Trauma de coraztt / 241

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Trauma de coraz0n

Fidel Antonio Cano Restre:Abraham Alberto Chams Antl'-

dgar Rosero Cer

con e 1 incremento de 1a violencia en la poblacin civil, han aumenta:e1 nmero y la gravedad de las heridas de trax, incluyendo las henc

de corazn, que ascienden a1 10% de los traumatismos torcicos'

En el Hospital Universitario San Vicente de Pa1 -Medell :

Colombia- se atienden aproximadamente 200 pacientes con heri*cardiacas al ao; la mayot'a de ellos no ilegan a1 hospital con vida

quienes alcanzana recibir atencin mdica presentan signos evider"-

Je taponamiento cardlaco o choquc hcmongicoLa mortalidad de los pacientes que ingresan a los servicios de urgt-

cias con vida y que logran ser interven:idos vara en un rango que va c:

a 50%. Las heridas causadas pot arma de fuego tienen mayor mortalic-

a)i como las lesiones dc ms de una cmara cardiaca'Eltraumacardiacosedebesospecharentodopacientequeprese

heridasdetraxenelreaqueseencuentradelimitadaentrelasclavci'r la horquiila estemal como 1mite superior, y los dos rebordes cost' 'como lmite inferior; lateralmente se traza una 1nea imaginaria ven -'a nir el de 1os pezones, convirtindose en 1os lmites ms externosdebe tener en cuenta esta rea precordial, en especial en heridas por a:-'

cortopunzante -ACP- (vase figura 15'1)'

Suer y Mordaxr describen una zona de peligro que incluye 1a regprecordial, eptgastrio y mediastino superior' Esta zona se debe tene::'

cuenta especialmente cuando existen heridas por proyectil de arm :

fuego -PAF-. En estas heridas

se

)12. / Manuttl de normtts 1'procedmentos en trouma

Presentacirn c!nict de las herielas cardiacas

Existen tres formas de presentacin c1nica de las heridas cardiacas, q-,

son: 1) hemorragia masiva a la cavidad pleurai, 2) taponamiento cardia'3) heridas cardiacas ocultas.

'frauma cardiaco Penetrante

Hemorragia masiva a cavidad pleural

Los pacientes con heridas cardiacas por PAF y heridas por ACP c-'producen lesin de gran tamao en el pericardio presentan un cua:-cinico de hemorragia masiva a la cavidad pleural' En ellos, predon' 'el choque hipovolmico.

Taponamiento cardiaco

El taponamiento cardiaco se presenta principalmente por heridas por -\ --y PAF de baja velocidad, las cuales producen una laceracin pericr; 'pequea que sella fcilmente por cogulos Con 60 a 100 mL de san'-y cogulos se produce el cuadro clnico de taponamiento cardiaco E'cuadro se catacteriza por ingurgitacin yugular

-aumento de la pre'

venosa-, ruidos cardiacos velados e hipotensin -presin ant: "

convergente-, 1o que se conoce como la trada de Beck' Esta trada : 'presente en 10 a 407o de los pactentes.

Adems de la tada de Beck, otros signos de taponamiento carci--'son: elevacin de la presin venosa central con distensin de las r.:"rde1 cue11o, cianosis de cabeza y cuello o en esclavina y pulso paradi' '(caclaexcesivadelapresinarlerialsistlicadurantelainspiracin).E.pacientes terminan con compromiso de 1os flujos coronario y cerebr'

H eridss c ardktcas oc ultas

En un grupo de pacientes asintomticos, que se encuentran hemo" -

micamente estables y sin signos de taponamiento, aproximadamer"'20Vo tiene heridas cardiacas ocultas.

Trauma de corazn / 243

Cuando existe compromiso de coronarias, ya sea por lesin directa:or compromiso de su flujo, la isquemia de miocardio agrava el pro-

- >tico.

