Dr. PEDRO MANUEL TAMAYO TAPIA

UCSM Facultad de Medicina Humana

2010

CICATRIZACIÓN DE LAS

HERIDAS

Lesión y respuesta de los tejidos

Reparación de las heridas, intento de restablecer

la capacidad funcional y estructura normal,

después de una lesión

Regeneración consiste en la restauración

perfecta de la arquitectura celular preexistente

sin la formación de cicatrices (embrión, hueso,

hígado)

Predomina la velocidad de la reparación

Respuesta de los tejidos

Heridas agudas: proceso de reparación ordenado

y oportuno, con restauración duradera de la

estructura y capacidad funcional.

Heridas crónicas: no avanzan a restablecer la

capacidad funcional, estancamiento en la fase

inflamatoria, sin progresión al cierre.

Tipos de reparación

Reparación primaria: cierre primario o por

primera intención

Reparación o cierre secundario o por segunda

intención. Cierre por reepitelización y contracción

de las heridas

Cierre terciario o por tercera intención, o cierre

primario tardío, con injerto, sutura o colgajo

Fases de la Cicatrización

Inflamatoria o reactiva: limita la extensión y evita

nuevos daños

Proliferativa regenerativa o reparadora: con

reepitelización síntesis de matriz y

neovasculariación

Maduración o remodelación: contracción con

formación de enlaces cruzados de colágeno, con

desaparición del edema

Respuestas cicatrizales

Inflamatoria - hemostasia-detener hemorragia

- Inflamación-quimiotaxis

- Migración epitelial

Proliferante - Regeneración del tejido conjuntivo

- Proliferación

Maduración - Contracción

- Formación de la cicatriz

- Remodelación de la cicatriz

Fase Inflamatoria

Hemostasia e inflamación, limitar los daños,

detener la hemorragia, sella la superficie y

elimina tejido necrótico o bacterias

Aumento de la permeabilidad vascular, migración

celular por quimiotaxis, secreción de citocinas y

factores de crecimiento, activación de células

migratorias

Hemostasia e Inflamación

Daño vascular-agregación plaquetaria-activación

de la vía de coagulación

Vasoconstricción inicial-vasodilatación-aumento

de la permeabilidad vascular.

Taponamiento capilar con eritrocitos y plaquetas

con su activación por exposición al colágeno IV y

V en presencia del factor VIII de von Willebrand,

receptores de glucoproteinas e integrinas,

fibronectina, vitronectina

Aumento de la Permeabilidad

Vascular

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas

(PDGF), factor de crecimiento transformador,

factor de crecimiento parecido a la insulna I,

fibronectina, fibrinógeno, trombospondina y FvW

Mastocitos liberan histamina y serotonina,

modifican la permeabilidad vascular.

Protrombina-trombina—Fibrinógeno-fibrina

Coágulo- sella la herida. Acción de tromboxano

A2 y prostaglandina F2 alfa

Células polimorfonucleares Adhesión y quimioatracción de neutrófilos con las

células endoteliales-liberación de lisozimaselastasa y proteasas

Vasodilatación más el aumento de la permeabilidad vascular —rubor, calor, tumor y dolor

Acción de integrinas B1 y B2 en fases de la motilidad: adhesión, extensión, contracción y retracción

Migración de los PMN se detiene cuando se ha controlado la contaminación de la herida

Macrófagos

Orquesta la liberación de citocinas, y estimula

procesos de curación de las heridas, aparece en

la herida al desaparecer los neutrófilos

Inducen la apoptosis de los PMN. Factores

quimiotácticos y actividad fagocítica de los

macrófagos. Secretan colagenasa, TNF

Liberan factores de crecimiento que estimulan la

proliferación de los fibroblastos. Factor PDGF

Citocinas

Proinflamatorias: TNF alfa, I-L1, IL-2, IL-6, IL-8,

IFN-gama

Antiinflamatorias: IL-4, IL-10 (inhibidoras)

Factor de crecimiento derivado de las plaquetas

(PDGF), TGF Beta, EGF, TGF alfa, FGF, KGF,

IGF-1, VEGF

Linfocitos

Linfocitos T, acuden a la herida del día 5 al 7,

regulan la cicatrización.

Acción sobre los fibroblastos por citocinas

estimuladoras IL-2, factor activación fibroblástica.

Inhibidoras TGFbeta, TNF alfa e IFN gama,

acción sinérgica con macrófagos. Reduce

síntesis de prostaglandinas-favorece el efecto de

mediadores inflamatorios

Acción en heridas crónicas y agudas

FASE DE PROLIFERACIÓN

Angiogenia, fibroplasia y epitelización

Formación de un tejido de granulación: lecho

capilar, fibroblastos, macrófagos, malla laxa de

colágeno, fibronectina y ácido hialurónico

Uso de factores de crecimiento para modificar

fibroplasia y tejido de granulación. PDGF, TGF

beta, factor de crecimiento de queratinocitos

KGF, factor de drecimiento endotelial vascular

VEGF, factor de crecimiento epidérmico EGF

Angiogenia Formación de nuevos vasos sanguíneos

necesarios para la cicatrización

Acción de las células endoteliales activadas, digieren la membrana basal, migran y se dividen formando túbulos con su membrana basal.

Estímulo y manipulación de citocinasprovenientes de macrófagos y plaquetas

La degradación e hipoxia celular son inductores iniciales de angiogenia (VEGF), oxido nítrico

Interacción con materiales de la matriz extracelular MEC

Fibroplasia

Fibroblastos se diferencian a partir de células

mesenquimatosas en reposo

Lesión-quimioatracción-división y producción de

los componentes del MEC

Estímulo de citocinas y factores de crecimiento

de los macrófagos y plaquetas

Función primordial-síntesis de colágeno. Inicio a

los 3-5 días. Decae después de 4 semanas

Epitelización

Epidermis barrera física, impide perdida de

líquidos e invasión bacteriana

Membrana basal soporte estructural, formada por

3 capas: lámina lúcida, lámina densa y fibrillas de

anclaje.

