Patologa Perianal

Patologa PerianalInterna Nathalie FierroCiruga 20131TemasEnfermedad HemorroidalFisura AnalAbscesos AnorrectalesFstulas AnorrectalesGangrena de Fournier

Fuente: Modificado de Frank H. Netter. Atlas de anatoma humana. 4 edicin. Ediciones Elsevier.El canal anal es un cilindro rodeado por dos esfnteres musculares: el interno y el externo.

El esfnter interno es la terminacin distal del msculo circular del recto. Est formado por fibras lisas, se ocupa del 85% del tono muscular en reposo, y su afectacin no suele causar incontinencia.

El esfnter externo es la terminacin de los msculos puborrectal y elevador del ano. Est formado por fibras estriadas, se ocupa del 15% del tono muscular en reposo, y su afectacin suele causar incontinencia.

El msculo recto longitudinal est entre el esfinter interno y el externo.

3Hemorroides Enfermedad Hemorroidal

HEMORROIDES:Estructuras fisiolgicas constituidas por plexos arteriovenosos que forman un almohadilla a lo largo del canal anal.

Irrigacion:Hemorroidal super a la mesenterica inferior y a la vena protaHemorroidal media va a hipogastrica e inferior a pudenda, hipogastrica y ambas a la iliacas externas

Inervacin sobre la linea pectinea autonomica (NO HAY DOLOR) bajo la lnea pectinea es somtica (HAY DOLOR)

Son 3 almohadillas:Lateral izquierdaAnterior derechaPosterior derechaSe denominan por relacin con la lnea dentada.Bajo: Hemorroides ExternosSobre: Hemorroides InternosENFERMEDAD HEMORROIDALSntomas y signos atribuibles al tejido hemorroidal, generalmente secundario a alteraciones estructurales de ste (dilatacin e ingurgitacin) y/o tejidos de sostn.

4GeneralidadesEnfermedad comnIncidencia exacta desconocida5% poblacin general45-65 aos 50% mayor a 50 aos~ ambos sexos

Enfermedad comnIncidencia exacta desconocida5% poblacin general presenta sntomas45-65 aos (peack) luego disminuye50% mayor a 50 aos ha presentado sntomas en algn momento de su vida~ prevalencia en ambos sexos

MAYOR INCIDENCIADieta con poca fibraEmbarazo (mayor riesgo por mayor volumen sanguneo)Ancianos (mayor riesgo por alteracin transito y alteracin estructuras de soporte de canal anal)

5EtiopatogenaPrimarioAlteracin del tejido conectivo elstico subepitelialSecundarioEnfermedad que produce obstruccin venosaCirrosis heptica con HTP

Favorecen enfermedad hemorroidal en H. internos.Antecedentes familiaresMal hbito dietticoObesidadMucho rato sentado en el baoAumento presin abdominal

Se correlaciona los H. externos:Maniobras de ValsalvaActividad Fsica en exceso

6Clasificacin

Internos: sobre la lnea pectnea.Externos: bajo la lnea pectnea. Estn cubiertas por epitelio de transicin o por la piel perianal.Mixtos: cuando coexisten ambos tipos

7SntomasHemorroides InternasHemorroides ExternosRectorragia (roja y brillante tras defecacin)Dolor anal continuo, aparicin sbita, intensificado con defecacinProlapso HemorroidalMalestar perianalPrurito analManchado mucosoDolor (indica Trombosis hemorroidal y/o atrapamiento en un ano hipertnico de los plexos)SignosH. InternosH. ExternosH. MixtosG1: Slo sangranAgudos:Trombosis (ndulos subcutneos, violceos-azulados, dolorosos y duros al tacto, recubiertos por piel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo)Estrangulacin o Fluxin hemorroidalG2: Prolapsan y se reducen espontneamente, pueden sangrar. Sensacin de cuerpo extrao.Crnico:Plicomas

G3: Prolapsan y se reducen manualmente. Al sangrado se agrega tambin prurito y secrecin.G4: Permanentemente prolapsados. Sangrado con secrecin prurito y dolor.