'frauma cardiaco cerrado

:.:e ocure ms frecuentemente como resultado de accidentes de trnsito:urante maniobas de resucitacin, va desde la contusin miocrdica,jo pericrdico, Iesin de valvas, msculos papilares, cuerdas tendinosasieptoj compromiso de vasos coronarios. hasta la ruptura miocrdica.

\[todos diagnsticosEvaluacin clnics

: ibrma gil y rpida\se deben evaluar el estado hemodinmico del-

-,-iente, la trayectoria d. las heridas y las heridas asociadas, para definir- : i damente la.c-oduefa.

Exploracin digifal

-... heridas precordiales por ACP se pueden explorar digitalmente. El

: etivo es determinar si el saco pericrdico est comprometido y tratar.r ralpar Ia herida. Por ningn motivo se debe introducir el dedo en el-

-'culo cardiaco ni intentar la remocin de los cogulos. La ventaja de: .: mtodo es Ia raptdez con la cual se hace el diagnstico y se establece:rocedimiento quirrgico. En los pacientes inestables hemodinmica-

r-:1te, la exploracin debe ser practicada por el cirujano en el quirf'ano'-,-. determinar el sitio de la incisin.

Radiografa

, ron especficos de herida cardiaca, aunque el neumopericardio v el,-:ento de tamao de la silueta cardiaca sugieren lesin y penetracini::;rdica. Se pueden encontrar signos radiolgicos de heridas asocia-.u.. como hemoneumotrax, contusin pulmonar y hernia diafia-smtica.

: herida es por PAF. la visualizacin de los proyectiles su-eiere su

ffi

T)11/ MqnutLl de normcLs y procedimentos en ftrutfra

trayectoria o su paso a travs del mediastino. La fluoroscopia puede mo.trar disminucin de la movilidad cardiaca e indicar lesin, sin embar,r.demanda radiacin, tiempo y experiencia de1 examinador.

Electrocardiogram&

No se usa de rutina, est indicado especialmente en trauma cardia;cenado, donde se pueden encontrar trastomos de1 ritmo, anormalidad.del segmento ST y de Ia onda T. En los trastornos de la conduccit':cardiaca, el electrocardiograma

-EKG- es el mtodo diagnstico m.apropiado; cuando se sospecha infarto postraumtico es muy til en .contol del paciente durante el postoperatorio inmediato.

Pericurdiocentesis

Se hace por va subxifoidea, dirigiendo la aguja en un ngulo de 45o ha..-el hombro izquierdo. Es positiva cuando se extrae cualquier cantidad :,sangre que no coagule (vase figura 15.2).

La alta incidencia de falsos positivos y falsos negativos hace que e..,mtodo no sea confiable como medio diagnstico o como tratamier..inicial de lesiones cardiacas, motivo por el cual ha cado en desuso.

La pericardiocentesis puede ayudar en 1a estabilizacin inicial c.paciente, sobre todo en centros que no cuentan con equipo para efectu.-'una intervencin quirrgica mayor en el rea de recepcin.

Un catter en ei saco pericrdico y la aspiracin repetida pued.-proporcionar estabilidad hemodinmica antes de la toracotoma. L"estabilidad marginal o Ia inestabilidad constituyen r.rna indicacin p:.:.pericardiocentesis, toracotama o ambas, de acuerdo con la capacid.-quirurgica del centro de atencin.

Ecocardiografa

Por su especificidad, del 97Vo,y su sensibilidad, deI95Vo, es el mto:ideal para hacer el diagnstico de derrame pericrdico, incluso si exist:lesiones intracavitarias.

Se requiere como mnimo que existan 50 mL de lquido en el pe:cardio para que sea confiable, sin embargo, su sensibilidad baja a1 5'

Traumq de corazn / 245

ffi

: Eura 15.2 Tcnica de la puncin pericrdica

216 / Manual tle normas y proc:edimientos en f rauma

cuando hay dename pleural o neumotlax asociado, con frecuencia su. lconfundirse el lquido pericrdico con e1 lquido pieural.

E c o grafa ab domincil subxifu ide a

La ecografa abdominal convencional con abordaje subxifoideo pu.-diagnosticar fcilmente la presencia de lquido pericrdico, y preval;-'como la opcin de primer orden en 1os grandes centros de irauma. p-:es fcil de realizar y la practican directamente los cirujanos de urgenc:*Ha desplazado la ventana pericrdica (vase figura 15.3).

