186.33.221.24186.33.221.24/medicamentos/files/Modulo 3.pdf · 218 AUTORES UNIDAD 1 / Epidemiología...

33MODULOEnfoque racional de la terapéutica de patologías agudas en APS

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Préstamo BID OC - AR 1193 - Proaps

218

AUTORES

UNIDAD 1 / EpidemiologíaFiebre:

Christian Hertelin

Médico Especialista en Infectología. Epidemiólogo.

Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación.

Infecciones Respiratorias Altas:

Luis Carlino

Médico Especialista en Neumonología. Epidemiólogo.


UNIDAD 1 / RemediarLuciana Pozo

Lic. en Sociología. Universidad de Buenos Aires. Área de Programación, PROAPS-Remediar.

Mauricio Monsalvo

Lic. en Ciencia Política. Universidad de Morón; Master en Metodología de la Investigación Social.

Universidad de Bologna/Universidad de Tres de Febrero. Área de Programación, PROAPS-Remediar.

UNIDAD 1 / Mercado de MedicamentosSonia Tarragona

Licenciada en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de la Plata. Especialista en Economía de la Salud. Docente de la Facultad de Ciencias

Económicas de la Universidad Nacional de La Plata. Unidad de Investigación Estratégica en Salud

(U.I.E.S.) del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

Ernesto Toffoletti

Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de La Plata. Docente de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Unidad de

Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.

Joaquín Caporale

Licenciado Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de La Plata. Investigador del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada de la

Universidad Nacional de la Plata (CENEXA). Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad

Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.

UNIDAD 2 / FIEBRE Prof. Méd. Mario A. Meuli

Prof. Titular Interino. Cátedra de Farmacología. Universidad Nacional de Tucumán. Especialista en

Farmacote-rapéutica y Auditoría en Medicamentos. Director del Curso de URM en Atención Primaria

de la Salud. Miembro del GAPURMED (Grupo Argentino para el Uso Racional de los Medicamentos).

UNIDAD 3 / INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTASProf. Méd. Mario A. Meuli




UNIDAD 4 / INFECCIONES URINARIAS BAJASProf. Méd. Mario A. Meuli




UNIDAD 5 / VULVOVAGINITISProf. Dr. Jorge Alberto Aguirre

Profesor de Farmacología Aplicada. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Argentina. Director del Centro de Farmacoepidemiología y uso racional de medicamentos. Escuela de

Salud Publica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.

Especialista en Farmacología Clínica. Miembro de la Comisión de Medicamentos de C.O.M.R.A.

Médica María Caterina Milone

Coordinadora Docente del Area Servicios y Fuentes de Información del Centro de

Farmacoepidemiología y Uso Racional de Medicamentos. ESP. FCM.UNC. Docente del Curso de

Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC. Facilitadora de Enseñanza en Farmacoterapéutica Racional.

UNLP. OPS/OMS. Ex-Residente de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA. Ex-Jefe de Residentes

de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA. Especialista en Pediatria-SAP-CMPC-UNC.

219

220

Aguirre, Jorge

Enfoque racional de la terapéutica de patologías agudas en APS.Jorge Aguirre; Mario Meuli; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed.Buenos Aires : Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, 2006.220 p. ; 29,7x21 cm.

ISBN 950-38-0038-2

1. Salud. I. Meuli, Mario II. Ventura, Graciela, ed. lit. IV. TítuloCDD 613

Revisores del Módulo 3:Dr. Leonardo GarfiInstituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.Dr. Roberto BaistrocchiFacultad de Medicina de la Fundación Barceló.

Comité Docente:Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Eliseo Velasquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de CórdobaDr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de TucumánDra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del NordesteLic. Amanda Galli / AFACIMERA

Responsable editorial: Dra. Graciela VenturaCoordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina RattoProcesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste DíazCorrección: Prof. Silvia PachanoDiseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs.Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de octubre de 2006

Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración y revisiónde los contenidos del presente módulo a las autoridades de la Administración Nacional deMedicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT), al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional deProgramas Sanitarios del Ministerio de Salud de la Nación, a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora dela Unidad de Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación y al Dr.Ricardo Bernztein, Consultor del PROAPS-REMEDIAR, Ministerio de Salud de la Nación.

220

Meuli, Mario

Módulo III: uso racional de medicamentos, enfoque racional de la terapéutica de patologías agudasen APS / Mario Meuli y Jorge Aguirre; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2006.220 p.; 21 x 29,7 cm.

ISBN 950-38-0040-4

1. Salud Pública. I. Aguirre, Jorge II. Ventura, Graciela, ed. lit. III. TítuloCDD 362.1


Comité Docente:Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Eliseo Velásquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de CórdobaDr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de TucumánDra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del NordesteLic. Amanda Galli / AFACIMERA

Responsable editorial: Dra. Graciela VenturaCoordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina RattoProcesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste DíazCorrección: Prof. Silvia PachanoDiseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs.Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de noviembre de 2006

Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración de los con-tenidos del presente módulo al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional de Programas Sanitarios delMinisterio de Salud de la Nación y a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora de la Unidad de Investi-gación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.

UNIDAD 1Epidemiología y Mercado, Provisión y

Utilización de Medicamentos en Fiebre, Infecciones Respiratorias Altas,

Infecciones Urinarias Bajas y Vulvovaginitis

Capítulo Capítulo 1: Fiebre

Capítulo 2: Infecciones Respiratorias Altas

Capítulo 3: Infecciones Urinarias Bajas

Asma BronquialAsma Bronquial enCapítulo 4:

Vulvovaginitis

Capítulo 3: Insuficiencia Cardíaca

13

1. FIEBRE

1.1 EPIDEMIOLOGÍA Y MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL AGUDO INESPECÍFICO

La vigilancia sindrómica es una estrategia de vigilancia de un grupo de enfermedades que tie-

nen similitud de signos y síntomas y etiología diversa. Esta modalidad presenta ventajas como

ser la utilización de definiciones de casos simples y estables, referidas a hechos clínicos, que

permiten captar gran volumen de datos y pacientes. Es conocida la importancia y el impac-

to en la salud pública de nuestro país de ciertas enfermedades que, en su comienzo, se com-

portan de forma similar (como un síndrome febril agudo inespecífico o símil influenza),

entre las que se destacan la leptospirosis, hantavirus, dengue, fiebre amarilla, paludismo, fie-

bre hemorrágica argentina, triquinosis, rickettsiosis, encefalitis por arbovirus, etc. El inadecua-

do reconocimiento de estas enfermedades o la demora en realizar la consulta por parte del

paciente retrasan el diagnóstico, pudiendo poner en peligro la vida de una persona.

La necesidad de vigilar como síndrome a este conjunto de enfermedades se debe a:

• Su desarrollo bifásico: fase de inicio o prodrómica seguida de fase de estado.

• La fase de inicio o prodrómica presenta una signo-sintomatología común, denomi-

nada “símil influenza”.

• Si bien la etiología es variada (bacterias, virus y parásitos), en la fisiopatogenia se

ponen en marcha mecanismos similares.

• Existe superposición de estas enfermedades en diferentes regiones de nuestro país.

La fase de estado es particular a cada etiología, pero la fase de inicio es común a todas y se

caracteriza por:

• Hipertermia de menos de 7 días de evolución

• Mialgias

• Cefalea

• Ausencia de sintomatología de la vía aérea superior

• Con frecuencia se agregan:

- dolor abdominal, náuseas, vómitos

- hiperemia conjuntival

- odinofagia

- diarrea

El diagnóstico sindromático en esta fase es de vital importancia para evitar complicaciones y

adoptar las medidas necesarias para controlar un posible brote. Teniendo en cuenta los ante-

cedentes epidemiológicos, es posible orientar el diagnóstico etiológico de la enfermedad con

bastante certeza.

UNIDAD 1

• La fiebre de no más de 7 días de evolución es clave, ya que nos permite des-

cartar aquellos casos de fiebre prolongada (tuberculosis, brucelosis, sepsis lenta,

mononucleosis infecciosa, citomegalovirosis, fiebre tifoidea, etc.).

• La ausencia de afección de vía aérea superior es distintiva para diferenciar

estas enfermedades de las “virosis respiratorias”.

Además de las enfermedades a vigilar, existen otros diagnósticos diferenciales que deben

considerarse:

• Influenza, parainfluenza y otros virus respiratorios

• Enterovirus

• Citomegalovirus

• Enfermedades no infecciosas que cursan con síntomas sistémicos y fiebre: colageno-

patías, arteritis, enfermedades oncológicas, etc.

Por todo esto, se propone vigilar el síndrome febril agudo con la siguiente definición de caso:

“Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días

de duración, mialgias y cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etio-

logía definida.”

La captación de pacientes con síndrome febril se realizará en los diferentes consultorios utili-

zando la definición de caso. Ante la presencia de un síndrome febril agudo se debe realizar

la investigación de datos clínico-epidemiológicos llenar la ficha que se adjunta (ver Anexo 1),

solicitar los estudios de laboratorio de rutina y diagnósticos que sean necesarios, y notificar-

lo para poder ejecutar las medidas de control.

La conducta médica ante todo paciente que reúna las condiciones de “síndrome febril agudo

sin afección de vía aérea superior” es:

• Desestimar el diagnóstico de “virosis respiratoria”.

• Citar para nueva evaluación médica dentro de las 48 horas.

• Considerar según datos epidemiológicos las enfermedades mencionadas.

• Solicitar, de ser posible, hemograma con recuento de plaquetas y velocidad de eritro-

sedimentación, ya que orientan de forma precoz hacia distintos diagnósticos etiológicos.

• Indicar hidratación oral sin restricciones. Si fuera necesario con sales de rehidratación

o preparaciones equivalentes, excepto si hay extravasación plasmática.

• No administrar ácido acetil salicílico por sus efectos sobre las plaquetas. Se podrá

usar ibuprofeno o paracetamol como tratamiento sintomático.

14

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1.2 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA FIEBRE

El botiquín provisto por Remediar cuenta con 57 medicamentos que cubren el 80% de las

consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la Salud en Argentina. La

Fiebre es un problema de salud muy frecuente en el primer nivel de atención del sistema de

salud. Es por ello que durante el proceso de diseño de cobertura del Programa se ha decidi-

do incluir medicamentos para tratarla.

Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar Fiebre1 son:

Provisión

Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo

el país aproximadamente 31.6 millones de tratamientos de AINEs. De esta cantidad, el

46% correspondieron a Ibuprofeno Comprimidos (14.8 millones de tratamientos). Se han

provisto a los CAPS 11.1 millones de tratamientos de Paracetamol, de los cuales 7.4 corres-

pondieron a la presentación en Solución. El AAS se incorporó posteriormente al botiquín

Remediar (septiembre de 2004); desde entonces, se han provisto a los CAPS 724.3 mil tra-

tamientos.

Así, puede observarse que durante el primer semestre de 2006, el botiquín promedio provis-

to por Remediar contuvo 45.35 tratamientos de Ibuprofeno Comprimidos. Esta cantidad

supone un incremento del 20% respecto de las cantidades provistas durante 2005. En el

caso del Ibuprofeno Solución, el incremento fue del 5%, enviándose en el I º semestre de

2006, 14.9 tratamientos por botiquín.

1. Cabe aclarar que estos medicamentos también son utilizados en patologías que cursan con dolor e inflamación.2. La dosis del AAS que contiene el botiquín Remediar corresponde al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha decidido incluir su estudio en este apartado debido a que este medicamento es incluido dentro del grupo de los AINES. Para más información ver Módulo II Unidad I.

La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín

promedio. Se entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de unidades de

cada medicamento provistas por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo

dado, y la cantidad total de botiquines entregados en el mismo período.

Considerando la situación del Paracetamol Comprimidos, se observa que su cantidad en el

botiquín promedio del I semestre de 2006 se incrementó en un 103% respecto de las can-

tidades provistas durante el 2005 (16.9 tratamientos por botiquín, mientras que en el 2005

se enviaban en promedio 8.3 tratamientos). Una tendencia similar se destaca al observar la

evolución del botiquín promedio en lo que respecta al Paracetamol Solución, ya que se ha

incrementado en un 71% la cantidad de tratamientos provistos. Mientras que en el 2005 se

proveían 8.1 tratamientos, durante el Iº semestre de 2006, se incluyeron 13.8 tratamientos.

En el caso del AAS, también se han incrementado las cantidades de tratamientos por boti-

quín (11.5%). Mientras que durante el 2005, cada botiquín contenía en promedio 2.9 tra-

tamientos de ácido acetil salicílico, en el Iº semestre de 2006, se incluyeron 3.3 tratamientos.

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Utilización en el Primer Nivel de Atención

En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005, la cantidad total de tra-

tamientos de Ibuprofeno prescriptos en los CAPS alcanzó los 13.9 millones (3.4 millones

corresponden a la presentación en Solución, y 10.5 millones a la presentación en

Comprimidos).

TABLA Nº2: IBUPROFENO COMPRIMIDOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y BOTIQUÍN PROMEDIO, POR

AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

20

Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (I º trimestre), el volumen

de prescripción de Ibuprofeno Solución se ubica en 181 mil tratamientos mensuales, y el de

Ibuprofeno Comprimidos asciende a 480 mil.

TABLA 3: IBUPROFENO SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y BOTIQUÍN PROMEDIO, POR AÑO

SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1.Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

21

Para el caso de Paracetamol, en el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de

2005, se han prescripto 6.6 millones de tratamientos. De esta cantidad, 2.1 millones corres-

pondieron a la presentación en comprimidos y 4.5 millones a la correspondiente en solución.

TABLA Nº 4: PARACETAMOL COMPRIMIDOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y BOTIQUÍN PROMEDIO,POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.


22

Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (1º trimestre), el volumen

de prescripción de Paracetamol Comprimidos se ubica alrededor de 104.6 mil tratamientos

mensuales, mientras que de Paracetamol Solución se indican 69.8 mil.

TABLA Nº 5: PARACETAMOL SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN,POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año.FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

23

Con respecto a la utilización de AAS, se han prescripto 308.4 mil tratamientos entre los años

2004-2005 (este medicamento se incorporó al botiquín Remediar a partir de septiembre de

2004). Si se considera el volumen mensual de prescripción, en el último período de 2005 y

lo que va de 2006 (Iº trimestre), se indicaron en promedio 24.4 mil tratamientos de AAS.

TABLA Nº6: AAS. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO SEGÚN PROVIN-CIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.


24

Considerando el nivel de utilización de todo el país para el 4º trimestre de 2005 (Figura Nº

3), puede sostenerse que existe un claro predomino en la elección del Ibuprofeno por sobre

el resto de los AINEs. En todas las provincias se utiliza principalmente la presentación en com-

primidos. Sin embargo, existen importantes diferencias entre las provincias: mientras que en

Santiago del Estero la mediana se ubica en torno a los 18.7 tratamientos de Ibuprofeno

Comprimidos cada 100 consultas, en Santa Cruz la misma desciende por debajo de 6 trata-

mientos.

FIGURA Nº 3: UTILIZACIÓN COMPARADA DE AINES. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). 4º TRIMESTRE 2005.

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Considerando la utilización de Paracetamol, se observa que en todas las provincias, a excep-

ción de La Rioja, la presentación en comprimidos es la más elegida. Sin embargo, también

se observa una utilización heterogénea entre las provincias: mientras que en la provincia de

Santa Fe la mediana de utilización del Paracetamol comprimidos supera 13 veces la media-

na que registra la presentación en solución; en la provincia de Salta esta brecha se reduce a

1.15. En el caso de La Rioja, ambas presentaciones son utilizadas prácticamente en la misma

proporción (3.8 tratamientos cada 100 consultas).

25

1.3 ANÁLISIS DEL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA

FIEBRE

Economía del Tratamiento Farmacológico de la Fiebre

Los medicamentos más utilizados para tratar esta dolencia3 son el ácido acetilsalicílico (AAS),

la dipirona, el ibuprofeno y el paracetamol. De la Tabla Nº 7 se desprende que el más consu-

mido en el 2005 y en términos de unidades, fue el Ibuprofeno, seguido muy de cerca por el

paracetamol y el ácido acetilsalicílico. Estos tres medicamentos participaron en el 96% del

total de unidades vendidas y en el 88% de la facturación total. La alta participación descrip-

ta en la tasa de utilización de estas drogas es bien conocida y por este motivo, entre otros,

el programa REMEDIAR4 los incluye en sus botiquines.

A continuación se tabulan las ventas de los medicamentos, comprendiendo unidades vendi-

das y facturación en pesos junto con el correspondiente precio promedio por cada uno para

el año 2005.

TABLA Nº7. VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Y EL DOLOR.AÑO 2005

1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR.FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.

El precio promedio es un indicador útil para analizar el impacto económico que ha tenido el

consumo de los medicamentos sobre el bolsillo de un consumidor promedio. Cabe destacar

que los medicamentos con menor precio medio son los más vendidos en unidades y corres-

ponden a los provistos por el Programa REMEDIAR. Este hecho puede estar indicando que

estos medicamentos tienen el menor impacto económico entre los principios activos de su

misma acción terapéutica.

26

3. Cabe aclarar que estos medicamentos también son utilizados en patologías que cursan con dolor e inflamación.4. Recordemos que la dosis del AAS incluida en el botiquín Remediar corresponde a su indicación en tratamiento preventivo de la cardiopatíaisquémica.

A continuación se examina la evolución semestral de los precios promedio utilizando otro

indicador de precios, el Índice de Precios Promedio de Medicamentos (IPPM) desarrollado por

la UIES. Este índice calcula las variaciones intertemporales de los precios de todas las unida-

des disponibles en el mercado5.

FIGURA Nº 4. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL IPPM PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Y EL DOLOR.

Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC.

De la figura previa se aprecia que entre junio de 20026 y junio de 2006 prácticamente no se

registraron cambios importantes en los precios del paracetamol y del ibuprofeno. La dipirona

y el AAS, en cambio, acumularon aumentos cercanos al 15% en dicho período. Sin embargo

en ninguno de los casos la evolución de los precios alcanzó el incremento registrado para el

mismo período en el nivel de precios minoristas de la economía (IPC) que llegó al 40%.

Es probable que el peso que ejercen el Ibuprofeno y el Paracetamol explique la evolución en

los precios de los demás medicamentos, en tanto se comportan como referentes o líderes de

este mercado. Asimismo, se debe destacar el papel de la Política Nacional de Medicamentos

en general y la industria farmacéutica local como factores explicativos de estos comporta-

mientos en la evolución de los IPPM correspondientes. Claramente, la distribución y entrega

gratuita de los medicamentos para esta patología a través del Programa REMEDIAR junto al

accionar de la industria farmacéutica local han tenido impacto en el mercado aumentando

las cantidades disponibles y consecuentemente evitando aumentos considerables en los pre-

cios respectivos (IPPM). La verdadera causa que explica las tendencias registradas en los pre-

cios de los medicamentos, involucra el análisis de distintas dimensiones del mercado que

comprende tanto a la oferta como a la demanda.

27

5. Para una breve explicación de la metodología para el desarrollo del IPPM remitirse al Módulo II Unidad I.6. Se emplea el mes de junio como fecha de referencia para la Política de Prescripción de medicamentos por nombre genérico debido a queen ese mes se instrumentó la medida a través de la Resolución Ministerial 326/02 que introdujo la obligatoriedad de la nueva modalidad deprescripción.

Si consideramos que la competencia en los mercados de los medicamentos se da a partir de

las diferentes potencias independientemente de las vías de administración y otras formas de

presentación, se desprende a priori de la Tabla Nº 8 la existencia de distintos niveles de con-

centración y por ende de poder de mercado.

Por un lado, la dipirona parece venderse en mercados con alta concentración de la oferta;

sólo en una de las potencias existen 15 laboratorios de un total de 18 habiendo en dos de

las potencias menos de 4 laboratorios. Si los mercados se definieran por las potencias enton-

ces este indicador delata una importante concentración de la oferta. Este hecho parece con-

cordar con lo indicado en la Tabla Nº7, entre los medicamentos para el tratamiento de la fie-

bre y el dolor, la dipirona es el que tiene el mayor precio promedio.

Por otra parte, el Ibuprofeno parece ser el caso inverso; existen 55 laboratorios que ofrecen

el producto en el mercado en todas las potencias. De acuerdo a la Tabla Nº7 el Ibuprofeno

lidera las ventas anuales de 2005 tanto en unidades como en facturación y su IPPM prácti-

camente no registró cambios entre junio de 2002 y junio de 2006.

Finalmente, los casos del AAS y del Paracetamol parecieran ser intermedios, ambos registran

niveles de ventas importantes y presentan algunas potencias con gran concurrencia de oferen-

tes (que presumiblemente sean las más vendidas). Sin embargo se diferencian en la evolución

de los IPPM, el primero tiene un comportamiento muy similar al de la dipirona y el último es el

único de los medicamentos que registra una baja en sus precios en los últimos cuatro años.

La siguiente tabla contiene los precios mínimos, máximos y medios por unidad para los medi-

camentos mencionados agrupándolos por potencia. En muchos casos la dispersión (desvío

estándar) respecto al promedio no supera al precio medio. En pocos casos se ve un alto rango

de precios, gran parte de éstos se explican generalmente por las distintas y múltiples vías de

administración disponible por potencia. Estos indicadores son útiles para el consumidor que

elige a partir de la prescripción del profesional.

28

TABLA Nº 8. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE

LA FIEBRE Y EL DOLOR

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006. En el caso del AAS se limitó el análisis por la gran variedad de presentaciones. Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a ManualFarmacéutico.

También se aprecia en esta tabla la concentración ya mencionada en cada mercado de las

distintas potencias para cada principio activo. Los casos donde se presentan mayor cantidad

de oferentes son las potencias que registran los mayores niveles de venta. Por otra parte, en

muchos casos es muy clara la baja participación de laboratorios lo que puede estar explican-

do comportamientos menos competitivos, tales como la discriminación de precios entre las

distintas potencias.

29

PRACTICA

1. Observe la Figura N° 3. Analice las prescripciones de Paracetamol…¿Por qué

se prescribe más la presentación comprimidos? ¿Por qué razón será que los médicos de La

Rioja, Salta y Jujuy no indican comprimidos?

—————————————————————————————————————

———————————————————————————————————–––––

2. Siga estudiando la Figura N° 3. En todo el país se prescribe Ibuprofeno mucho más que

Paracetamol… ¿Cuáles son las razones que fundamentan la preferencia de los prescriptores

por este medicamento?

—————————————————————————————————————

———————————————————————————————————–––––

3. También en el caso del Ibuprofeno se prefiere la presentación comprimidos. ¿Las razones

son las mismas que para el caso del Paracetamol?

—————————————————————————————————————

———————————————————————————————————–––––

4. ¿Sabe Ud. si hay diferencia de precio entre un tratamiento con Ibuprofeno y uno con

Paracetamol?

—————————————————————————————————————

———————————————————————————————————–––––

30

Lleve sus notas al Encuentro Presencialpara discutirlas con sus colegas…

+

2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Magnitud del problema: las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan uno de

los problemas principales de salud entre los niños menores de cinco años de los países en

desarrollo.

En la Región de las Américas, las IRA se ubican entre las primeras cinco causas

de defunción de menores de cinco años y representan la causa principal de

enfermedad y consulta a los servicios de salud.

En el mundo, todos los años, las muertes por neumonía alcanzan a más de 100.000 niños

menores de un año, aproximadamente 300 muertes diarias, y el 99% de estas muertes ocu-

rre en los países en desarrollo. Otros 40.000 niños más, entre 1 y 5 años de edad, mueren

por neumonía cada año, lo cual representa otras 100 muertes diarias por esta causa en todo

el hemisferio.

