131354403 Presion Arterial Invasiva PDF

INTRODUCCINPodemos definir la presin arterial (PA) como la presintransmural que encontramos en las arterias en cada ins-tante, como consecuencia del bombeo de la sangre por elcorazn, la resistencia que ejercen las arterias al paso dedicha sangre y la viscosidad de sta. Es, adems, el factordeterminante para que el oxgeno y los nutrientes lleguena los tejidos. Cuando la presin es muy baja, este trans-porte queda comprometido. Cuando la presin es excesi-va se produce un sufrimiento en la pared del vaso, quepuede llegar a romperse o a presentar cambios degenera-tivos por sobrepresin. Pero, adems, la PA es un par-metro indicativo de la respuesta del paciente a su situa-cin hemodinmica, la anestesia y la agresin quirrgica,y la respuesta a las acciones teraputicas. Por lo tanto, suconocimiento y su control resultan fundamentales paraprevenir, diagnosticar y tratar multitud de problemas. Sinembargo, el valor de la PA es muy relativo, ya que sobre linfluyen demasiados elementos, descritos en el captuloque trata sobre la presin arterial no invasiva y que esimprescindible conocer si pretendemos hacer una valora-cin correcta de los datos obtenidos en cada momento.Para su medicin podemos escoger, segn las necesida-des del paciente, entre utilizar mtodos no invasivos(vase el captulo correspondiente) o bien la medicininvasiva que detecta presin en el interior de una arteriay para lo cual es necesario colocar un catter intraarterialy conectarlo a un transductor de presin.

Histricamente, la medicin de la PA invasiva (PAI)comienza en 1941 cuando Farinas1 canula por primera

vez la aorta para medir su presin mediante un catterfemoral introducido a partir de la exposicin quirrgica.Sin embargo, hasta 1947 no se dispone de un transductorde presin adecuado, que permita una monitorizacin cl-nica simple2. Pero la medicin se hace todava mediantesistemas metlicos y stos no pueden mantenerse muchotiempo en el interior de la arteria por el riesgo de lesindirecta, por lo que las mediciones son casi puntuales. Portanto, el siguiente paso ser el desarrollo de cnulas pls-ticas que permitan la monitorizacin continua sin riesgode lesiones directas, lo cual se soluciona en 1950 cuandoMassa introduce los catteres plsticos guiados por unaaguja fiadora metlica tal y como hoy los conocemos3. En1961 se describe la canulacin de la arteria radial por estemtodo4 y, posteriormente, se aplica la tcnica Seldinger ala canulacin de las arterias perifricas. Uno podra pen-sar que a partir de aqu la monitorizacin de la PAI haquedado resuelta. Pero no es as: la falta de homogeneidaden los dispositivos (catteres de longitud, calibre y com-pliancia diferentes, monitores con un desarrollo electr-nico distinto, lugares de puncin variables) lleva a unosresultados completamente distintos en funcin de quinhaga la monitorizacin. Esta variabilidad en los datos decarcter vital lleva, con el paso de los aos, a la necesidadde estandarizar la tcnica, y surgen as protocolos emiti-dos por diferentes organismos que establecen las carac-tersticas que deben tener los materiales empleados en lamedicin de la PAI. Actualmente, existen organismoseuropeos y americanos (vase el captulo de transductoresy de monitorizacin de la presin arterial no invasiva) quehan tratado de poner orden en este asunto. De todas for-

Captulo 10

PRESIN ARTERIAL INVASIVA

Francisco de Borja de la Quintana GordonElosa Lpez LpezManuel de la Quintana Gordon Juan Zaballos Bustingorri

144 MONITORIZACIN CARDIOVASCULAR

mas, la estandarizacin total es, hoy por hoy, inalcanzable,ya que las condiciones clnicas de cada paciente y suscaractersticas fsicas hacen imposible esta tarea (no esigual un adulto que un nio, ni las opciones son las mis-mas en una ciruga cardaca que en un shock sptico).Esta necesaria variabilidad y las diferencias que an per-sisten en el desarrollo de los transductores y los monito-res hacen imprescindible un buen conocimiento de todasestas particularidades si queremos sacar el mximo prove-cho a una tcnica agresiva como la PAI, y lo que es msimportante, si no queremos cometer errores teraputicospor una mala interpretacin de los datos obtenidos.

La medicin invasiva de la PA ofrece diversas ventajassobre los mtodos no invasivos, tales como una mayor pre-cisin en las mediciones (actualmente se considera elpatrn oro de los sistemas de medicin de la PA), especial-mente en situaciones de hipotensin, arritmias o en casosde hipotermia, la posibilidad de utilizar el acceso arterialpara la realizacin de analticas sin tener que pinchar cadavez, una informacin continuada que permite detectarcambios bruscos de la PA y aporta la curva de presin apartir de la cual se pueden obtener datos relacionados conla contractilidad, el gasto cardaco (GC), la volemia del pa -ciente o descartar artefactos en el electrocardiograma.

Sin embargo, tambin presenta inconvenientes deriva-dos de un mal conocimiento de la tcnica (aceptacin devalores falsos o errneos por una mala calibracin, un malcomportamiento dinmico del sistema, el desconocimien-to de los cambios de PA segn el punto donde se realice lamedicin, etc.), de los efectos secundarios inherentes a lapuncin arterial y que luego veremos (infeccin, trombo-sis, isquemia, embolias, seudoaneurismas, hematomas,etc.), o bien del desconocimiento de que una determina-da presin no es sinnimo de flujo (de hecho, si la presines muy alta el flujo suele ser muy bajo). En este sentidoconviene saber que cuando medimos la PA mediante unesfigmomanmetro, los ruidos de Korotkoff lo que real-mente detectan es un flujo que aparece o desaparece aunas determinadas presiones, mientras que cuando utili-zamos un catter intraarterial lo que detectamos es la pre-sin. De hecho, la onda de presin viaja a 10 m/s mientrasque el flujo lo hace a slo 0,5 m/s y esto significa quecuando detectamos la onda de presin en la arteria pedia,el flujo an no ha abandonado la aorta5. Ambos sistemaspermiten calcular la presin, pero no son lo mismo, y staes una justificacin ms para que diferentes tcnicasofrezcan resultados tambin diferentes.

En este captulo intentaremos desglosar todos losaspectos que el clnico debe conocer para poder obtenerel mximo rendimiento de la PAI y minimizar sus efectoscolaterales.

FUNDAMENTOS FSICOS DE LA TCNICA

ORIGEN DE LA CURVA DE PRESIN ARTERIAL

De una manera muy simple podemos decir que la curvade la PA representa el cambio de la PA a lo largo del ciclocardaco. Cuando el ventrculo izquierdo se contrae y seabre la vlvula artica, se produce un paso brusco de san-gre a la aorta, que eleva su presin interna. Cuando elflujo cesa, la presin artica disminuye. Desde la aorta, laonda de presin se desplaza a travs de las paredes arte-riales hacia la periferia y sufre ciertas modificaciones queluego veremos con detalle.

Cuando el ventrculo comienza la contraccin con lavlvula artica cerrada (contraccin isovolumtrica)puede existir una pequea elevacin de la presin que esinmediatamente seguida, tras la abertura artica, de unrpido ascenso de la presin artica (Fig. 10.1). Esta ele-vacin sistlica aparece a continuacin de la onda R delelectrocardiograma (ECG) y se produce por la distensinbrusca de la aorta, por lo que su pendiente se reduce pro-gresivamente a medida que el flujo sistlico cae, la aortadistendida acepta un mayor volumen de sangre y parte deesa sangre abandona la aorta por su extremo distal. Llegaun momento en el que la combinacin de estos factoreshace que la presin se estabilice y, a continuacin, co -mience a descender. La elevacin progresiva con el picode presin sistlico es denominada por algunos autorescomo onda anacrtica6. El descenso de presin implicaque la presin ventricular es inferior a la presin artica,circunstancia que facilita la aparicin de un flujo retr-grado aortoventricular que cesa sbitamente con el cierre

ODID

OA

S: sstoleD: distoleOA: onda anacrticaID: incisura dicrticaOD: onda dicrtica

S

D

Velocidad de barrido: 12,5 mm/s

Figura 10.1. Morfologa normal y componentes de la onda de PA.

Presin arterial invasiva 145

de la vlvula artica. Esto origina un rebote de presin enla aorta que da lugar a una pequea onda llamada ondadicrtica, que a su vez hace aparecer una incisura deno-minada incisura dicrtica entre la pendiente de cada ini-cial y la onda dicrtica. El cierre de la vlvula supone elinicio de la distole ventricular. Durante esta fase, queaparece junto con la onda T del ECG, la presin descien-de progresivamente a medida que la sangre abandona laaorta, manteniendo una pendiente ms suave que duran-te el ascenso. Aunque en ocasiones la pendiente total seanegativa, se produce una pequea ondulacin llamadaonda diastlica, cuyo origen encontramos en la resisten-cia al flujo ofrecida por las paredes arteriales y que sehace ms patente en personas jvenes y en arterias perif-ricas (que acumulan mayores resistencias), tendiendo adesaparecer en las situaciones opuestas. El final de larama diastlica marca la presin mnima del ciclo carda-co y se corresponde con el final de la distole.

Existe un desajuste entre la curva del EGC y la ondade presin que se hace mayor cuanto ms perifrico sea ellugar de medicin. Este distanciamiento se debe a lasuma del tiempo de despolarizacin ven tricular, el pero-do de contraccin ventricular isovolumtrica, la aberturade la vlvula artica, el tiempo de eyeccin, la transmi-sin de la onda de presin desde la aorta hasta el puntode medicin y el tiempo de respuesta del sistema catter-tubuladura-transductor-monitor. En conjunto, este aleja-miento es de 120-180 milisegundos para la arteria radialy mayor an para la arteria pedia.

MODIFICACIONES EN LA FORMA DE LA CURVA

Cambios por el punto de medicinLa curva de la PA experimenta ciertas modificaciones amedida que el punto de medicin se va alejando delcorazn. Estos cambios, que son normales, afectan atodos sus elementos y modifican, as mismo, los valoresde la PA sistlica (PAS) (sobre todo), la PA diastlica(PAD) y en menor medida la PA media (PAM)7, 8.

Las razones para estos cambios son bastante comple-jas, pero probablemente el elemento ms importante en ladistorsin sistlica sea la reflexin de la onda de presinque tiene lugar sobre todo en el inicio de las arteriolas9-11

o de las bifurcaciones. (La explicacin es sencilla: las arte-riolas son el punto donde se genera la mayor resistenciavascular y asocian una importante cada de presin conenlentecimiento del flujo, lo cual hace que la onda quellega hasta ellas rebote hacia atrs.) Otros motivos demenor importancia son la reduccin de la compliancia delos vasos a medida que se hacen ms perifricos al perderfibras elsticas y ganar fibras musculares que facilitan la

transmisin de los componentes de alta frecuencia, ascomo la reduccin de su calibre que tambin amplifica losarmnicos de mayor frecuencia de la onda. Las conse-cuencias de todo esto son el aumento de la pendientesistlica y de la amplitud del pico sistlico, y un descensodiastlico con mayor pendiente, y explican por qu la PAes mayor en la arteria femoral que en la aorta y en la pediaque en la femoral. Por su parte, la incisura dicrtica seretrasa y se aplana hasta desaparecer en los vasos muyperifricos y, por tanto, no refleja con precisin el mo -mento de cierre de la vlvula artica, lo que resulta impor-tante cuando necesitamos colocar un baln de contrapul-sacin cuyo ritmo de inflado y vaciado debe sincronizarseperfectamente con el ciclo cardaco. En la prctica clnica,estos cambios suponen una mayor dificultad para inferirla contractilidad y el volumen sistlico a partir del con-torno de la onda en la periferia (Fig. 10.2).

