Caso Clínico Micro-Infecciosas

Cristina Juana Torregrosa HetlandR2 Microbiología y Parasitología

5 de junio, 2015

DIAGNÓSTICO (sospecha)Abceso corneal por Acanthamoeba

Exploraciones complementarias

TRATAMIENTOMetroclopramida 10 mg/2 ml (administrado en urgencias)

• Oftalmowell, colirio. Una gota cada 2 horas (pares)• Brolene, colirio. Una gota cada 2 horas (impares)• Ciclopéjico, colirio. Una gota cada 8 horas

Antiemético Colirio antiséptico

Antibióticos (Gramicidina,

neomicina sulfato y polimixina B

sulfato)

Ciclopentanoato: Midriático y ciclopéjico

intenso

DIAGNÓSTICO (sospecha)Abceso corneal por Acanthamoeba

Exploraciones complementarias

TRATAMIENTOMetroclopramida 10 mg/2 ml (administrado en urgencias)

• Oftalmowell, colirio. Una gota cada 2 horas (pares)• Brolene, colirio. Una gota cada 2 horas (impares)• Ciclopéjico, colirio. Una gota cada 8 horas

Antiemético Colirio antiséptico

Antibióticos (Gramicidina,

neomicina sulfato y polimixina B

sulfato)

Ciclopentanoato: Midriático y ciclopéjico

intenso

1. Cultivo de bacterias 2. Cultivo de hongos 3. Estudio de amebas

Todo negativo

Evolución

1) Día +1 Dolor ++++ (toma mórficos)

TRATAMIENTO (descansar 4 horas por la noche)Brolene cada 2 horas (antibióticos)Oftalmowell cada 2 horas (antiséptico)Atropina cada 8 o Fenilefrina+Ciclopléjico cada 8 horasPred forte cada 4 horas (antiinflamatorio)

2) Día +2Lesión similar a ayer con luz blanca. La ulceraciónaparenta ser más superficial. Discreta disminución de tamaño.

TRATAMIENTO (descansar 4 horas por la noche)Brolene cada 2 horasOftalmowell cada 4 horasAtropina cada 8 horasPred forte cada 8 horas Clorhexidina coliro cada 2 horas

Evolución

3) Día +7

La lesión aumenta de tamaño centrípetramente y de densidad.El tacto es rasposo, aparenta depósitos.Se toma una segunda muestra para microbiología

TRATAMIENTO (descansar 4 horas por la noche)Brolene cada 2 horas (antibióticos)Tobrex colirio, cada 4 horas (Tobramicina)Atropina cada 8 horasVoriconazol colirio cada 2 horas

4) Día +9Crece un hongo filamentoso en las muestra de exudado conjuntival y raspado corneal.Infiltrado similar o algo menos denso en borde pupilar.Hiperemia ++++

TRATAMIENTO (descansar 6 horas por la noche)Brolene cada 3 horasTobrex colirio, cada 6 horasAtropina cada 8 horasVoriconazol colirio cada 2 horasVoriconazol, 200 mg 1 comprimido cada 24 horas

Faltó la dosis inicial recomendada

Por primera vez se añade un antifúngico

Segundo antifúngico

Evolución

5) Día +14

Se identifica el hongo filamentoso como Fusarium spp.

Similar aunque el infiltrado del borde más nasal inferiorse está centralizando. Desepitelización grande.

TRATAMIENTO (descanso 6 horas por la noche)Brolene cada 4 horasTobrex colirio, cada 6 horasAtropina cada 8 horasAmfotericina B colirio cada 3 horasVoriconazol colirio cada 3 horas (descansar 6 horas por la noche)Voriconazol, 200 mg 1 comprimido cada 24 horas

Separar Voriconazol y anfotericina 30 min.

Separar todos los demás colirios 5 min, cuando toque ponerlos a la misma hora.

Tercer antifúngico

Fusarium sp

Fusarium sp

Reino Hongos• Div. Zygomicota• Div. Ascomycota• Div. Basidiomycota

• Div. Deuteromycota

Cl. Hyphomycetes

Ord. Moniliales

Fam. Moniliaceae

Fusarium

Reino HongosEucariotas, Heterótrofos, Inmóviles

Fusarium sp

Reino HongosEucariotas, Heterótrofos, Inmóviles• Pared celular: quitina• Membrana celular: ergosterol• Aspecto de la colonia: textura y color

Fusarium sp

Crecimiento rápido

Textura algodonosa (a veces mucosa)

