1.OMS.http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch6_es.pdf

- http://www.msal.gob.ar

1-Introducción

Documents

Transcript of 1-Introducción