12.2 Síndrome Dolor Lumbar

Dr. Hugo Hernndez VidalDirector Departamento Ciencias BiomdicasFacultad de Medicina

ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE

DefinicinSndrome inespecfico caracterizado por dolor referido a la regin lumbar con o sin irradiacin a extremidades, zona gltea o regin dorsal

FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE

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EpidemiologaAfecta al 60 80 % de la poblacin en algn momento de su vida2 causa ms frecuente de das de licenciaConstituye la 3 causa de incapacidad de trabajadores jvenesCausa ms comn y cara de discapacidad crnica en adultos < 45 aosLa mayora de los episodios son autolimitados y se curan independientemente del tratamiento



Factores de RiesgoEdad avanzadaTrabajo pesado (posturas mantenidas, cargas, vibracin)Factores psicosociales (incentivo laboral)Depresin SedentarismoObesidadEscoliosis severa Diferencia de longitud de EEII?



AnamnesisDolorTiempo de evolucinIrradiacin CarcterExacerbacin con los movimientos Dolor en reposoESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Anamnesis

Sntomas asociados

Antecedentes Trastornos del sueoFiebreDisuriaTosTrastornos esfinterianosRetencin urinariaIncontinencia fecal

CncerTraumatismoConsumo de drogasAbuso de alcoholESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Dolor Lumbar: Signos de AlertaConsiderar derivacin o estudio inmediato50 aos (relativo)FiebreParesiaAntecedente traumticoAntecedente CaDolor que no cede en decbitoPrdida de pesoUso de OH y drogasAlteracin esfinteriana: Retencin urinariaIncontinencia fecal



Examen FsicoColumna esttica Columna dinmica (movilidad)Puntos dolorososExamen neurolgicoESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Columna estticaEscoliosis Signo de AdamsXifosisLordosisESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Columna DinmicaMovilidad en flexo-extensin Contracturas muscularesMovilidad en inclinacin lateral y rotacionesESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Puntos DolorososDolor espacio intervertebrales Dolor sacro iliacoDolor glteo ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Examen NeurolgicoSignos irritativos:LassegueGowers- bragard Signo de elongacin cruralReflejos osteotendinososRotuliano AquilianoSensibilidad Fuerza motrizESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Resumen Examen Neurolgico Extremidad InferiorL2:Motor: Flexin de la caderaSensibilidad: cara anterolateral musloReflejo: No tieneL3:Motor: Extensin de la rodillaSensibilidad: cara interna rodillaReflejo : RotulianoL4:Motor: Flexin dorsal del pieSensibilidad: Maleolo tibialReflejo: RotulianoL5:Motor: Extensin ortejo mayorSensibilidad: cara anterior pie y ortejo mayorReflejo: No tieneS1:Motor: Flexin plantar pieSensibilidad: cara lateral pie y 5 ortejoReflejo: AquilianoESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Diagnstico DiferencialPatologa torcica: Derrame Pleural Patologa intra-abdominal:Tumores pancreticosEnfermedad diverticularPatologa retroperitonealPielonefritisClico renalAbceso perinefrtico



Disco intervertebralNcleo pulposo: Centro del disco intervertebral. De localizacin ms posterior que central, posee un alto contenido de agua. Carece de vasos sanguneos y se nutre por difusin de los vasos sanguneos de la periferia del anillo fibroso.

ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTEAnillo fibroso:Lminas concntricas de fibrocartlago que forman la circunferencia del disco intervertebral


Ligamento longitudinal posteriorEs ms estrecho y dbil que el anteriorDiscurre dentro del conducto vertebral, a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebralesImpide la hiperflexin de la columnna, as como la herniacin o protrusin posterior de los discos intervertebralesPor esto las HNP habitualmente son posterolateralesESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Anatoma Columna LumbarCada raz nerviosa emerge por el agujero de conjuncin bajo el pedculo de la vrtebra correspondiente (bajo T1) y por sobre el disco intervertebralHNP posterolateral comprime la raz que emerge en el nivel inferior al disco comprometidoESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Anatoma: Inervacin

Rama anterior nervio raqudeo en anastomosis con cadena simptica inervan el disco intervertebral y los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior (nervio sinuvertebral)Rama dorsal del nervio raqudeo inerva estructuras del arco posterior, articulaciones facetarias y msculos del dorso. ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