Superficie: color blanco, amarillo, rosa, púrpura o marrón pálidoReverso: pálido, rojo, violeta, marrón o azul

Aspecto macroscópico

Reino HongosEucariotas, Heterótrofos, Inmóviles• Pared celular: quitina• Membrana celular: ergosterol• Aspecto de la colonia: textura y color

Fusarium sp

Aspecto macroscópico

Crecimiento rápido

Textura algodonosa (a veces mucosa)

Superficie: color blanco, amarillo, rosa, púrpura o marrón pálidoReverso: pálido, rojo, violeta, marrón o azul

Reino HongosEucariotas, Heterótrofos, Inmóviles• Pared celular: quitina• Membrana celular: ergosterol• Aspecto de la colonia: textura y color• Reproducción asexual: conidias y esporas

Fusarium sp

Hifas hialinas y septadas

Fiálides largas o cortas, cilíndricas, simples o ramificadas

Microconidias unicelulares, a veces bicelulares, hialinas, de ovoides a elipsoides

Macroconidias curvadas y multicelulares

Aspecto microscópico

Reino HongosEucariotas, Heterótrofos, Inmóviles• Pared celular: quitina• Membrana celular: ergosterol• Aspecto de la colonia: textura y color• Reproducción asexual: conidias y esporas

Fusarium sp

Hifas hialinas y septadas

Fiálides largas o cortas, cilíndricas, simples o ramificadas

Microconidias unicelulares, a veces bicelulares, hialinas, de ovoides a elipsoides

Macroconidias curvadas y multicelulares

Aspecto microscópico

Patogenicidad• Queratitis• Endoftalmitis• Onicomicosis• Eumicetoma• Infección diseminada en

inmunocomprometidos• Peritonitis (diálisis)

Ecología• Cosmpolita• Suelo• Patógenos de plantas• Toxinas en grano almacenado

Fusarium sp

Factores de riesgo más importantes:• Inmunodepresión

– Trasplante de pulmón– Tumores hematológicos

• Quemaduras

Riesgo de mortalidad• Infección diseminada: 50%• Infección de la piel: 40%• Infección pulmonar: 37,5%

Especie más frecuentemente aislada:

Fusarium solani (49%)

Los hemocultivos fueron positivos en el 82% de los casos con fusariosis diseminada.

La eliminación quirúrgica de las lesiones focales se mostró como una terapia efectiva.

Las lesiones en la piel de los pacientes inmunocomprometidos debería suponer una

alerta de fusariosis diseminada.

En tales casos, la combinación de monoterapia médica con voriconazol o amfotericina B con cirugía es altamente

recomendable.

En una revisión bibliográfica exhaustiva,los autores encontraron un total de• 232 especies implicadas, de• 142 géneros y• 80 familias

De los cuáles los hongos eran los aisladosmás frecuentes:• 144 especies: el 62%

• 92 géneros: el 65%

• 49 familias (2 lev, 47 fil): el 61% Los géneros Fusarium y Aspergillus son causa común de queratitis, y uno de los más comunes es F. solani, que tiene un pronóstico particularmente agresivo:

“its progression is comparatively rapid with patients demonstrating corneal perforation in only a few weeks.”

Diagnóstico

• Cultivoo Medio Saboureaud

Suplementado con gentamicina y cloranfenicol

30ºC, hasta 3 semanas

• Estudio microscópicoo Azul de lactofenol

Colorante y medio de montaje

• Tinciones rápidaso KOH al 10 o al 40%

Candida sp. Aspergillus niger

o Blanco de calcofluor

Tinción fluorescente específica de la quitina

Sensibilidad antifúngica

Actualmente no se dispone de datos de CMI bien estandarizados para la mayoría de los hongos filamentosos.

Datos de Aspergillus

• Anfotericina B: CMI aprox. 0,5-2,0 mg/L (mayor en A. terreus)

• Itraconazol: No hay apenas datos de CMIDos cepas resistentes al tratamiento mostraron una CMI > 8,0 mg/L

• Voriconazol

• Posaconazol

• Caspofungina

• Micafungina

No hay datos que relacionen la CMI con la eficacia del tratamiento

Tratamiento recomendado

Queratitis por Fusarium

• Tratamiento tópico Natamicina al 5%Anfotericina BVoriconazol• Tratamiento sistémicoVoriconazol

Anfotericina B (polieno)

Forma poros en la membrana por complejos polieno-ergosterol

Fungicida concentración dependiente

Fusarium es moderadamente sensible

Dosis (adultos)• Anfotericina B complejo

lipídico: iv 5 mg/kg.día

• Anfotericina B liposomal: 1-3 mg/kg.día

Voriconazol (azol)