Ve ntana p e ric r dic u s ub xffoide a

En el pasado fue el mtodo inicial para definir la conducta que se d.: .seguir en casos dudosos, o cuando no se dispona de otros exmen'los datos clnicos eran insuficientes. Se realiza mediante una inci.vertical por lnea media sobre el apfisis xifbideo (vase flgura 15 -sin entrar a la cavidad peritoneal. Se visualiza el saco pericrdico .comprueba si existe o no sangre dentro de 1. Aunque es un mtodc vasivo, es seguro, rpido y con mnima morbilidad. Hoy en da se inc -rcuando hay derrame o hemotrax izquierdo, ya que en estas circttstan- -la ecografa pierde sensibilidad y especificidad.

Tbracoscopia

Es una tcnica nueva de la cual dispone e1 cirujano cardiotorcico, se pL:.rrealizar en pacientes con herida precordial estables hemodinmicame- ...sin signos de taponamiento cardiaco. Tiene una sensibilidad del 1O'luna especificidad del967o y una seguridad del977o. Adems, se pue-ldiagnosticar y tratar heridas torcicas asociadas que se presentan e: l7% de ios pacientes. Su uso en trauma cardiaco se limita al diagnst '

E c o c ardio grafa tran s e s ffi gic a

Aunque tiene una adecuada sensibilidad y especificidad, su utiliza.es limitada por la falta de disponibilidad en la mayora de los centrc' -:trauma del pas (vase figura 15.5).

Trcutmu de corozu / 247

r ; - ra 1 5.3 Colocacin del trasductor en una ecografa abdominal subxifoidea

Tomografa axial computarizqda de trqx

i. Je escasa utilidad en trauma cardiaco, se utiliza para el diagns_.:r de heridas del mediastino y grandes vasos que pueden asociarse-

heidas cardiacas, o como medio para establecer un diagnstico: :rencial.

Enzimes csrdiacas

i- los ltimos aos se han utilizado las enzimas cardiacas en el trauma:::ado de trax con excelentes resultados.

r la fecha de publicacin de este libro se sabe que la cuantificacin;a ias creatinfosfocinasas

-CPK- y su fraccin banda miocrdica-\lB- es de poca ayuda, ya que no son especficas del tejido miocrdico--.uchos pacientes tienen traumatismos mltipies; la utilizacin de las' :oninas y en especial ia TnT y TnI asociada con el electocardiosrama

Y' ffiE4F,T

Figura 15.4 Tcnica quirrgica de la ventana pericrdica subxifoideaa. y b. lncisin y diseccin sobre la apfisis xifoide c Apedura p='dica, si drena sangre es Postiva.

Fuer TcdficadadeBuckmanJrBF,BuckmanPD,Badellinolvll Head En:lvaturyRB::CG The text book of penetratng trauma Fjladelf ia: Williams & Wilkins; 1996: 50:

clespus de las primeras 8 h del trauma es de gran ayuda ante la sosf'. -de contusin miocrdica.

'l'ratamiento del trauma cardiaco abierto

El abordaje se hace a travs de una incisin torcica anterolateral a :

Trouna de con:rin / 219

,:. quinto espacio intercostal izquierdo. Este tipo de incisin se puede'- ,longar transesternal hacia el lado contralateral si se requierel es segura.:::til y rpida. En pacientes con heridas por PAF que tienen mltiples

-::reffaciones cardiacas y heridas intratorcicas asociadas. la toracotoma' rteral es una buena eleccin (vase figura 15.5).