Resumiendo, se puede afirmar que la curva obtenidaen un punto dado es el resultado de la absorcin de unasfrecuencias y la potenciacin de otras, como consecuen-cia de la amortiguacin y la resonancia que las paredesvasculares imponen a la onda primordial.

Curva ventricular

Curva artica

Curva femoral

150 mmHg

150 mmHg

200 mmHg

Figura 10.2. Cambios en la morfologa de la onda de PA enfuncin del punto de medicin.

Cambios con la edadEn los individuos jvenes, las arterias presentan una ma -yor proporcin de fibras musculares en los vasos proxima-les y un cambio hacia una mayor cantidad de fibras noelsticas en los vasos ms distales. En los ancianos, lasfibras musculares tienden a desaparecer para ser sustitui-das por fibras colgenas, por lo que las diferencias entre losvasos proximales y los distales disminuyen. Las diferencias


entre la compliancia proximal y la distal en los jvenes songrandes, mientras que en los ancianos son pequeas. Elefecto que esto tiene sobre la onda de presin es importan-te, de manera que, en trminos generales, podemos afir-mar que en las personas jvenes la presin en la arteriaradial es, aproximadamente, un 50% mayor que en la razde la aorta, mientras que en los ancianos ambas presionestienden a igualarse12. Tambin explica por qu la incisuradicrtica es muy marcada en los nios, mientras que en losancianos tiende a desaparecer9, y por qu el pico sistlicoes ms tardo y la onda diastlica se reduce.

Cambios por la temperatura Los cambios de temperatura suponen modificaciones enlas resistencias vasculares. Cuando la temperatura se eleva,los valores de la presin no invasiva son mayores que losobtenidos en las arterias radial o femoral, mientras quecuando existe una vasoconstriccin, ocurre lo contrario.Cambios similares se producen entre las arterias radial yfemoral. Cuando la temperatura baja y existe vasocons-triccin, el gradiente femoral-radial es negativo, mientrasque cuando existe vasodilatacin, dicho gradiente, desapa-rece13-16. Estas variaciones se deben, sobre todo, al efectode las resistencias sobre las arterias. Todo ello conlleva unamodificacin en la forma de la onda, que se hace ms acu-minada (vasoconstriccin) o aplanada (vasodilatacin).

Cambios por la modificacin de las resistencias vasculares sistmicas

Un incremento de las resistencias vasculares sistmicas(RVS) implica una elevacin de los valores de la PAS, yaque en estas circunstancias, la pared vascular absorbemenos energa y se produce una mayor reflexin de loscomponentes de alta frecuencia. Obviamente, cuando lasRVS se reducen ocurre lo contrario: el aumento de com-pliancia vascular permite una mayor absorcin de las fre-cuencias altas y el valor de la PAS se reduce. Este fen-meno aparece siempre que existe un cambio de lasresistencias vasculares, independientemente de su origen(temperatura, drogas vasoactivas, shock, ejercicio, fstu-las arteriovenosas, etc.)17, 18. Un aspecto de inters paralos anestesistas es el efecto de los bloqueos epidurales:Masuyama19 encontr que, cuando se realiza un bloqueoepidural lumbar, la diferencia entre la presin sistlica yla presin media en las arterias radial y pedia tiende areducirse mucho, mientras que si el bloqueo es cervico-torcico, la diferencia se incrementa considerablemente.

Coagulacin de la punta del catterLa existencia de un cogulo en la punta del catter supo-ne que el punto de reflexin de la onda es la punta del

catter. Y como cuanto ms prximo est el punto de re -flexin, mayor es la distorsin de la curva, en esta situa-cin encontraremos una onda acuminada semejante a laque aparece por incremento de las RVS (vase el captulode transductores)10, 20.

Cambios causados por la ciruga cardacaSe ha observado que, tras la desconexin de la mquinade circulacin extracorprea, la diferencia entre la pre-sin artica y la radial puede invertirse, lo cual ha sidoatribuido a una vasodilatacin de los vasos de la manopor el recalentamiento10, 12, 14, 21-25. Pero hay estudios pos-teriores26, 27 que muestran que este cambio en la diferen-cia de presin aparece con el inicio de la circulacinextracorprea y desaparece progresivamente tras la des-conexin, sin guardar ninguna relacin con las resisten-cias sistmicas, la temperatura, el uso de drogas o elhematocrito.

INFLUENCIA DE LOS FACTORES FSICOS

La morfologa de la curva de PA puede verse seriamenteafectada por el comportamiento dinmico de los ele-mentos fsicos del sistema. Cambios en la longitud, elcalibre o la compliancia de la pared de los catteres y lastubuladuras, o la presencia de aire o cogulos en su inte-rior inducen cambios de resonancia que alteran la formafinal de la onda por infra o sobreamortiguacin. Lo mis -mo puede ocurrir como consecuencia de una presuriza-cin deficiente del sistema. Por eso, es fundamentalconocer estos problemas y la manera ms adecuada deresolverlos en cada momento. La descripcin detalladadel funcionamiento de un sistema de transductor contubuladuras llenas de lquido y su comportamientodinmico (problemas de sobre e infra amortiguacin dela onda) puede encontrarse en un captulo especfico deeste libro, por lo que, dada su importancia, se recomien-da una lectura detenida del mismo antes de avanzar en elestudio de la PA.

FUNDAMENTOS MDICOS

INFORMACIN PROCEDENTE DE LA ONDA DE PA

La forma y el tamao de la curva de PA permiten obtenerinformacin diversa acerca del estado hemodinmico delpaciente. Los mtodos de clculo del GC no invasivo(eco-Doppler esofgico y anlisis del perfil de onda; vaseel captulo de GC no invasivo) utilizan esta informacinpara realizar sus clculos. El principal problema que tie -ne la informacin as obtenida es el posible error provo-


cado por las modificaciones de la onda que aparecen enfuncin del lugar de medicin o la presencia de artefactospor un mantenimiento inadecuado del sistema (infra osobreamortiguacin).

Valores instantneos de la PAEl anlisis de la onda de PA permite obtener los tres valo-res de la PA: PAS, PAD y PAM. La obtencin de la PAS y laPAD es sencilla: la PAS corresponde al valor de la presindel pico sistlico y la PAD al punto ms bajo del ciclocardaco. El problema surge con la PAM: matemtica-mente, la PAM es la integral entre el inicio de la sstole yel final de la distole, del rea bajo la curva de presin28.

T

PAM = P(t)dt/T 0donde 0 es el inicio de la sstole y T es el fin de la distole.La PAM es equivalente al producto del GC por las

resistencias vasculares sistmicas para cada ciclo cardaco:

PAM = GC RVS

Relacin equivalente a la ley de Ohm, segn la cual elvoltaje final en un circuito es igual al producto en cadainstante de la intensidad por la resistencia:

V= I R

Sin embargo, y para simplificar su clculo, se estimacomo: PAM = PAD (PAS PAD)/3. El problema que estoplantea es que calculando la PAM mediante su integral omediante la primera frmula, y en funcin de la forma dela curva, podemos obtener, para un mismo valor de PASy PAD, diferentes valores de PAM que no son recogidospor la ltima frmula aritmtica28 (Fig. 10.3). Puesto quela presin de perfusin (PP) vale PP = PAS PAM, unerror en el clculo de la PAM nos est induciendo a otroerror a la hora de estimar la perfusin real de un rgano.Como contrariedad, cabe decir que la mayora de losmonitores actuales estiman la PAM a partir de frmulassimplificadas, en lugar de calcularla, por lo que nos ve -mos forzados a asumir este error.

Aparte de este problema de clculo, los valores de PAS,PAD y PAM pueden verse artefactados por un comporta-miento dinmico inadecuado del sistema catter-trans-ductor-tubuladuras. Una vez ms, es necesario dirigirse alcaptulo de transductores de presin para profundizar enesta cuestin.

Estimacin de contractilidadLa contractilidad miocrdica se estima en funcin de lapendiente de ascenso sistlico de la curva. Cuanto mayores esta pendiente, mayor es la contractilidad, y viceversa(Fig. 10.4). Sin embargo, esta pendiente puede verse afec-tada por cambios en las resistencias, por lo que para eli-minar interferencias es preciso hacer el clculo durantelos primeros 150 milisegundos de ascenso. Obviamente,su clculo preciso no puede hacerse sin un adecuado sis-tema informtico, pero la valoracin en el tiempo del con-junto de la curva de ascenso s que nos puede informaracerca de su evolucin.

Estimacin de volumen sistlicoy gasto cardaco

El volumen sistlico puede calcularse, igual que la PAM,como la integral del rea bajo la curva de flujo, situadaentre el inicio de la sstole y la incisura dicrtica (vase laFig. 10.1) y actualmente se utiliza para el clculo del GCno invasivo. Los mtodos de clculo se explican en elcaptulo sobre el GC no invasivo.

Estimacin de resistencias vascularessistmicas

Su estimacin se hace a partir de la posicin de la incisu-ra dicrtica y de la pendiente de descenso diastlico de lacurva. En el primer caso, cuando las resistencias sonaltas, la incisura dicrtica se sita ms cerca del picosistlico, en la rama diastlica de la curva. En cuanto a lapendiente de esta rama, unas RVS elevadas reducen lapendiente, manifestando una mayor resistencia para queel flujo sanguneo abandone la aorta.

Estimacin de volemiaEn ventilacin mecnica, el pico de presin sistlica au -menta durante la inspiracin, como consecuencia delaumento de la presin intratorcica y de un aumento del

A BPAS 120

PAD 65

PAM

mmHg

PAM segn frmula: PAM = PAD + (PAS PAD)/3 = 83,5 mmHgPAM segn integral: A = 87,5 mmHg

B = 80,5 mmHg

87,580,5

Figura 10.3. Valor de la PAM en funcin del mtodo empleadopara su clculo.


volumen sistlico. El volumen sistlico aumenta comoconsecuencia de varios factores: en primer lugar, el au -mento de la presin intratorcica exprime los pulmones,aumentando el retorno al ventrculo izquierdo. En segun-do lugar, el ventrculo izquierdo se ve tambin comprimi-do, por lo que tiende a eyectar un volumen mayor. Y entercer lugar, dado que el aumento de presin intratorcicano afecta a los territorios arteriales perifricos, se crea unadiferencia de presin entre el corazn y la periferia quesupone una reduccin relativa de la poscarga29, 30. Sinembargo, la situacin del ventrculo derecho es la contra-ria, ya que el aumento de presin intratorcica dificulta elretorno venoso y, por tanto, se reduce la presin tele-diastlica del mismo. Como consecuencia de ello, se pro-duce una cada del llenado izquierdo que se manifiestadurante el final de la inspiracin y alcanza su mximo alprincipio de la espiracin29, 31. Tras el inicio de la espira-cin, la situacin se invierte de nuevo, mejorando el lle-nado derecho que enva un mayor volumen sistlico a lospulmones, que posteriormente alcanzar el ventrculoizquierdo. Para cuantificar la variacin de presionesdurante el ciclo respiratorio, el problema que se puedeplantear es la determinacin del punto cero a partir delcual hacer la medicin. Para su clculo podemos alargar laespiracin hasta que desaparezca la oscilacin. En esemomento, alcanzamos el punto cero29. Al incremento depresin sistlica que aparece durante la inspiracin sobreese punto cero se le denomina variacin de aumento, oUp. A la variacin hacia abajo con respecto al puntocero, variacin de descenso, o Down. A la suma (Up Down) se le de nomina variacin de presin sistlica(VPS). Obvia men te, el aumento del volumen tidal impli-ca un aumento de la VPS, la Down y la Up, aunque la

variacin es mayor cuando se asocia a hipovolemia32. Elefecto de la PEEP en extenso no ha sido muy estudiado,pero parece que afecta ms a la Up y que esta influenciaes mayor cuando existe hipovolemia (Figs. 10.5 y 10.6).