ABC Sangrado analA (Asiento) Baos de asiento para relajar el esfnter interno.B (Blandas) Deposiciones blandas, para evitar lesiones por impacto del bolo fecal.C (Colon) No olvidar que pueden haber otras causas

A (Asiento) Baos de asiento para relajar el esfnter interno.B (Blandas) Deposiciones blandas, para evitar lesiones por impacto del bolo fecal.Limitar irritantes: aj, pimienta, mostazaLimitar Constipantes: chocolate, queso, zanahoria, pltanos y cscaras (pera, manzana y membrillo)Estimular dieta rica en:Lquido/agua 2 a 2,5 lt y 4 lt en embarazo o lactanciaFibras: vegetales verdes y cocidos. 3 frutas grandes o 6 pequeasFrmacos: vaselina, laxante no irritativo (lactulosa)C (Colon) No olvidar que pueden haber otras causas

12H. Internos G I y IIManejo Mdico Primera indicacinRgimen Baos de asiento caliente Aseo postdefecatorio con agua.EscleroterapiaQuirrgicoLigadura con banda elstica, slo en caso de hemorragia severa.Manejo Mdico Primera indicacinRgimen Rico fibras, no irritantesBaos de asiento caliente 3-4 veces al da durante 10 minutosAseo postdefecatorio con agua.Escleroterapia (fenol) produce reaccin inflamatoria, edema, trombosis intravascular que deja una cicatrizGI sangrantesGII escasa protusinH. interno satelite de un H. externo trombosado recurrenteInmunodeprimidos

QuirrgicoLigadura con banda elstica, slo en caso de hemorragia severa.

13H. Internos III-IVManejo MdicoCambio estilo vidaManejo QuirrgicoLigadura con banda elsticaHemorroidectomiaProcedimiento para hemorroides Prolapsadas (PPH)

Manejo MdicoCambio estilo vida

Manejo QuirrgicoLigadura con banda elsticaGIII sin componente externoHemorroidectomiaCerrada (Ferguson)Semicerrada (Parks)Abierta (Millin y Morgan)Procedimiento para hemorroides Prolapsadas (PPH)Se introducen las hemorroides y se colocan grapas14H. ExternoManejo Mdico:Cambio de hbitos

H. Externo trombosadoDolor agudo: Baos de asientoProgramar ciruga hemorroidectomiaDolor intolerable + trombosisTrombectoma

Manejo Mdico:DietaEvitar constipacinAseo postdefecacin

H. Externo trombosadoDolor agudo: Baos de asientoProgramar ciruga hemorroidectomiaDolor intolerable + trombosisTrombectoma bajo anestesia local, dejando bordes con cierre por segunda intencin

15H. Mixtos Fluxin hemorroidalHospitalizarCalor hmedo localAnalgesia AINESDilatacin anal forzada Reposo posicional horizontal.

Hemorroidectomia, tras resolver inflamacin,.HospitalizarCalor hmedo localAnalgesia AINESDilatacin anal forzada con anestesia local asociada a calor local hmedo y AINESReposo posicional horizontal (decbito sin almohada) evitar aumento P intraabdominal.

Hemorroidectomia, tras resolver inflamacin, porque o sino hay riesgo de estenosis post hemorreidectomia.

16Fisura AnalSolucin de continuidad (lcera) vertical y axial, del epitelio escamoso, entre la lnea pectnea y el margen anal.

