10 Araos ITU version final SOCHINF...• Utilizada por años en esquemas de 100 mg BID por 7 días....
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Infección Urinaria¿Qué Usar y Cómo?
Rafael Araos B.
Infectología CAS/HPH/UDD
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Objetivos
• Diagnóstico.
• Tratamiento.
– Susceptibilidad uropatógenos.
– A quién tratar.
– Con qué y cuánto tratar.
• Alternativas de prevención.
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Diagnóstico
Bacteriuria AsintomáticaCistitis
PielonefritisProstatitis
Otros
Bacteriuria AsintomáticaCistitis
PielonefritisProstatitis
Otros
Factores de Riesgo
ComorbilidadesAlteraciones urológicas
EdadITUs/ATBs previas(os)
Factores de Riesgo
ComorbilidadesAlteraciones urológicas
EdadITUs/ATBs previas(os)
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Síndromes Clínicos
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DiagnósticoBacteriuria Asintomática
• Screening de bacteriuria asintomáticamediante urocultivo.
– Antes de procedimiento urológico asociado a daño de mucosa.
– En embarazo.
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DiagnósticoCuándo y Cómo Confirmar ITU?
• Cuándo?.
– Siempre, excepto:
• Mujer que ha tenido episodios previos, está segura de sus síntomas y no tiene FR (probabilidad pre-test cistitis >90%).
• Cómo?.• Análisis de orina es test de elección.
– Piuria/bacteriuria � si hay síntomas es buen predictor de bacteriuria .
– Dipsticks (LE, nitritos) � buena S, menos que piuria/bacteriuria.
– Tinción de Gram � específico, poco sensible. Útil en casos de ITU “complicada”
• Urocultivo en casos seleccionados.
JAMA. 2002; 287:2701-10.JAMA. 2002; 287:2701-10.
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DiagnósticoUrocultivo, cuándo?
• Duda diagnóstica.
• Sospecha agente MR o atípico.
• Embarazo.
• Factor de riesgo.
• Pocas alternativas terapéuticas por alergia o intolerancia.
• Por lo tanto:– Siempre excepto en mujer con clínica típica y sin
FR.
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Resumen y
Recomendación
• Mujer, síntomas típicos, ausencia de FR, episodios previos.
– NO requiere confirmación.
• Mujer, síntomas típicos, ausencia de FR, primer episodio.
– Confirmar con examen de orina.
• Resto de los casos.
– Examen de orina y urocultivo.
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Tratamiento
• Tratamiento no farmacológico.
– Ropa.
– Hábitos.
– Consumo de líquidos.
– Jugo de cranberry.
– Acupuntura, etc.
• SIN ROL DEMOSTRADO PERO INOCUOS.
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Tratamiento Farmacológico
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Agentes Etiológicos más Frecuentes
Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.
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Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.
Distribución Agentes por Sexo
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Susceptibilidad E. coli en LA SENTRY 2003
Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, vol. 101(7), Noviembre 2006.
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Datos Nacionales Susceptibilidad
Francia 1998: Brasil 4 – Chile 1Sudáfrica 2010: Brasil 3 – Chile 0
Francia 1998: Brasil 4 – Chile 1Sudáfrica 2010: Brasil 3 – Chile 0
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Susceptibilidad (%) E. coli ambulatorias adultos
95,6%
99,4%
80,8%
96,9%
70,3%
47,1%
69,0%
95,7%
99,98% 99,95% 100%97,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Susceptibilidad de 36.465 cepas de E.coli uropatógena, ambulatoria, adultos
enero a diciembre 2008, 11 centros.
ADULTOS
95,6%
99,4%
80,8%
96,9%
70,3%
47,1%
69,0%
95,7%
99,98% 99,95% 100%97,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Susceptibilidad de 36.465 cepas de E.coli uropatógena, ambulatoria, adultos
enero a diciembre 2008, 11 centros.
ADULTOS
Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.
