Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 18 (2): 241-247,1983.

Sangrado digestivo en niños

Dra. Seidy Robles*, Dr. Orlando Urroz* y Dr. Carlos Arrea*

Introducción

La hemorragia gastrointestinal se ha dividido clásicamente en dos grandes gru­pos: el sangrado digestivo alto, en el que la manifestación principal es la hematemesisy cuya condición patológica se localiza proximal al ligamento de Treitz y el sangra­do digestivo bajo, que se manifiesta por melena o rectorragia (hematoquexia), entanto que la condición patológica se localiza en colon distal, recto yana. La mele­na es señal de lesión en zonas más proximales del tracto gastrointestinal, incluso porsangre deglutida (2,6). El médico que se enfrenta a un paciente con sangrado gas­trointestinal, tiene ante sí un caso difícil tanto en 10 que se refiere al diagnósticocomo a su manejo clínico o quirúrgico (2).

Para orientarse en cuanto al diagnóstico, el pediatra debe tener presente nosólo las numerosas causas de sangrado gastrointestinal, sino la edad del niño.

Hasta los años 70 el diagnóstico de sangrado digestivo en niños, se basaba casiexclusivamente en la única técnica disponible, la serie gastroduodenal y el sitio desangrado se lograba identificar sólo en un tercio o en la mitad de los casos (1).

Los propósitos de este estudio son: analizar las causas del sangrado digestivoen niños fallecidos con este dignóstico, poner de manifiesto la dificultad que tene­mos en nuestro medio para deterITÚnar el sitio del sangrado y dejar la inquietudsobre la necesidad de disponer de nuevas técnicas de diagnóstico.

Material y Métodos

Se revisaron 89 expedientes de niños fallecidos en el Hospital Nacional de Ni­ños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", en el período comprendido entre enero de 1978 ydiciembre de 1982, en cuyo diagnóstico de muerte se anotó la presencia de un san­grado gastrointestinal.

Exc1uídos los que tuvieron como causa E.N.A. y C.I.D., quedaron 68 casosque son los que analizaremos. De este grupo, en 29 pacientes se comprobó el sitiode sangrado durante la cirugía o en la autopsia. Se analizaron edad, sexo, causas ycaracterísticas del sangrado, hallazgos clínicos y coexistencia de otra enfermedad.

* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos· Sáenz Herrera". CCSS. San José, Costa Rica.

241

242 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE Nll\iOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Resultados

Edad y sexo:

Fueron 39 hombres (57%) Y 29 mujeres 43% ; 15 pacientes tenían entre Oy

30 días de edad (período neonatal), 15 de 1 a 12 meses y 38 eran mayores de 1año. Cuadro 1.

Cuadro 1

Distribución por sexo en grupos de edad

Sexo

MasculinoFemenino

Total:

0-30 días

105

15

l-12meses

87

15

> 1 año

2117

38

Total

3929

68

%

5743

100

Signos y síntomas:

En los tres grupos de edad, 28 pacientes presentaron hematemesis y melena, 25sólo hematemesis, 9 melena, 4 rectorragia y melena, y en 2 casos no se especificaronlas características del sangrado.

En el período neonatal, la distensión abdominal, palidez, angustia e hipoten­sión fueron los signos y síntomas más llamativos. En el grupo con edades compren­didas entre 1 y 12 meses, la distensión abdominal, la taquicardia y la hipotensiónocuparon los primeros lugares y en los mayores de 1 año, palidez, taquicardia, an­gustia, hipotensión, fiebre y distensión abdominal, fueron los signos y síntomaspredominantes. Cuadro 2.

Procedimientos diagnósticos:

El sitio de sangrado se determinó en 29 pacientes. En 21 casos por medio dela cirugía y en 8 en la autopsia. En la mayoría de los pacientes se hizo radiografíasimple de abdomen. Unicamente en dos casos, entre los niños de Oa 1 año de edad,se efectuó un esofagograma y un colon por enema, que no llevaron al diagnóstico.En los mayores de 1 año de edad se utilizó más la radiología convencional con eso­fagogramas, principalmente en los casos de várices esofágicas; también se recurrió ala esplenoportografía. No se efectuaron endoscopías y en muchos de los pacientes,por estar severamente enfermos, no fue posible realizar ningún procedimiento diag­nóstico.