En respiracin espontnea, los cambios se invierten:durante la inspiracin, la presin intratorcica es negati-va, lo que facilita la expansin pulmonar a costa del volu-men ventricular, y esto implica un aumento relativo de laposcarga al no afectarse por el cambio de presin los terri-torios perifricos. En consecuencia, el volumen sistlicobaja y la presin sistlica tambin. Los cambios del ventr-culo derecho afectan al izquierdo al inicio de la exhala-cin, cuando el flujo de sangre va desde el primero hastael segundo. De todas formas, durante la respiracin es -pontnea tranquila apenas existen cambios en el ventrcu -lo derecho, lo cual explica por qu casi no se aprecianvariaciones en la VPS y en la Down. De hecho, algnestudio ha mostrado cmo apenas existe variacin enestos parmetros en pacientes en tratamiento de choque

200 mmHg

100

0

Velocidad de barrido: 12,5 mm/s Curva guardada: 12

BAJA CONTRACTILIDAD

AUMENTO DE CONTRACTILIDADCON INOTRPICOS

200 mmHg

100

0

Velocidad de barrido: 12,5 mm/s Curva guardada: 12

Figura 10.4. Efecto de los cambiosde contractilidad en la forma de laonda de PA.

UpDown

VPS (variacin de presin sistlica)

Figura 10.5. Clculo de las oscilaciones Up, Down y VPS.


con respiracin espontnea33. Otros estudios muestrancmo para que se produzca una variacin significativa dela VPS, debe existir una hipovolemia superior a 1 litro34.

La estimacin de la VPS resulta de utilidad paradeterminar la existencia de hipovolemia. Variacionesinferiores a 5 mmHg no se asocian a hipovolemia, mien-tras que oscilaciones superiores a 10 mmHg se asocian auna hipovolemia de al menos 500 cc. Aunque este datopo dra ser til tanto en ventilacin espontnea como enmecnica, es en este ltimo caso donde tiene ms valor.

Experimentalmente se puede comprobar cmo la hipo-volemia implica un aumento de la VPS y la Down y c-mo la reposicin volmica disminuye esta variacin33-35. La magnitud de este cambio en humanos ventilados con 10 ml/kg es, por cada 500 cc de sangrado, de 4 mmHg paraDown y de 1 mmHg para Up, lo que supone 5 mmHgpara VPS34. Pero estos datos no siempre son precisos, deforma que la variacin puede ser mayor. De manera seme-jante, la VPS se correlaciona con el dimetro ventricular yse estima que cuando la VPS es mayor o igual a 12 mmHg,existe una clara reduccin del rea transversal del ven-trculo izquierdo, secundaria a una reduccin del llena-do36. Tambin se han establecido relaciones entre la VPS yla presin capilar pulmonar37, de tal modo que a mayorVPS, menor presin capilar.

Por otro lado, los cambios que se producen durante lainspiracin en la presin arterial experimentan un aumen-

to cuando existe un fallo ventricular izquierdo. Esto pare-ce deberse a una mayor reduccin de la poscarga y a que,al aumentar el grosor del ventrculo izquierdo, el derechoreduce su influencia sobre l38.

La evidencia actual sugiere que los cambios de VPS yDown en el paciente con ventilacin mecnica puedenvalorar la hipovolemia mejor que la PVC. Sin embargo,para que estos datos tengan valor es preciso hacer unamedicin con papel milimetrado, ya que la estimacinvisual es demasiado grosera. Tambin es necesario quelos parmetros ventilatorios permanezcan estables. Lain fluencia de las RVS en estos datos y la variabilidadinterpersonal que se aprecia en su cambio hacen necesa-rios estudios ms pormenorizados para poder determi-nar su importancia clnica. En cualquier caso, la mayorade los pacientes que estn en un quirfano o en una UVIpermanece inmvil, con parmetros respiratorios esta-bles y no presenta una insuficiencia cardaca, por lo quelos cambios de VPS, Down y Up pueden asimilarse auna hipovolemia. Algunos monitores de GC no invasivohan incorporado estos parmetros a sus algoritmos yofrecen informacin en pantalla sobre la situacin vol-mica. De todas formas, el clculo informatizado de laVPS presenta ciertas limitaciones, ya que con pacientesen fibrilacin auricular o con extrasistolia frecuente, loscambios de altura en los complejos arrtmicos respecto ala altura de los complejos normales inducen al error.

(+270)(90)

(60)

+(30) aVL

0 + I

(+30)

(+60)+II

(+90)+

AVF

(+120)+III

(+150)

(+180)

+(+210)

(+240)

aVR

Figura 10.6. Cambios en las oscilaciones de la onda de PAsobre la lnea basal segn el estado

de volemia, en el paciente con ventilacin mecnica.


Existencia de arritmias y artefactos en el monitor de electrocardiografa

(Vase la Fig. 10.7.)

la artica. Es importante ajustar bien la altura del trans-ductor, pues por cada 13,4 cm de error en la altura hay 10 mmHg de error en la presin medida. En decbito late-ral, el punto cero quedara situado en la lnea esternal.

Mantenimiento del sistemaEs importante hacer ciertas recomendaciones antes deutilizar un catter intraarterial:

La canulacin debe hacerse manteniendo las debidasmedidas de esterilidad.

El sistema debe purgarse con suero salino (nunca conagua ni con dextrosa), y ste debe ser anticoagulado paraevitar la coagulacin del catter. El anticoagulante msusado es la heparina y la concentracin necesaria paraasegurar la permeabilidad del catter ha sido objeto deestudio por diferentes autores, no encontrndose dife-rencias significativas entre concentraciones que oscilanentre 0,25 y 1 U/ml43. Pero tambin puede utilizarse elcitrato sdico al 1,4%, con resultados similares44.

Mantener las llaves de tres pasos cerradas y con tapn.Mantener el sistema adecuadamente presurizado, con

un lavado continuo con 3 ml/h de suero salino heparini-zado. De lo contrario, no se realizar el lavado continuoadecuado y puede coagularse la punta del catter.

Mantener todo el sistema a la vista para facilitar ladeteccin inmediata de acodaduras, movilizaciones deltransductor o desconexiones.

Ajustar la altura del transductor a la del punto cero,revisando peridicamente su ubicacin para evitar des-plazamientos inadvertidos o variaciones de la posicindel paciente que alteren la lectura.

Revisar diariamente el punto de puncin con el fin dedetectar posibles complicaciones isqumicas o infeccio-sas.

Retirar el catter cuando existan trastornos cutneos, dolor,signos de infeccin local o el catter no funcione bien.

CATTERES (Vase el captulo sobre transductores de presin.)

El catter es el elemento del sistema que est en contactodirecto con la luz arterial y el primero que recibe la ondade presin. Por tanto, sus caractersticas deben ser ade-cuadas para facilitar el acceso al vaso, limitar los efectossecundarios, ofrecer una transmisin fiel de la onda de PAy ser radiopaco. Su diseo vara de acuerdo con el puntode puncin y en funcin de la tcnica de puncin elegida.

Materiales de fabricacinAunque existen diferentes materiales plsticos aptospara la elaboracin de catteres vasculares (tefln, sili-

Taquicardia sinusal

140/min

Bradicardia sinusal54/min

Figura 10.7. Deteccin de arritmias a travs de la onda de PA.

Deteccin de incidencias graves en el cursode una anestesia

Un estudio australiano para la monitorizacin de inciden-tes39 muestra cmo el 12% de los incidentes importantesdurante la anestesia fueron detectados, en primer lugar,gracias a la PA, y se concluye que la capacidad de la medi-cin de la PAI es mayor que la de la oscilometra, y la desta, mayor que la de la medicin con un esfigmoman-metro manual. En conjunto, la medicin de la PA permi-ti de tectar el 73% de los eventos adversos anestsicos.

TCNICA DE MONITORIZACIN

DESCRIPCIN GENERAL

Tcnicas de deteccin arterialEl mtodo ms habitual de deteccin arterial es la palpa-cin del pulso a nivel cutneo. Sin embargo, en algunoscasos esto no es posible (obesos, hipotensos, edematosos,neonatos, etc.) y hay que recurrir a otros mtodos comoel Doppler vascular40, 41, y en el caso de los neonatos,tambin a la transiluminacin42. Ambos mtodos requie-ren un cierto entrenamiento.

CalibracinEl punto de referencia para hacer la calibracin del ceropara la medicin de la PA en decbito supino es la lneamedia axilar, que se sita a la misma altura que la vlvu-


cona, poliuretano, polipropileno, cloruro de polivinilo opolietileno), el tefln y el poliuretano son los mejores, yaque son los de mejor compatibilidad biolgica, menorriesgo de colonizacin bacteriana45 y menor tendenciatrombognica46-51. Sin embargo, tambin presentan unamayor propensin al acodamiento. Esto es importante ycondiciona que, cuando se canulan arterias superficia-les, se utilice el tefln, pero cuando se buscan arteriasms profundas, como la femoral, sea habitual utilizarcatteres de silicona cuya flexibilidad permite mantenersu luz sin acodaduras, pese a describir trayectos convarias curvas hasta alcanzar el interior de la arteria. Estetipo de catter presenta una frecuencia de resonanciamenor, pero un coeficiente de amortiguacin muchomayor, por lo que sus condiciones dinmicas no sufrenun deterioro muy importante. Una posibilidad que ofre-cen los catteres arteriales es la impregnacin con hepa-rina de su punta y su luz con el fin de reducir el riesgo detrombosis. Sin embargo, esta posibilidad, que inicial-mente pareca muy prometedora, no ha resultado tilporque la heparina tiende a abandonar el catter, y a par-tir de las 24 horas, la posibilidad de aparicin de trom-bos es la misma que si no se hubiera impregnado el cat-ter con heparina52.

