12. Queratopatías I (queratitis)

PATOLOGÍA INFLAMATORIADE LA CÓRNEA

ALFREDO GARCIA LAYANA:

OJO ROJO

RELACIÓN CON OTROS TEMAS

• TEMA 1: Concepto de oftalmología. Anatomía yfisiología oculares

• TEMA 10: Distrofias y degeneraciones corneales

• TEMA 14: Síndrome de ojo seco y patología lagrimal

• TEMA 24: Otras alteraciones oculares por enfermedadessistémicas

OBJETIVOS DE LA CLASE

• Diferenciar entre úlceras infecciosas y no infecciosas

• Conocer lo que hay que hacer y no hay que hacer anteuna úlcera corneal

• Identificar las inflamaciones corneales que deben sermanejadas por un especialista por su severidad oposibles complicaciones.

• INTRODUCCIÓN

• QUERATITIS VIRALES

• QUERATITIS FÚNGICAS

• ALTERACIONES CORNEALESPERIFÉRICAS

• QUERATITIS BACTERIANAS

• QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA

INTRODUCCIÓN

• Anatomía:

- Epitelio

* Células columnares* Células en forma de alas* Células de superficie* Células madre epiteliales

- Capa de Bowman

- Estroma

- Membrana de Descemet

- Endotelio

INTRODUCCIÓN

• Biomicroscopia con lámpara de hendidura :

- Iluminación directa-Uso de filtros ytinciones(fluoresceína yrosa de bengala)

- Difusión escleral:-lesiones sutiles

- Retroiluminación

INTRODUCCIÓN

• Signos de enfermedad corneal:• Lesiones superficiales

- 1. Erosión epitelial punteada (EEP)

* Defecto epitelial algo deprimido quese tiñe con fluoresceina

* Su localización sirve para saber laetiología

• Superior: enf. vernal, párpado laxo,lentes contacto• Interpalpebral: ojo seco, luzultravioleta• Inferior: enf. Párpado inferior,exposición, autoinducida

INTRODUCCIÓN


- 2. Queratitis epitelial punteada

* Células epiteliales opalescentes,tumefactas y granulares (víricas)

* Se tiñe bien con rosa de Bengala ymenos con fluoresceína

INTRODUCCIÓN


- 3. Edema epitelial

* Descompensación endotelial oelevación PIO

* Pérdida del brillo ± bullas

INTRODUCCIÓN


- 4. Filamentos

* Signos• Hebras de mucina• Rosa de Bengala +• Fluoresceína -

* Causas• Queratoconjuntivitis seca...

INTRODUCCIÓN


- 5. Pannus

* Crecimiento subepitelial inflamatorioo degenerativo de tejido fibrovasculardesde el limbo

INTRODUCCIÓN

• Signos de enfermedad corneal:• Lesiones del estroma

- 1. Infiltrados

* Signos:• Opacidades granulares• Halo circundante•PEDAL (Pain, defecto Epitelial,Discharge, reacción cámara Anterior,Localización central): INFECCIOSOS

- 2. Edema* Espacios entre las láminas delestroma• Aumento del espesor corneal• Disminución variable de latrasparencia

INTRODUCCIÓN

• Signos de enfermedad corneal:• Lesiones del estroma

- 3. Vascularización

* Vasos VENOSOS corneales visibles

* La vascularización profunda procedede los vasos ciliares anteriores

* Curso radial recto y desaparece en ellimbo

* Vasos fantasma (no perfundidos)

INTRODUCCIÓN

• Signos de enfermedad corneal:• Lesiones de la membrana de Descemet

- 1. Roturas

- 2. Pliegues (queratopatía estriada)

* Estiramiento corneal* Traumatismo obstétrico* Queratocono* Flujo agudo de humor acuoso en elinterior del estroma corneal

* Traumatismo quirúrgico* Hipotonia ocular* Inflamación del estroma* Edema

INTRODUCCIÓN

• Exploraciones especiales:• Métodos ópticos

- 1. Paquimetría* Mide el espesor corneal* Indice indirecto de integridad corneal* También los hay ultrasónicos