El impacto es mucho mayor en los países menos desarrollados donde el 30% al 60% de las

consultas y entre 20% y 40% de las hospitalizaciones se debeN a neumonías en menores de

5 años y asimismo son la causa de 10% al 25% de las defunciones entre los niños de ese

grupo de edades.

En cuanto al uso de los medicamentos, las IRA son tal vez la causa principal de

indicación innecesaria, generadora de potenciales efectos nocivos y resistencia

bacteriana en el caso de los antibióticos. Desde el punto de vista del gasto en

salud es causa de un muy elevado aumento del costo directo e indirecto de la atención.

Acerca de la etiología: los virus son la causa más común de IRA en niños y adultos, en paí-

ses en desarrollo o en países industrializados, pero las principales bacterias causan el mayor

riesgo de defunción por IRA.

Los aislamientos de virus más frecuentes, según los estudios más confiables son: el virus sin-

citial respiratorio (VSR), entre 11 y 37%; el adenovirus, entre 1 y7%; los parainfluenza 1 y 3,

entre 1 y 11%; y los influenza A y B, entre 1,4 y 4,3% del total de los casos estudiados.

En las IRA altas los virus más comunes son los rinovirus y los coronavirus; y en las IRA bajas,

los influenza, parainfluenza, VSR y adenovirus. Sin embargo, otros virus además de los men-

31

2. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

cionados pueden causar afecciones respiratorias altas o bajas en niños; entre ellos puede men-

cionarse el Herpes simplex, el Epstein Barr (EBV), el virus del sarampión y el de la parotiditis.

Como característica de presentación se puede destacar que un cuadro clínico puede ser cau-

sado por diferentes agentes y a su vez un agente es capaz de causar una amplia gama de

síndromes. La infección viral puede causar por sí misma una enfermedad leve o grave o

puede complicarse con una posterior infección bacteriana; la más común es la neumonía

como complicación de la Influenza. La neumonía viral es más común que la neumonía bac-

teriana, pero el riesgo de muerte es considerablemente menor.

El diagnóstico etiológico: las infecciones respiratorias virales se diagnostican mediante la

detección del agente etiológico durante la enfermedad o por la determinación de un aumen-

to del título de anticuerpos durante la convalecencia. Si bien el diagnóstico es complejo por

la gran variedad de agentes que causan las IRA, en la actualidad se realiza a través de los

métodos de detección directa del virus en aspirado nasofaríngeo (ANF) en niños o hisopados

nasales y faríngeos en adultos.

El aislamiento en cultivos celulares más la identificación por técnicas inmunoquímicas se con-

sidera el método de elección o patrón para el diagnóstico virológico.

La red Nacional de Virus Respiratorios y las Unidades Centinela de Influenza en Argentina

siguen un algoritmo de estudios para un panel de virus respiratorios (RSV, Influenza A y B;

ParaInfluenza y Adeno Virus) que inicia con la Inmunofluorescencia, luego cultivo en células

MCDK y finalmente RT PCR. Todas estas técnicas aseguran la obtención del diagnóstico en

forma oportuna y generalmente finalizan con la tipificación y caracterización de de los virus.

En el Caso de la Influenza en Argentina existen tres Laboratorios Nacionales de Referencia

que a su vez han sido clasificados por la OMS como Centros Nacionales de Influenza, que

envían las cepas aisladas al Laboratorio Colaborador de OMS de los Centros de Control de

Enfermedades de los Estados Unidos de América, colaborando así en la elección de la fór-

mula para la vacuna de la Influenza estacional para el hemisferio sur cada año y cargan sus

datos en la red FLUNET.

32

Clínica

Las infecciones agudas graves de las vías respiratorias inferiores, especialmente la neumonía

de causa bacteriana, son la causa de la mayor parte de las muertes por IRA. No es fácil eva-

luar la función cuantitativa de cada microorganismo, debido a la falta de laboratorios de

diagnóstico clínico estandarizados y con capacidades para aislar e identificar bacterias y agen-

tes no bacterianos, por medio de procedimientos comparables.

Las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores generalmente son benignas,

transitorias y remiten espontáneamente, aunque en algunos casos, como la epiglotitis y la

laringotraqueítis, pueden ser enfermedades graves en niños pequeños y neonatos.

La faringitis, una de las infecciones más comunes, especialmente en el grupo de edad pediá-

trica, cuando es de etiología bacteriana suele ser causada con más frecuencia por

Streptococcus pyogenes. Aunque a menudo también se aíslan Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae de especímenes nasofaríngeos y de la

garganta. El ser portador de cualquiera de estos microorganismos, así como de Neisseria

meningitidis, puede tener importancia clínica para algunos pacientes o sus contactos.

Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son responsables de la gran mayoría de

los casos de sinusitis. Las bacterias patógenas más comunes obtenidas del oído medio de niños

con otitis media aguda son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella catarrhalis.

Otras infecciones bacterianas graves de las vías respiratorias superiores: la mayoría de los

casos graves de epiglotitis bacteriana se deben a Haemophilus influenzae. La tos ferina, cau-

sada por Bordetella pertussis, y la difteria, causada por Corynebacterium diphtheriae. Son

causa de especial vigilancia de casos, clusters y brotes así como de la cobertura de las vacu-

nas específicas.

Las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores: la neumonía es la principal infec-

ción de las vías respiratorias inferiores, con características mucho más graves que la mayoría

de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores.Los agentes causales de las neu-

monías adquiridas en la comunidad varían según la edad y el estado de salud del paciente,

pero se considera que la mayoría de los casos son bacterianos.

33

La determinación del agente causal de neumonía en los niños es de difícil

obtención pero la investigación de antígenos específicos y reacciones de

anticuerpos muestran que casi la mitad de los niños con neumonía adquirida

en la comunidad se deben a infecciones mixtas, o polimicrobianas.

Los niños recién nacidos son susceptibles a microorganismos del aparato genital de la madre

como estreptococos del grupo B, Escherichia coli y otros gramnegativos como Klebsiella pneu-

moniae y Proteus; Listeria monocytogenes, Chlamydia y otros estreptococos y estafilococos.

Niños del tercer mes de vida, el cuadro clínico parece ser igual que el de los lactantes

mayores y las bacterias dominantes son S. pneumoniae y H. influenzae.

En los países menos desarrollados la información es escasa, sin embargo se ha informado

que los agentes causales más frecuentes son S. aureus y K. pneumoniae, y estaría relaciona-

do con el uso innecesario y excesivo de antibióticos. La alta prevalencia de malnutrición tam-

bién puede ser un factor que contribuya a la aparición de esos agentes “necrosantes” de

neumonía. La vigilancia microbiológica de las infecciones respiratorias agudas es una necesi-

dad local de cada país y aún de cada región y provincia dentro del país.

TRATAMIENTO

Un serio problema de salud pública para la mayoría de los países es el uso

excesivo de antibióticos para el tratamiento de las IRA.

Esta situación generalmente coincide con tasas altas de mortalidad, y una de las causas más

importantes de esas defunciones se debe a la falta de tratamiento oportuno y eficaz. La solu-

ción instrumentada por los países de la Región de las Américas es aplicar la estrategia de tra-

tamiento estándar de casos de IRA en todos los servicios de salud del primer nivel de aten-

ción.

Detectar casos graves en base a los signos simples de alta especificidad y sen-

sibilidad para la predicción de la neumonía, y su derivación urgente a un hospital.

Se basa además en la identificación de los casos de neumonía que pueden tratarse en el

domicilio del paciente y en la educación de la comunidad en cuanto a los signos que indican

el estado del niño enfermo.

34

En un estudio realizado en 8002 episodios de IRA para estudiar los patrones de prescripción

de antimicrobianos en el medio rural mexicano, se analizó los tratamientos prescritos en el

transcurso de un año, en 1.359 familias residentes en 137 localidades rurales y semirrurales

en todo el país que contaban con una Unidad Médica del Programa IMSS/COPLAMAR, que

dispone de un listado de medicamentos esenciales que regula su prescripción y disponibili-

dad. En el 87% de los casos se prescribió al menos un medicamento; el 48,6% recibió trata-

miento antibiótico, 49,3% antihistamínico y 69,8% ingirió alguna droga antipirética. Los anti-

bióticos más utilizados fueron la penicilina benzatínica (54,7%), eritromicina (17,1%) y ampi-

cilina (14,8%), lo cual se relacionó con la existencia del listado de medicamentos esenciales.

El 95,3% de los casos remitió; 4,6% pasó a la cronicidad y 0,1% falleció. La letalidad por

neumonía fue de 4,4%. Estas tasas, que se pueden considerar satisfactorias, se relacionaron

principalmente con el acceso oportuno a servicios médicos de la población rural estudiada.

LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LAS IRA

En muchos países, mediante el empleo creciente de vacunas bacterianas, se ha logrado dis-

minuir decisivamente las enfermedades infantiles prevenibles. En esos mismos países se ha

comprobado que el costo de los programas de vacunación es notablemente menor que los

costos relacionados con el tratamiento de las enfermedades prevenibles por vacunación.

En el momento actual a los progresos importantes en relación con la disponibilidad de vacu-

nas para la prevención de enfermedades bacterianas pediátricas como por ejemplo las vacu-

nas conjugadas contra el Haemophilus influenzae, los avances con vacunas polivalentes de

conjugados de polisacáridos neumocóccicos que contienen varios de los tipos pediátricos

más corrientes, y las nuevas vacunas acelulares contra la tos ferina, hacen pensar que en un

futuro próximo se podrá lograr un impacto sobre las IRA Babs (IRAB), similar al obtenido con

la introducción de la vacuna contra el Haemophilus B.

El desarrollo de las acciones de control a nivel local

Para utilizar la información epidemiológica en el desarrollo de estrategias para la prevención

y el control de las IRA, es preciso tomar en cuenta los siguientes elementos:

• Respuesta adecuada:

- Atención oportuna y adecuada de al menos los niños menores de 5 años;

- Diagnóstico y tratamiento oportunos de la tos y la dificultad respiratoria (fre-

cuencia respiratoria según la edad en meses);

35

- Profilaxis y atención simplificada;

- Referencia de casos graves para su tratamiento adecuado y oportuno;

- Comunicación social para la capacitación y prevención;

- Facilitar el acceso y utilización de los servicios de salud a la población.

• Vigilancia epidemiológica:

- Generación de registros, recolección y análisis de datos básicos sobre morbili-

dad y mortalidad;

- Definir, jerarquizar y estratificar los factores de riesgo en cuanto a enfermar o

morir por IRA.

• Vigilancia virológica:

- Características genéticas, moleculares y antigénicas de los agentes causales de

las IRA;

- Virulencia, patogenicidad y distribución de la prevalencia de los agentes

infecciosos y sus diferentes serotipos;

- Métodos de diagnóstico prácticos, sensibles y específicos para la identificación

oportuna de genes y antígenos de los agentes etiológicos y para la medición o

predicción de la respuesta inmune humoral y celular de los niños infectados.

• Investigación:

- Conocimiento de las fuentes de infección y de los mecanismos de transmisión;

- Validación de métodos para el estudio clínico y epidemiológico de la respues-

ta de los agentes causales al manejo del ambiente, al tratamiento clínico y a la

quimioterapia;

- Factores genéticos de riesgo y mecanismos inmunológicos protectores en la

población infantil y en niños de corta edad;

- Desarrollo de agentes inmunizantes eficaces contra los agentes infecciosos de

mayor prevalencia en los países de América Latina: el S. pneumoniae y el H.

influenzae.