Robles Seidy et al.; SANGRADO DIGESTIVO

Cuadro 2

Hallazgos clínicos por grupo de edad

243

Signos y síntomas 0-30 días 1-12 meses > 1 añoNo. No. No.

Palidez 11 13 33

Taquicardia 6 9 21

Angustia 9 6 20

Hipotensión 9 7 17

Distensión abdominal 12 11 11Fiebre 6 13

Hepatoesplenomegalia 3 8

Aspecto séptico 8 5 3Bradicardia 2 1 1

Taquipnea l 2 4Ictericia 1 1 14Hipotermia 3 5 3

Ascitis 4Corea 1 3Sudoración 1 1 2Apneas l

Escleredema 1

Etiología:

En 64 de los 68 pacientes analizados, se anotó una causa de sangrado digestivo.

En el período neonatal encontramos sangrado fundamentalmente por alteración delas pruebas de coagulación (trombocitopenia), vólvulos intestinales y otras causas

de prevalencia no significativa, Cuadro 3.

En el grupo de 1 a 12 meses de edad, las úlceras gástricas agudas, la perfora­ción duodenal por áscaris y la esofagitis isquémica se mencionan como causas desangrado, pero fue más común como secundario a enfermedades sisteméticas,

Cuadro 4.

En los mayores de 1 año, predominan las várices esofágicas y las úlceras pép­ticas, así como el sangrado secundario a enfermedades sistemáticas, Cuadro 5.

244 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Cuadro 3

Causas de sangrado en el grupo de O a 30 días de edad

Causa No. de casos %

Inexplicada 1 6,6Ulceras gástricas agudas 1 6,6Vólvulos intestinal 3 20,0Perforación con atresia ileal 1 6,6'Gastrosquisis 1 6,6Sangrado por alteración de pruebasde coagulación (Trombocitopenia) 8 53,3

Total: 15 100

Cuadro 4

Causas de sangrado en el grupo de 1 a 12 meses de edad

Causa No. casos %

Inexplicada 1 6,6Ulceras gástricas agudas 2 13,3Gastritis erosiva 1 6,6Esofagitis isquémica sangrante 2 13,3Perforación duodenal por áscaris 2 13,3Secundarias a enfermedades sistémicas: 7 46,6- Histoplasmosis 2- Septicemia 4- Uso de esteroides 1

Total: 15 100

Robles Seídy et al.: SANGRADO DIGESTIVO

Cuadro 5

Causas de sangrado en el grupo de mayores de 1 año de edad

Causa No. de casos %

Inexplicada 2 5,3Ulceras gástricas agudas 8 21,0Várices esofágicas 10 26,3Perforación intestinal por áscaris 1 2,1Invaginación intestinal 1 2,1Poliposis familiar múltiple 1 2,1Colitis ulcerativa amibiana 1 2,1Colitis ulcerativa por Shigella 1 2,1Secundaria a enfermedades sistémicas: 13 34,2- Histoplasmosis 1- Uso de esteroides 1- Septicemia 2

Total: 38 100

Discusión

245

Cuando la serie gastroduodenal era la única técnica disponible para el diagnós­tico del sangrado digestivo alto, el sitio del sangrado sólo se lograba identificar enun tercio o en la mitad de los casos y las várices esofágicas eran la causa que más fa­cilmente se reconocía (I,3). Con las técnicas adicionales de angiografía y endosco­pía debe mejorar la capacidad diagnóstica. Según nuestra revisión se identificó envida el sitio de sangrado en 21 de los 68 pacientes; fUeron los casos de várices eso­fágicas, en los cuales se utilizó la S.G.D. y la esplenoportografía. En un caso (el co­lon con doble contraste) se diagnosticó poliposis familiar. En 8 pacientes el sitio desangrado se determinó en la autopsia.

Los autores mencionan lo difícil que es establecer la causa del sangrado en elperíodo neonatal, por medio de estudios contrastados y que con el uso de la endos­copia alta y baja y de la aneriografía, tiene que mejorar la posibilidad de diagnós­tico en este grupo de edad (2). En nuestro estudio se encontró como causa de san­grado en niños de Oa 30 días, la trombocitopenia, vólvulos, úlceras agudas, perfora­ción ileal y gastrosquisis; en grupo de 1 a 12 meses de edad, sangrado secundario aenfermedades sistémicas, ulceras gástricas agudas, esofagitis isquémica, gastritiserosiva y secundarias a perforación duodenal por parásitos. En niños fallecidosmayores de un año de edad, las tres causas principales fueron: várices esofágicas,úlceras duodenales y gástricas y sangradO' secundario a hepatitis fulminante.