INTRODUCCIÓN


- 2. Microscopia especular

* Fotografía del endotelio corneal* Análisis de características celulares

INTRODUCCIÓN


- 3. Queratometría

* Curvatura corneal de la superficie corneal anterior

INTRODUCCIÓN


- 4. Topografía corneal

* Mapa con colores codificados de la superficie corneal

INTRODUCCIÓN

• Exploraciones especiales:• Exámenes microbiológicos

- Raspado corneal

* Agar sangre (bacterias y hongos)

* Caldo de tioglicolato (bacterias)

* Agar-chocolate (Neisseria y Haemophilus)

* Agar-Sabouraud (hongos)

* Caldo de infusión cerebro-corazón (hongos)

* Agar sin nutrientes (Acanthamoeba)

INTRODUCCIÓN

• Principios de tratamiento:• Control de infección e inflamación

- Control de infección e inflamación

* Agentes antimicrobianos* Corticoides tópicos* Inmunosupresores sistémicos

- Favorecer la reepitelización

* Cierre palpebral, lubricación, S.A., implantede membrana amniótica, etc

- Otras medidas

* Adhesivo tisular, cobertura con colgajo conjuntival,queratoplastia, transplante de cls madre límbicas

QUERATOPLASTIA

• INTRODUCCIÓN






QUERATITIS MICROBIANAS

• Queratitis bacteriana:• Factores predisponentes

- Enfermedad corneal previa

- Otros factores

* Blefaroconjuntivitis crónica

* Dacriocistitis crónica

* Deficiencia de la película lagrimal, etc

- Lentes de contacto


• Queratitis bacteriana:• Signos clínicos

- Signos* Inyección conjuntival y ciliar

* Defecto epitelial + infiltrado alrededordel borde y la base

* Aumento del infiltrado asociado conedema de la estroma

* Uveítis anterior estéril 2ª con hipopión

* Ulceración progresiva

- Presentación* Edema palpebral, secreción, fotofobia,visión borrosa, dolor, etc


• Queratitis bacteriana:• Signos clínicos

- Diagnóstico diferencial

* Queratitis fúngica

* Queratitis por Acanthamoeba

* Queratitis necrótica de la estroma porherpes simple

* Queratitis marginal e infiltradoscorneales inflamatorios estériles


• Queratitis bacteriana:• Principios del tratamiento

- Antibióticos de amplio espectro (polimicrobianas)-REFORZADOS

* Tratamiento doble (aminoglucosido y cefalosporina)* Monoterapia (quinolonas)

- Antibióticos tópicos + Atropina

- Causas de fracaso en la respuesta

* Diagnóstico erróneo* Tratamiento erróneo* Toxicidad farmacológica

• INTRODUCCIÓN







• Queratitis fúngica:

- Infección corneal por hongos rara pero conefectos devastadores

- Causan necrosis de la estroma

* Entran en la cámara anterior

* Atravesando la membrana de Descemetintacta

- En el interior de la cámara anterior

* Infección difícil de controlar

* Escasa penetración de los antimicóticos


• Queratitis fúngica:• Signos clínicos

- Presentación* Sensación cuerpo extraño, fotofobia,visión borrosa, secreción* Progresión más lenta y dolorosa quela bacteriana



- Hongos filamentosos:

* Infiltrado gris en estroma

* Lesiones satélite

* Posible placa endotelial e hipopión



- Hongos no filamentosos: Candida

* Úlcera blancoamarillenta supurante


• Queratitis fúngica:• Tratamiento

- Antes del tratamiento realizar un raspado corneal

- Tratamiento sistémico

* Reduce la carga fúngica

* Mejora la penetración del tratamiento

- Queratoplastia penetrante terapéutica* Queratitis graves o endotalmitis

- Tratamiento tópico* Infección filamentosa: Natamicina-Anfotericina

* Infección Candida: Imidazol

* En los casos que no responden

• INTRODUCCIÓN







• Queratitis por Acanthamoeba:

- Protozoos ubicuos:

