TRACTAMENT FARMACOLÒGICESPECÍFIC DE LA

DEMÈNCIA

Dani Rodríguez. Geriatra.

Cap de la Unitat de Demència.Consorci Sanitari de Terrassa

Grup de demències de la SCGG

Demència. Afectació i abordatge multidimensional.

COGNITIU

FUNCIÓ

SOCIAL

CONDUCTA

COMORBIDITAT

MESURES FARMACOLÒGIQUES

NO

FARMACOL

INDEX

1. Indicacions basades en l’ evidència científica.

2. Està justificat el tractament a llarg termini.

3. Quan retirar el tractament.

Fàrmacs específics disponibles

• Inhibidors de la Acetil-colinesterasa:- Donepecil.- Rivastigmina.- Galantamina.

• Antagonistes NMDA:- Memantina.

Indicacions

• MA INICIAL- LLEU GDS 3-4

• MA MODERADA GDS 5

• MA MODERADA-GREU GDS 6

• MA GREU GDS 7

INDICACIONS

MONOTERÀPIA

TRACTAMENT COMBINAT

INDICACIONS

Conclusions In patients with moderate to severe AD receiving stable doses of donepezil, memantineresulted in significantly better outcomes than placebo on measures of cognition, activities of daily living, global outcome, and behavior and was well tolerated. These results, together with previous studies, suggest that memantine represents a new approach for the treatment of patients with moderate to severe AD.

Memantine treatment in patients withmoderate to severe Alzheimer diseasealready receiving donepezil: a randomized controlled trial.

Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, Graham SM, McDonald S, Gergel I; Memantine Study Group.JAMA. 2004 Jan 21;291(3):317-24

Tractament a llarg termini

• És una pràctica clínica habitual al nostre medi, però ¿està justificada?

• Per a respondre a aqueta qüestió haurem d’avaluar observacions indirectes com són els estudis observacionals i d’extensió.

Estudis d’extensió fins a 5 anys mostren beneficis respecte al grup control històric als dominis cognitiu, funcional, conductual i de funcionament global .

Els anàlisis mostren benefici del tractar sobre el no tractar.

Els estudis de farmacoeconomia són favorables .

Estudi observacional prospectiu. N= 641.

Persistency Index (PI)= Nº anys tractament/Nº anys de malaltia

Els pacients que van rebre més exposició al tractament específic obtenen millors resultats en cognició, funció i funcionament global.

Estudi prospectiu observacional

N=270. Tractats 135 No Tractats 135

Després de 3 anys el 40% del grup dels no tractats havia ingressat a una Nursing Home en comparacióamb sols el 6% dels tractats

Estudi observacional prospectiu. N=943

IACE+MMT:143; IACE:387; No TTO:416. Seguiment 62,3 +/- 35,8 mesos

Els pacients amb IACE mostren un retràs significatiu en la institucionalització.

El afegir Memantina augmenta de manera significativa el retràs en la institucionalització

¿Està justificat el tractament a llarg termini?

S i

Retirada: possibles motius

1. A petició del pacient o substitutori legal.

2. Per evolució de la demència.

3. Per motius mèdics.

4. Per manca d’eficàcia.

5. Per normativa administrativa.

A petició del pacient o substitutori legal

• Respecte al principi d’autonomia.

• Oferirem prèviament informació veraç i comprensible de pros i contres de prendre aquesta decisió.

Demència terminal

Demència greu. (GDS 7)

Dependència funcional total. (FAST 7c)

Presència de disfagia, semiologia de malnutrició, i processos comòrbids associats: infeccions respiratòries, urinàries i úlceres por pressió.

Per motius mèdics.

Manca d’ adherència al tractament.

Simptomatologia gastrointestinal diarrea, vòmits, pèrdua de pes no controlable. (inici del tractament amb IACES). A valorar primer una rotació de IACES.Síncopes, bradicàrdia,bloqueig A-V, Bloqueig de branca esquerra, epilèpsia, broncospasme.Insuficiència renal avançada. Epilèpsia (Memantina)Comorbiditat severa que inverteix la relaciórisc/benefici.El tractament sempre ha d’esser coherent amb les expectatives del pacient i la seva esperança de vida.

Per manca d’ eficàcia.Dificultats per arribar a un consens a la definició.

En general s’ accepta que el tractament no és eficaç si s’ objectiva un empitjorament significatiu a nivell global del pacient al cap de 6 -12 meses de tractament.

S’ hauria de considerar la retirada si no hi ha resposta prèvia a la rotació de IACES.

Per normativa administrativa

MMSE per sota de 10 punts.

Per estar institucionalitzat.

Per criteris de edat.

Per criteris econòmics.

Grup de Demències Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia