VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

LIC DIANA CHUMACERO DURAN

INHALOTERAPIA

CONCEPTO

• Soporte ventilatorio aplicado sin colocación de tubo endotraqueal.

• Fundamento:

• incrementar la ventilación alveolar, actuando sobre el gradiente de presión de la vía aérea, para mantener un intercambio gaseoso adecuado, imposible de lograr con la ventilación fisiológica espontánea.

VMNI POSITIVA Y NEGATIVA

OBJETIVOS DE LA VMNI

• Mejorar la oxigenación arterial y equilibrio ácido- base.

• Aumentar la ventilación alveolar: reducción de la pCO2.

• Disminuir el trabajo respiratorio: reduce la disnea.

• Disminuir el consumo sistémico de O2 Evitar la IOT y VM: disminuye morbimortalidad y complicaciones asociadas.

T. Evans y col. International Consensous Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation In acute respiratory failure. Int Care Med 2001; 27: 166-178.

VENTAJAS • Mejor tolerancia: menores requerimientos de sedación.

• Evita atrofia muscular al permitir seguir utilizando la musculatura respiratoria

• Permite la tos y eliminación de secreciones así como una movilización más activa del paciente.

• Facilita el destete precoz

• Evitamos las complicaciones derivadas de IOT ( compromiso hemodinámico, neumonia nosocomial, barotrauma, lesiones pulmonares)

• •  Ausencia de aislamiento y protección de las vías aereas (estados de hipersecreción bronquial, coma, convulsiones. Etc..

USOS DE LA VMNI

• Siempre tener en cuenta: -

• Infrautilización: deriva en no ofrecer un tratamiento adecuado.

• Sobreutilización:

• a) Retrasar la IOT aumenta la mortalidad.

• b) Mayor uso de recursos innecesarios.

• c) Si no es necesario la incomodidad no está justificada.

• La VMNI mal aplicada no es inocua.

COMPLICACIONES

• Necrosis cutánea por decúbito (10%).

• Neumonía aspirativa.

• Hipotensión.

• Distensión gástrica.

• Sequedad de ojos (conjuntivitis) y boca.

ÉXITO???????????????????? • Selección del paciente

• Precocidad en el tratamiento

• Interfase

• Monitorización

• Equipo adecuadamente entrenado

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES Criterios de inclusión

• Paciente colaborador.

• IRA establecida, con aumento del trabajo respiratorio, que no responde a oxigenoterapia y tratamiento especifico

• Hipoxemia refractaria con hipercapnia progresiva con tendencia a la acidosis ( SatO2<90% con FIO2>0.5, pH<7.35; pCO2>45).

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES Criterios de exclusión.

• Indicación directa de IOT y VM.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Isquemia miocárdica /arritmias ventriculares no controladas.

• Bajo nivel de conciencia (Glasgow<9).

• Exceso de secreciones.

• Neumotórax/ Trauma torácico severo.

• Emesis persistente/ HDA activa.

• Lesión facial o cirugía esofagogástrica reciente.

• Obstrucción fija de VRS/ Traqueotomia.

PACIENTE CANDIDATO A VMNI

• •  Respiración espontánea.

• Colaborador.

• Nivel de conciencia suficiente ( expectorar y toser).

• FR > 25

• Sat < 90% (con FiO2 0,5).

• pH < 7,35

• pCO2 > 45 mmHg. •

• Ausencia de contraindicación

NIVELES PARA LA VMNI • Nivel A •  EPOC reagudizado •  Edema agudo de pulmón-cardiogénico.

•  Pacientes inmunodeprimidos.

• Nivel B •  NAC en pacientes EPOC •  Prevención de la IRA en el asma •  Postoperatorio abdominal o torácico •  IRA postextubación •  Tratamiento paliativo

• Nivel C •  NAC grave en pacientes no EPOC •  IRA en asmático •  Obstrucción parcial de vía aérea superior •  SDRA •  Trauma torácico •  Enfermedades neuromusculares/ cifoescoliosis •  FQ, SAOS, síndrome obesidad-hipoventilación

INTERFASES

• Conjunto de dispositivos que se aplican entre el sistema de ventilación y el paciente. (Mascarillas, filtros, arneses, tubuladuras, dispositivos espiratorios, válvula plateau…)

PUNTOS CLAVE DE LA INTERFASE EN VMNI

• La correcta elección de una adecuada interfase paciente-ventilador es esencial en el éxito de la VMNI.

• Conseguir la tolerancia y el confort del paciente es un factor clave para el éxito.

• En varios estudios la intolerancia a la interfase ha sido descrita como una de las principales causas de fracaso.

• Nasales: indicadas en situaciones estabilidad/ crónicos/SAOS.

• Oronasal: indicadas en situaciones agudas.

• Facial total

• Helmet

INTERFASE IDEAL

• Ligera y confortable

• Fácil de colocar y retirar

• Variedad de tamaños

• Trasparente e hipoalérgica

• Baja resistencia y mínimo espacio muerto

• Mínimas fugas de aire

• Fácil de limpiar.

• Bajo costo

COMPLICACIONES

• Es la complicación más frecuente durante la VMNI Como consecuencia del no aislamiento de la vía aérea

• Fugas orales: por resistencia de vía aérea

• Fugas perimascarilla: dependen del tamaño y de adecuada fijación.

• Efectos: Reducen eficacia de Ventilación: ! ventilación alveolar, ! apoyo musc. respiratoria, produce asincronías.

• Efectos adversos: odinofagia, sequedad bucal, irritación ocular, lesiones cutáneas (puente nasal).

ELECCIÓN DE LA MASCARILLA

• Tipo de IRA y modo ventilatorio utilizado

• Factores anatómicos

• Tiempo estimado de mantenimiento

• Grado de adaptación y confort

• Disponibilidad y experiencia del terapeuta

CARACTERÍSTICAS DE LAS MASCARILLAS • NASAL.

• Iniciar con la más pequeña posible.

• Es la mejor tolerada.

• Es la más confortable .

• Disminuye la sensación de claustrofobia. .

• Permite comunicación verbal e ingesta. .

• Menor espacio muerto (< 105 ml) . Eliminación fácil de secreciones.

• Peor control sobre Volumen minuto y retención de CO2.

• Perdida bucal que disminuye el éxito de la

VMNI.

ORONASAL • La elección inicialmente en el paciente

agudo .

• Mayor ventilación minuto y menor retención de CO2.

• Posibilidad de Broncoaspiracion.

• Imposibilidad pàra expulsar secreciones.

• Mayor espacio muerto.

• Consta de: un cuerpo rígido transparente, una puerta espiratoria, una válvula antiasfixia, sistema antipánico

TOTAL FACIAL • Características similares a la Oronasal .

• Se utiliza en aquellas situaciones donde predomina el fallo hipoxemico.

• Esta permite una amplia superficie de apoyo minimizando las lesiones cutáneas. . Indicación en situaciones agudas y en el tratamiento prolongado de VMNI que no han tolerado otro tipo de interfase o presentan lesiones por presión.

TIPO HELMET • Minimiza las fugas

• Prolongación mayor del tratamiento.

• Permite comunicación, ingesta y lectura

• Buena aceptación por el paciente.

• Escaso riesgo de lesiones cutáneas.

• Capacidad de aplicación independientemente del contorno facial del paciente. . Permite presiones positivas elevadas (CPAP>20).

• Indicadas en fallo de predominio hipoxémico.

MONITORIZACIÓN

TECNICA CORRECTA

FUGAS

VOLUMEN CORRIENTE

SINCRONIZACION

VALORAR

CLINICA CURVAS DE PRESION Y FLUJO

EFICACIA

GASOMETRIA

TRABAJO RESPIRATORIO

ESCALA DISNEA

ESCALA DE GLASGOW

VALORAR

RITMO RESPIRATORIO TRABAJO RESPIRATORIO

TOLERENCIA

ESCALA DE TOLERANCIA

ESCALA DE ANSIEDAD

EFECTOS SECUNDARIOS

LESIONES CUTANEAS

SEQUEDAD DE BOCA

CONJUNTIVITIS

DISTENCION GASTRICA

MONITORIZACION CLINICA • TRABAJO RESPIRATORIO Y TAQUIPNEA.

• Vigilar actividad ECM, trasverso abdominal, musc.

• Supraclaviculares –  La coordinación toracoabdominal es reflejo de la sincronización y ventilación eficaz.

• SÍNTOMAS:

• mejoría disnea.

• Utilizar escalas analógico-visuales

• FRECUENCIA CARDIACA:

• Su descenso es un signo precoz de mejoría

• NIVEL DE CONSCIENCIA:

• la persistencia de Glasgow <11 tras 2h de VMNI se asocia a riesgo de fracaso cinco veces superior.

• NIVEL DE TOLERANCIA Y SINCRONÍA

MONITORIZACION ANALITICA

• PULSIOXIMETRIA

• Monitorizar primeras 12- 24h.

• Mantener SatO2>90%.

• RESPUESTA GASOMÉTRICA

• Control en minuto 0, 1ª hora, 4-6 horas, 24 horas.

• La persistencia de un pH acidótico (<7.25) o la incapacidad de reducción de pCO2 en primeras horas se asocia a un incremento del riesgo de fracaso.

• ESCALAS DE GRAVEDAD –  APACHE II

MONITORIZACION VENTILATORIA

• FRECUENCIA RESPIRATORIA

• El objetivo es una FR< 25- 30 rpm

• VOLUMEN CORRIENTE (VC)

• El objetivo es 8-10ml/Kg (en obstructivos 6ml/Kg)

• VOLUMEN MINUTO (VM)

• FUGAS

• Las fugas son permisibles siempre que no excedan de 25l/min o el doble del Vm –  Fugas excesivas impiden presurización del sistema y provocan asincronías.

• CURVAS PRESIÓN, FLUJO Y VOLUMEN

FACTORES PREDICTORES ÉXITO-FRACASO

ÉXITO pH inicial 7.25-7.35 . Mejoría del pH, PaCO2 y FR después de 1 hora de VMNI . Adecuado nivel de conciencia

FRACASO PH INICIAL < 7.25 No mejoría del pH y pCO2 tras 1hora de VMNI. . Bajo nivel de conciencia. . Severidad enfermedad . Neumonía en la radiografía de tórax . Secreciones respiratorias excesivas . Paciente sin dientes . Estado nutricional deficiente

IPAP O PSV

TRIGGER EXPIRATORIO O CICLADO 20 A 25 % PICO FLUJO

RISE TIME O RAMPA RELACION I:E

EPAP

TRIGGER INSPIRATORIO

PAW

CONCEPTOS BASICOS

TRIGGER INSIPRATORIO

• Sensor que detecta pequeños cambios de presión/flujo realizados por los esfuerzos inspiratorios.

• Es capaz de detectar cuando el paciente desea iniciar la inspiración, para insuflar aire en ese momento.

• De flujo: 0.5-2 L/min

• De presión: - 0.5 cmH2O.

• Poco sensibles: inspiraciones fallidas, mayor esfuerzo inspiratorio

• Muy sensibles: fenómenos de auto disparo.

CONCEPTOS • IPAP:

Nivel de presión positiva programada que se alcanza en la fase inspiratoria. . Proporciona el soporte ventilatorio .

Presiones medias entre 10-20 cmH2O. IPAP>20 pueden producir mala tolerancia, asincronías, insuflación gástrica.

• EPAP (PEEP):

Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria.

Evita reinhalación CO2, evita colapso alveolar, contrarresta auto-PEEP, " CRF, mejora intercambio gaseoso

No sobrepasar la auto-PEEP (máximo 6-8 cmH2O).

• PSV (Presión de soporte ventilatorio):

Diferencia entre IPAP- EPAP

Si IPAP=EPAP: presión positiva continua (CPAP).

Si PS+EPAP: presión en dos niveles (BiPAP)

RISE TIME O RAMPA

• Rapidez con la que se alcanza la IPAP programada.

• Cuanto menor sea el tiempo para alcanzar el pico de presión seleccionado, más elevado será el flujo administrado .

• Se recomienda aumentarla en pacientes con IRA muy taquipneicos

• sensación de hambre de aire

CICLADO

• SENSOR QUE DETERMINA EL PASO DE INSPIRACIÓN A ESPIRACIÓN.

• DETERMINA EL MOMENTO EN QUE CESA LA APLICACIÓN DE IPAP PARA PASAR A ESPIRACIÓN (EPAP)

• Se regula por flujo es decir, detecta la caída del flujo inspiratorio (que es desacelerante: a medida que se va alcanzando la presión programada, el flujo va disminuyendo) a un punto que puede ser un porcentaje del pico de flujo máximo (12-25%) o a un valor absoluto previamente establecido, iniciándose la espiración.

RELACION I:E

• PORCENTAJE DE TIEMPO QUE DURA LA INSPIRACIÓN EN RELACIÓN A TODO EL CICLO RESPIRATORIO.

• No aplicable en modo espontáneo ya que esta relación la determina el propio paciente

• Normal: 1:2

• Obstructivos: 1:3

• Restrictivos: 1:1

GRAFICA FISIOLOGICA DEL CPAP

EFECTOS FISIOLOGICOS DEL CPAP

• El fundamento de este sistema es generación de presión positiva gracias al efecto yet (Principio de Bernuolli).

• Este jet se consigue mediante la inyección de gas a alta velocidad a través de unos diminutos canales existentes en su interior.

• De esta manera, dicho flujo turbulento se comporta como una válvula en el interior del dispositivo (PEEP virtual), generando una presión positiva ( CPAP) en uno de los extremos del dispositivo hacia la vía aérea del paciente y en el otro extremo del dispositivo (aire ambiente) se origina una presión negativa

EFECTOS FISIOLOGICOS DEL BIPAP

EFECTOS FISIOLOGICOS S,ST, T

EFECTOS BIPAP • EFECTOS DE IPAP:

Disminuye esfuerzo inspiratorio (descanso diafragma)

Aumenta el volumen tidal

Mejora ventilación alveolar efectiva

Corrige hipercapnia e hipoxemia.

• EFECTOS DE EPAP:

Contrarresta auto PEEP.

Reclutamiento alveolar: aumenta CRF.

Disminuye el atrapamiento aéreo: limita colapso dinámico de vía aérea.

Resuelve microatelectasias: mejora relación V/P.

Evita reinhalación de CO2.

CRITERIOS DE RETIRADA MEJORIA

• Retirada progresiva siempre que consigamos los siguientes parámetros :

• Control del factor desencadenante. • No uso de m. accesoria • mejoría de la disnea. • SatO2>90 mmHg, pH>7,35, PaO2>75

mmHg (PaO2/FiO2>200) . FR<30 rpm.

Aumentar paulatinamente periodos con TXHUM

Reduciendo los de VMNI (manteniendo en Período nocturno)

FRACASO

• Imposibilidad tolerar diversas interfaces. • No mejoría de la disnea o intercambio

gaseoso en 1-2 h. • Fracaso para mejorar Glasgow tras 30 min

en caso de encefalopatía hipercápnica. • Contraindicaciones generales

• Retirar VMNI y plantearnos desde un principio:

• ¿es reanimable? • ¿es intubable? • … hasta dónde vamos a llegar?

PROBLEMAS DEL USO DEL BIPAP

• HIPERCÁPNICO- HIPOXÉMICO CON ACIDOSIS RESPIRATORIA

1. Aumentar la IPAP de 2 en 2 cada 15 minutos

2. Aumentar la EPAP (no más de 10 cm)

3. Aumentar FiO2 para Sat > 90%

• HIPERCÁPNICO SIN HIPOXEMIA CON ACIDOSIS RESPIRATORIA

1. Disminuir FiO2 mínima efectiva para Sat > 88- 90%

2. Valorar fugas excesivas y permeabilidad del circuito: ajuste y cambio de interfase.

3. Soporte ventilatorio insuficiente: ! IPAP (PS), ! Ti (rampa), cambiar modo ventilatorio.

4. Existe reinhalación: revisar valvula espiratoria, ! EPAP.

5. Valorar asincronías.

• HIPOXÉMICO NO HIPERCÁPNICO

1. Aumentar FiO2

2. Aumentar EPAP: mayor reclutamiento alveolar

COMPLICACIONES

CLINICA EN VMNI

ALGORITMO DE MANEJO DE MALA RESPUESTA ¿RECIBE UN TRATAMIENTO ADECUADO?

1. Comprobar el tratamiento médico prescrito y su correcta administración.

2. Considerar fisioterapia para la retención de secreciones.

¿SE HA DESCARTADO UNA COMPLICACIÓN DE VMNI?

1. Neumotorax

2. Broncoaspiración

3. neumonia

¿ES LA CANTIDAD DE O2 ADMINISTRADA ADECUADA?

1. Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%.

¿ES SUFICIENTE EL SOPORTE ENTREGADO?

1. Incrementar la presión inspiratoria o la presión de soporte si lo requiere.

¿Puede Existir Reinhalación?

1. Comprobar colocación y permeabilidad de la válvula espiratoria.

2. Considerar aumento EPAP

¿TIENE EXCESIVAS FUGAS?

1. Comprobar la adaptación a la máscarilla

2. Valorar cambio de interfase.

¿EXISTE ASINCRONÍA?

Observar al paciente (ansiedad, confort), ajustar FR y/o la relación I:E, trigger inspiratorio, nivel de ciclado, valorar subir EPAP

¿ES ADECUADO EL RESPIRADOR?

EXITO EN VMNI

GRACIAS.

dianachd8@gmail.com