18 Articulo de Caso Clinico Rehabilitacion Oral Mayo 2011

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIDAD DE POSGRADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Volumen 3, Número 3, Mayo-Junio 2011

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN REHABILITACIÓN ORAL 1

CASO CLÍNICO DE TRATAMIENTO DE LUXACIÓN DE DISCO ARTICULAR CON REDUCCIÓN EN NIÑO DE 12 AÑOS Mg. ESP. PAREDES COZ, GERSON* Mg. ESP. ROMEL WATANABE VELÁSQUEZ ** C.D. MARTÍNEZ AGUILAR, EDWIN*** C.D. NOVOA LESCANO, ÚRSULA**** * Docente del Departamento de Estomatología Rehabilitadora y de las cátedras de Oclusión y Prótesis

en la Segunda Especialidad de Rehabilitación Oral de la Unidad de Posgrado de la Facultad de Odontología-UNMSM.

** Coordinador de la Segunda Especialidad en Rehabilitación Oral *** Alumno de segundo año de la Especialidad de Rehabilitación Oral **** Alumno de primer año de la Especialidad de Rehabilitación Oral RESUMEN Se describe el caso de luxación discal de ATM izquierda en edad temprana. En el servicio de Rehabilitación de la Unidad de Pos grado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, fue tratado un niño de 12 años con maloclusión clase II división 2, quien presentaba dolor y sonido en ATM izquierda que dificultaba su alimentación y funciones básicas mandibulares. Se procedió al examen clínico y se establecieron los diagnósticos de trastorno inflamatorio y luxación discal con reducción de la ATM izquierda. Se procedió a la aplicación de Trans Estimulación Electro mio Neural Subcutanea TENS, distracción manual mandibular y elaboración de un Dispositivo Oclusal de Desplazamiento Anterior Mandibular DODAM y se tomaron imágenes de Resonancia Magnética Nuclear RMN, que confirmaron los diagnósticos clínicos, así como la reposición del disco articular con el dispositivo oclusal. Palabras clave: Trastorno Temporomandibular en niños - Oclusión y ATM- Dolor Orofacial. SUMMARY We describe the case of Temporal Mandibular Joint (TMJ) disc dislocation left at an early age. In the Rehabilitation Unit of the Postgraduate School of Dentistry of the Universidad Nacional Mayor de San Marcos, It was treated a 12 year old boy with class II división 2, who presented with left TMJ sound and pain that difficult feeding and basic jaw’s function. Proceeded to clinical examination and were diagnosed as inflammatory disorder and disc dislocation with reduction of the left TMJ. We proceeded to the implementation of Trans Neural Stimulation Electro Subcutaneous TENS, manual mandibular distraction and development of a Device Occlusal Mandibular Displacement previous DOMD and took pictures of Magnetic Resonance Imaging MRI, which confirmed the clinical diagnosis and confirmed the reposition of articular disk device occlusion. Keywords: Temporomandibular Disorder in Children - TMJ-occlusion and orofacial pain.



INTRODUCCIÓN Los Trastornos Temporomandibulares (TTM), son un conjunto de entidades fisiopatológicas mayormente estudiados en adultos, aunque cada vez se conoce de prevalencia en niños y adolescentes (1, 2, 3,4). Los TTM se han clasificado en Trastornos Extracapsulares, cuando están referidos a la sintomatología de origen muscular, y Trastornos Intracapsulares, cuando están referidos a los componentes de la articulación temporomandibular (4, 5, 6,7). Los Trastornos Intracapsulares con mayor frecuencia descritos son: Trastornos inflamatorios (Sinovitis, capsulitis, retrodiscitis, tendinitis), desplazamientos discales, luxaciones discales con y sin reducción, adherencias discales a nivel del compartimiento superior o inferior, Trastornos degenerativos con compromiso de las superficies articulares y óseas de la ATM, entre otros (5, 6, 7, 8, 9,10). Se describen los siguientes síntomas: Dolor de cabeza, dolor facial, dolor articular, ruidos articulares tipo chasquidos (clicking), tronidos (poping), o crepitaciones, sean éstas finas o gruesas, húmedas o secas; asimetría facial, limitación de los movimientos mandibulares, sintomatología auditiva, ocular, así como función masticatoria disminuida (5, 6, 7, 8, 9,10). Los factores predisponentes descritos, son: maloclusiones (clase II), hábitos parafuncionales, pérdida de piezas