246 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Una causa común de hematemesis masiva, es el sangrado por vanees eso·fágicas. El tratamiento de la hipertensión portal es difícil, por 10 que se requiere unestudio cuidadoso de los enfermos, para elegir el tratamiento ideal. En algunos deestos pacientes la esplenoportografía no es suficiente para conocer bien el sistemaporta, por lo que la venografía mesentérica es el complemento necesario (l).

La endoscopía es el método más seguro para identificar el sitio de sangrado(2, 7); se recomienda realizarla cuando el paciente esté estabilizado y en las prime·ras 24 horas de ingreso al hospital o del inicio de la hemorragia (3).

La angiografía se debe usar cuando el sangrado es masivo y la endoscopia y laradiología convencional han fallado para identificar el sitio de sangrado. 1;:1 cirujanopediatra ante un paciente con sangrado gastrointestinal, enfrenta uno de los proble·mas más difíciles. En términos generales se acepta que en niños, un sangrado gas·trointestinal primario que requiere transfusión de sangre de más de 85ml/kg y aunno cede, debe someterse a cirugía para detener la hemorragia (3, 4). Se debe sermás cuidadoso si existe una enfermedad de fondo y el sangrado es secundario aésta. Para operar tienen que valorarse los riesgos y los beneficios que podrían obte·nerse (5,7).

La mortalidad de los pacientes está asociada a coexistencia de otra enfermedad,trastornos en la coagulación, falla al identificar el sitio de sangrado, niveles de he·moglobina menores de 7g/dl y la cantidad de sangre transfundida (3).

En esta revisión queremos hacer énfasis en el uso de la endoscopía en los pa·cientes pediátricos, para que el cirujano pueda actuar agresivamente ante un sangra·do digestivo, mejorar el acierto en el diagnóstico y bajar la mortalidad.

Resumen

Se revisan los expedientes de 89 niños que fallecieron con diagnóstico de san·grado digestivo con el propósito de establecer las causas, poner de manifieto la difi·cultad en nuestro medio para determinar el sitio del sangrado y llamar la atenciónsobre la necesidad de disponer de nuevas técnicas de diagnóstico.

Se discute la utilidad de la serie gastroduodenalla angiografía, la esplenoporto'grafía, la venografía mesentérica y la endoscopía como métodos diagnósticos paraestablecer el sitio de sangrado.

Se hace referencia a que en el período neonatal, cuando más se dificulta elestablecimiento de la causa de sangrado, la posibilidad diagnóstica mejora con eluso de la endoscopía alta y baja y de la arteriografía.

Se recomienda la endoscopía como el método más seguro para identificar elsitio de sangrado, haciéndola cuando el paciente esté estabilizado, en las primeras24 horas de permanencia en el hospital o del inicio de la hemorragia.

La angiografía se recomienda cuando el sangrado es masivo y han fallado laendoscopía y la radiología convencional.

Se hace referencia a los casos con sangrado que deben someterse a acto quirrúr­gico y la valoración de los riesgos y beneficios de dicha intervención.

Robles Seidy et al.: SANGRADO DIGESTIVO

Bibliografía

247

1. Arrea C. et al.: Tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal en el niño.Rev. Med. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 4: 71, 1969.

2. Berman W, & Holtzapple P.: Gastrointestinal hemorrhage. Pediatric ClinicsN.A. 23: 885, 1975.

3. Coyk & Ament M.: Upper gastrointestinal bleeding in chiidren and ado­lescents. Pediatrics 63: 408, 1979.

4. Nussd L. & Lynn H.: Peptic ulceration in childh ood. Surgical Clinics N.A.5: 945,1971.

5. Sherman N. & Clatsworthy H.: Gastrointestinal bleeding in neonates: A studyof 94 cases. Surgery 62: 614, 1967.

6. Smith 1.: Rectal Bleeding. Practice of Pediatrics 3: 1, 1977.

7. Spenccr R.: Gastrointestinal hemorrhage in infancy childhood: 476 cases.Surgery 55: 718, 1964.