Las acciones propuestas para el control de las IRA desde los servicios de salud y con exten-

sión al hogar, pueden contribuir a un impacto de hasta un 80% de reducción de la mortali-

dad por esa causa. La meta para el año 2000, establecida durante la Cumbre Mundial en

Favor de la Infancia, estipulaba una reducción de 30% en la mortalidad por IRA tomando

como base las cifras de 1990, y proponía, el control de las IRA por medio del manejo están-

36

dar de casos (MEC), dentro del contexto de la atención integrada a las enfermedades preva-

lentes de la infancia, como la estrategia más importante para el próximo período.

FACTORES DE RIESGO DEMOGRÁFICOS

Los factores de riesgo demográficos tales como la edad y el sexo pueden ser importantes

para definir grupos de alto riesgo, pero no pueden cambiarse mediante programas de salud

pública.

Sexo: los varones parecen ser más afectados por las IRAB que las mujeres en la mayoría de

los estudios realizados en la comunidad. El riesgo atribuible al sexo masculino lo confirman

algunos estudios de casos y controles de neumonía en Brasil y más notable en menores de

un año.

Edad: aunque la incidencia general de las IRAB es razonablemente estable durante los pri-

meros cinco años de vida, cerca de la mitad de las muertes debido a enfermedades respira-

torias entre los niños menores de 5 años ocurre en los primeros seis meses de vida. Este dato

incluye otros factores de riesgo asociados como inmadurez inmunológica, bajo peso al nacer,

nacimiento prematuro y destete temprano.

FACTORES DE RIESGO SOCIOECONÓMICOS

Los factores socioeconómicos representan los determinantes máximos de la carga de gran

proporción que constituyen las IRA graves y la evidencia epidemiológica disponible debe uti-

lizarse para sostener la lucha política en contra de la inequidad.

Ingreso familiar: la incidencia anual de neumonía va de 3 a 4% en las áreas desarrolladas

y de 10 a 20% en países en desarrollo.

Los países desarrollados prácticamente han erradicado las muertes por

neumonía primaria infantil.

En algunos estudios confiables de países de América del Sur parece demostrarse que la tasa

de mortalidad por IRAB en los niños de familias con un ingreso menor de U$S 50 mensua-

les, es alrededor de 10 a 12 por 1000 nacidos vivos y aproximadamente el 16% requiere

ingreso al hospital con IRAB con una edad promedio de 20 meses. En niños de familias con

un ingreso mensual mayor de US$300 no hubo muertes por neumonía y sólo un 2% fue

admitido a un hospital con IRAB.

37

Educación de los padres: en estudios, con ajuste significativo para variables de confusión,

se ha demostrado que la menor educación en las madres se asocia con un incremento en el

riesgo de hospitalizaciones y mortalidad por IRAB.

Lugar de residencia: los niños provenientes de los sitios urbanos presentan incidencias de

IRA entre cinco a nueve episodios por niño por año y los que viven en sitios rurales entre tres

y cinco episodios anuales. Esta variación marcada podría deberse a un mayor riesgo de trans-

misión debido a la aglomeración en las ciudades.

FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES

Los estudios de los factores de riesgo ambientales y su prevención son esenciales, y los más

frecuentemente investigados en las infecciones respiratorias son: exposición al humo, haci-

namiento y enfriamiento. Entre los factores ambientales, el humo ambiental por tabaco, la

contaminación del aire (especialmente los niveles de partículas) y el hacinamiento, están cla-

ramente asociados con la morbilidad respiratoria entre los niños pequeños, aunque algunos

de estos factores pueden interaccionar entre sí con respecto a sus efectos sobre las IRAB. Se

necesitan más estudios.

Contaminación atmosférica: hay evidencia, basada en estudios de países en desarrollo,

que apoya que el efecto de las partículas suspendidas de dióxido de sulfuro afectan el trac-

to respiratorio, mientras que los efectos del dióxido de nitrógeno y del ozono son todavía

debatibles.

Contaminación doméstica por residuos orgánicos: es muy probable que el efecto cau-

sal en las IRA de este factor de riesgo se llegue a confirmar finalmente. En países en desarro-

llo, cerca del 30% de las viviendas urbanas y 90% de las rurales emplean, por menor accesi-

bilidad y costo, combustibles orgánicos para cocinar y generar calor, los cuales incluyen made-

ra y desperdicios humanos y agrícolas. Los niveles de partículas son cerca de 20 veces mayo-

res que en los de países desarrollados. Estudios de Nepal, Gambia, Zimbawe, Sudáfrica,

Argentina y Estados Unidos, han mostrado mayor morbilidad respiratoria entre niños peque-

ños expuestos a la contaminación intramuro. La incidencia de IRA —particularmente la de

casos graves— se asocia directamente con el número de horas que cada infante permaneció

cerca de una estufa. Los niños indígenas americanos menores de dos años expuestos a estu-

fas de leña, tuvieron cerca de cinco veces más probabilidades de tener neumonía confirma-

da radiológicamente que los niños de la misma edad y sexo de hogares sin tales estufas.

Humo ambiental por tabaco: la asociación entre el humo ambiental del tabaco —frecuen-

temente en referencia a los fumadores pasivos— y las enfermedades respiratorias en la niñez,

ha sido claramente establecida por un gran número de estudios. Los hijos de los fumadores

no presentan tan buenos resultados en las pruebas de función pulmonar y muestran de 1,5

38

a 2,0 veces mayor incidencia de infecciones respiratorias bajas que los hijos de los no fuma-

dores. Los datos de un estudio en 4,500 niños brasileños seguidos durante los dos primeros

años de vida, mostraron un incremento de 50% en hospitalizaciones debidas a las IRAB entre

los hijos de padre y madre fumadores, comparados con los hijos de no fumadores. Esta aso-

ciación es mayor para infantes que para niños mayores, y también más fuerte para una

madre fumadora que para el padre que fuma. No es probable que la asociación se deba a

variables de confusión.

Hacinamiento: el hacinamiento, que es notablemente común en países en desarrollo, con-

tribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones y fomites, y su asocia-

ción con las infecciones respiratorias se ha demostrado claramente. Variables relacionadas

fuertemente con el hacinamiento, tales como el orden en el nacimiento y el número de niños

menores de 5 años en la vivienda, están también asociadas al riesgo de infecciones respirato-

rias bajas. Un estudio en Brasil mostró que, después del ajuste para factores socioeconómicos

y ambientales, la presencia de tres o más niños menores de 5 años en la vivienda, se asocia-

ba con un incremento de 2,5 veces en la mortalidad por neumonía. La concurrencia a guar-

derías, que incrementa el contacto entre niños pequeños, está también vinculada con las IRA.

El hacinamiento, ya sea en la casa o en instituciones, constituye uno de los

factores de riesgo mejor establecido para la neumonía.

Exposición al frío y a la humedad: el enfriamiento y la humedad no se han establecido

como determinantes independientes de las infecciones respiratorias. De hecho, las muertes

por neumonía aumentan considerablemente durante los meses de invierno, tal como lo

muestra un estudio en niños del sur de Brasil. En los países en desarrollo, sin embargo, las

tendencias estacionales en la mortalidad infantil son ahora menos marcadas que en la pri-

mera mitad de este siglo. Es posible por otra parte, que factores ligados al clima frío, tales

como el hacinamiento o la contaminación doméstica por residuos orgánicos, sean a la larga

responsables por la mayor morbilidad y mortalidad respiratorias durante los meses de invier-

no. Se necesita más investigación en este tema ya que, aunque la evidencia existente es abru-

madora, hacen falta estudios que muestren realmente una relación directa del papel del frío

en las IRAB.

FACTORES NUTRICIONALES

Con respecto a los factores nutricionales, el Bajo Peso al Nacer (BPN), la desnutrición y la pri-

vación de la lactancia materna constituyen factores de riesgo independientes, mientras que

la suplementación con vitamina A no parece tener un efecto determinado sobre las IRAB.

39

Una revisión reciente de la Organización Mundial de la Salud ha concluido que en América

Latina y el Caribe las intervenciones contra el BPN y la privación de la lactancia materna pare-

cen tener impactos potenciales similares sobre la mortalidad por neumonía, mientras que el

mejoramiento del estado nutricional tendría un efecto menor. La relación costo-efectividad

de la promoción de la lactancia materna puede rendir probablemente resultados mayores

que las campañas contra el BPN o la desnutrición.

Los factores nutricionales que pueden influir en el riesgo de IRAB incluyen el peso al nacer,

estado nutricional, lactancia materna y niveles de vitamina A y otros micro nutrientes. Estos

factores interaccionan de manera compleja. Por ejemplo, el bajo peso al nacer (particular-

mente el retardo del crecimiento intrauterino) es un determinante del estado nutricional pos-

terior. El peso al nacer está también positivamente correlacionado con la duración de la lac-

tancia materna. La lactancia materna y el estado nutricional pueden estar también asocia-

dos, pero la dirección de esta asociación varía con la edad y el estado socioeconómico. Las

deficiencias de micronutrientes, incluyendo la de vitamina A, son también comunes entre

niños desnutridos y pueden estar afectadas por el amamantamiento.

La situación se ve más complicada aún por la posibilidad de que las IRAB puedan por sí mis-

mas influir en algunos de los factores de riesgo mencionados arriba. Los niños pueden ser

destetados como resultado de cualquier enfermedad grave, como neumonía, y el estado

nutricional puede también verse afectado por la neumonía. Esta compleja interrelación debe

tenerse en cuenta cuando se interpreten los resultados de las observaciones de los factores

de riesgo nutricionales en IRAB.

Bajo peso al nacer

• Aproximadamente el 16% de los niños nacidos en el mundo tiene bajo peso al nacer

(BPN). Esto representa 20 millones de niños cada año, de los cuales el 90% nace en

los países en desarrollo.

• Dos mecanismos principales vinculan el bajo peso al nacer con las IRAB:

- inmunocompetencia reducida,

- función pulmonar restringida.

La respuesta inmune de los infantes de BPN está severamente comprometida y los infantes

pretérmino tienden a tener una función pulmonar restringida durante la niñez, debido a dis-

40

plasia broncopulmonar secundaria a ventilación mecánica, en la cual el desarrollo integrado

de las vías aéreas y los alvéolos se ve interrumpido por el nacimiento pretérmino.

El BPN es un determinante bien conocido en la mortalidad general para

infantes y niños menores de 5 años.

Desnutrición

La desnutrición energético-proteica resulta de una inadecuada ingesta o utilización de calo-

rías o proteínas en la dieta, o de enfermedades infecciosas en la niñez tales como diarrea y

neumonía.

Existe evidencia abrumadora de que los niños severamente desnutridos pre-

sentan una respuesta inmunológica deficiente, particularmente a nivel celular,

y consecuentemente tienen infecciones más graves que los niños con un

estado nutricional adecuado.

El impacto de la desnutrición en la mortalidad infantil en general ha sido recientemente obje-

to de un meta-análisis. Inclusive los déficits antropométricos más leves se asocian a un ries-

go mayor de muerte. Sólo dos estudios parecen estar disponibles en cuanto a mortalidad res-

piratoria: uno de Papua Nueva Guinea, que muestra un incremento de ocho veces en la mor-

talidad para niños con menos del 70% del peso para la edad; y uno de Brasil que muestra

un incremento de 20 veces en la mortalidad en niños con desnutrición severa. Este último

estudio, en el que se tomaron en cuenta factores de confusión, también mostró un riesgo

mayor para niños con desnutrición leve y moderada.

En resumen, los estudios de varios países muestran asociación entre la desnutrición y las

IRAB/neumonía. Aunque la mayoría de los estudios midió el peso de los niños después de

que la enfermedad tuvo efecto, por lo cual puede atribuirse a la enfermedad. Ello no expli-

ca la magnitud de los riesgos relativos observados.