Er el control de la hemorragia y en la prctica de 1a rafia cardiaca,, una serie de factores tcnicos que deben tenerse en cuenta: incidirrericardio en forma longitudinal preservando el nervio finico (vase

..rra 15.6); la herida se puede controlar ocluyendo el defecto digital--:nte o, si e1 def'ecto es muy grande, puede ocluirse transitoriamente

r una sonda de Foley (vase figura 15.7).La estemotoma se practica en pacientes estables con herida cardiaca

-

- a. diagnosticada con ventana pericrdica o pericardiocentesis, cuando

i ospecha herida cardiaca asociada con herida de grandes vasos o del

l,ra 15.5 Procedimiento recomendado en caso de herida precordia o sosp.hade trauma cardiaco abieno

,:

Ventana pericrdicasubxifoidea o por

-Toracotoma-Esternotofi'r ia-Rafia miocrd ca

r--fA --==/l

." ")

\ \ \ ^v-"--"-\\ r-Y/ )'-\-

)50 / Manuql de normas y protedimetltos en frawna

hilio pulmonar. No es indicada cuando hay heridas posteriores, comlas de aorta, esfago y de ia pared posterior del corazn. En estos casc:se utiliza el abordaje posterolateral.

En heridas de cmaras derechas, cuando el sangrado es masivo, puede:ocluirse temporalmente las cavas

-tres minutos mximo- mientras ,-

controla la hemorragia con 1a sutura de 1a herida.La oclusin parcial con pinza vascular atraumtica es til para co:.-

trolar las heridas de aurcula, de vena cava o de aorta.Las heridas de la pared posterior presentan una dificultad tcnica. r -

que requieren rotar y retraer el corazn, y en esta maniobra se produc.:arritmias de difcil tratamiento, motivo por el cual se debe hacer sua..e intermitentemente, evitando desencadenar un paro cardiaco. Exist-

Ttauna de corazn / 257

:lura 15.7 Colocacin de la sonda de Foley para oclusin transitoria de la lesincardtaca

:.rrle; modificada de Buckman Jr BF, Buckman pD, Badellino MN.4. Hean. En: lvatury RR, Ca!,tenCG. The textbook of penetratng trauma. Filadelfia j Williams & Wilkins: 1996: 504.

- ,niobras que pueden ayuda como la fijacin con una pinza de Satinslry,: el borde agudo del ventrculo derecho, sta sirve para exponer la cara-- sterior durante la sutura (vase figura 15.8).

Si la herida est cerca de un vaso coronario, ste debe eludirse con:a sutura en U que deje la coronaria por encima. Si al anudar los puntosi :reviene una arritmia debe cambiarse la orientacin de stos.

.. En heridas anfractuosas o cuando existan desgarros de Ia herida

il;#;: '-eden emplearse fragmentos de pericardio, pleura o marerial sinttico:. :etex, dacrn o tefln, como parches o como apoyo del punto en U.

Para realizar rafia cardiaca se prefiere material monofilamento no:orbible tipo 2-0 o 3-0 en los ventrculos y 4-0 en 1as aurculas. En

posible, se deben utilizar puntos en IJ con perlas de tefln, dacrn oricadio.

Existen lesiones cardiacas denominadas complejas. como lesro-'.

de las arterias coronarias. lesiones valvulares cardiacas. fstulas

T

=ir---'--'

Pericardio

Puimnizquerdocolapsado

Toracotoma anterolateral izquierda paracotazna., b. Incisin de toracotoma por planos.la que se respeta el nervio frnico.

abordaje de la herida :-

c. y d. Pericardiotoma :'

Figura 15.6

152 / Manual tle normas ) procedntentos en tqumo

Figura 15.8 Fijacin del borde del ventrculo derecho con pinza de Satinsky::"exponer la cara Posterior

intracardiacas, y otras lesiones poco usuales, como cuelpos extra:retenidos en el corazn, que implican una alta morbilidady.moftali'-E1 tratamiento del cuadro agudo consiste en realizar la rafia cdiac 1-'el caso de heridas de las arterias coronadas se puede realizar la ligad---en especial en heridas del tercio distal. Posteriormente, si el paci'sobrevive, se proceder a tratar definitivamente estas lesiones en fo'diferida. En 1as heridas de las arterias coronarias' requieren revascL -izacrn los pacientes que sufren ligadura y presentan descompensa'hemodinrnica grave. E1 bypass, con reconstruccin de la arteria c' -

naria en trauma tiene una muy alta mortalidad pero se indica si se t ' -

ei recurso disponible.Cuando existen cuerpos extraos retenidos en el corazn, la '-

cardiografa transesofgica puede iocalizar e1 proyectil no palpable -proyectiles retenidos en las cmaras izquierdas son el principal ri'''de embolia de los mismos o de un trombo, motivo por el cual deb 'removido con urgencia empleando 1'pass cardiopuimonar st es neces:-Los cuetos extraos del lado derecho son menos lesivos que 1os del - -