FisiopatologaPatognia: Cambios degenerativos a nivel del disco intervertebral (degeneracin discal)ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Degeneracin DiscalESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTEDeshidratacin Ncleo PulposoFisuras anillo fibroso Hernia ncleo pulposoCompresin radicularDolor radicularInvasin de fibrocartlago desde el anillo Hipermovilidad segmentariaPrdida de altura del Disco Degeneracin Articulaciones facetariasDolorEstimulacin fibras nerviosasDolor


Fisiopatologa del dolor lumbar

Estructuras dolorosas:

Piel y tejido subcutneoCpsula de la articulacin facetariaLigamentos: longitudinales, interespinoso,amarillos, sacroilacoPeriostioDuramadre y tejido epiduralVasosMsculos paravertebralesNervio raqudeo



Clasificacin: Tiempo de evolucinAgudo: Menor a 15 dasSubagudoDe 15 das a 2 mesesCrnicoMayor a 2 mesesESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Clasificacin ClnicaDolor Lumbar PuroDolor Lumbar Radicular:LumbociticaLumbocruralgia Dolor Lumbar EsclerotgenoSindrome de claudicacin neurlogica intermitenteDolor Lumbar Atpico



Dolor Lumbar PuroLocalizado en regin lumbar sin irradiacin a extremidades, glteos, regin dorsal u otrasAxial, uni o bilateral, en franja o cinturnLa mayora de las veces responde a origen muscular mecnico sin mayor importancia Otras Etiologas:Ruptura discal Inestabilidad segmentaria Lesiones tumorales cuerpo vertebral FracturaInfecciones del disco y cuerpo vertebralESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Fisiopatologa del dolor lumbar puroDolor localizado mediado por:Nervio sinuvertebral (meningeo recurrente)ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


InestabilidadPrdida de la capacidad de mantener la relacin entre 2 o ms vrtebras bajo cargas fisiolgicas.Radiolgicamente se evala con Rxs. Dinmicas en flexin y extensin mximaSi existe deslizamiento superior a 4,5 mm o superior al 15% durante midiendo la relacin entre los muros posteriores de las vrtebras el segmento se considera inestableESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Dolor Lumbar Radicular

Causa:Irritacin directa de un nervio raqudeo Etiologa:HNP Estenosis foraminal Estenosis receso lateralESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Fisiopatologa del dolor lumbar radicularMediado por irritacin de un nervio raqudeo

Factores fundamentales : CompresinInflamacinIsquemiaESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Fisiopatologa del dolor lumbar radicularCompresin:Por si misma o asociada a traccin produce parestesias y dolorIsquemia:Alteracin transporte axoplasmico + edemaAfecta principalmente fibras de mayor dimetroDisminuye influjo de sensaciones mecanorreceptorasDisminucin de la inhibicin de impulsos dolorososInflamacin:Causada por contacto raz-HNPESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


LumbociticaCompresin y/0 irritacin de alguna de las races que forman el nervio citico (L4-L5-S1)Irradiacin a dorso de extremidades inferiores usualmente unilateral Presencia de signos irritativos (Lassgue, Bragard)Alteracin reflejo aquileanoAlteracin de la sensibilidad territorios L5 y/o S1Prdida fuerza motriz aquiles y/o extensor ortejo mayorFACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


LumbocruralgiaCompresin de alguna de las races que forman el nervio femoral (L2-L3-L4)Dolor irradiado a cara anterior del musloTest de elongacin crural (+)Alteracin del reflejo rotuliano (si compromete L3)Alteracin sensibilidad territorios L2,L3 o L4Prdida fuerza motriz del cuadricepsESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Hernia al Ncleo PulposoESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Dolor Lumbar Esclerotgeno

Dolor lumbar con irradiacin sacroilaca, gltea, cadera o musloSinnimo de sindrome facetarioNunca distal a rodillaAumenta con hiperextensin de la columnaESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Dolor Lumbar EsclerotgenoCausa:Irritacin rama dorsal nervio raquideoEtiologa:Artrosis facetaria EspndilolisisEspndilolistesisRaquiestenosisTumores arco posteriorDesgarro o contractura msculos del dorso o fascia toracolumbar



Sindrome Claudicacin Neurolgica IntermitenteDolor lumbar , glteo o en uno o ambos miembros inferiores que aparece al caminar o en bipedestacin prolongada. Cede cuando el paciente se sienta o flexiona la columna (signo del carro de supermercado)Pacientes mayores de 60 aos



SCNI: EtiologaRaquiestenosis:Cualquier disminucin del dimetro del conducto raqudeo, central, lateral o foraminal, congnito, adquirido o ambas, producido por hueso o tejidos blandos. ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


RaquiestenosisExamen Neurolgico. Examen neurolgico normal en 18% (incluso ROT y el signo de Lasegue negativo).Son frecuentes la arreflexia o hiporreflexia aquileana y la hiporreflexia rotuliana.Es posible reproducir el dolor mediante extensin lumbar.