* Forma activa: trofozoito

* Forma latente: quiste

- La forma quística es altamente resistente

- En condiciones favorables el quiste seconvierte en trofozoito

- Queratitis tras una abrasión corneal mínima

- Puede coexistir en pacientes con queratitis herpética

* Riesgo alto en pacientes con lentes de contacto

* Microorganismo oportunista


• Queratitis por Acanthamoeba:• Signos clínicos

- Presentación

- Signos

* Limbitis y pequeños infiltradosanteriores de la estroma en forma deparches

* Infiltrados perineurales (queratoneuritisradial)

* Epitelio por encima intacto o queratitispuntiforme leve

* Visión borrosa y dolor grave

* Dolor desproporcionado a los signos


• Queratitis por Acanthamoeba:• Signos clínicos

- Diagnóstico diferencial* Queratitis herpética y fúngica

* Datos diagnósticos importantes:• Lentes de contacto blandas• Dolor intenso persistente• Cultivos negativos para bacterias, hongos y virus• Falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano convencional

- Signos* Abceso anular central o paracentral

* Opacificación del estroma

* Escleritis y descemetocele


• Queratitis por Acanthamoeba:• Exploraciones

- Tinción y examen microbiológico

- Cultivos

* Raspado corneal

* Biopsia

* Colorante quimioluminescente conafinidad por los quistes amebianos

* Contraste de fase

* Agar sin nutrientes con E. coli

* Extracto carbón-levadura tamponado


• Queratitis por Acanthamoeba:• Tratamiento

- Amebicidas tópicos

- Corticoides tópicos

- Queratoplastia penetrante terapéutica

* Combinación de propamidina isetionato al 0,1%y polihexametileno biguanida al 0,02% en gotas

* Combinación de propamidina isetionato yneomicina o monoterapia con clorhexidina

* Para controlar la inflamación persistente

* Suspender antes de finalizar el tratamiento antiamebiano

* Evitarse en ojos inflamados

* En casos graves o para restaurar la claridad corneal


• Otras queratitis microbianas:

- Queratitis intersticial luética

* Vasos fantasma


• Otras queratitis microbianas:

- Queratitis cristalina infecciosa

* Opacidades ramificadas progresivasen la parte anterior o media de laestroma

* Streptococcus viridans

• INTRODUCCIÓN






QUERATITIS VIRALES

• Queratitis por virus del herpes simple (VHS):• Conceptos básicos

- Virus DNA que infecta solamente a humanos

- VSH-1

- 90% de la población es seropositiva para losanticuerpos frente al VSH-1

- VSH-2

* La mayoría de las infecciones son subclínicas

* Infección por encima de la cintura

* Cara, labios y ojos

* Infección venérea (herpes genital)

* Se transmite a los ojos por secreciones genitales infectadas

QUERATITIS VIRALES


- Infección primaria

* En la primera infancia a través de gotitas infectadaso por inoculación directa

* Subclínica o con fiebre moderada, malestar einfección respiratoria superior

* Puede generalizarse en sujetos inmunosuprimidos

QUERATITIS VIRALES


- Infección recurrente

* Tras la infección primaria, el virus migrapor el axón de un nervio sensorial hastasu ganglio y queda latente

• Ganglio trigémino para el VSH-1• Ganglios espinales para el VSH-2

* El virus se reactiva, se replica y migrapor el axón hasta el tejido diana

QUERATITIS VIRALES

• Queratitis por virus del herpes simple (VHS):• Infección ocular primaria

- Presentación

* En niños de entre 6 meses y 5 años

* Síntomas de enfermedad viral

* Blefaroconjuntivitis benigna

- Signos

* Vesículas cutáneas en párpados y áreaperiorbitaria

* Conjuntivitis unilateral, aguda folicular yasociada a linfadenopatía preauricular

* Obstrucción canalicular secundaria

QUERATITIS VIRALES

• Queratitis por virus del herpes simple:• Queratitis epitelial: signos clínicos

- Presentación

- Signos (cronológicamente):

* Malestar leve, lagrimeo y visiónborrosa

* Células epiteliales opacas

* Úlcera lineal ramificada “dendrítica”