DimensionesSus caractersticas en cuanto a longitud y calibre condi-cionan la precisin de las medidas y el riesgo de trombo-sis arterial. En este sentido, el calibre adecuado para cat-teres cortos (de longitud inferior a los 7 cm) es de 18 G o20 G. Si fuese menor, la onda quedara infraamortiguadapor un aumento de las resistencias. Si fuera mayor de 18 G, ocurrira lo contrario. En el caso de los catteres lar-gos (para puncin femoral o axilar) el calibre es algomayor (18-20 G). Pero, adems de influir sobre la medi-cin, un calibre pequeo, de 18-20 G, ofrece tres ventajas:1) reduce la tasa de complicaciones arteriales: parece quea menor tamao, menor riesgo de trombosis53; 2) al pre-venir la obstruccin arterial mantiene mejor el punto derebote de la onda arterial lejos del punto de medicin, y 3) al estar sobreamortiguado, compensa la infraamorti-guacin de las tubuladuras. Sin embargo, cuanto ms finoes el catter, ms delgadas son sus paredes y ms fcil esque se acode, estimndose que un 20% de los catteres decalibre 20 G o inferior se acodan en las primeras 24 horas,lo cual afecta seriamente su comportamiento dinmico, alamortiguar la onda y dificultar su uso para la obtencin demuestras sanguneas53. En estas circunstancias existe latentacin de hiperextender la mueca para mejorar la cur -va y esto puede suponer una traccin importante del ner-vio mediano que produzca problemas neurolgicos a pos-

teriori54. Los catteres acodados deben cambiarse y, si esnecesario, se puede pasar un filamento por su interiorpara utilizarlo como gua.

Catteres de tcnica SeldingerSe trata de catteres cortos, habitualmente fabricados conpoliuretano (como los descritos anteriormente), peroque vienen preparados con un sistema de gua metlicapara realizar la puncin por la tcnica Seldinger. La pun-cin se hace mediante la tcnica habitual y cuando se halogrado alcanzar el vaso se progresa la gua, tras lo cual sedesliza el catter fiado por ella. Estos catteres tienen uncalibre de 18 o 20 G y miden unos 5 cm. La gua es de0,25 mm de dimetro y su longitud es de unos 6-7 cm(Fig. 10.8).

Figura 10.8. Catteres de puncin arterial mediante tcnicaSeldinger. (Cortesa de Arrow Ibrica, S.A.)

LUGARES DE PUNCIN ARTERIAL

La arteria ideal para realizar la puncin arterial se carac-teriza por presentar una abundante circulacin colateralque garantice el flujo sanguneo distal en caso de trom-bosis, debe estar situada lo ms prxima posible alcorazn para evitar distorsiones de la curva por la lejanay en un sitio que resulte confortable para el paciente,accesible para sus cuidados y lo ms prximo posible delmonitor para reducir la longitud de las tubuladuras55. Sinembargo, a la hora de la verdad, el factor determinante ennuestra eleccin debe ser la necesidad clnica de cadapaciente. Otra cuestin a tener presente es la tcnica depuncin: la canulacin mediante abertura quirrgica noslo no reduce las complicaciones, sino que puede incre-mentarlas. En consecuencia, deberemos intentar siemprela puncin transcutnea, reservando la ciruga exclusiva-mente para aquellos casos en los que la PAI sea inexcusa-ble y resulte imposible obtener una medicin por pun-cin directa.


Arteria radialEs con diferencia el lugar preferido para la puncin arte-rial en todos los mbitos. Su eleccin ofrece varias venta-jas: se trata de un vaso superficial, es accesible para sucontrol en la mayora de las cirugas y en la UVI y la uni-dad de reanimacin, y tiene habitualmente una buenacirculacin colateral que previene la isquemia en caso detrombosis del vaso.

Existen tres arcadas arteriales para la irrigacin de lamano, que suponen la unin de los vasos radiales y loscubitales. Sin embargo, existe un porcentaje de individuosnormales que no tienen alguno de estos arcos, por lo quela verificacin de la circulacin colateral es imprescindiblepara garantizar una puncin segura. Coleman y Anson56

estudiaron la circulacin colateral a la arteria radial ycomprobaron la existencia de tres posibles arcos de anas-tomosis con la arterial cubital: palmar superficial, presen-te en el 86% de los casos; palmar profundo, presente en el50% de las personas; y dorsal, permeable en el 85% de loscasos. El porcentaje de pacientes con un flujo colateralinadecuado sera aproximadamente de un 4%. Pero otrosestudios encuentran que en aproximadamente el 12% delos individuos, el arco palmar procede preferentemente dela arteria radial, por lo que el flujo cubital puede ser defec-tuoso. En realidad no est claro en qu porcentaje depacientes existen trastornos de la circulacin colateral,variando segn los trabajos entre el 4 y 20%55-57.

Con el fin de comprobar la existencia de flujo colate-ral adecuado, Allen describi en 192958 un test que pre-tenda analizar la permeabilidad de las arcadas colateralesen la mano. Para ello, el paciente deba mantener el puoapretado durante 1 minuto para exanguinar la mano.Tras esto y antes de abrirla, el explorador comprima laarteria radial. Entonces, el paciente abra la mano y laexistencia de flujo colateral cubital permita que la manocambiara su palidez por un color rojo primero y un tononormal despus. Sin embargo, el examen era poco preci-so, pues no concretaba el tiempo necesario para la nor-malizacin de la irrigacin y la determinacin de esteperodo ha creado una gran controversia. Inicialmente, seaceptaron 15 s como un tiempo normal, limitndose pos-teriormente a 7 s el tiempo considerado como valoracinnormal, 8-15 s para una valoracin dudosa y ms de 15 scomo valoracin anormal59 (test de Allen modificado).Actualmente, algunos autores consideran normal untiempo inferior o igual a 5 s, dudoso entre 5-9 s y anor-mal si es mayor de 10 s60. En estos estudios, el porcenta-je de casos normales fue del 49%, dudoso en el 24% ypatolgico en el 27% restante60. Sin embargo, la validezdel test de Allen modificado tambin ha sido puesta entela de juicio en diferentes trabajos en los que se valoraba

la circulacin colateral mediante este test y medianteDoppler61, pletismografa, o por inyeccin de fluoresce-na62. En ellos, se comprueba cmo existe un alto porcen-taje de fallos tanto al considerar la presencia de flujocolateral como en el caso contrario, que podra deberse auna mala tcnica a la hora de realizar el test. En un estu-dio realizado con angiografa se pudo comprobar cmolas causas de los falsos positivos eran la compresin arte-rial inadecuada o la presencia de un vasoespasmo asocia-do, y la causa de falsos negativos, la compresin arterialincompleta63. El problema reside en la imposibilidad degarantizar que la compresin sea la adecuada, especial-mente en los pacientes obesos o edematosos. Por si estofuera poco, hay estudios que aseguran que el porcentajede fallos en el test de Allen depende de la edad, de modoque aumenta en paralelo con sta64, indicando la existen-cia de factores vasculares que no se conocen bien. Otrosproblemas del test de Allen son la necesidad de que elpaciente est despierto y se muestre colaborador, su difi-cultad para realizarlo en pacientes quemados, ictricos omuy plidos, y la posibilidad de que la hiperextensin dela mueca ofrezca falsos positivos al ocasionar retrasosen el retorno del flujo9, 65, 66. En consecuencia, la realiza-cin de este test ha perdido gran parte de su validez(Tabla 10.1). A la vista de todo esto, y dada la necesidadde asegurar la existencia de una circulacin colateral efi-caz, lo ms recomendable es realizar el test de Allenmodificado, guiado por un pulsioxmetro67 y/o preferen-temente por un Doppler vascular. Para ello, una vez com-primida la arteria, colocaramos un pulsioxmetro en undedo y valoraramos la presencia de pulso. El Dopplernos permite garantizar una adecuada compresin, ya quecuando sta es correcta desaparece el flujo distal al puntode compresin.

Independientemente del problema de la circulacincolateral, la puncin de la arteria radial tambin presentaalgunos inconvenientes: 1) se trata de un vaso de pequeocalibre (2-3 mm) por lo que la frecuencia de resonancia esmenor, lo que empeora la calidad de la medicin y,adems, es fcilmente ocluible tanto por el catter comopor un trombo de pequeo tamao53; 2) est muy prxi-mo al punto de reflexin de la onda de presin y muy lejosde su origen, por lo que la morfologa de la onda quedamuy deformada, con un incremento de los valores sistli-cos que en el mejor de los casos debe ser compensado porlas caractersticas dinmicas del sistema de tubuladuras yel transductor, y 3) no es una buena arteria en presenciade conectivopatas, vasculopata perifrica arteriosclerti-ca o en desconexin de la circulacin extracorprea, en laque existe una disparidad entre la medicin en la aorta yen esta arteria, lo que le hace perder fiabilidad68, 69.


Un tema controvertido en la canulacin de la arteriaes la posibilidad de que una puncin traumtica (porpunciones mltiples o por lesin directa del vaso) se aso-cie con una mayor tasa de problemas isqumicos, ya seapor lesin directa o por la compresin local de un hema-toma. A este respecto existen opiniones en uno y otrosentido17, 48, 51, 70-73. En realidad, una puncin traumticaparece asociarse ms con lesiones nerviosas que vascula-res y, sorprendentemente, la mayora de las lesiones fun-cionales corresponden al nervio mediano y no al nervioradial74, 75. Estudios post mrtem muestran cmo el hema-toma corre por el tnel del carpo afectando al mediano75,debido a que dicho nervio camina confinado en este t -nel que no es distensible. Esa falta de distensibilidadpuede llegar a ser causa de un sndrome compartimentalen la mueca, aunque afortunadamente esta situacin esextremadamente rara76. Aparte de estas dos secuelas aso-ciadas a la puncin, tambin pueden aparecer otras tras laretirada del catter, por una hemostasia inadecuada. Otracomplicacin, muy infrecuente, pero que hay que cono-cer, es la posibilidad de provocar un seudoaneurisma77 oun aneurisma radial verdadero, tras una puncin traum-tica78. Este problema se asocia con ms frecuencia aancianidad, cateterizacin prolongada y sepsis, especial-mente por Staphylococcus aureus79, 80.

En cuanto a la eleccin de una u otra arteria radial lolgico es que, salvo indicacin especfica (ciruga de unaneurisma de aorta, cuestiones de accesibilidad, etc.) secanule la arteria de la mano no dominante, para facilitarlos movimientos del paciente y reducir el problema encaso de producirse una isquemia distal.