dentarias que ocasionen inestabilidad ortopédica, interferencias oclusales en lado de no trabajo (hiperbalance) (11). Los factores desencadenantes están relacionados con traumas y microtraumas, como las extracciones dentarias y tratamientos odontológicos que fuerzan la apertura mandibular, caídas y golpes a nivel de la mandíbula. (7, 8, 9, 10, 12,13). El tratamiento de los diversos Trastornos Intracapsulares varía según el diagnóstico específico de cada entidad (7, 8, 14,15). OBJETIVOS 1.- Establecer el diagnóstico de

Trastorno Temporomandibular Intracapsular en un niño de 12 años.

2.- Realizar el tratamiento de

luxación discal con reducción unilateral de Articulación Temporomandibular.

CASO CLÍNICO Se trata de un niño de 12 años de edad, con maloclusión clase II división 2, que acude a la especialidad de rehabilitación oral de la unidad de pos grado de la facultad de odontología de la UNMSM; la principal molestia mencionada fue el ruido y dolor a nivel de la articulación temporomandibular izquierda, que dificultaba su alimentación y movimientos mandibulares.



ANTECEDENTES Refiere haber recibido tratamiento inicial de ortodoncia, mediante aparato de tracción extraoral, que luego de dos meses le ocasionó molestias, y motivó a que el especialista le retire el dispositivo extraoral y los brackets colocados. Aún así, el paciente seguía con la sintomatología de ruido y dolor articular en la ATM izquierda. EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL Paciente mesocéfalo, con leve asimetría facial y disminución del tercio inferior. Se aprecia asimetría postural. (Foto 1). Foto 1.- Vista frontal. Se aprecia discreta asimetría facial.

Foto 2.- Auscultación de ATM con estetoscopio.

EXAMEN ESTOMATOLÓGICO Al examen clínico y palpación de estructuras articulares, se evidencia respuesta positiva a nivel de los puntos 2, 3 y 5 del mapa de dolor articular propuesto por Rocabado (8), correspondientes a sinovial antero superior, ligamento colateral lateral y sinovial postero inferior, respectivamente. (Foto 2). Foto 3.- Posición de Máxima Intercuspidación. Relación asimétrica de línea media craneal, frenillos labiales, y línea media inter incisal. En posición de Máxima Intercuspidación(MIC), se aprecia desviación de la línea media craneal, con desviación mandibular hacia el lado izquierdo. Se aprecia entrecruzamiento vertical anterior de 60% y vestíbuloversión del incisivo superior derecho. (Foto 3). Se evidencia limitación de la apertura bucal (20 mm) y deflección mandibular hacia el lado izquierdo. Aproximadamente a los 15 mm se evidencia traba que limita el movimiento de apertura, que es resuelto por un esfuerzo y ruido articular tipo tronido, perceptible a la



audición y al estetoscopio, acompañado de dolor agudo en la ATM izquierda. (Foto 2).

Foto 4.- Limitación de la apertura bucal con deflección mandibular TRATAMIENTO Foto 5.- Distracción manual mandibular de ATM izquierda. Se procedió a tratamiento preliminar del dolor, mediante aplicación de TENS, estimulando el núcleo Sensitivo Principal y propiciando liberación de endorfinas con electrodos de superficie a nivel de ATM y músculo masetero superficial izquierdo, en los niveles Normal, Modulado y Burns, a 15 M.A. de intensidad y 160 Herzt de frecuencia, por 45 minutos. Se aplicó

manipulación de distracción mandibular manual en ATM izquierda, orientando la mandíbula hacia abajo y delante del paciente, para superar el bloqueo mandibular y permitir la reposición discal. (Foto 5). Se realizó registro intermaxilar de posición mandibular centrada, con una distancia de aproximadamente 1.5 mm de protrusiva, que es en donde se resuelve la traba y el ruido articular, infiriéndose la reposición del disco articular.

Foto 6.- Vista frontal de DODAM, armonía de línea media.