* Bulbos terminales

* Lecho de la úlcera fluoresceína +

QUERATITIS VIRALES


- Signos

* Disminución de sensibilidad corneal

* Infiltrados debajo de la úlceraanteriores a la estroma

* Úlcera geográfica o ameboide porcrecimiento centrífugo continuado

* Tras la curación del epitelio puedenaparecer “Seudodendritas” sin infecciónactiva

QUERATITIS VIRALES


- Diagnóstico diferencial

* Queratitis por virus del herpes zoster

* Abrasión corneal en fase de curación

* Uso de lentes de contacto blandas

* Queratitis por Acanthamoeba

* Queratopatías medicamentosas

QUERATITIS VIRALES

• Queratitis por virus del herpes simple:• Queratitis epitelial: Tratamiento

- Tratamiento tópico

* El 50% se resuelven sin tratamiento

* La tasa de curación es del 95% con antivirales

* Aciclovir• Relativamente no tóxico• Actúa sobre las células cargadas de virus

* Trifluorotimidina• No muestra resistencia cruzada a otros fármacos• Poca tendencia a producir cepas resistentes• Más tóxico que el aciclovir

QUERATITIS VIRALES


- Desbridamiento

* Úlceras dendríticas no geográficas

* En pacientes no cumplidores o alérgicos a los antivirales

* Frotar la superficie corneal con una torunda hasta 2 mm porencima de la úlcera

* Eliminación de las células que contienen virus protege a lassanas y evita el estímulo para la inflamación

- Pueden quedar leucomas con déficit visual: Queratoplastia

QUERATITIS VIRALES


- Tratamiento sistémico profiláctico

* Aciclovir oral 400 mg dos veces al día durante un año

* Reduce la tasa de queratitis epitelial recurrente y del estroma

* El efecto desaparece cuando se suspende el fármaco

* Indicación:

- pacientes con 2 o más episodios/año q. epitelial

- o con afectación previa del estroma

- evitar recidiva tras queratoplastia

QUERATITIS VIRALES

• Queratitis por virus del herpes simple:• Queratitis disciforme: signos clínicos

- Presentación

- Signos

* Inicio gradual de visión borrosa no dolorosa

* Asociada con halos alrededor de las luces

* Edema epitelial centralasociado con precipitadoscorneales y pliegues de lamembrana de Descemet

QUERATITIS VIRALES


- Signos

*Anillo de Wessely

* Aumento de la presión intraocular

* Uveítis anterior leve

QUERATITIS VIRALES


- Signos

* Las lesiones curadas antiguas tienenun anillo de opacificación débil

* Sensibilidad corneal disminuida

- Tratamiento

* Corticoides y antivirales 4 veces/día inicialmente

* Reducir potencia de corticoides

* Antivirales 3 veces/día

* Disminuir dosis hasta interrumpir el tratamiento

* Queratoplastia por leucoma residual

QUERATITIS VIRALES

• Queratitis por virus del herpes simple:• Queratitis necrótica del estroma

- Causada por invasión viral activa y necrosis tisular

- Signos

* Afectación progresiva de la visión

* Asociada a malestar y dolor

* Estroma de aspecto necrótico y“gaseoso”

* Opacificación intersticial profunda

* Uveítis anterior asociada + precipitadoscorneales

- Presentación

QUERATITIS VIRALES

• Queratitis por virus del herpes simple:• Queratitis necrótica de la estroma

- Signos* Si no se trata bien causa cicatrización,vascularización, queratopatía lipídica yperforación

- Tratamiento* Curar enfermedad epitelial activa con antivirales

* Curado el epitelio disminuye la inflamación del estroma

* Si persiste la inflamación, uso prudente de corticoides

* Combinar con antivirales tópicos y antibióticos

* Si a los 14 días el epitelio no está curado promover lareepitelización

QUERATITIS VIRALES

• Herpes zoster oftálmico:

- Causada por el virus de la varicela zoster (VVZ)

- Varicela y zoster son dos cuadroscausados por el mismo virus

* Diseminación retrógrada a lo largo delos nervios sensoriales desde laslesiones cutáneas

- Tras un cuadro de varicela el virus permanecelatente en los ganglios radiculares sensitivos