Comienza a las pocas horas de producida la

lesión, luego los queratinocitos migran para

recubrir la herida

Células migratorias-reparación de la membrana

basal

Matriz extracelular

MEC actúa como andamio, estabiliza la

estructura física de los tejidos y regula el

comportamiento de las células en su interior que

fabrican glucosaminoglucanos y proteinas

fibrosas como colágeno, elastina, fibronectina y

laminina

Sustancia fundamental (gel) permite la acción

celular y la difusión de nutrientes, metabolitos y

hormonas

Estructura del colágeno

Componente importante en piel y hueso,

representa el 25% de la masa proteica .

Rica en prolina y glicina. Estructura alargada,

rígida, helicoidal de tres hebras, que se enrollan

entre sí en una superespiral.

Existen unos 20 tipos de colágeno, el tipo I es el

principal en adultos, el III en neonatos

Síntesis del colágeno

Cadenas polipeptídicas se sintetizan en

ribosomas unidos a la membrana, pasan a la luz

del RE en forma de cadenas proalfa.

Allí prolina y lisina se hidroxilan y da lugar a la

espiral estable de tres hebras, por la formación

de enlaces de hidrógeno entre las cadenas.

Incremento de la síntesis de colágeno Vit c, TGF-

beta, IGF-1, IGF-2

Fibras elásticas

Están compuestas de elastina, proteína hidrófoba

de 750 aminoácidos

La tropoelastina soluble, forma enlaces cruzados

de lisina. La elastina está compuesta por

segmentos helicoidales alfa ricos en alanina y

lisina.

La fibra elástica está formada por un núcleo

central cubierto por una vaina de microfibrillas

(fibrillina).

Cambios con la edad, degradación progresiva

Glucosaminoglucanos

GAG son cadenas de polisacáridos sin ramificar,

formados por unidades repetidas de disacáridos

y un ácido urónico

Tipos: Hialuronano (HA), sulfato de condroitina-

sulfato de dermatán, sulfato de heparina, sulfato

de queratano

Su intensa carga negativa, atrae al sodio y forma

geles hidratados porosos.

Proteoglucanos

Intervienen en la señalización química y regulan

a proteasas e inhibidores de proteasas

Forman parte de la membrana plasmática y

actúan a manera de correceptores

Ayudan a organizar la matriz y facilitan la

adhesión celular

Lámina basal: Acciones

Filtro molecular

Barrera selectiva

Andamio para la migración de células

regeneradoras

Regeneración tisular

Degradación de la MEC

Renovación controlada

La proteólisis de la matriz, favorece la migración

celular

Abre una vía a través de la matriz

Deja al descubierto puntos de unión para

favorecer la fijación o migración celular

Facilita el desprendimiento celular para que una

célula pueda avanzar

Libera proteínas señalizadoras que estimulan la

migración celular

FASE DE MADURACIÓN Contracción de la herida, es el movimiento centrípeto

de la piel circundante en todo su espesor, reduce la cantidad de tejido cicatricial desorganizado

Contractura es una constricción fisica o una limitación funcional.

Fibroblastos se transforman en células activadas llamadas miofibroblastos.

Capacidad contráctil por la formación de complejos citoplásmicos de actina-miosina

La actina aparece 6 días después de producirse la herida, persiste en grandes cantidades durante 15 días y desaparece a las 4 semanas, cuando la célula experimenta apoptosis

Remodelación

La población de fibroblastos disminuye y la densa

red de capilares se retrae

La resistencia de la herida aumenta de 1 a 6

semanas, luego se estabiliza hasta un año

después de la lesión.

Resistencia a la tracción 30% de la piel intacta

CICATRIZACIÓN ANORMAL DE

LAS HERIDAS

Infecciones

Isquemia:Circulación, respiración, tracción local

Diabetes mellitus

Radiaciones ionizantes

Edad avanzada

Malnutrición

Deficiencias vitamínicas: C, A

Deficiencia de minerales, cinc, hierro

Fármacos exógenos: doxorrubicina, glucocorticosteroides

Cicatrices hipertróficas y queloides

Depósito excesivo de colágeno en comparación

con su degradación

Predisposición genética

Localización anatómica

Inflamación prolongada

Heridas crónicas que no cicatrizan

Concentraciones elevadas o reducidas de

citocinas

Infecciones

Hipoxia

Diabetes

Radiaciones ionizantes

Envejecimiento

Malnutriciòn

Fármacos

Cicatrización de las heridas fetales

Rapidez y sin inflamación

Menos neovascularización, reepitelizan más

rápido y alcanzan antes de resistencia final

Aumento persistente de ácido hialurónico

Modificación de los componentes de la MEC

Manejo de las heridas

Vendaje convencional, vendajes absorventes,

vendajes oclusivos biológicos y no biológicos

Sustitutos cutáneos, de soporte estructural.

Alloderm, Apligraft

Cremas, pomadas y soluciones

Nuevas perspectivas

Cierre de heridas con la ayuda de una presión

negativa. Argenta y cols.,- aceleración en la

formación de tejido de granulación

Uso en tratamiento de heridas complejas.

Estructuras, armazones, con aplicación tópica de

factores de crecimiento: celulosa regenerada

oxidasa-colágeno

Adición de células vivas, cultivos de fibroblastos

con queratinocitos

Muchas Gracias