Inhibe enzimas encargadas de la síntesis del ergosterol

Fungistásico contra Candida y fungicida frente a Aspergillus

Fusarium es relativamente sensible

Dosis (adultos)• Intravenoso: dosis inicial de 6

mg/kg.12h, seguidos de 4 mg/kg.12h

• Vía oral: dosis inicial de 400 mg/12h, seguidos por 100 mg/12 h (>40kg)

Natamicina (polieno)

Fungicida activo frente a Fusarium

Dosis (adultos)• Tópica oftálmica: 1 gota al 5·

%/1-2 goras, 3-4 días, y seguir con 1 gota 6-8 veces /día

ANTIFUNGIGRAMA

Fusarium sp. Sensible: Voriconazol (cmi 4) Anfotericina B (cmi 0.75)

Resistente: Posaconazol (cmi >32)

Antifungigrama del aislado

Un azol frente al que Fusarium es resistente

Algunas cepas de Fusarium son más susceptibles a uno de estos dos

antifúngicos

ANTIFUNGIGRAMA

Fusarium sp. Sensible: Voriconazol (cmi 4) Anfotericina B (cmi 0.75)

Resistente: Posaconazol (cmi >32)

Identificación del aislado

Un azol frente al que Fusarium es resistente

Sensibilidad antifúngica

vcvbxcbxcbxcbxczb

Estudio al azar, doble ciego y multicéntricoComparación de natamicina y voriconazolMicrodilución en caldo

323 pacientes221 datos de MIC

Fusarium (126)Aspergillus (52)

RESULTADOS• Los MICs para natamicina y voriconazol fueron significativamente diferentes en los distintos

géneros (p-valor < 0,001).• La mediana del MIC y el percentil 90 para la natamicina fueron iguales a o mayores que los de

voriconazol en todas las especies, excepto en Curvularia.• Fusarium mostró la mayor MIC a voriconazol, y A. flavus la mayor MIC a natamicina.

Efecto inhibitorio de agentes antibacterianos, biocidas y antifúngicos:ANTIBACTERIANOS• Flomoxef• Imipenem• Gatifloxacino• Levofloxacino• Moxifloxacino• Gentamicina• Tobramicina• Tobracin ® (tobramicina + BAK)

7 cepas de Fusarium aislados de queratitisTest de microdilución en caldoIC50, IC100 y MIC

RESULTADOS• La actividad más potente fue la de los antifúngicos, seguida por la del biocida BAK.• 3 Fluoroquinolonas y 2 aminoglucósidos mostraron efectos inhibitorios en Fusarium a

concentraciones relativamente altas.• Tobracin® tuvo un efecto mayor que la tobramicina sola.• La anfotericina B tuvo el mayor efecto inhibitorio, aunque con diferentes grados de efectividad

en cada aislado.• Propuesta de profundizar en el estudio de terapias combinadas.

BIOCIDAS• BAK (benzalkonium chloride)

ANTIFÚNGICOS• Anfotericina B• Pimaricina (natamicina)• Fluconazol• Itraconazol• Miconazol• Voriconazol• Miafungina

http://www.medical-labs.net/wp-content/uploads/2015/03/Fusarium-culmorum.jpg

Bibliografía

ATLAS OF CLINICAL FUNGI. GS de Hoog, J Guarro, J Geneé and MJ Figueras. Electronic version 3.1

IDENTIFICATION OF FILAMENTOUS FUNGI. A CLINICAL LABORATORY HANDBOOK. G St-Germain and Richard Summerbell

GUIA DE TERAPEUTICA ANTIMICROBIANA 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco. Editorial Antares, 23ª edición

www.vademecum.es

EUCAST DOCUMENTO DEFINITIVO 9.1. Método de dilución en caldo para la determinación de las concentraciones mínimas inhibitorias de antifúngicos para hongos filamentosos formadores de conidias. Subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing (AFST) of the ESCMID European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)

Muhammed et al, Medicine, Vol 92, nº 6, nov 2013

Karsten et al, The Open Ophtalmology Journal, 2012, 6, 110-124

Chehri et al, Microb Ecol. 2015, 69 (3): 457-471

Lalitha et al, Am J Ophthalmol. 2014, Fev 157(2):318-326

Kawakami et al, Med Mycol. 2015 Apr 3 (Epub ahead of print)

¡Gracias por vuestra atención!