* Diferente desde el punto de vistaantigénico y clínico

- Morfológicamente idéntico al VSH

QUERATITIS VIRALES

• Herpes zoster oftálmico:

* Queratitis epitelial y conjuntivitis por invasiónviral directa

- Lesión ocular

* Queratitis de la estroma, uveítis, escleritis yepiescleritis

• por inflamación secundaria, vasculitisoclusiva y enfermedades autoinmunes

* Queratitis neurotrófica por hipoestesia

QUERATITIS VIRALES

• Herpes zoster oftálmico:- Riesgo de afectación ocular

* 15% de los herpes zoster afectan a ladivisión oftálmica del nervio trigémino

• Herpes zoster oftálmico (HZO)• Independiente de afectación ocular

* Afectación del nervio nasal externo (signode Hutchinson) se correlaciona concomplicaciones oculares

* Incidencia y severidad de HZO aumentacon edad

- Fases clínicas* Aguda: puede resolverse completamente * Crónica: puede durar años* Recurrente

QUERATITIS VIRALES

• Herpes zoster oftálmico:• Fase aguda

- Signos sistémicos

* Cuadro gripal con fiebre, cefalea, malestar y depresión

* Neuralgia preherpética desde picorsuperficial hasta dolor profundo e intenso

* Exantema: empieza con máculas quepasan a pápulas, vesículas y pústulas

• Las lesiones varían en distribución,densidad y gravedad• Distribución metamérica que respeta lalínea media• Puede generalizarse en casos deinmunosupresión

QUERATITIS VIRALES


- Tratamiento de la enfermedad sistémica

* Tratamiento sistémico con valaciclovir o famciclovir• Reduce la incidencia de complicaciones oculares agudas

* Tratamiento tópico con corticoides y antibióticos• Hidrocortisona y ácido fusídico• Hidrocortisona y oxitetraciclina• Hasta que se separan las costras

QUERATITIS VIRALES


- Queratitis* 1. Queratitis epitelial aguda

• 50% de los pacientes a los 2 días delexantema• Resuelve espontáneamente días mástarde• Lesiones pequeñas, finas, dendríticas oestrelladas• Se tiñen bien con fluoresceína o rosade Bengala• Extremos afilados sin abultamientos

QUERATITIS VIRALES


- Queratitis

* 2. Queratitis numular• 10 días tras del inicio del exantema• Muchos depósitos pequeños

granulares subepiteliales• Halo de turbidez de la estroma• Resuelven sin dejar rastro o sehacen tórpidas• Desaparecen lesiones concorticoides pero reaparecen siinterrumpen el tratamiento

QUERATITIS VIRALES


- Queratitis

* 3. Queratitis disciforme• En el 5% de los casos 3 semanasdespués del inicio del exantema• Axial y precedida de queratitis numular• Si no se trata con corticoides tópicos secronifica

QUERATITIS VIRALES


- Otras complicaciones oculares* Conjuntivitis

* Epiescleritis

* Escleritis y escleroqueratitis

* Uveítis anterior

QUERATITIS VIRALES


- Complicaciones neurológicas

* Parálisis de los nervios craneales• 3º frecuente, 4º y 6º poco comunes

* Neuritis óptica

* Encefalitis

* Hemiplejia contralateral

QUERATITIS VIRALES

• Herpes zoster oftálmico:• Fase crónica

- Otras complicaciones oculares* Ptosis

* Conjuntivitis secretora de mucina

* Escleritis

* Neuralgia postherpética

- Queratitis* Queratitis numular

* Queratitis disciforme

* Queratitis neurotrófica

* Queratitis con capas de mucina

QUERATITIS VIRALES

• Herpes zoster oftálmico:• Fase de recidiva

- Las lesiones más frecuentes son:

* Epiescleritis* Escleritis* Iritis* Glaucoma* Queratitis numular, disciforme y con placas de mucina