La tcnica de puncin ms habitual consiste en la hiper -extensin de la mueca para facilitar el enderezamiento y lainmovilizacin de la arteria, ya que el vaso presenta un

recorrido muy tortuoso y de otra forma no sera posibledeterminar su situacin ni su direccin con respecto al biseldel trocar. Se busca el pulso y se realiza un habn subcut-neo con anestsico local que, adems de insensibilizar lazona cuando el paciente est despierto, contribuye a evitarel espasmo arterial durante la puncin81. En caso de nopoder palpar el pulso por ser ste muy dbil o existir edemau obesidad, podemos localizar la arteria mediante unasonda Doppler vascular82, 83. El punto seleccionado para lapuncin es importante, pues cuando lo hacemos a menosde 3 cm del pliegue de la mueca, la posibilidad de que enpoco tiempo se produzca el acodamiento del catter se mul-tiplica por cuatro respecto a una puncin realizada a ms de3 cm de dicho pliegue84. Tras esto, se pincha sobre la arteriainclinando la aguja unos 30 respecto al plano de la piel(Fig. 10.9) y se avanza el trocar hasta que refluye sangre ohemos avanzado ms de 1-2 cm en profundidad sin lograr

AUTOR

RJ. Glavin

B. Husum

S. Slogoff

W. Clark

J. Little

RESULTADO

El Doppler mostr que el test tena: sensibilidad = 87% y valor predictivo = 0,18

El 1% de los pacientes con test positivo (coloracin en < 7s) tena flujoinadecuado

16 pacientes con fracaso vascular distal

El 14% de los test negativos tenan estudio Doppler anormal y el 6% de loscasos dudosos (8-15 s) tenan mala circulacin colateral

La compresin de las arterias cubital y radial deja sin flujo al menos 1 dedoen el 19% de los casos, mientras que el test de Allen tan slo detecta un 2%de stos

REFERENCIA

Anaesthesia 1989; 44: 594

Br J Anaesth 1981; 53: 635

Anesthesiology 1983, 59: 42-47

Anesthsiology 1981; 55: A38

Br J Surg 1973; 60: 652

TABLA 10.1 Estudios sobre la validez del test de Allen modificado

Figura 10.9. Tcnica de puncin de la arteria radial.


la puncin. En este caso, retiramos la aguja y la redireccio-namos haciendo un nuevo intento. Tras la puncin, reduci-mos la inclinacin del trocar a 10-20 y avanzamos 1-2 mmla aguja para lograr que todo el bisel de la aguja y el comien-zo de la cnula queden intraarteriales. Entonces, avanza-mos el catter. Una segunda posibilidad consiste en atrave-sar completamente la arteria y tras esto ir retirando lacnula hasta que refluya sangre. En ese momento reduci-mos la angulacin del trocar y avanzamos la cnula.Diversos estudios han mostrado que esta tcnica no supo-ne riesgos aadidos de lesin vascular respecto a la puncindirecta48, 85. Durante el avance de la cnula no debe existirresistencia. Si apareciera, no forzaremos nunca el avance,pues podemos lesionar la ntima del vaso y provocar sutrombosis. Existen varias posibilidades para recanalizar laarteria. La primera consiste en retirarnos parcialmente y,tras comprobar que vuelve a refluir sangre, redireccionar lacnula y volver a intentar entrar en su luz. La segunda posi-bilidad pasa por conectar el catter, ya sin fiador, a unajeringa con suero y aspirar, mientras nos retiramos tambinparcialmente. Cuando la sangre refluye, inyectamos elsuero, mientras intentamos avanzar el catter hacia la luzarterial. El ob jetivo de esta inyeccin es distender el vaso yservir de gua a la cnula. Finalmente, podemos emplearuna gua metlica que nos sirva para la progresin del cat-ter. Esta ltima opcin puede escogerse desde el principio ypara ello se utilizan catteres de tcnica Seldinger con losque, tras la puncin positiva, se progresa la gua y se desli-za el catter a su travs (Fig. 10.9).

Arteria cubitalLa tcnica de puncin es semejante a la de la radial, perosu canulacin es ms difcil debido a que su recorrido esms profundo y muy tortuoso en la mueca.

Un tema an no resuelto es el de la dominancia de unau otra arteria en lo que respecta al flujo sanguneo. Exis -ten estudios que muestran que la dominancia es ms habi-tual en la arteria radial y otros (los menos) que muestranun mayor porcentaje de dominancias de la cubital.Actualmente no hay ninguna prueba til que permitaconocer en cada caso cul es la arteria dominante con elfin de puncionar la no dominante y reducir as el riesgo deisquemia distal.

En cuanto a las complicaciones de esta arteria, la seme-janza de su calibre con la arteria radial y el hecho de com-partir circulacin colateral con ella hace que stas seanbsicamente superponibles. Sin embargo, existe una situa-cin particular que debemos tener muy presente: se tratade aquel caso en el que tras la puncin radial ha fracasadola canulacin y nos sentimos tentados de buscar el pulsocubital para intentarlo de nuevo. Hay que tener muy claro

que se trata de una puncin contraindicada pues el msque probable espasmo radial unido a la puncin cubitalpodra dejar la mano completamente isqumica.

Arteria braquialLa canulacin de la arteria braquial ofrece, sobre el papel,algunas ventajas sobre las arterias distales. En primerlugar, es una arteria que ofrece un flujo muy bueno atravs de vasos colaterales, por lo que es muy poco pro-bable la existencia de una isquemia distal. Adems, per-mite el empleo de catteres de mayor calibre cuya fre-cuencia de resonancia es mayor. Y finalmente, al estarms lejos del punto de reflexin de la onda, la deforma-cin de la onda sistlica es menor.

Sin embargo, es una arteria que ha causado mltiplesproblemas cuando se ha utilizado para cateterismos car-dacos: la incidencia de ausencia de pulso distal tras elcateterismo oscila entre el 0,3 y el 24%, aunque la inci-dencia de problemas isqumicos es realmente baja86.Tambin se han descrito lesiones nerviosas por puncindirecta del nervio mediano (1-2%)87 o compresin de stepor un hematoma88. Hay que ser conscientes de que estenervio discurre a este nivel por un canal muy estrecho,por lo que un pequeo hematoma puede tener efectosdesproporcionados, especialmente en pacientes anticoa-gulados88. (Se ha publicado un sndrome compartimentalen un paciente con coagulopata urmica89.)Otra compli-cacin rara es la distrofia simptica refleja, tras la puncinpara un cateterismo cardaco90. Finalmente, se trata de unacceso muy incmodo en el paciente despierto, ya queexige la inmovilidad en extensin del codo y muchasveces, especialmente en un quirfano, no es muy accesi-ble. Por todo esto, muchos mdicos prefieren evitarla.

La puncin puede hacerse directamente, como en elcaso de la arteria radial, o lo que es ms habitual, median-te la tcnica Seldinger. Para ello, se extiende el brazo y seprepara un campo estril en la flexura. Tras la prepara-cin de la piel se palpa el pulso braquial y se pincha conla aguja dirigida al pulso con una inclinacin de 30. Trasla salida de sangre, se progresa el catter o la gua metli-ca si se utiliza la tcnica Seldinger. Una vez colocado elcatter es necesario examinar diariamente la persistenciade un flujo distal adecuado y la ausencia de signos deafectacin nerviosa55.

Arteria axilarTiene su origen en el borde externo de la primera costillacomo continuacin de la arteria subclavia y termina en elborde inferior del msculo subescapular, donde cambiasu nombre por arteria braquial. Ofrece las mismas venta-jas que la arteria braquial y algunas propias: est muy


cerca del arco artico, por lo que la deformacin de laonda sistlica es mnima, en pacientes en tratamiento dechoque es uno de los pocos puntos donde puede palpar-se el pulso, ha sido utilizada en la ciruga del aneurismadisecante de aorta como una opcin vlida91 y, finalmen-te, permite la movilidad de la extremidad. Entre los ries-gos que presenta su canulacin est la lesin neurolgicadirecta y la compresin por un hematoma92 (la arteriadiscurre por el interior de una vaina aponeurtica juntocon los cordones posterior medial y anterior del plexobraquial y no es posible controlar el sangrado), la lesinvascular con trombo o seudoaneurisma, la escasa accesi-bilidad y la dificultad para mantener una adecuada higie-ne. Adems, la proximidad de la punta de un cattersituado en esta arteria a los troncos braquioceflicos haceque, en caso de canalizar la arteria del lado izquierdo,exista un mayor riesgo de embolia cerebral directa, moti-vo por el cual se suele preferir la arteria derecha, en laque el flujo sanguneo empujara cualquier mbolo haciala circulacin sistmica distal.

Para su puncin, el brazo se coloca en abduccin, rota-cin externa y con el codo flexionado, igual que si preten-diramos realizar una puncin anestsica del plexo bra-quial. Tras la preparacin de la piel, se localiza la arteria.El lugar ms adecuado para su puncin es en la unin deltercio medio con el tercio inferior de la arteria, ya que aquel vaso es muy superficial y palpable y se sita en el bordeinferior del msculo pectoral mayor. Entonces se fija, pre-sionndola ligeramente con el fin de apoyarla sobre lacabeza humeral, y se introduce una aguja en direccin a la arteria con una inclinacin de 30. Tras la puncin, lacanulacin se hace mediante la tcnica Seldinger.

Arteria pediaEsta arteria proporciona flujo sanguneo al dorso del piey discurre superficial y longitudinalmente desde la flexu-ra del pie en los tobillos hacia el dedo gordo aproximada-mente por el espacio situado entre el primer y segundometatarsiano, justo lateralmente al tendn del extensorlargo del primer dedo. Junto a la arteria tibial posterior y,en ocasiones, junto a ramas procedentes de la arteriaperonea, forma un arco de circulacin colateral semejan-te al de la mano. Hay estudios que muestran cmo el 95%de los pacientes presenta la anatoma clsica con anasto-mosis entre los vasos del arco plantar lateral procedentede la arteria tibial posterior y la arteria pedia93. Pero estosporcentajes no excusan de la obligacin de comprobar, aligual que en la mano, la existencia de un flujo colateraladecuado. Para esto se puede realizar una maniobrasemejante al test de Allen, ocluyendo las arterias pedia y

tibial posterior, y liberando a continuacin esta ltimapara ver la velocidad con la que se recupera la irrigacindel pie. Si esto ocurre en menos de 10 segundos se acep-ta la existencia de un flujo colateral normal55. Kaplan54

propone comprimir las arterias pedia y tibial posterior y,simultneamente, comprimir el dedo gordo para exan-guinarlo. Entonces, se libera la tibial posterior y el dedodebe recuperar su color normal antes de 5 segundos.Pero, pese a todas estas precauciones, se han descritocasos de isquemia distal grave94, 95, que probablemente serelacionen con la insuficiencia de la circulacin colateral,pero tambin con su pequeo calibre, ya que esto provo-ca la aparicin de trombos en un porcentaje muy alto queoscila entre el 10 y el 25%94, 95 (por lo que, como medidade prevencin, no se recomienda el empleo de catteresde calibre superior a 20 G96).

En cualquier caso, se trata de una arteria menos canu-lada que la arteria radial y presenta un porcentaje de xi-tos menor94. Adems, la puncin en el paciente despiertoes ms dolorosa que la puncin radial. Sin embargo, sucanulacin est indicada cuando las arterias superioresno son practicables, como en el caso del paciente quema-do o cuando hay una canulacin previa de las arteriasradiales o la imposibilidad de acceder a ellas (campoquirrgico, traumatismo, etc.).

Dados su situacin y su calibre, las lecturas de presinque ofrece presentan un aumento de unos 10 mmHg enla PAS y una reduccin de 15-20 mmHg en la PAD res-pecto a la medicin con un manguito braquial, por lo queel nico valor real que ofrece es la PAM.

Arteria tibial posteriorSe trata de una arteria localizable en la cara posterior delmaleolo tibial. Sus caractersticas y complicaciones sonlas mismas que las de la arteria pedia, pero podra ofrecerla ventaja de estar situada en un lugar que dificultaramenos la movilidad del pie sin riesgo de prdida de lacanulacin. Su uso ha sido descrito como muy til enneonatos y lactantes97. Para su puncin, y tras tomar laspertinentes medidas de esterilidad, el pie debe colocar-se en flexin para tensar la piel retromaleolar. Se palpa el pulso y se realiza la puncin con un catter de calibre 20 G o menor si es un neonato. Como riesgo propio tene-mos la posibilidad de puncionar el nervio tibial posteriorque discurre paralelamente al vaso.

De igual forma que en la mano, en caso de puncinpedia no canulada, la puncin de la arteria tibial poste-rior est contraindicada por el riesgo de isquemia del pie.

La medicin de la PA lleva asociado un incremento delos valores igual al de la arteria pedia.