Foto 7.- Vista lateral de DODAM, se aprecia guía anterior invertida. El montaje de los modelos se realizó en un articulador semi ajustable tipo Arcon y se elaboró un Dispositivo Oclusal de Desplazamiento Anterior Mandibular (DODAM), procesado en acrílico termopolimerizable



transparente (6,7). El DODAM se instaló en boca verificándose la estabilidad oclusal posterior, la centricidad mandibular y la ausencia de ruido articular. La guía anterior invertida permite orientar la mandíbula hacia la posición de reposición discal (Fotos 6, 7). Seguidamente, se procedió a la toma de imágenes de Resonancia Magnética Nuclear RMN de ATM, en Resonador superconductor de 1.5 Teslas, usando secuencias de pulso Espin eco rápido ponderado con densidad protónica sagital a boca cerrada y abierta con y sin dispositivo oclusal, así como en Espin eco rápido T1 coronal y T2 sagital. La imagen de RMN en Espín eco rápido T1 revela que el disco de la ATM izquierda se encuentra desplazado anteriormente en la posición MIC, la misma posición en T2 revela imágenes de hiperseñal a nivel de la banda posterior del disco, que sugiere degeneración, la hiperseñal es más intensa en la zona antero superior del disco, sugiriendo sinovitis del compartimiento supradiscal anterior. En boca abierta el disco adopta reposición ligeramente anterior a la eminencia articular del hueso temporal (Fotos 8, 9,10).

Foto 8.- Imagen T1 de RMN de ATM izquierda. Plano sagital. Desplazamiento anterior de disco en MIC.

Foto 9.- Imagen T2. Plano sagital. Se aprecia hiperseñal en zona bilaminar y a nivel de sinovial antero superior.

Foto 10.- Disco recapturado en posición de apertura bucal. La imagen T1 en el plano frontal, indica una disminución del espacio articular en ATM izquierda, con desplazamiento



antero medial del disco articular, y que desplaza la mandíbula hacia la izquierda, con la consiguiente sobre compresión de la zona bilaminar (Foto 11).

Foto 11.- Imagen T1 frontal. Se aprecia espacio articular disminuido en ATM izquierda. La imagen T1 de ATM izquierda con dispositivo DODAM, indica reposición del disco articular. El cóndilo mandibular ha descendido y se encuentra ligeramente desplazado hacia delante (Fotos 12,13). Después de 45 días de uso continuo de DODAM, el paciente manifiesta ausencia de síntomas, y no se percibe ruido articular en la posición MIC. Culminada la fase de tratamiento articular, el paciente está en condiciones de continuar con el tratamiento de ortodoncia respectivo.

Foto 12.- Posición terapéutica de la mandíbula con DODAM. Foto 13.- Imagen sagital T2 de ATM izquierda, con DODAM. Disco reposicionado. DISCUSIÓN Se reporta el caso de reposición discal de ATM derecha, que ha sido posible gracias al tratamiento combinado de aplicación de TENS, distracción mandibular y empleo del DODAM. La placa empleada ha sido el propuesto por Maglione con las modificaciones de Guedes (7,10). El desplazamiento mandibular realizado, fue el mínimo necesario para la reposición discal. La eficacia del tratamiento depende de la edad del paciente y el periodo de instalación de la patología, que no ingresó a la fase crónica. Diversos autores (7, 8,10) plantean el límite temporal de 6 a 8 meses para pasar a la



etapa crónica, cuanto más temprano sea el abordaje terapéutico, el pronóstico será más favorable. Las imágenes de RMN confirmaron el diagnóstico y la reposición discal en los diversos planos. La facultad de Odontología tiene un convenio institucional con el Centro DPI del Perú, que hace más accesible esta prueba para los pacientes. Siempre será recomendable, realizar evaluaciones exhaustivas del estado neuro muscular y articular de los pacientes que acuden a la consulta por necesidad de prótesis u ortodoncia. CONCLUSIONES 1.- El diagnóstico de los Trastornos

Temporomandibulares Intracapsulares en el niño del presente caso, ha sido posible mediante un adecuado examen clínico considerando el mapa del dolor sugerido por Rocabado (8) y las imágenes de Resonancia Magnética Nuclear en espín eco rápido T1 y T2.