- Lesiones recurrentes o que se reactivan

- Por la abstinencia brusca

- Por la reducción de corticoides tópicos

- Pueden aparecer aisladas

QUERATITIS VIRALES

• Queratitis puntiforme superficial de Thygeson:• Signos clínicos

- Presentación

- Signos

* Irritación ocular y lagrimeo

- Tratamiento

* Lubrificación

* Corticoides tópicos

* Lesiones epiteliales puntiformes

* Leve turbidez subepitelial

• INTRODUCCIÓN






ALTERACIONES CORNEALES PERIFÉRICAS

• Queratitis marginal:• Signos clínicos

- En pacientes de blefaritis estafilocócica crónica - hipersensibilidad a exotoxinas

- Signos

* En la vida adulta

* Irritación leve y malestar

- Presentación

* Infiltrado marginal subepitelial


• Queratitis marginal:• Signos clínicos

- Signos

- Tratamiento

* Tanda corta de corticoides tópicos

*La lesión se propaga de formacircunferencial y forma una úlcera

* Curación en varios días


• Queratitis rosacea:• Signos clínicos

- Acné rosácea frecuente

* Afecta a la piel de la cara y los ojos

- Otras manifestaciones* Afectación palpebral

* Hiperemia conjuntival

* Epiescleritis

* Disfunción de la películalágrimal



- Signos* EEP inferior * Queratitis marginal * Neovascularización periférica

- Presentación* Irritación, quemazón, lagrimeoy enrojecimiento inespecíficos



- Signos

* Adelgazamiento corneal* Perforación

- Tratamiento

* Tópico (p.ej. Fluorometolona)* Sistémico (p.ej. Oxitetraciclina)


• Flictenulosis:• Signos clínicos

- Reacción de hipersensibilidad retardada estafilococos

- Signos

* En la infancia

* Fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo

* Nódulo blanco-rosado cerca del limbo

* Asociado con hiperemia

- Presentación


• Flictenulosis:• Signos clínicos

- Signos

- Tratamiento

* Tanda corta de corticoides tópicos

* Tratar la blefaritis estafilocócica crónica asociada

* Resuelve sólo o se extiende a córnea


• Úlcera de Mooren:

- Úlcera frecuentemente unilateral* Úlcera progresiva muy dolorosa

* Obliteración del plexo vascularyuxtalímbico superficial

* Inmunoterapia tópica ysistémica o implante corneal


• Úlcera de Mooren:• Signos

- Posible catarata secundaria

- Curación por adelgazamiento,vascularización y cicatrización

- Perforación en raras ocasiones

- La esclerótica no se afecta


• Queratitis ulcerativa en enfermedades sistémicas:• Queratitis en artritis reumatoide

- 1. Queratitis esclerosante* Adelgazamiento y opacificación deestroma corneal adyacente a escleritis

- 2. Adelgazamiento corneal periférico* Reabsorción de la estroma periférica



- 3. Queratitis aguda de la estroma* Infiltrados periféricos asociados conescleritis no necrotizante* Opacidad periférica y vascularización

- 4. Necrosis corneal aguda* Área de córnea periférica adelgazada* Inflamación extensa del limbo



- Tratamiento

* Tópico• Corticoides en queratitis aguda• Evitarlos en adelgazamiento y queratólisiscorneal periférica• Ciclosporina beneficiosa

* Sistémico• Con corticoides y/o fármacoscitotóxicos en la escleritis

* Queratoplastia• Para prevenir la perforación• Para restaurar la agudeza visual


• Queratitis ulcerativa en enfermedades sistémicas:• Queratitis en vasculitis sistémicas

- Signos

* Infiltrados de la estroma marginalesbilaterales

* Descomposición del epitelio

* Ulceración circunferencial o centralprogresiva

- Tratamiento

* Corticoides sistémicos

* Ciclofosfamida

CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR

• En el diagnóstico diferencial del ojo rojo se debeincluir la queratitis microbiana, especialmente enportadores de lentes de contacto.

• En las queratitis infecciosas el uso de corticoidesdebe limitarse y solo puede ser indicado por unespecialista.

• Las enfermedades autoinmunes también puedenprovocar queratitis inflamatorias periféricas degravedad variable.

DUDAS YPREGUNTAS

12. Queratopatías I (queratitis)

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