Arteria femoralSu uso est indicado en ciruga torcica o cardaca, por laposibilidad de obtener valores falsos en las arterias de laextremidad superior; en la ciruga de aneurisma de aorta,en la que ofrecera informacin valiosa del territorio infe-rior durante el clampaje, permitiendo preservar el flujorenal y de la arteria de Adamkiewick; en grandes quema-dos, en los que no es posible acceder a otras arterias porla afectacin de la piel; en la reanimacin cardiopulmo-nar, en la que es una arteria mucho ms fcil de localizary, adems, puede canularse sin interrumpir las maniobrasde resucitacin, o en casos de imposibilidad de acceder aotras arterias por cualquier circunstancia.

Pero aunque es la arteria ms frecuentemente canuladatras la arteria radial, probablemente tambin es la quelevanta una mayor polmica. Entre sus inconvenientes,hay autores que relatan una cierta incidencia de problemasvasculares oclusivos y seudoaneurismas98 que luego re -quieren ciruga99, 100, si bien se ha argumentado que estoshallazgos se han descrito en pacientes en los que la arteriase canul para la realizacin de cateterismos, en los que elcalibre de los dispositivos utilizados es mucho mayor. Otroproblema es la alta incidencia de hematoma local al ser unvaso difcil de comprimir eficazmente95, 101, 102 estando des-crita la lesin del nervio femoral por un hematoma103. Eneste sentido, el calibre del catter influye mucho en el ries-go101, 102, 104, 105 de manera que, cuando el dimetro es supe-rior a 18 G, el riesgo aumenta demasiado, por lo que en laretirada del catter es recomendable emplear algn sistematranscutneo de cierre de la pared arterial como el An -gioseal (se trata de un tapn de colgeno que se coloca a ambos lados de la pa red arterial). El hematoma retro-peritoneal o la perforacin de vsceras huecas cuando lapuncin es muy alta o en pacientes peditricos son com-plicaciones especficas de esta arteria. Se trata de una com -plicacin grave, ya que es un hematoma incontrolable alno ser compresible. Adems, existe una elevada posibili-dad de encontrar placas ateromatosas que dificulten lacanulacin o que pueden liberarse provocando una embo-lia distal. Algunos autores estiman este riesgo en el 1% delas punciones (0,5% de casos que requieren embolectomay 0,5% que presentan sntomas transitorios)101, 104, 106.Finalmente, el riesgo de infeccin no es mayor que en laarteria radial107-109. Pese a todo, hay autores que conside-ran que el riesgo de complicaciones no es en absolutosuperior al de otras arterias102, 107, 108, 110-113 y, de hecho, ase-guran que es una arteria de eleccin cuando no es posiblela puncin radial, ya que es fcil de localizar incluso enpacientes hipotensos.

La utilizacin de esta arteria en pacientes peditricostambin es un tema controvertido. Algunos autores refie-

ren un elevado riesgo de complicaciones por trombosisdebido a su pequeo calibre (que podra asociarse a unretraso del crecimiento de ese miembro)114, la facilidadpara la puncin intraabdominal (hematoma retroperito -neal y puncin de vscera hueca)115 y la posibilidad depuncin de la cpsula de la articulacin de la cadera, con elconsiguiente riesgo de infeccin articular9. Otros opinanque el riesgo de trombosis en nios menores de 10 aospuede reducirse sensiblemente aadiendo 100 U/kg deheparina a la solucin de lavado116 y que, aun cuando apa-rece este problema, no se asocia a reduccin del creci-miento117 y tiene tratamiento mdico o quirrgico comoen los adultos118. A este punto de vista se podra aadirque, si bien es cierto que en este tipo de pacientes las com-plicaciones son muy graves, la probabilidad de complica-ciones en arterias perifricas como la radial, la cubital o lapedia es tambin muy elevada por la mala relacin entre eldimetro del vaso y el del catter.

Para la puncin pueden emplearse catteres 18-16 Gsobre aguja de 20 cm de longitud o bien emplear la tcni-ca Seldinger. La tcnica comienza colocando el muslo enabduccin para exponer la ingle. Tras la preparacin de lapiel, se palpa la arteria bajo el ligamento inguinal (a estenivel y de fuera a dentro discurren en paralelo el nervio,la arteria y la vena femorales) y se realiza la puncin conla aguja inclinada 30 respecto al plano cutneo. Tras lasalida de la sangre arterial, se canula el vaso sin forzar elpaso del catter para no romper una posible placa de ate-roma. En caso de existir dificultad para la progresin, sedebe modificar el ngulo de entrada del catter o bienrealizar una nueva puncin. La tcnica Seldinger eliminaen parte este problema, ya que la progresin de la gua esms fcil al entrar en la luz arterial cuando la aguja hasuperado los posibles obstculos.

Arteria temporal superficialSe trata de una arteria muy raramente utilizada para lamedicin de la PA, que se empleara slo en casos extre-mos de imposibilidad para utilizar otra arteria en laciruga de la aorta torcica. Se puede palpar en el bordeanterosuperior del pabelln de la oreja a la altura delhlix, pero su trayecto tortuoso y la dificultad que a vecestiene la palpacin del pulso en ese lugar hacen conve-niente realizar la puncin guiada por Doppler119. sta sehace en direccin al cuello y lo ideal es colocar la puntadel catter en la cartida externa, a la altura de la salidade la arteria maxilar externa.

En cuanto a las complicaciones especficas, podemosdecir que la trombosis y la isquemia distal pueden darlugar a un scalp de ese lado de la cabeza y que existe unalto riesgo de embolia cerebral si la punta del catterqueda muy prxima a la cartida interna119, 120.


INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES

El carcter invasivo y los posibles efectos secundariosque la colocacin de un catter intraarterial tiene hacenque esta tcnica deba quedar restringida a aquellassituaciones que presenten una plena justificacin. Eneste sentido, si bien es posible establecer una lista deindicaciones claras, existen tambin casos en los que ladecisin de hacer o no la puncin queda en manos delclnico (Tabla 10.2).

ria concreta, pero no para puncionar otra. Las principalescausas de contraindicacin se presentan en la Tabla 10.3.

INESTABILIDAD HEMODINMICA PRESENTE O PREVISIBLEShock hipovolmico de cualquier origenShock cardiognico de cualquier origenShock spticoShock anafilcticoManejo de drogas vasoactivasTraumatismo severo: craneal, torcico, abdominal y/o

polifracturadoCrisis hipertensiva severa rebelde al tratamientoCiruga general importante: esofagectoma, hepatectoma,

feocromocitoma, reseccin abdominoperinealCiruga cardacaCiruga torcicaCiruga intracranealCiruga vascular mayorHipotensin controladaPostoperatorios complicadosColocacin de un baln de contrapulsacinReanimacin cardiopulmonar avanzada

NECESIDAD DE REALIZAR ANALTICAS MUY FRECUENTES3 o ms gasometras diariasNecesidad de analticas venosas combinadas con alguno de

los factores anteriores

OTRAS INDICACIONESAdministracin arterial de frmacos: fibrinlisis, frmacos

antitumoralesImposibilidad de medir la presin arterial por mtodos no

invasivos: obesidad, pacientes muy edematosos, etc.

TABLA 10.2 Indicaciones de monitorizacin de la PAI

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para la puncin arterial rara vezson generales. Es decir, en un mismo paciente puede exis-tir una contraindicacin absoluta para puncionar una arte-

Infeccin cutnea local

Quemadura superficial o profunda

Enfermedad vascular: diabetes avanzada, conectivopatas,arteriosclerosis severa, isquemia arterial

Fstula arteriovenosa

Ciruga vascular previa sobre la arteria con colocacin dematerial protsico o sin ella

Coagulopatas, en el caso de arterias profundas difciles decomprimir para hacer hemostasia

Puncin reciente en la arteria que ofrece el flujo de circulacincolateral: radial/cubital, pedia/tibial posterior

Puncin reciente en la arteria que ofrece el flujo aferente a unaarteria: axilar/braquial/radial

TABLA 10.3 Contraindicaciones para la puncin arterial

EFECTOS SECUNDARIOSAunque se estima que la incidencia general de complica-ciones oscila entre el 15 y el 40%, tan slo en aproxima-damente el 1-5% de los pacientes se traduce en sntomasclnicos55, 121. Para su estudio podemos distinguir dostipos de complicaciones: aquellas que pueden apareceren cualquier localizacin arterial y aquellas que sonespecficas de un vaso concreto, las cuales ya hemos vistoal hablar de cada arteria, por lo que ahora nos centrare-mos en las complicaciones comunes a todas ellas.

TROMBOSIS ARTERIAL

La trombosis es la complicacin ms frecuente de la ca -nulacin arterial y puede aparecer tanto durante el tiem-po de canulacin como tras la retirada del catter. Sinembargo, su incidencia no es igual en todas las arterias: esmuy alta en las arterias radial y pedia (Tabla 10.4) ymucho menor en las arterias femoral o axilar59, 71, 94, 122-124.Tampoco sus manifestaciones clnicas son siempre igua-les. Estudios con Doppler muestran cmo la circulacincolateral permite la presencia de gran nmero de trombosde una forma silente122.

Su aparicin parece estar relacionada con diversosfactores:

Duracin de la canulacin: los estudios sobre trombosisen funcin del tiempo de permanencia del catter


muestran la presencia de trombos con tan slo 48 horasde canulacin. Sin embargo no se puede establecer unarelacin lineal entre ambos parmetros, aunque lo ques est claro es que a mayor tiempo, mayor es la inci-dencia de trombosis52, 59, 71, 107, 125.

Dimetro de la arteria: a menor dimetro, mayor fre-cuencia53, 126. Esto significa que en los nios la frecuen-cia es mayor que en los adultos, y en la mujer, mayorque en el hombre10, 49, 51, 71, 85, 122. Esta tendencia de lamujer podra tambin explicarse por su mayor propen-sin al vasoespasmo122.

Calibre del catter: a mayor calibre, mayor es el riesgo detrombosis. El calibre de 20 G reduce significativamenteel riesgo y el calibre de 22-24 G prcticamente lo elimi-na en cateterizaciones de no ms de 48 horas. Po demosafirmar que cuanto menor es el calibre de un ca tter enrelacin al calibre arterial, menor es el riesgo de trombo-sis126. Sin embargo, un dimetro inferior a 20 G llevaimplcita una alteracin de las condiciones dinmicasdel sistema de transductor-tubuladuras que impiden suuso generalizado.

Material de fabricacin del catter: el uso de catteresde tefln, silicona o poliuretano ha reducido sensible-mente la incidencia con respecto a los dems materiales(PVC, polipropileno, etc.).

Tcnica de lavado: el lavado continuado a 2-3 ml/h reducede manera muy significativa el riesgo en comparacin conel lavado manual con bolos de suero. Existe an un debateacerca de la conveniencia o no de heparinizar el suero delavado para reducir la incidencia de trombosis, pero lamayora de los trabajos muestran una reduccin del riesgocuando se aade heparina al suero de lavado53, 122, 123, 127-129.

Algunos de estos autores han empleado citrato sdico comosustituto de la heparina en pacientes con contraindicacio-nes para su empleo.

Situacin del paciente55: determinadas situaciones clni-cas favorecen el estasis y la coagulacin sangunea. Entrestas podemos destacar la hipotensin con bajo gastocardaco, la arteriosclerosis del vaso, la colocacin delcatter mediante una incisin quirrgica, y el empleo deagentes vasoactivos que induzcan vasoconstriccin.