Privación de la lactancia materna

Cinco estudios proporcionaron datos de la asociación entre lactancia materna y las admisio-

nes hospitalarias debidas a IRAB/neumonía en China, en una reservación india de Canadá,

en Argentina y en Brasil (dos estudios). Todos mostraron que los infantes no amamantados

tuvieron un riesgo de 1,5 a 4 veces mayor de ser internados. El mismo rango de riesgos

41

relativos se describió para estudios sobre los resultados de IRAB/neumonía diferentes a la

mortalidad o a las admisiones hospitalarias.

Deficiencia de vitamina A

No se ha demostrado el papel de la deficiencia de vitamina A en la reducción de la morbili-

dad o la mortalidad por IRAB, aunque hay alguna evidencia en ensayos aleatorios controla-

dos que demostraron que la suplementación con vitamina A reduce la mortalidad infantil en

general. Sobre el papel que juegan otros micronutrientes, como causas de las IRAB, no hay

datos epidemiológicos suficientes.

FACTORES DEL COMPORTAMIENTO

Las características socioculturales y del comportamiento pueden influir en los factores de ries-

go descriptos con anterioridad. Por ejemplo, las percepciones locales sobre la causalidad de

las enfermedades pueden afectar las prácticas relacionadas con la exposición al enfriamien-

to. Es necesaria una mayor comprensión del contexto social y cultural en el cual se dan estos

factores de riesgo y estudios especialmente diseñados para ponerlos en evidencia.

2.2 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA LAS INFEC-

CIONES RESPIRATORIAS ALTAS


consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la Salud en Argentina.

Las Infecciones respiratorias altas (IRAS) son un grupo de patologías prevalen-

tes que tienen un gran impacto tanto en la calidad de vida de quienes la

padecen como para el financiamiento de los sistemas de salud.

42

Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar las

Infecciones Respiratorias Altas (IRAS) son:

Provisión

Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el

país aproximadamente 60 millones de tratamientos de estos medicamentos. De esta canti-

dad, el 25% correspondieron a Ibuprofeno Comprimidos (14.8 millones de tratamientos),

14.6% a la Amoxicilina Solución (8.7 millones de tratamientos), 12.4% a Paracetamol

Solución (7.4 millones de tratamientos), y 12.1% a Amoxicilina Comprimidos (7.3 millones

de tratamientos).

Se han provisto a los CAPS 16 millones de tratamientos de Amoxicilina, de los cuales 8.8

corresponden a la presentación en Solución. En el caso de la Penicilina G Benzatínica, desde

el inicio del programa se han provisto 931.1 mil tratamientos.

43

7. La utilización y provisión del Ibuprofeno, del Paracetamol y del Ácido acetilsalicílico, ha sido comentada en la sección correspondiente a“Fármacos para tratar la Fiebre”. 8. La utilización y provisión de la Cefalexina, Eritromicina, Norfloxacina y Cotrimoxazol, ha sido detallada en la sección “Fármacos para tratarlas Infecciones Urinarias Bajas”.

TABLA Nº 9. PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE AMOXICILINA (COMPRIMIDOS Y SOLUCIÓN) Y

PENICILINA G BENZATÍNICA, SEGÚN PROVINCIA. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

1. Corresponde al total acumulado de tratamientos transferidos a los CAPS desde el inicio del Programa al II trimestre de 2006.2. Corresponde al promedio mensual de tratamientos transferidos a los CAPS durante el I Semestre de 2006.FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Remitos.

Así, puede observarse que durante el primer semestre de 2006, el botiquín promedio provis-

to por Remediar contuvo 12.1 tratamientos de Amoxicilina Comprimidos. Esta cantidad

supone una disminución del 14% respecto de las cantidades provistas durante 2005 por

motivos de rediseño de los botiquines. En el caso de la Amoxicilina Solución, hay un incre-

mento del 15%, enviándose en el Iº semestre de 2006, 17.2 tratamientos por botiquín.

Considerando la situación de la Penicilina G Benzatínica, se observa que las cantidades con-

tenidas en el botiquín promedio del I semestre de 2006 se incrementó en un 57% respecto

44

GlosarioBotiquín promedio:

se entiende por botiquín promedio a la relación entre cantidadde cada medicamento provistas por Remediara los CAPS durante un

período de tiempodado, y la cantidadtotal de botiquines

entregados en elmismo período.

de las provistas durante el 2005 (1.9 tratamientos por botiquín, mientras que en el 2005 se

enviaban en promedio 1.2 tratamientos).



tamientos de Amoxicilina prescriptos en los CAPS alcanzó los 11.9 millones (5.3 millones

corresponden a la presentación en Comprimidos, y 6.6 millones a la presentación en Solución).

TABLA Nº 10: AMOXICILINA COMPRIMIDOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILI-ZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.


45

Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el volumen

de prescripción de Amoxicilina Solución se ubica en 168.6 mil tratamientos mensuales, y el

de Amoxicilina Comprimidos en 149.3 mil.

TABLA Nº11: AMOXICILINA SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZA-CIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el I trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Para el caso de la Penicilina G, en el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final

de 2005, se han prescripto 686.2 mil tratamientos. Teniendo en cuenta el último período de

2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el volumen de prescripción mensual de este medica-

mento se ubica alrededor de 15.1 mil tratamientos.

46

TABLA Nº12: PENICILINA G BENZATÍNICA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZA-CIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el I trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Considerando el nivel de utilización de todo el país para el 4º Trimestre de 2005 (Figura Nº5)

para todas las patologías codificadas en el CEPS-AP, puede sostenerse que existe un claro pre-

domino en la elección de Ibuprofeno Comprimidos por sobre el resto de los medicamentos

considerados en esta sección (tienen la máxima mediana en todas las provincias). Así, mien-

tras la mediana de utilización de este medicamento varía entre 18.7 y 5.7 tratamientos cada

47

100 consultas, la mediana de utilización de la Eritromicina Comprimidos, varía entre 0 y 0.2

tratamientos. El segundo medicamento más utilizado es el Ibuprofeno Solución, si bien en

algunas provincias tiene una tasa de prescripción similar a la Amoxicilina Solución.

Los cuatro medicamentos más utilizados en todas las provincias corresponden

a las dos presentaciones de Ibuprofeno y Amoxicilina. Los medicamentos

menos utilizados son la Eritromicina (Solución y Comprimidos) y el

Cotrimoxazol Solución.

FIGURA Nº 5: UTILIZACIÓN COMPARADA DE MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIO-NES RESPIRATORIAS ALTAS. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN

PROVINCIAS). IV TRIMESTRE 2005.


En el siguiente cuadro se presentan los medicamentos más frecuentemente asociados al

diagnóstico de “Infecciones Respiratorias Altas9”. Los 10 medicamentos más frecuentes

explican el 85.6 % de las recetas con estos diagnósticos.

Al considerar la información provista por las Recetas Remediar (Formularios R), se observa

que el medicamento más utilizado para tratar estas infecciones es la Amoxicilina. En sus dos

presentaciones, explican el 42.7% de las recetas. La Amoxicilina en Solución representa el

22.2% de las mismas. Cabe destacar, que entre los 10 medicamentos más frecuentes apa-

recen las dos presentaciones de la Amoxicilina, el Ibuprofeno, el Paracetamol y la Cefalexina.

48

9. Se analizaron aquellas recetas que tuvieran diagnosticado: Faringitis Aguda y NE (J-02 - Cod. CEPS-AP 402), Otitis Media (H65-H67 -Cod.CEPS-AP 301), Sinusitis Aguda (J 01- Cod. CEPS-AP 401), Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, de sitios múltiples o no NE (J06- Cod. CEPS-AP 410), y Rinofaringitis aguda y NE (J00 - Cod. CEPS-AP 400) y un solo diagnóstico. (N: 4.543.227 Formularios R).

TABLA Nº13: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS. (EN PORCENTAJE)


2.3 ANÁLISIS DEL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE

LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Economía del Tratamiento Farmacológico de las Infecciones Respiratorias Altas

En el presente apartado se analizan los aspectos más destacados de los mercados de trece

drogas destinadas a tratar infecciones respiratorias altas. En cuanto a las ventas anuales de

estos medicamentos, en la Tabla Nº14 se muestran las unidades vendidas y la correspondien-

te facturación durante el año 2005.

TABLA Nº14: VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES

RESPIRATORIAS ALTAS. AÑO 2005.


49

La facturación agregada de este grupo de drogas durante el año 2005 superó los 680 millo-

nes de pesos y las ventas se elevaron a casi 69 millones de unidades. La facturación de la

amoxicilina representa el 23% de la facturación total de las drogas seleccionadas. Esta parti-

cipación asciende al 50% si no contemplamos los últimos cuatro fármacos de la Tabla Nº14,

que se utilizan también en el tratamiento de la fiebre y el dolor. El consumo en términos de

unidades de este conjunto de drogas representa el 28% del total de cantidades consumidas

de las trece drogas.

Los mercados de los primeros nueve principios activos poseen determinadas características

en común, entre las cuales sobresale, por un lado, que determinados segmentos de éstos

son abastecidos por una gran cantidad de laboratorios, circunstancia lógica si se tiene en

cuenta el volumen de negocios que se manejan en torno a ellos. Por otro lado, se observa

tanto un rango de precios muy amplio y una amplia dispersión respecto al promedio.

FIGURA Nº6: EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM)PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS.

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico e INDEC.

La figura anterior muestra la evolución del IPPM entre junio de 2002 y el mismo mes de 2006.

Con excepción de la penicilina G benzatínica, el resto de las drogas exhibe una trayectoria

similar o inferior a la observada por el IPC. Es importante destacar que tanto la cefalexina

como la ciprofloxacina y la azitromicina han evidenciado la disminución de sus precios pro-

medio. Presumiblemente esto se vincule a una mayor competencia entre la gran cantidad de

laboratorios que participa en estos mercados, originada por la política implementada en los

últimos años por el Ministerio de Salud de la Nación en materia de medicamentos.

50

Penicilina

IPC

En un intento por explicar la evolución de los precios promedios de la penicilina G benzatíni-

ca, pueden analizarse dos líneas argumentales relacionadas con las características de los mer-

cados. La primera de ellas se vincula con la oferta; la escasa cantidad de laboratorios que par-

ticipan en este mercado podría resultar favorable a conductas oligopólicas colusivas. La

segunda se relaciona con la demanda; un indicador destacado en el análisis de los mercados

es el de elasticidad precio de la demanda, el cual indica en qué proporción varía la cantidad

demandada ante cambios relativos en los precios. Dado que es muy dificultoso replicar este

concepto teórico en la práctica, la Unidad de Investigación Estratégica en Salud (UIES) del

MSAL ha creado otro indicador que intenta aproximarlo, llamado sensibilidad precio de la

demanda de medicamentos, cuyos resultados indicarían que las variaciones en las cantida-

des vendidas de la penicilina G benzatínica serían muy poco sensibles a los cambios en su

precio promedio. Este hecho podría darles a los laboratorios la posibilidad de incrementar sus

precios sin que ello tenga repercusiones importantes en la cantidad demandada.

TABLA Nº15: PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS.

* Media aritmética de los precios por comprimido de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

51

Finalmente, el promedio de precios del cefaclor se ha mantenido constante en los últimos

cuatro años, a pesar de ser un segmento atendido por una sola empresa. Probablemente

esto se deba a la importante caída en las unidades vendidas observada en los últimos años.

PRÁCTICA

1. ¿Cuál de estos medicamentos es el más utilizado en todo el país en el trata-

miento de las Infecciones Respiratorias Altas?

a) Amoxicilina Solución.

b) Ibuprofeno Solución.

c) Paracetamol Comprimidos.

2. ¿Cuál es el medicamento que ud. prescribe con mayor frecuencia en estos casos?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

3. Haga una estimación de las consultas por Infecciones Respiratorias Altas de la semana

pasada. Calcule el costo de los tratamientos indicados.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

52

+

Recuerde… Lleve sus notas al encuentro presencialpara intercambiar ideas con sus colegas.