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Comparación 2007-2008 E. coli ambulatorias
Cepas:2007-08= 27.203 cepas
2008= 37.215
GENTAMICINA AMIKACINACIPROFLOXACI
NONITROFURANT
OINACOTRIMOXAZ
OLAMPICILINA CEFALOTINA CEFOTAXIMA ERTAPENEM IMIPENEM MEROPENEM TAZONAM
URO AMB 07-08 92,7% 94,2% 81,1% 89,4% 71,2% 41,4% 77,1% 94,5% 99,30% 99,97% 100%
URO AMB 2008 95,6% 99,4% 80,8% 96,9% 70,3% 47,1% 69,0% 95,7% 99,98% 99,95% 100% 97,0%
92,7%94,2%
81,1%
89,4%
71,2%
41,4%
77,1%
94,5%
99,30% 99,97%
95,6%
99,4%
80,8%
96,9%
70,3%
47,1%
69,0%
95,7%
99,98%99,95%
100% 97,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%A
xis
Tit
le
Comparación E.coli en Urocultivos ambulatorios periodo 2007-2008 vs 2008, adultos 11 centros
GENTAMICINA AMIKACINACIPROFLOXACI
NONITROFURANT
OINACOTRIMOXAZ
OLAMPICILINA CEFALOTINA CEFOTAXIMA ERTAPENEM IMIPENEM MEROPENEM TAZONAM
URO AMB 07-08 92,7% 94,2% 81,1% 89,4% 71,2% 41,4% 77,1% 94,5% 99,30% 99,97% 100%
URO AMB 2008 95,6% 99,4% 80,8% 96,9% 70,3% 47,1% 69,0% 95,7% 99,98% 99,95% 100% 97,0%
92,7%94,2%
81,1%
89,4%
71,2%
41,4%
77,1%
94,5%
99,30% 99,97%
95,6%
99,4%
80,8%
96,9%
70,3%
47,1%
69,0%
95,7%
99,98%99,95%
100% 97,0%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%A
xis
Tit
le
Comparación E.coli en Urocultivos ambulatorios periodo 2007-2008 vs 2008, adultos 11 centros
Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.Grupo Chileno de Estudio de Susceptibilidad a Antimicrobianos. Santa Cruz 2009.
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E. coli ambulatorias CAS (% susceptibilidad)
N
cepas
BLEE
(%)
T/STX NFT Gent AMK CIP CEF CTX A/S
2008 353 2 73 98 95 100 82 71 98 66
2009 2625 5 74 95 93 100 81 57 95 64
2010 1011 5 71 93 93 100 81 59 95 70
P. González, datos no publicados.
P. González, datos no publicados.
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Tratamiento
• Seleccionar esquema y duración apropiada según la situación clínica.
• Cistitis no complicada 3 – 7 días.
• ITU complicada 7 – 14 días.
• Prostatitis 21 días.
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Tratamiento Nitrofurantoina
• Amplia experiencia, especialmente en cistitis no complicada.
• Utilizada por años en esquemas de 100 mg BID por 7 días.
• RCT nitrofurantoína 100 mg BID por 5 días fue no inferior a T-STX forte BID por 3 días.
– 98% mujeres cura microbiológica al 3er día.
• Autorizada en embarazo (B).
Arch Intern Med/vol 167 (20), nov 12, 2007.Arch Intern Med/vol 167 (20), nov 12, 2007.
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NitrofurantoinaContras
• Menor potencia que ciprofloxacino.
– Uso cuidadoso en cistitis complicada.
• No hay RCT con esquemas de 3 días.
• Riesgo de anemia hemolítica en etapas tardías del embarazo (déficit G6PDH).
• RAM.
– Daño pulmonar.
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TratamientoCiprofloxacino
• 1 día menos efectivo que otros esquemas...
• 3 días igual de efectivo que 7 días y menos efectos adversos en cistitis no complicada (RCT).
• Superior a amoxicilina/AC en esquemas de 3 días de duración.
• Dosis OD no inferior a BID (RCT).
Clin Infect Dis. 1999;29:745-58.CMAJ. 2004;170:469-73.
Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(10):4137-43.
Clin Infect Dis. 1999;29:745-58.CMAJ. 2004;170:469-73.
Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(10):4137-43.
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Tratamiento Ciprofloxacino Contras
• Uso de quinolonas = Resistencia a quinolonas.
– Múltiple evidencia.
• Uso de quinolonas = Resistencia a otras familias ATB.
– Contribuye a selección de BLEE.
• Intolerancia y efectos adversos.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22(4):201-3.Journal of Hospital Infection. 2009;73:345e354.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22(4):201-3.Journal of Hospital Infection. 2009;73:345e354.
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Resumen Tratamiento Empírico Cistitis
• Esquema según datos locales.
• Ciprofloxacino 250 – 500 mg c/12 h (1 g al día) vo por 3 –5 días.
• Nitrofurantoina 100 mg c/12 h vo por 5 –7 días.
• Cotrimoxazol forte 1 comp. c/12 h por 3 –5 días.
• Amoxicilina/AC menos efectiva que comparadores, rol en embarazo.
• Cefalosporinas 1G rol en embarazo.
• Cefalosporinas 2 y 3G orales probablemente activas pero poca experiencia.
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Profilaxis
• Intervenciones útiles.
– Profilaxis ATB.
• >2 episodios al año, especialmente cuando no hay factor desencadenante.
• T-STX, nitrofurantoina.
– Dosis ATB post-coital.
• >2 episodios que se relacionan con actividad sexual.
– Evitar uso de espermicidas.
– Jugo de cranberry (cápsulas también).