El proceso anatomopatolgico de la trombosis muralconsiste en un engrosamiento inicial de la ntima comorespuesta a la presencia de un cuerpo extrao, seguido desu progresiva destruccin, mientras que la media se vaestrechando. La desaparicin de la ntima se asocia a unaagregacin plaquetaria y de fibrina con la consiguienteformacin de trombos71. Una vez formado el trombo, laduracin del mismo es muy variable, oscilando entre slounos das hasta 3 meses18, 38, 51, siendo ms largo este pe -rodo cuanto ms pequeo sea el vaso20. Curiosamente, lalesin ms frecuentemente asociada a la presencia de untrombo no es la isquemia distal, sino la necrosis cutneaalrededor del punto de puncin71, 85, 125, 130. Este problemaaparece con una frecuencia que vara mucho entre unas yotras series131-133, llegando al 10% en alguna, si bien elempleo de catteres ms finos ha reducido notablementesu incidencia. Algn autor ha sugerido que los pacientesms susceptibles de presentar este problema pueden iden-tificarse por la intensa palidez que presenta la piel entorno al punto de puncin cuando se hace un lavado brus-co del catter con suero130. La causa no est clara; se hasugerido la posibilidad de que la lesin sea secundaria al

ARTERIA

Radial

Radial

Pedia

Radial

Radial

Radial

PORCENTAJE DE TROMBOSIS

Catter 18 G: menos de 20 h = 25%. Catter 18 G de20-40 h = 50%

Catter 20 G: hasta 3 das = 11%. Catter 20 G hasta10 das = 29%

Catter 20 G: menos de 24 h = 6,7%

Incidencia global = 25% en la retirada y 15% a los 7 das de la retirada

Catter 20 G: 3-4 das con lavado heparinizado a 3 ml/h = 5-25%

Duracin < 3 das = 10%. Duracin 4-10 das = 30%

AUTOR

R. Bedford

R. Bedford

B. Husum

Slogoff

BM. Weiss

A. Mignon

REFERENCIA

Anesthesiology 1973; 38: 228

Crit Care Med 1978; 6: 64

Br J Anaesth 1979; 51: 1055

Anesthesiology 1980; 59: 42

Intensive Care Med 1986; 14: 424

Encycl Md Chir, Anesth Rean 2000; 36(383): A10

TABLA 10.4 Riesgo de trombosis en las arterias radial y pedia


efecto irritativo del lavado o bien que este fenmeno nosindique la existencia de un dficit de perfusin local130.Sin embargo, la experiencia muestra que este fenmeno seproduce en prcticamente todos los pacientes cuando ellavado se hace con ms de 2 cc de suero salino y que, encaso de realizar un lavado con mayor volumen, o realizarlavados muy frecuentes, se produce una alteracin de laonda que puede durar varias horas. Lo mismo ocurrecuando los lavados en lugar de hacerse con suero salino sehacen con agua bidestilada. En este caso, parece existiruna irritacin endotelial, quiz relacionada con la diferen-cia de osmolaridad entre la sangre y el agua.

Algunos trombos pueden eliminarse mediante aspira-cin a travs de la cnula, ya sea mientras sta permane-ce en uso o bien cuando se retira. En este ltimo caso,debemos aspirar con fuerza mientras la extraemos. Estamaniobra ha demostrado ser til para prevenir la isque-mia distal de origen trombtico9.

ISQUEMIA DISTAL

Descrita ms frecuentemente en el territorio radial, laisquemia puede aparecer en cualquier territorio arterial.Aunque inicialmente el problema debera asociarse a latrombosis arterial, en realidad, las causas de isquemia pue-den ser tambin la inexistencia de un flujo colateral ade-cuado asociado o no al uso de vasoconstrictores a dosisaltas, a embolismo distal o a infusin accidental de drogaspor la arteria48, 70, 74, 134-136. La isquemia distal es una com-plicacin grave que puede terminar en gangrena y que, portanto, requiere un tratamiento urgente. ste puede hacer-se mediante bloqueos simpticos para inducir la vasodila-tacin, la inyeccin de anestsicos locales con el mismofin, la inyeccin de papaverina, fibrinolticos (si se de -muestra la existencia de un trombo) o me diante ciruga derevascularizacin (trombectoma o prtesis arterial). Sinembargo, y pese a todo esto, siempre existe el riesgo degangrena y amputacin o de la persistencia de trastornosneurolgicos o trficos por el tiempo de isquemia.

La frecuencia de trastornos vasculares graves fue esti-mada en un 0,01% de las canulaciones radiales por Wilkinsen 1981137 y la nica manera de prevenir esta com plicacinconsiste en vigilar peridicamente el color y la temperaturade la mano y prestar una mayor atencin cuando la morfo-loga de la onda se artefacta, ya que esto con frecuenciaindica la presencia de un trombo arterial.

INFECCIN

El germen ms frecuente en la infeccin local es Sta phy -lococcus epidermidis138, aunque en pacientes que reciben

antibiticos de amplio espectro, en diabticos y en catete-rizaciones prolongadas, es muy frecuente la presencia deCandida sp. La frecuencia de contaminacin del catteroscila segn un estudio entre el 4 y el 20%, si bien tan slocontribuyen a la sepsis en un 0,4-3% 107-110, 138-141. El por-centaje de catteres con cultivo positivo vara segn la arte-ria, de manera que a las 96 horas de su colocacin, sonpositivos el 10% de los catteres en las arterias radial yfemoral, mientras que en la arteria axilar lo son casi el45%111. Las fuentes de infeccin ms habituales son la piel,la contaminacin del sistema de tubuladuras, la entrada de grmenes a partir de las llaves de tres pasos y la coloni-zacin de un trombo ya existente en la punta del cat-ter142, 143. Tiene tambin un papel negativo el hecho deobtener la arteria mediante una incisin quirrgica. Paraevitar riesgos innecesarios, parece lgico realizar la pun-cin en condiciones de esterilidad adecuadas, cambiar losapsitos cada 48 horas, cerrar bien las llaves de tres pasosy no reinfundir la sangre extrada para el purgado previode las analticas. Sin embargo, un estudio reciente aseguraque la incidencia de colonizacin de los catteres arterialeses la misma, aunque la puncin no se realice me diante unatcnica de mxima asepsia144. En cualquier caso, si la pielcircundante al catter aparece con signos de infeccin, reti-raremos el catter lo antes posible.

En cuanto a la influencia del tiempo de permanenciadel catter en la probabilidad de infeccin, actualmente noparece existir una clara relacin entre ambos factores, porlo que si mantenemos una adecuada higiene de la zona, yteniendo en cuenta la baja frecuencia con la que estos cat-teres son los causantes de una sepsis y los riesgos de unanueva puncin, el cambio frecuente de arteria no slo noaporta ningn beneficio, sino que aparece como una iatro-genia. Por tanto, se puede mantener un mismo catter porperodos superiores a la semana sin incrementar el riesgode infeccin138, 141, 145, 146. En cambio, s parece existir unarelacin entre la probabilidad de infeccin y la longitud delcatter, de manera que a mayor longitud, mayor riesgo deinfeccin 59, 112, 135. Finalmente, tampoco parece existir unarelacin clara en funcin de la arteria canulada, no habin-dose encontrado una mayor incidencia, por ejemplo, en laarteria femoral con respecto a la arteria radial147.

Con el fin de reducir el riesgo de infeccin, el CDC(Center for Disease Control) americano public en 1996148

una serie de normas destinadas a este fin (Tabla 10.5).Adems, actualmente existen catteres impregnados enantibiticos o baados en plata que podran reducir elriesgo de infeccin asociada; sin embargo, se trata decatteres de silicona destinados a la puncin de venascentrales y slo se utilizan para arterias profundas comola femoral o la axilar.


NECROSIS CUTNEA

Aunque est descrita como la complicacin ms frecuen-te de la arteria radial no es especfica de ella, pudiendoaparecer tambin en otros vasos como la arteria cubital ola pedia. La necrosis aparece en la zona de la piel querodea al punto de entrada del catter y se manifiesta alcabo de unos das, pudiendo necesitar varias semanaspara su total curacin. Su frecuencia en el caso de la arte-ria radial puede llegar al 3% del total de las punciones yal 10% de las arterias trombosadas149, 150; la frecuencia esmayor cuanto mayor es el calibre del catter. El mecanis-mo de la necrosis parece ser la obstruccin de lospequeos vasos perforantes de la piel, como consecuen-cia de un vasoespasmo mantenido o de la progresin deun trombo desde los vasos de mayor calibre150.

HEMORRAGIA

La canulacin de una arteria puede provocar una hemo-rragia interna o externa.

El origen de una hemorragia interna puede ser unapuncin traumtica, o mltiple, o una hemostasia inade-cuada tras la retirada del catter, y sus manifestacionesclnicas van a depender del lugar en el que se produzca,siendo ms frecuentes y graves cuanto ms profunda einaccesible sea la arteria:

Arterias radial y cubital: puede aparecer un hematomasubcutneo o bien no existir manifestaciones externas,pero aparecer una neuropata del nervio mediano o unsndrome compartimental en el carpo.

Arteria femoral: en el territorio femoral, el sangradointerno puede ocasionar una compresin vasculoner-viosa en el ligamento inguinal, o en caso de puncionestraumticas muy profundas y especialmente en losnios, aparecer un hematoma retroperitoneal.

Arteria axilar: puede aparecer tumefaccin axilar cuan-do el sangrado es extraaponeurtico y se acumula en laaxila, o un sndrome vasculonervioso, si el hematomaqueda confinado en la vaina del plexo braquial.

Arteria braquial: podemos ver un hematoma en la fle-xura o una compresin del nervio mediano que a esenivel discurre por un canal estrecho.

La otra posibilidad es la hemorragia externa, quepuede producirse por la decanulacin arterial accidental opor la desconexin accidental del sistema de tubuladuras.En este ltimo caso, el riesgo para el paciente es muchomayor, puesto que si no se detecta inmediatamente, puedeprovocar incluso la exanguinacin del enfermo. Para evi-tarlo, la cnula y todas las conexiones del sistema debenestar siempre visibles y accesibles para su revisin peri-dica. Adems, unas alarmas de presin arterial activadasinformarn de la desconexin de manera inmediata.

DAO DE LOS NERVIOS QUE RODEAN EL VASO

El origen de estas lesiones puede ser triple:

Lesin directa durante la puncin. Compresin por un hematoma, debido a que el nervio

est habitualmente confinado en un espacio cerrado(vaina o tnel ligamentoso) difcilmente expansible. Es elcaso de la neuropata del nervio mediano por hematomaradial o braquial.

Lesin por la colocacin del paciente tras la puncin:cuando un catter situado en las arterias radial o cubitalse acoda, es frecuente que la hiperextensin de la mue-ca mejore la curva de PA y esto lleva a mantener la manoen hiperextensin por un tiempo indefinido, compri-miendo el nervio mediano a su paso por el tnel delcarpo54, 151.