GeneralidadesMuy frecuenteCausa importante de consulta mdicaIncidencia poco clara 40% tiene problemas defecatoriosLocalizacin:1: lnea media posterior (90%)2: lnea media anteriorMuy frecuenteCausa importante de consulta mdica por altamente sintomticaIncidencia poco clara (pudor, confusin)40% tiene problemas defecatoriosLocalizacin:1: lnea media posterior (90%)2: lnea media anteriorOtras ubicaciones requieres estudios para descartar otras patologas (TBC, Cncer, E. Crohn, etc)

18EtiopatogeniaClasificacin

Aguda < 6 semanasCrnica > 6 semanasTpica localizacin lnea media posterior o anteriorAtpica otra localizacin20SntomasDolor durante y despus de la defecacin (caracterstico)Rectorraga (baja cuanta)PruritoAno hmedoHistoria de constipacinAgudoCrnicoHipertona del esfnterLesin anfractuosaLesin netaPlicoma (piel que sobra y cuelga hacia afuera)< 6 semanas evolucinExposicin del esfnterAnoscopaColonoscopa, sospecha patologa asociadaVIHVDRL

22ManejoMdico (Primera lnea)Rgimen abundante fibra sin condimentosAbundante lquido Baos de asiento caliente Vaselina lquidaEsfinterotoma qumicaMdico (Primera lnea)Rgimen abundante fibra sin condimentosAbundante lquido mnimo 3 ltBaos de asiento caloente 3-4 vecesVaselina lquida 1 cuchara nocheEsfinterotoma qumicaFisura AgudaNitroglicerina 0,2%, 2 veces al daNifedipino (0,2.0,5%)Diltiazem (2%)Dinitrato de isosorbide 1% 5 veces al daFsura CrnicaNitroglicerina 0,2%, 2 veces al da y siempre despus de cada deposicinTxina botulinica 5-25 UTxina Marea Roja

23QuirrgicoFisura AgudaEsfinterotoma lateral interna (ELI)Fisura CrnicaELI + FisurectomaDilatacin anal digital o con baln

* Gold Estndar: Esfinterotoma lateral interna

Abscesos AnorectalesProcesos infecciosos agudos, supurativos caracterizado por colecciones purulentas

Depende de la ubicacin tendr distintos nombres:Perianal o subcutneoIsquiorrectal o isquiopubianoSubmucosoInteresfinterianoSupraelevador o pelvirrectales

Procesos infecciosos agudos, supurativos caracterizado por colecciones purulentas

Se originan a nivel de las glndulas anales (entre esfnter anal interno y externo, conectadas con las criptas de morgagni), cuando se tapan las criptas. Compromete paquetes hemorroidales25EtiologaNo especficoCritoglandular (90%)EspecficoEnfermedades InflamatoriasE. de CrohnCUInfeccinTBCActinomycosisLynfogranuloma venreoTraumaEmpalamientoCuerpo extraoCirugaEpisiotomaHemorroidectomaProstatectomaMalignasCarcinomaLeucemiaLinfomaRadiacinClnicaDolor (proctalgia severa pulsante) AbombamientoFiebreEritemaZonas fluctuantesMasas

Dolor rectal importante + sntomas urinarios (absceso interesfinteriano o supraelevedor)

Paciente DM > 10 aos, ojo puede progresar rpidamente a una gangrena perineal

EstudioCuando no son muy evidentes o no dan signos externos slo dolor se puede realizar:ECO ENDOANALRMNENDOSONOGRAFA, til en pacientes con abscesos submucosos o fstulas* Slo en caso que se tenga dudas y poca sintomatologa ManejoEmergencia, realizar vaciamiento precoz. Incisiones amplias en cruz o paraanales con reseccin de piel, para evitar formacin fstulas

Emergencia, realizar vaciamiento precoz. Incisiones amplias en cruz o paraanales con reseccin de piel, para evitar formacin fstulasSuperficiales (Perianales, isquiorrectales)Vaciamiento ambulatorio, evitar anestesia localSupraelevadoresHospitalizarAnestesia regional o generalVa endoluminal (No perineal)Submucosos o intermuscularesEndoluminal, destechar e incisin en tringulo de piel ano (evitar fstula)Isquiorrectales en herraduraAnestesia regional o generalIncisin paraanal en losanjo y destechamiento de la cripta comprometida

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AntibiticosSe ha visto que no reduce la tasa de fstulizacinSe da en DM e InmunosuprimidosAbsceso anorectal en herradura