3.1 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA LAS

INFECCIONES URINARIAS BAJAS


consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la Salud en Argentina. Las

infecciones urinarias bajas son un grupo de patologías prevalentes que tienen un gran impac-

to tanto en la calidad de vida de quienes la padecen como para el financiamiento de los sis-

temas de salud. Por ello se han incluido tratamientos para estas patologías en el botiquín

Remediar.

Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar las infeccio-

nes urinarias bajas son:

Provisión


el país aproximadamente 11.5 millones de tratamientos de antibióticos.

De este total, aproximadamente el 61% de los tratamientos correspondieron a Cefalexina

(en sus dos presentaciones): se han enviado alrededor de 3.9 millones de tratamientos de

Cefalexina Solución, y 3.1 millones de Cefalexina Comprimidos. La provisión de Eritromicina

y Cotrimoxazol (en sus dos presentaciones), implican 1.46 millones y 1.41 millones de trata-

mientos respectivamente. Asimismo, se han suministrado 618.4 mil tratamientos de

Norfloxacina, y alrededor de 1 millón de Gentamicina.

53

3. INFECCIONES URINARIAS BAJAS

54

TABL

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º16.

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tamientos de Cefalexina prescriptos en los CAPS alcanzó los 4.6 millones de tratamientos

(2,7 millones corresponden a la presentación en Solución, y 1.89 millones a la presentación

en Comprimidos). Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (I tri-

mestre), el volumen de prescripción de Cefalexina Solución se ubica en 86,7 mil tratamien-

tos mensuales, y el de Cefalexina Comprimidos asciende a 87.4mil.

TABLA Nº17: CEFALEXINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO SEGÚN

PROVINCIAS. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)


55

Para el caso de Eritromicina, en el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de

2005 se han prescripto 1.1 millones de tratamientos. De esta cantidad, 474.5 mil correspon-

dieron a la presentación en comprimidos y 619 mil a solución. Considerando el último perí-

odo de 2005 y lo que va de 2006 (I trimestre), el volumen de prescripción de Eritromicina

comprimidos se ubica alrededor de 9 mil tratamientos mensuales, mientras que de

Eritromicina solución asciende a 9.4 mil.

TABLA Nº18: ERITROMICINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO

SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)


Con respecto a la utilización de Cotrimoxazol, se han prescripto 937.3 mil tratamientos entre

los años 2003-2005; 283.9 mil correspondieron a la presentación comprimidos, y 653.4 mil

56

a la prescripción de Cotrimoxazol Solución. Si se considera el volumen mensual de prescrip-

ción, en el último período de 2005 y lo que va de 2006 (I trimestre), se indicaron en prome-

dio 11.3 mil tratamientos de Cotrimoxazol Solución, y 7.9 mil de Cotrimoxazol Comprimidos.

TABLA Nº19: COTRIMOXAZOL. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO

SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)


Entre el año 2003 y el 2005 se han utilizado en los CAPS de todo el país, 370.8 mil trata-

mientos de Norfloxacina; al considerar el volumen de prescripción mensual entre fines del

2005 y el Iº trimestre de 2006, el mismo se ubica en torno a 18.9 mil tratamientos.

57

TABLA Nº 20: NORFLOXACINA COMPS. - GENTAMICINA SOL. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y

PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)


En el mismo período se han prescripto 747.1 mil tratamientos de Gentamicina; el volumen

de prescripción mensual entre fines del 2005 y el Iº trimestre de 2006, se ubica en torno a

26.7 mil tratamientos.

Considerando el nivel de utilización de todo el país, puede sostenerse que existe

un claro predomino en la elección de Cefalexina por sobre el resto de los

medicamentos para el tratamiento de patologías infecciosas. De este medica-

mento, en casi todas las provincias se utiliza mayormente la presentación en solución.

58

Sin embargo, existen importantes diferencias entre las provincias: mientras que en la provin-

cia de la Rioja, la mediana se ubica en torno a los 3.1 tratamientos de Cefalexina Solución

cada 100 consultas, en Neuquén la misma desciende por debajo de 0.5.

La Gentamicina es el tercer antibiótico más utilizado, a excepción de la Ciudad de Buenos

Aires, donde la mediana tiende a cero.

Cabe destacar, que la provincia de La Rioja registra las mayores medianas en todos los medi-

camentos, salvo en el caso de la Eritromicina Comprimidos (en este caso es la provincia de

Chaco la que registra la mayor mediana: 0.2 tratamientos cada 100 consultas).

FIGURA Nº7: UTILIZACIÓN COMPARADA DE ANTIBIÓTICOS.TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS

CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). IV TRIMESTRE 2005.


59

En algunas jurisdicciones se utilizan más medicamentos Remediar que en otras. Como ejem-

plo se pueden mencionar los casos de La Rioja y Neuquén. Ambas suelen situarse en los

extremos de la dispersión de utilización.

Al considerar la información provista por las Recetas Remediar (Formularios R), se observa

que el medicamento más utilizado para tratar las infecciones urinarias bajas10 es la

Norfloxacina (29.3% de las recetas). El Ibuprofeno aparece en segundo lugar (16.1%) y la

Cefalexina Comprimidos en el tercero (14.7%).

Cabe destacar que los 10 medicamentos más frecuentemente indicados cuando se diagnos-

tica esta patología, explican el 90.5% de las recetas. Asimismo, entre estos medicamentos

aparecen cinco de los 8 medicamentos analizados en esta sección. Esta diferencia en la mag-

nitud que adquiere la utilización de los medicamentos, se debe a que al constituir antibióti-

cos, el volumen de utilización puede ser explicado por su uso para el tratamiento de otras

patologías.

En la siguiente tabla se presentan los medicamentos más frecuentemente asociados al diag-

nóstico de esta patología.

TABLA Nº 21: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS BAJAS. EN PORCENTAJE

FUENTE: Formularios R

60

10. Se analizaron aquellas recetas que tuvieran diagnosticado Cistitis (Cod. CEPS-AP 534 N-30), y un sólo diagnóstico. (N: 23.698 Formularios R).

61


LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS

Economía del Tratamiento Farmacológico para las Infecciones Urinarias Bajas

A continuación se analizan las drogas empleadas para tratar este grupo de patologías, que

comprenden a la ampicilina, la cefalexina, la eritromicina, la gentamicina, la ciprofloxacina,

la norfloxacina, la nitrofurantoína y la trimetoprima - sulfametoxazol. Como se desprende de

la Tabla Nº22, la cefalexina es la de mayor peso, tanto en términos de unidades como de fac-

turación, seguida por la ciprofloxacina y la norfloxacina o la trimetoprima - sulfametoxazol

(esto depende de qué parámetro se considere: unidades vendidas o la facturación). Tres de

estas cuatro drogas son provistas por el Programa REMEDIAR.

En relación a los precios promedio de estos principios activos, existe un rango11 (precio máxi-

mo – precio mínimo) de 10 entre el precio más bajo y más alto, siendo el mayor el de la cipro-

floxacina y el menor el de la gentamicina.

TABLA Nº22: VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS

BAJAS. AÑO 2005.


11. El rango de una serie de datos se define como la diferencia entre el valor máximo y mínimo.

En la Figura Nº 8 se puede observar la comparación de la evolución semestral del IPPM con-

tra la tendencia del IPC desde la puesta en marcha de la Política de Prescripción de

Medicamentos por Nombre Genérico en junio de 200 hasta el mismo mes de 2006. La evo-

lución de las tendencias es muy variable, se observan aumentos entre el 10 y el 30% y des-

censos de hasta el 10% en el período estudiado. De las únicas tres drogas que experimen-

taron descensos en sus IPPM, dos son provistas por el Programa REMEDIAR. Sólo la eritromi-

cina aumentó su IPPM sin embargo su precio promedio es uno de los más bajos entre todos

los principios activos considerados.

FIGURA Nº8. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DEL PRECIO PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM)PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS BAJAS.

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC.

A continuación se muestran los precios mínimos, máximos y medios por unidad para los prin-

cipios activos mencionados anteriormente:

62

Gentamicina

IPC

Eritromicina

TABLA Nº23: PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE

INFECCIONES URINARIAS BAJAS.

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006.FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

Del análisis de la Tabla Nº23 se concluye que en los casos de la ampicilina, la cefalexina y la

norfloxacina existe una importante concurrencia de laboratorios en todas las potencias moti-

vando un mayor nivel de competencia en estos submercados. Esto naturalmente genera

grandes dispersiones respecto a los precios medios y también importantes diferencias entre

los precios mínimos y máximos. En el caso de la ciprofloxacina y la gentamicina existe solo

una potencia en la cual se registra una significativa concurrencia de oferentes cuando en

otras se dan mercados con características monopólicas u oligopólicas.

En general, es posible que las múltiples vías de administración que tienen los principios acti-

vos puedan explicar parcialmente las amplias diferencias entre los precios extremos y tam-

bién la dispersión respecto a los medios. Si esto fuera así, la disponibilidad de diferentes vías

63

GlosarioMercado monopólico: es aquel en el cual existeun sólo oferente queproduce un bien determinado.

Mercado oligopólico: es aquel en el que existeun número reducido deoferentes.

de administración otorgarían mejor posición de mercado para los oferentes de las distintas

drogas según su potencia.

PRACTICA

1. Revise las consultas que realizó la semana pasada. ¿Cuál es el ATB que más

prescribió?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

2. Mencione los tres ATB más utilizados en el país para el tratamiento de la IU baja (cistitis)

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

3. ¿Cuáles son las tres patologías más frecuentes tratadas con ATB?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

4. Haga una estimación del gasto en ATB en una semana en el CAPS.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

64

+

4.1 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA VULVOVAGINITIS


consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la salud en Argentina. Las vul-

vovaginitis se consideraron en la elaboración del vademécum ya que constituyen un grupo

de patologías prevalentes en el primer nivel de atención.

Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar estas pato-

logías son:

Provisión


el país aproximadamente 2.6 millones de tratamientos de estos medicamentos. De

este total, aproximadamente el 36% de los tratamientos correspondieron a Metronidazol

Óvulos: se han enviado alrededor de 926.1 mil tratamientos. La provisión de Nistatina,

implicó 864.3 mil tratamientos: 560 mil en la presentación en óvulos, y 304.3 mil en solu-

ción.

Por otra parte, la provisión de Clotrimazol Crema representó el 30.4 % de los tratamientos

enviados de este grupo de medicamentos.

65

4. VULVOVAGINITIS

TABLA Nº23: PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS SEGÚN PROVINCIA. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

1. Corresponde al total acumulado de tratamientos transferidos a los CAPS desde el inicio del Programa al IIº trimestre de 2006.2. Corresponde al promedio mensual de tratamientos transferidos a los CAPS durante el Iº Semestre de 2006.FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Remitos.

La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se

entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de cada medicamento provistas

por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total de botiqui-

nes entregados en el mismo período. Así, puede observarse que durante el primer semestre

de 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar contuvo 0.8 tratamientos de Nistatina

Solución. Esta cantidad supone un aumento del 185% respecto de las cantidades provistas

durante 2005. La provisión de Nistatina Óvulos fue suspendida entre marzo de 2005 y agos-

to de 2006 por motivos de rediseño de botiquines. El botiquín promedio del año 2005 con-

tuvo 0.8 tratamientos. Considerando la situación del Metronidazol Óvulos, se observa que

las cantidades el botiquín promedio del primer semestre de 2006 se incrementaron en un

46% respecto de las provistas durante el 2005 (2 tratamientos por botiquín, mientras que

66

en el 2005 se enviaban en promedio 1.4 tratamientos). En el caso del Clotrimazol Crema

hay una disminución del 21% en la cantidad de tratamientos incluidos por botiquín: mien-

tras que en el 2005 se enviaban 2.6 tratamientos, en el primer semestre de 2006 se envia-

ron 2.1 tratamientos.



tamientos de Nistatina prescriptos en los CAPS alcanzó los 665.5 mil (216.7 mil correspon-

dieron a la presentación en Solución, y 448.8 mil a la presentación en Óvulos).