Utilizar una tcnica estril con guantes, bata y mascarillaquirrgica al realizar la puncin

Limpiar la piel antes de la puncin con solucionesantispticas y esperar a que stas hagan efecto, antes derealizar la puncin

Sustituir los apsitos cuando estn sucios, hmedos oparcialmente despegados

En caso de que la piel circundante muestre signos deinfeccin debemos retirar el catter

Si se sospecha una infeccin relacionada con el catter,debemos sustituirlo pero podemos pasar una gua a su travspara guiar al nuevo

Si se confirma la relacin entre la infeccin y el catter,debemos retirar el catter

Se deben utilizar sistemas de transductor-tubuladuras de unsolo uso, con sistema cerrado de lavado

Si se utilizan transductores reesterilizables debemosasegurarnos de que el proceso se hace en una central deesterilizado

Las llaves de tres pasos deben tratarse como si fueran un campoestril y permanecer cerradas cuando no se vayan a utilizar

No deben usarse las vas arteriales para la obtencinrutinaria de analticas

En los adultos se recomienda cambiar el sistema transductor-tubuladuras cada 4 das

Si existe una bacteriemia persistente, retiraremos el catterarterial 24-48 horas para facilitar el tratamiento antibitico y verificar el origen

TABLA 10.5Normas del Center for Disease Control parala prevencin de la infeccin asociada a loscatteres arteriales


ESPASMO ARTERIAL

La aparicin de un espasmo arterial puede ocurrir porvarios motivos. El primero de ellos es la puncin de unaarteria superficial de pequeo calibre (radial, cubital,pedia, etc.) sin lograr su canulacin, especialmente cuan-do se realizan varios intentos. La pared arterial responde ala agresin con un vasoespasmo que se manifiesta clnica-mente por la prdida del pulso y que puede durar va riashoras. Otro motivo de vasoespasmo es el lavado arterial:cuando ste se realiza mediante bolos frecuentes de msde 2-3 cc, puede provocarse un espasmo que se manifies-ta habitualmente como un rea de palidez en la piel cir-cundante al punto de puncin y con la prdida de la mor-fologa normal de la onda durante el tiempo que dura elvasoespasmo. Un error frecuente cuando sucede esto es lareiteracin del lavado, llevados por la falsa impresin deque el catter est sucio, lo que hace perpetuar el proble-ma y, con frecuencia, aparece una lesin endotelial.Tambin ocurrir un espasmo si el lavado se efecta conagua destilada. En este caso, la diferencia de osmolaridadprovocar una lesin endotelial con dolor intenso e inme-diato, que se sigue de vasoconstriccin reactiva.

ANEURISMA Y SEUDOANEURISMA

Se producen por la lesin de la pared arterial, sobre todotras la retirada del catter. Su incidencia vara de una aotra arteria y en funcin del calibre del catter. En la arte-ria radial aparece, aproximadamente, en el 1% de las pun-ciones57 y se manifiesta hasta 18-20 das despus de laretirada de la cnula133. Su aparicin guarda relacin conel carcter traumtico de la puncin, con el empleo decatteres de gran calibre segn el dimetro del vaso, conla existencia de coagulopatas152, y posiblemente con laancianidad. Su aparicin en cada arteria ya se ha descritoal hablar de ellas.

INCREMENTO DEL NMERO DE ANALTICAS

La existencia de un acceso arterial facilita la realizacin deanalticas no siempre justificables. Esto representa unriesgo para la arteria porque cada vez que se extrae unamuestra de sangre es necesario realizar un lavado conmucho volumen, que puede lesionar el endotelio. Ade -ms, en el caso de pacientes de larga estancia, supone unriesgo de anemizacin y un incremento en los costesteraputicos153-158 . Si, por ejemplo, realizamos cuatroanalticas diarias y en cada una de ellas obtenemos tan slo3-5 ml de sangre para purgado de la va y luego 5 ml comomuestra para analizar, estamos extrayendo entre 30-50 ml

diarios de sangre. Si tenemos en cuenta que en los pacien-tes quirrgicos graves es habitual la existencia de una ane-mizacin de base, al cabo de los das la prdida por anal-ticas ha representado un factor de importancia en lanecesidad de transfundir. Por otro lado, la heparinizacindel catter puede alterar los resultados en los estudios decoagulacin. El volumen de sangre que es necesario pur-gar de una lnea arterial para evitar este problema fue estu-diado por Heap et al, concluyendo que es necesario dese-char entre 5-16 ml en cada analtica159. Tambin esinteresante comentar aqu que la costumbre de muchoscentros de extraer sangre para hemocultivos de una lneaarterial es inadecuada. En un estudio en el que se realizabauna extraccin del catter y simultneamente se haca unaextraccin por puncin venosa directa, se pudo compro-bar cmo la existencia de contaminacin del catter falsea -ba los resultados finales160, 161, lo que implica una con-traindicacin para su realizacin.

EMBOLIA CEREBRAL

Se ha descrito la aparicin de embolismos retrgrados deaire hacia el cerebro por la infusin inadvertida de bolos deaire de ms de 2 cc en sistemas mal purgados o por lavadosmanuales con jeringas tambin mal purgadas134, 162, 163. Suaparicin es ms habitual en la canulacin de la arteria axi-lar por su proximidad a los troncos braquioceflicos. Lanica manera de impedir este problema es evitar la presen-cia de aire en las tubuladuras, mediante su purgado peri-dico. Conviene recordar que la presurizacin del suero delavado puede dar lugar a la aparicin de burbujas de aireprocedentes del aire disuelto en el sistema por la diferenciade presin entre la bolsa de suero y el sistema de tubula-duras (vase el captulo sobre transductores).

OTRAS COMPLICACIONES

Trombocitopenia asociada a la infusin de heparina

Se han descrito recuentos plaquetarios inferiores a los100.000/mm3 por la infusin de cantidades de heparinatan pequeas como las presentes en los sistemas de lava-do164. Cuando se sospeche que un paciente puede pre-sentar este problema, es pertinente cambiar la heparinapor citrato sdico.

Inyeccin accidental de sustanciasSon bien conocidos los efectos deletreos que para laarteria suponen el tiopental y la ketamina165: tras una fasede intenso dolor inicial, se produce la lesin de la paredarterial, su trombosis y la necrosis cutnea de la piel


suprayacente. En el caso de las drogas vasoconstrictoras,la vasoconstriccin es tan intensa que puede degeneraren isquemia distal. En todos estos casos, la recuperacinpuede tardar ms de 1 mes166 o terminar en la necrosis.Finalmente, la inyeccin de trombos por un lavado rpi-do puede causar embolias distales de importancia varia-ble167 o incluso embolias cerebrales retrgradas.

FIN DE LA MEDICINCuando la situacin clnica que dio lugar a la canulacinarterial se ha corregido, debemos retirar el catter lo antesposible. Ya se ha comentado la posibilidad de reducir losepisodios de trombosis mediante la aspiracin a travs delcatter durante su retirada. Ahora, y una vez retirado elcatter, es necesario realizar una adecuada hemostasiamediante una compresin vigorosa en el punto de puncindurante 5-10 minutos para prevenir el hematoma y reducirel riesgo de seudoaneurisma. Dado que cuanto ms pro-funda sea la arteria, ms difcil es hacer una compresin efi-caz, parece una medida oportuna comprimir durante mstiempo. Pero, adems, deberemos realizar un control inme-diato y otro ms tardo del estado del paciente.

CONTROL INMEDIATO

Abarca las primeras horas tras la decanulacin y duranteese perodo debemos estar atentos a la formacin dehematomas, sangrados internos y sndromes comparti-mentales, en funcin de la arteria afectada.

CONTROL TARDO

Aunque no hay una pauta establecida, en los primerosdas tras la retirada del catter pueden presentarse cua-dros neurolgicos o aparecer complicaciones arterialescomo la trombosis, la isquemia o el seudoaneurisma. Porello, parece una buena prctica, la revisin diaria duran-te la primera semana del estado del paciente.

BIBLIOGRAFA1. Farinas PL. A new technique for arteriographic examination

of the abdominal aorta and its branches. Am J Roentgenol1941; 46: 641.

2. Lambert E, Wood E. The use of a resistance wire strain gaugemanometer to measure intra-arterial pressure. Proc Soc ExpBiol Med 1947; 47: 186.

3. Massa DJ, Lundy JS, Faulconer A Jr. A plastic needle. MayoClin Proc 1950; 25: 413.

4. Barr PO. Percutaneous puncture of the radial artery with amultipurpose teflon catheter for intravenous use. Act PhysiolScand 1961; 51: 353.

5. Prys-Roberts C. Measurement of intravascular pressure. En:Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in anesthesia. NuevaYork: Churchill Livingstone, 1978; 64-83.

6. Valtneris AD, Limba NA, Tsisha LD. The notched anacroticphenomenon in Sphygmograms. Kardiologia 1990; 8: 122-124.

7. Pauca AL, Wallwnhaupt SL, Kon ND. Does radial artery pres-sure accurately reflect aorta pressure? Chest 1992; 102: 1193.

8. ORourke MF, Yaginuma T. Wave reflection and the arterialpulse. Arch Intern Med 1984; 144: 366.

9. Shah N, Bedford RF. Invasive and non invasive blood pressuremonitoring. En: Lake CL, Hines RL, Blitt CD, eds. Clinicalmonitoring. Practical applications for anesthesia and criticalcare. Filadelfia: WB Saunders Company, 2001.

10. Brunner IMR, Krenis LI, Kunsman JM et al. Comparison ofdirect and indirect methods of measuring arterial blood pres-sure. Part l. Med Instrum 1981; 15: 11.

11. ORourke MF, Taylor MG. Vascular impedance of the vascularbed. Circ Res 1966; 18: 126.

12. Pauca AL. Femoro-radial pressure and thermoregulation.Anesthesiology 1995; 83: 875-876.

13. Hynson JM, Sessler DI, Moayeri A, McGuire J, Schroeder M.The effects of preinduction warming on temperature andblood pressure during propofol/nitrous oxide anesthesia.Anesthesiology 1993; 79: 219-228.

14. Hynson JM, Sessler DI, Moayeri A, Katz JA. Ther more gula -tory and anesthetic-induced alterations in the differencesamong femoral, radial, and oscillometric blood pressures.Anesthesiology 1994; 81: 1411-1421.

15. Hynson JM, Romson JL, Ka1z JA. Axillary-to-radial arteryblood pressure differences associated with cutaneous vasodi-latation. Anesthesiology 1996; 85 (Suppl 3): A90.

16. Hynson J, Wu K, Ka1z J. The effect of hand compression onradial artery blood pressure in surgical patients. Anesth Analg1997; 84 (Suppl 25): S239.

17. Campbell B. Arterial waveforms: monitoring changes in con-figuration. Heart Lung 1997; 26: 204-214.

18. Shelley KH, Murray WB, Chang D. Arterial-pulse oximetryloops: a new method of monitoring vascular tone. J ClinMonit Comput 1997; 13: 223-228.

19. Masuyama T, Yamaguchi S, Tsuramura T, Ikeda K, YoshimuraN. Comparison of blood pressures measured directly at theradial and dorsalis pedis arteries during epidural anesthesia.Masui 1995; 44: 660-667.

20. Kiffi JM, Arawaka K, Bliss J. Arterial cannulation: factors in thedevelopment of occlusion. Anesth Analg 1977; 56: 603-606.

21. Urzua J, Sessler DI, Meneses G, Sacco CM, Canes

131354403 Presion Arterial Invasiva PDF

Documents

Transcript of 131354403 Presion Arterial Invasiva PDF