2.- El tratamiento de desplazamiento

discal con reducción de naturaleza aguda, se logró empleando aparatología TENS, distracción manual mandibular, y uso de Dispositivo Oclusal de Desplazamiento Anterior Mandibular (DODAM).

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1.- Campos M., Herrera A. Ruan V. Desórdenes Temporomandibulares en la población infantil. Un tema

controversial. Revisión bibliográfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws” .Edición electrónica junio 2006. http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2006/desordenes_temporomandibulares_poblacion_infantil.asp 2.- Wurgaft R., Rappoport K., ZeñaRata P., Vieira C. y Rappoport D. Estudio descriptivo de signos y síntomas, en niños y adolescentes, con Trastornos Temporomandibulares. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws”. Edición electrónica julio 2008. http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2008/signos_sintomas_ninos_adolescentes_trastornos_temporomandibulares.asp 3.- Corsini, g.; Fuentes, r.; Bustos, l.; Borie, e.; Navarrete, a. & Fulgeri, b. Determinación de los signos y síntomas de los Trastornos Temporomandibulares, en estudiantes de 13 a 18 años de un colegio de la comuna de Temuco, Chile. Int. J. Morphol., 23(4):345-352, 2005. 345-352. 4.- Armijo S., Magee D., Parfitt M., Major P., Thie N.: (2006) The association between the cervical spine, the stomatognathic system and craniofacial pain : A critical review. J. Orofacial Pain 20(4): 271- 287. 5.- Bell W.E. Dores orofaciais. Classificação, diagnóstico e tratamento. 3ra Edic. Sao Paulo. Quintessence Books. 1991. 6.- Bottino M.A. Articulación Temporomandibular Nuevas Tendencias. Editora Artes Médicas. Sao Paulo Brasil. 252 p. 2008. 7.- Guedes P. Alencar Jr.;Fricton J.; Hathaway K.; Decker K.; Oclusão, Dores

http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2006/desordenes_temporomandibulares_poblacion_infantil.asp



http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2008/signos_sintomas_ninos_adolescentes_trastornos_temporomandibulares.asp






orofaciais e cefaléia. 289 p. Editora Santos. Sao Paulo Brasil. 2005. 8.- Rocabado M. Diagnóstico diferencial de la ATM. Mapa de dolor articular. En Bases Terapeúticas y posturales del funcionalismo craneofacial. Padros S.E. Tomo II. Editorial Médica Ripano. Madrid. España. 2006. 9.- Guzmán C. y Col. Resonancia Magnética como instrumento de observación en los desplazamientos discales en la Articulación Temporomandibular. Revista Dental de Chile. 2003; 94 (2): 3-9. 10.- Maglione H.O.; Disfunción Craneomandibular. Afecciones de los músculos masticadores y de la ATM, dolor orofacial. Edit. Amolca. Venezuela. 2008. 11.- Ortiz C.F. Patrón de contacto oclusal en posiciones intermedias y su relación con la disfunción Craneomandibular en individuos jóvenes con dentición natural completa. Tesis para optar el grado académico de Magíster en Estomatología. Facultad de odontología. UNMSM. Lima. Perú. 2004. 12.- Martín Sanz O., Estudio comparativo entre los medios diagnósticos de axiografía e IRM en pacientes con osteoartritis de la ATM. Memoria presentada para optar al grado de doctor. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Odontología.Departamento de Medicina y Cirugía Maxilofacial. Madrid. 2001. 13.- Moncada G, y Col. Asociación entre trastornos óseos degenerativos y acumulación de líquido en los recesos de la articulación temporomandibular. Revista clínica de Periodoncia,

Implantes y Rehabilitación Oral. Vol 2 (2) 37-41. Agosto 2009. 14.- Michelotti A. Evaluación crítica de diversas modalidades de tratamiento en desórdenes temporomandibulares. Conferencia de la Academia Ibero Latinoamericana de Disfunción Cráneo-mandibular y dolor Facial. Italia. Mayo 2007. 15.- Caricote Armando S. Aplicación de la técnica de Jones en el músculo Digástrico de pacientes con disfunción temporomandibular y tinnitus. Tesis para obtención de diploma en Osteopatía. Scientific European Federation of osteopaths. Escuela de Osteopatía de Madrid. 2006.

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