SCNI: FisiopatologaEl aumento de la lordosis lumbar es la responsable de los sntomaProduce una obstruccin al drenaje venoso de las races nerviosasEsto ocasiona cambios de presin o fenmenos isqumicos intraradiculares



SCNIESTENORRAQUIS:CausasPrimaria:Congnita Degenerativa:Consecuencia de fenmenos degenerativos discales y facetarios

Secundaria:TraumticaTumoralInfeccinMetablica, enf. Sistmica.



Dolor Lumbar Atpico

Irradiacin errtica a regin dorsal, extremidades superiores o regin abdominalSustrato anatmico:No tieneEtiologa - Origen no OsteomuscularEnfermedad sicosomtica Depresin Neurosis ganancialESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Estudio radiolgico simple (Rx APL)

Aporta informacin slo sobre alineamiento de la columna, cuerpos vertebrales y patologa discal Debe siempre correlacionarse con cuadro clnico Nunca indicado en primer episodio agudo



Estudio Radiolgico Especial:

Rx oblicuas:Permiten visualizar la pars interarticularisSe solicitan en caso de sospecha de espondilolsis (pacientes adolescentes)Rx dinmicas:En Flexin y ExtensinSe solicitan en sospecha de inestabilidad segmentariaESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Tomogrfa Axial Computarizada

Examen til en caso de dolor lumbar radicularRealiza slo cortes horizontales (axiales) En equipos avanzados permite realizar reconstrucciones tridimensionalesAporte informacin sobre el canal radicular y comprensiones medulares y/o radiculares Visualiza mejor el hueso que la RNMCosto moderadoDebe siempre correlacionarse con la clnicaESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Cintigrafa seaEvala el metabolismo seotil en sospecha de tumores, metstasis e infecciones del cuerpo y disco intervertebral ESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Resonancia Nuclear MagnticaExamen de eleccin para el estudio de compresin radicular o estenorraquis:Muestra mejor los tejidos blandosVisualizacin directa de los formenes en sus proyecciones sagitales.Realiza cortes en 3 planosInforme depende de interpretacin del radilogoAlto costoESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


Sndrome Dolor Lumbar : Principios de TratamientoIntentar clasificar cuadro en alguna de los tipos antes especificadoNunca atribuirlo primariamente a patologa psicosomticaEstablecida una sospecha clnica, derivar al especialista para completar estudioDerivar urgente a los pacientes que presenten signos de riesgo



Tratamiento

Lumbago puro agudo

Lumbago puro agudo

Debe ser manejado por mdico no especialista El 80% de los casos se resuelve con las medidas anteriores en menos de 7 das No se justifica estudio radiolgico en primer episodioReposo Antiflamatorios orales intramuscularesRelajantes musculares uso nocturno Medidas fsicas:Calor localSi no hay respuesta al tratamiento en 7 das se recomienda estudiar o derivarSi estudio no muestra patologa se puede indicar FST:UsUtTENS



Sndrome Dolor Lumbar Radicular: TratamientoEn principio siempre es mdico, salvo que exista compromiso esfinteriano.Tratamiento conservador:Reposo en camaAINESRelajantes muscularesFST: UT-US-TENSCorticoides epidurales92% de buenos resultadosCiruga reservada slo para el 8%-10% de los casos que no responden a un tratamiento mdico bien llevado por 4 semanasESCUELA DE MEDICINAUNIVERSIDAD CATLICA DEL NORTE


SCNI: Tratamiento

ESTENORRAQUIS:

ESTENORRAQUIS:

Manejo conservador inicial:Compensar enfermedades crnicasMejorar capacidad fsicaSuspender tabacoBaja de pesoAINES

Tratamiento quirrgico reservado a:Pacientes jvenes activosSntomas rpidamente progresivosPrdida de independenciaFracaso tratamiento mdicoInestabilidad y/o deformidad asociada



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