Traumu de corazn / 253

-quierdo, y ocasionalmente pueden ser removidos manualmente sin':cesidad de ypass o por mtodos endovasculares. La ernbolizacin de-.las hacia la circulacin sistmica puede producir obstruccin arterial-:uda, la cual requiere una atencin urgente para extraer e1 proyectil.

Las indicaciones de toracotoma en la sala de emetgencia son paro..rdiorrespiratorio secundario a traumatismo torcico penetrilnte,':cientes con respiracin agnica o pacientes sin signos cle vida que:sumiblemente hicieon paro en el traslado al hospital. La sobrevida

':- estos paclentes agnicos se aproxima aI ljVo. En nuestro medio, por-

;ercana de los quirfanos a la sala de urgencias, siempre se realiza la..rcotoma en la sala de ciruga.

Pucientes con heridas por &rmct de fuego de carga mltiple

, deben tener las migmas consideraciones mencionadas en 1os traumas,: otros sitjos del orgnismo en relacin con ia exploracin para extraer.-:rpos extraos;-tas heridas cardiacas pueden ser mltiples, y su co-:.ccin depender del tamao de las lesiones. No es necesano suturar.idas puntifbrmes que no sangran.

Tratamiento del trauma cardiaco cerrado

: .e tipo de trauma tiene un rango de lesin amplio: desde un cuadro:tuso mnimo hasta una ruptura cardiaca. La mayora de los pacientes

:ren un curso benigno y se tratan como si tuviesen una miocarditis. E1i de los pacientes tienen heridas torcicas asociadas..\nte la sospecha clnica se realiza una monitorizacin cerrada con elec-

- ,-'ardiograma seriado, enzimas cardiacas -CPK, CPK-MB, troponina !' :onina I-, ecocardiografa e irngenes nucleares. Las complicaciones

.n relacionadas con la magnitud de la herida inicial. El tratamiento es;rcialmente mdico y requiere hospitalizacin del paciente.-\Iuchas veces la contusin miocrdica no aparece inmediatamente

r-. en forma tarda con alteraciones en Ia funcin miocrdica en la,r,:ba de esfuerzo y en el ecocardiograma.

, a rupura cardiaca por trauma cerrado tiene una mortalidad cercana al::to por ciento, en estos casos ias estadsticas muestran pocos pacieirre::=:ados por dicha causa.

V)51 / Manual tle norma,s 1' procedinlientos en f raumtt

Complicaciones postoperatorias

Se deben considerar complicaciones inmediatas, residuales o tar -Dentro de las complicaciones inmediatas estn hipotermia, acid 'y coagulopata, que se deben coregir a la menor brevedad posible :deterioro cardiovascular postoperatodo puede ser producido por -funcin miocrdica posisquemia, sangrado e inadecuada resucitacOtras complicaciones tempranas son: arritmias, neumotrax a ten! 'y herniacin cardiaca cuando no se cierra el pericardio adecuadame: ,adems se puede originar una descompensacin cardiaca sbita :--cardiaco.

Dentro de las complicaciones tardas o residuales estn las lesione. -,tseotum. infewentricular, lesiones valvulares, aneurismas ventricula:.

f cuerpos extraos retenidos. Se pueden presentLr adems fstulas aorto: -o comunicantes, aofropulmonares y aortocamerales.

EI sndrome pospericardiotoma se caracteriza por fiebre. d.torcico, derrame pericrdico, friccin pericrdica y anormalid=-,electrocardiogrficas: se presenta generalmente en 1a segunda sen.:-El tratamiento es sintomtico, se lleva a cabo con cido acetilsalic.-indometacina y ocasionalmente esteroides. Su etiologa an no :- ';establecido plenamente, aunque se ha informado la presencia de aut --ticuerpos en el plasma de estos pacientes. \.

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