TABLA Nº25: NISTATINA SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)


67

Considerando el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el volumen de

prescripción de Nistatina Solución se ubica en 4.1 mil tratamientos mensuales, y el de

Nistatina Óvulos en 1.8 mil.

TABLA Nº26: NISTATINA ÓVULOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.


Con respecto a la utilización de Metronidazol Óvulos, se han prescripto 653.8 mil tratamien-

tos entre los años 2003-2005. Si se considera el volumen mensual de prescripción, en el últi-

mo período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), se indicaron en promedio 15.2 mil

tratamientos de este medicamento.

68

TABLA Nº27: METRONIDAZOL ÓVULOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZA-CIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)


Entre 2003-2005 se han utilizado en los CAPS de todo el país, 513.8 mil tratamientos de

Clotrimazol Crema; al considerar el volumen de prescripción mensual entre fines del 2005 y

el I trimestre de 2006, el mismo se ubica en torno a 32.6 mil tratamientos.

69

TABLA Nº28: CLOTRIMAZOL CREMA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.


Considerando el nivel de utilización de todo el país (Figura Nº9), se observa que la mediana

de utilización del Clotrimazol Crema fue superior a la del resto de los medicamentos en el IIº

trimestre de 2005. Mientras que ésta varía entre 0.95 (La Rioja) y 0.12 (Neuquén) tratamien-

tos cada 100 consultas, la mediana de uso de la Nistatina Frasco tiende a cero.

La provincia de Neuquén es donde menos se prescribe este grupo de medicamentos.

Cabe destacar, que la mediana de los medicamentos aquí considerados se ubica entre 0 y 1

tratamiento cada 100 consultas.

70

FIGURA Nº9: UTILIZACIÓN COMPARADA DE MEDICAMENTOS. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS

CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). IIº TRIMESTRE 2005.


Las características propias de los sistemas de salud provinciales explican,

en parte, por qué en algunas jurisdicciones se utilizan más medicamentos

Remediar que en otras.

Como ejemplo de esto último podemos mencionar los casos de La Rioja y Neuquén. Ambas

suelen situarse en los extremos de la dispersión de utilización.

En el siguiente cuadro se presentan los medicamentos más frecuentemente asociados al

diagnóstico de este grupo de patologías.

Al considerar la información provista por las Recetas Remediar, se observa que los medica-

mentos más utilizado para tratar las Vulvovaginitis12 son el Metronidazol Óvulos (43.5% de

las recetas), y la Nistatina Óvulos (21.9). Asimismo, entre los 10 medicamentos más frecuen-

temente indicados cuando se diagnostica esta patología no aparece la Nistatina Solución.

Cabe destacar que este grupo de medicamentos explica el 95.1% de las recetas para este

grupo de patologías.

71

12. Se analizaron aquellas recetas que tuvieran diagnosticado Vaginitis y Vulvitis (N76-N77 -Cod. CEPS-AP 544), y un solo diagnóstico. (N: 291.868 Formularios R).

TABLA Nº 29: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS. EN PORCENTAJE

FUENTE: Subgerencia de Operaciones..


LAS VULVOVAGINITIS

Economía del Tratamiento Farmacológico de la Vulvovaginitis

A continuación se analizarán los medicamentos que se utilizan en la terapéutica de la vul-

vovaginitis. Estos son clindamicina, fluconazol, itraconazol, miconazol, nistatina, clotrima-

zol y metronidazol óvulos. Estos últimos tres están incluidos en los botiquines del Programa

REMEDIAR.

Como puede apreciarse en la Figura Nº 10, la evolución de los IPPM correspondientes a estos

principios activos es muy similar en todos los casos (con aumentos del 10 al 20%) excepto

para el fluconazol, que fue el único que registró una disminución (10%) en el período estu-

diado. Nuevamente, al igual que en la mayoría de los principios activos ya tratados, en nin-

guno de los casos se alcanza la evolución del nivel de precios de la economía medido a tra-

vés del IPC.

72

FIGURA Nº10. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM)PARA EL TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS.

Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico e INDEC.

En la tabla siguiente se resumen los indicadores de ventas expresados en unidades y en pesos.

TABLA Nº 30: VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS. AÑO 2005


De la Tabla Nº 30 se desprende que las drogas provistas por el Programa REMEDIAR totali-

zan el 76% de unidades vendidas y el 65% del total de facturación de este grupo para el

último año. Con respecto a los precios promedio se destaca el itraconazol que registra las

menores unidades vendidas y cuyo precio es extremadamente alto en comparación con el

resto. Tal vez el hecho de que varios de los productos que componen su mercado sean impor-

tados junto con la baja concurrencia de laboratorios en el mismo (6) sean elementos que

expliquen esta situación.

73

TABLA Nº 31: PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE

VULVOVAGINITIS.

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar.1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006.FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

De la tabla anterior se desprende que sólo en algunas potencias en particular para cada prin-

cipio activo habría indicadores de mayor competencia por la presencia de una mayor canti-

dad de laboratorios. Evidentemente, la concentración de laboratorios en estos submercados

debe estar indicando mayores niveles de ventas que en otros para cada potencia. Por otra

parte, la amplia variedad de presentaciones en estos submercados hace que en muchos casos

el rango de precios sea importante, generando incrementos en los desvíos respecto a la

media. Esta situación se manifiesta en distintas potencias del fluconazol y del metronidazol.

PRÁCTICA

1. En dos años, 2003-2005, los médicos de los CAPS prescribieron 665.500

tratamientos con Nistatina. ¿Sabe ud. qué presentación fue la más prescripta? ¿Solución?

¿Óvulos? ¿Cómo se explicaría esa preferencia por tal forma de presentación?

—————————————————————————————————————

———————————————————————————————————–––––

74

+

2. Analice la Figura N° 9. ¿Cómo se explica que, en el 2° trimestre de 2005, en todas las pro-

vincias el medicamento más prescripto fue Clotrimazol crema?

—————————————————————————————————————

———————————————————————————————————–––––

3. Según la Tabla 29, ¿Cuál es el medicamento que más prescriben los médicos de los CAPS

para el tratamiento de la vulvovaginitis? ¿Cree ud. que se está haciendo un uso racional de

los medicamentos disponibles?¿Por qué?

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———————————————————————————————————–––––

4. En su práctica clínica habitual, esta patología “¿es cosa de todos los días”? ¿Es motivo de

consulta frecuente en menores de 20 años?

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5. Identifique cuántos tratamientos para vulvovaginitis fueron prescriptos en el CAPS donde

ud. trabaja... Haga una estimación del costo de los tratamientos indicados en un mes.

—————————————————————————————————————

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6. Ubique su provincia en la Figura Nº9. Según los datos que allí se registran y según su expe-

riencia personal ¿Considera que Ud. está inserto en un sistema de salud que utiliza mucho

los medicamentos de Remediar?

—————————————————————————————————————

———————————————————————————————————–––––

75

Comparta sus datos y reflexiones con sus colegas…

77

ANEXO 1 - VIGILANCIA DE SÍNDROME FEBRIL

PLANILLA CLINICO – EPIDEMIOLÓGICA

UNIDAD 2

Enfoque racional de la terapéutica de la Fiebre

Objetivos

La FiebreDefinición

Etiología y patogeniaFisiología y fisiopatología

Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de la Fiebre

Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de la FiebreSegunda etapa: Caso clínico particular

Notas para recordar - Gráficos

Clave para la Autoevaluación Unidad 2

Referencias Bibliográficas

Información Complementaria1. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

2. Palabras clave3. Sitios recomendados

LA FIEBRE

La Fiebre constituye un síndrome caracterizado por el aumento de la temperatura corporal,

que se acompaña además de vasoconstricción periférica, aumento de la frecuencia cardíaca

y de la respiratoria, pérdida del apetito, dolores musculares difusos, somnolencia y decai-

miento general.

Se recomienda medir la temperatura corporal con termómetro de mercurio en la región

sublingual de la cavidad oral en adultos, y en el caso de que se sospeche alguna patología

de la cavidad oral que pueda incrementar la temperatura local (infección o inflamación), se

recomienda confirmarla mediante la toma en otro sitio anatómico (axilar o rectal). Se debe

asegurar que el paciente no haya ingerido bebidas frías o calientes previo a la medición. En

niños y lactantes se recomienda la toma en región axilar o rectal.

Como resultado del ciclo circadiano deben considerarse como Fiebre los registros en cavidad

oral:

• Matinales > 37,2ºC.

• Vespertinas > 37,7ºC.

• En lactantes > 38º rectal.1

Valores de temperatura superiores a 41,5º C se denominan HIPERPIREXIA.

El techo térmico está entre 41ºC y 42ºC y se produce generalmente en una patología deno-

minada Hipertermia en la cual se dañó la regulación hipotalámica y que tiene características

clínicas propias y causas bien definidas, por lo tanto no se debe confundir hipertermia con

hiperpirexia.

DEFINICIÓN

No se conoce con certeza la etimología de la palabra Fiebre. El origen inmediato proviene del

latín (febrem, febris) pero allí se agotan las certezas. Algunos arriesgan su origen en el verbo

fervere pues significa hervir, estar hirviendo, estar en efervescencia, estar agitado. Sin embar-

go, las raíces son distintas (febr- y ferv-), por lo que existen dudas acerca de que ése sea su

origen. Otros asocian su origen a otros vocablos con la misma raíz de la palabra latina

febrem, como februa y februarius. Februa era el nombre que llevaban las fiestas romanas de

purificación que ocurrían en el mes más frío del hemisferio norte y del que luego tomó su

nombre como februarius. El februm es el medio de purificación, el ritual religioso de expia-

ción. Esta explicación, además de ser más plausible etimológicamente, es más significativa

con respecto a las implicancias médicas de la palabra fiebre.2

81

UNIDAD 2

80

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y

habilidades suficientes para ser capaces de:

v Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud y diferenciar

sus diferentes pasos.

v Definir el problema de salud considerando sus componentes esenciales.

v Justificar la selección de objetivos terapéuticos para el tratamiento de la Fiebre.

v Revisar y esquematizar la fisiología del proceso de termogénesis y fisiopatología de la

Fiebre para identificar sitios de intervención terapéutica.

v Explicar y justificar la elección de las estrategias no farmacológicas.

v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción son potencialmente úti-

les para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada.

v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de la Fiebre

según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y seleccionar el/los grupos que

posean la mejor relación de acuerdo con esos cuatro principios. Grupo/s-Personal (Grupo/s –P).

v Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados) para

la Fiebre, luego de analizar la información científica disponible.

v Continuar la elaboración de un Formulario-P propio, extractando la información necesaria

para un uso racional de los medicamentos seleccionados.

v Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta.

vConocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de

comunicación con el paciente.

v Implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido.

El aumento persistente de la temperatura debe hacer sospechar la presencia de una patolo-

gía no diagnosticada y se deben extremar los esfuerzos para arribar a un diagnóstico etioló-

gico.

Existen grupos de pacientes con alto riesgo que requieren mayor atención en su manejo y

un estudio profundo para descartar con seguridad la presencia de infecciones que pongan

en riesgo su vida:

FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES GRAVES

Huéspedes vulnerables

Pacientes con signos

de compromiso

Ante la ausencia de los factores de riesgo descriptos, si el paciente no tiene foco infeccioso

al examen clínico, puede tomarse una conducta expectante en relación a la realización de

exámenes complementarios ya que en su gran mayoría se trata de infecciones virales autoli-

mitadas. En los niños es más frecuente la presentación con fiebre sin foco clínico que en los

adultos, en los cuales generalmente la fiebre se acompaña de síntomas y signos sugestivos

del origen de la misma. Si el niño se presenta sin factores de riesgo y sin foco evidente, puede

observarlo y dar a los padres las pautas de alarma con control dentro de las 72 horas. En el

caso de que el niño se presente con fiebre >39º, ya presentaría un factor de riesgo y debe

orientarse según las guías pertinentes5, como la que se incluye en el Boletín Remediar Nº12.