Dis Colon Rectum 2011; 54:923-929 Does Adjuvant Antibiotic Tratment After Drainage of Anorectal Abscess Prevent Development of Anal Fistulas?En etapas iniciales, frente a sospecha de un absceso en formacin (flegmn)ReposoCalor localAnalgsicosControl estricto evolucin, espera mejor momento para drenarComplicacionesRecurrenciaA. Interesfinteriano e izquioanal: 89%IncontinenciaInfeccin necrotizante anorectal

FstulaComunicacin anormal entre 2 epitelios

CausasSecuela Absceso anorrectalCiruga orificialTraumaEnfermedades especficas (E. Crohn, o infecciosas como TBA, Clamidia)Hidrosadenitis supurativa

Trayecto anormal o cavidad que se encuentra epitelizada y comunica el recto o el canal anal

36ClasificacinInteresfinterianasTransesfinterianasSupraesfinterianasExtraesfinterianas

Simples: un orificio interno (lnea pectnea) y un orificio externo (salida piel)Complejas: un orificio interno y varios externos.

37ClnicaHistoria de abscesoPrurito (causa de consulta frecuente)Manchan ropa interiorAno hmedoDolor al defecarSangramientoApertura externaRegla GoodsallFstulas anteriores son rectas y van a la cripta que correspondeFstulas posteriores son curvas y van a la lnea media

AnoscopaECO endoanal (compromiso esfnter)RNM Gold estndar

39ManejoObjetivos:Tratar la fistulaEvitar recurrenciaEvitar incontinenciaCirugaIdentificar trayecto (canulacin, azul de metileno, agua oxigenada, seguir tejido granulatorio)

Tratamiento orificio interno y respetar el aparato esfnterianoAlternativasFistulotomaFistulectomaSedal cortante o seccin retardada del aparato esfinteriano, elstico que va cortando de a poco el esfnter y cerrndose paralelamente para mantener continenciaDescenso de colgajo mucoso rectal, tapar el orificio internoTratamiento orificio interno y respetar el aparato esfnterianoAlternativasFistulotoma, cuando hay poco esfnter comprometidoFistulectoma, sacar fstulaSedal cortante o seccin retardada del aparato esfinteriano, elstico que va cortando de a poco el esfnter y cerrndose paralelamente para mantener continenciaDescenso de colgajo mucoso rectal, tapar el orificio interno

41Gangrena de FournierFasceitis necrotizante de la regin perianal y genital, resultando de una infeccin sinergstica polimicrobiana

EMERGENCIA QUIRRGICA

Gran variabilidad clnica

Causa Shock Sptico y FOMAerobios + anaerobios~3 bacterias cultivadasEl origen de la infeccin no cambia el tipo de bacteria cultivadaFlora Loca:E. ColiEstafilococoEstreptococoProteusKlebsiellaEnterococoBacteroidesCndida y Pseudomonas (raro)

CONDICIONES COMORBIDASInmunsupresinDMOH crnicoERCCncerQTCTCVIHTrasplante

43EtiologaColorrectalUrolgica (genitourinaria)CutneaDesconocida (Origen abdominal: apendicitis, diverticulitis, Cncer colon, enf Crohn, hernias incarceradas)

Infecciones primariasCirugasTraumatismo44ClnicaPresentacin variableInicialmenteDolor perineal o perianal desproporcionadoExudacin o prurito regionalFiebreDolor abdominal inespecfico

Signos de Sepsis, taquicardia, deplecin de volumen, anemia, aumento creatinina, trastornos HE

EvolucinInflamacin cutnea y subcutneaNecrosis cutneaCrepitacion

LaboratorioConfirmar, descartar DgRx pelvis APECO escrotalTAC abdomen y pelvisRMNManejoFactores de mal pronstico> 60aos (50% mortalidad)Condicin hemodinmicaImnunodeprimidosDMCausa anorrectalHemocultivo (+) (100% mortalidad)Sexo femeninoDg y tto tardo

Mortalidad 14-45%FIN