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en todos los países del mundo,

especialmente en los Centros de Atención Primaria de la Salud, en los consultorios de pedia-

tría y en las salas de emergentología. Su presencia debe hacernos poner énfasis en asegurar

que no nos encontramos ante una enfermedad severa y no sólo enfocarnos en el tratamien-

to de la fiebre como entidad.

La temperatura normal del cuerpo es un blanco en movimiento.

En el análisis de los datos de los formularios Remediar, se observa que existe una gran varia-

bilidad en el diagnóstico de fiebre según las diferentes regiones (Catamarca 1%, Corrientes

17%, Santiago del Estero 13%, Santa Cruz 2%). Esta variabilidad puede tener cierta justifi-

cación en la prevalencia de ciertos patógenos productores de fiebre que son más frecuentes

en ciertas regiones (Ej: virus enterotropos productores de diarrea en el norte del país, etc) pero

lo más probable es que esta diferencia se encuentre en la codificación diagnóstica, debién-

dose tratar de consignar los diagnósticos en su mayor nivel de complejidad (Ej: Resfrío común

como diagnóstico y no fiebre que sería el motivo de consulta).

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La Fiebre, como componente del síndrome febril, está causada por una gran cantidad de

patologías y otras situaciones:

• Enfermedades Infecciosas en general.

• Trastornos autoinmunes.

• Fármacos.

• Enfermedades inflamatorias crónicas.

• Tóxicos.

• Neoplasias.

Aunque las infecciones comunes son las causas más frecuentes de la temperatura corporal

elevada, la Fiebre tiene una larga lista de otras causas, incluyendo toxinas, fármacos, tumo-

res y enfermedades autoinmunes3.

La Fiebre no es una enfermedad. Ante la presencia de fiebre hay que asegu-

rarse de no estar ante la presencia de una enfermedad subyacente grave.

8382

-Niños menores de 3 meses y adultos mayores de 65 años.-Uso de terapia inmunosupresora.-Ciertas patologías de base (neutropenia, anemia de células falciformes, diabetes,cirrosis, enfermedad obstructiva crónica avanzada, insuficiencia renal, neoplasias,insuficiencia cardíaca avanzada, SIDA).-Presencia de prótesis valvulares o articulares.-Uso de drogas intravenosas.

-Rigidez, postración o fiebre >39º.-Hipotensión u oliguria.-Alteraciones neurológicas.-Compromiso cardiocirculatorio.-Soplos cardíacos nuevos.-Petequias nuevas.-Leucocitosis marcada o leucopenia.4

En una semana de consultorio, ¿cuántas consultas recibe por fiebre? En supráctica habitual, ¿la fiebre es un motivo de consulta frecuente? ¿Cuál es ladiferencia entre la fiebre limitada y la persistente? ¿Cuáles con las causas másfrecuentes de esta última? Investigue...

• Ritmo Circadiano

Se adquiere en los primeros meses y se conserva para toda la vida. Las variaciones circadia-

nas se conservan aun durante los procesos febriles, en los cuales hay una temperatura media

elevada, a pesar de que la agresión que los genera es constante durante todo el día (p. ej.:

endocarditis infecciosa).

• Causas de aumento de la temperatura normal sin relación al ciclo circadiano

-Ingesta de alimentos.

-Ovulación.

-Ejercicio físico violento.

Los seres humanos participan en la termorregulación a través de diferentes conductas:

-Ingesta de alimentos.

-Vestimenta.

-Calefacción o refrigeración de ambientes1.

• Componentes de la Fiebre

• Autonómicos:

-Vasoconstricción cutánea, con derivación del flujo sanguíneo a estructuras

profundas.

-Disminución de la sudoración.

-Taquicardia y aumento de la Presión Arterial.

• Endócrino-metabólicos:

-Aumento de la Secreción de Glucocorticoides.

-Aumento de la Secreción de Somatotrofina.

-Aumento de la Secreción de Aldosterona.

85

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

• Fenómeno de termorregulación

La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos:

-Termogénesis: producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos.

-Pérdida de calor: al medio ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la trans-

ferencia de energía desde la piel y los pulmones.

Su regulación comprende la compleja interacción de respuestas:

1. Autonómicas.

2. Endocrinas.

3. De comportamiento.

Todos estos procesos están dirigidos por neuronas termosensibles ubicadas en la región pre-

óptica, el hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes. También es posible un intercam-

bio pasivo con el medio ambiente.

La temperatura corporal central (temperatura de la sangre en la aurícula derecha) tiene un

valor promedio de 37º C, con variaciones diarias no mayores a 0,6º C. Cuando la tempera-

tura central se incrementa, ya sea a causa de un factor interno o externo, se produce vaso-

dilatación cutánea y sudoración, dos procesos que intentan disipar el calor por Convección y

Evaporación. Si ocurre el fenómeno contrario, aumenta la producción de calor con incremen-

to insensible del tono muscular y disminuye la pérdida de calor por disminución de la vaso-

dilatación y vasoconstricción.

La red termorreguladora sería más compleja. Las neuronas de la región preóptica y del hipo-

tálamo anterior reciben, además, información de los termorreceptores de la piel y de la

médula espinal. Estas aferencias, por una vía multisináptica desde el haz espinotalámico y

pasando por la formación reticular del tronco cerebral, finalizan en los centros hipotalámicos.

Los mecanismos de termorregulación están regidos por el sistema nervioso

central (centros termorreguladores hipotalámicos), son involuntarios y

automáticos, permitiendo que la temperatura corporal desarrolle cambios

diurnos previsibles (Ritmo circadiano) que van de 36,5º C al amanecer hasta casi

37,5º C al caer la tarde.

84

El alcohol que se ingiere con las comidas es un depresor del SistemaNervioso Central, por esa razón disminuye la temperatura corporal.¿Qué es lo primero que debería hacer si, en un día de invierno muy frío,llega a su consultorio del Centro de Salud, un paciente alcoholizado?

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

PRIMERA ETAPA:

En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacoló-

gicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de la Fiebre.

Deberá tener en cuenta si es apropiado seleccionar un esquema de tratamiento P que inclu-

ya más de un medicamento P, reconociendo cuál es el criterio que establece dicha selección.

Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrolla la sistemática, utilice

sus conocimientos previos, consulte la sección de información complementaria y busque

información en el CD adjunto. Recurra a todas las fuentes de información que considere per-

tinentes, como por ejemplo el Boletín REMEDIAR N° 12.

l Primer paso: Definir el problema de salud

- ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Fiebre en nuestro país?

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- ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Fiebre en su práctica asistencial?

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- Esquematice la fisiopatología de la Fiebre e identifique los posibles sitios de intervención con

grupos farmacológicos. Compare su esquema con el que figura en Clave para la

Autoevaluación.

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l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos

De acuerdo con la historia natural de la fiebre jerarquice los objetivos a lograr con la terapéu-

tica. Justifique dicha jerarquización. En la Clave para la Autoevaluación encontrará informa-

ción ampliatoria.

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87

-Disminución de la secreción de vasopresina.

-Secreción de Proteínas de Fase Aguda.

•Comportamiento:

-Escalofríos.

-Búsqueda de ambientes cálidos.

-Anorexia.

-Somnolencia.

-Reducción de la actividad física.

• Coordinación Hipotalámica.1

Muchos padres temen que la fiebre ocasione daño cerebral, pero esto no ocurre, a menos

que la fiebre sea de más de 42º C. Asimismo, muchos padres sienten temor de que los cua-

dros febriles que no reciban tratamiento sigan subiendo más y más. Las fiebres no tratadas

causadas por infección rara vez superan los 40,5º C, a menos que el niño tenga demasiadas

ropas o esté atrapado en un lugar caliente. El termostato del cerebro en general no permite

que la temperatura supere los 41,1º C.

86

Información sobre eficacia: Revise la información científica procedente de ensayos clínicos

controlados, de estudios epidemiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que

documenten eficacia clínica de cada uno de los grupos farmacológicos anteriormente inven-

tariados para los objetivos terapéuticos planteados. Así podrá elegir los fármacos que estén

mejor evaluados. Consulte el CD adjunto.

- Escriba los datos que considere importantes al momento de analizar la eficacia de estos gru-

pos. Si considera que algún grupo no tiene eficacia demostrada, justifique su respuesta.

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Información sobre seguridad: Revise el Formulario Terapéutico Nacional para obtener

información sobre los riesgos y las reacciones adversas para cada grupo.

- Describa los datos que considere importantes en relación con la seguridad de los grupos

farmacológicos seleccionados.

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Información sobre conveniencia: Para el análisis de la conveniencia de los grupos selec-

cionados, Usted debe considerar contraindicaciones, precauciones, interacciones y pautas de

dosificación. Consulte nuevamente el Formulario Terapéutico Nacional.

-Escriba los datos que considere de mayor relevancia. Recuerde el comportamiento epide-

miológico de la fiebre ya que debe evaluar los medicamentos en el contexto de la población

que consulta en su CAPS.

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Información sobre costo: En la etapa de selección de grupos, este ítem tiene una impor-

tancia relativa ya que dentro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo

de los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selec-

89

l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de la Fiebre.

Estrategias No Farmacológicas

Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles. Recuerde que su importancia no

es menor y que la explicación al enfermo y/o a su familia debe ser clara para lograr una buena

comprensión.

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- Fundamente estas estrategias. ¿Qué evidencias ciertas existen sobre la medida que reco-

mendará?

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- ¿Qué nivel de evidencia y grado de recomendación tienen?

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Estrategias Farmacológicas

Haga un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en la farma-

coterapéutica de la Fiebre.

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l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave para la Autoevaluación. Allí encon-

trará información ampliatoria para esta tarea.

- Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados.

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- Analice el perfil farmacológico de cada grupo . Detalle a continuación los conceptos que

considere importantes para cada uno de los grupos.

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* Cuantifique con signo + (1 a 4 ) ** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................………

Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................

Duración estándar:………..........................................................……………………………..

Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medica-

mentos de sendos grupos-P seleccionados sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo

del tratamiento. Realice un análisis comparativo.

Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmaco-

cinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las con-

diciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo

y utilizarlo cuando verifique su conveniencia.

Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los gru-

pos para tratar el cuadro de Fiebre, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia /

costo y construya su propia “lista de medicamentos-P” para la Fiebre.

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para Fiebre. Debe tener en cuenta que

la vía de administración es un parámetro farmacocinético muy importante en la dosis de los

medicamentos administrados en la terapéutica racional de la Fiebre.

91

ción de medicamentos. Para obtener información acerca de costos puede consultar el

Formulario Terapéutico Nacional de la COMRA 2005, el Manual Farmacéutico Kairos actua-

lizado y la página web www.alfabeta.net.

-Calcule el promedio del costo para un tratamiento de 5 días a dosis estándar.

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COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN

RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:


Grupos P seleccionados:………………………………………….…………….....................

……………………………….…………………………………………….…...........................

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para la Fiebre

Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponi-

ble y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P.

90

GruposFarmacológicos

PerfilFarmacológico

(Farmacodinamia)

Eficacia*

¿para qué es eficaz?

Seguridad **Efectos adversos

Leves Graves

Conveniencia (análisisgeneral de contraindica-ciones, interacciones yaspectos farmacocinéti-cos relevantes)

Costo deltratamiento

Inhibidoresselectivos deCOX-1

+

MedicamentosEficacia*

(en cumplir los objetivos)


Leves Graves

Conveniencia

Contra- Pautas deindicaciones Interacciones dosificación

Costo $ promedio

Paracetamol

SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR

En la segunda etapa Ud. evaluará y pondrá en práctica las habilidades adquiridas en este

curso, siguiendo los pasos del proceso de la terapéutica razonada. En esta etapa verificará

cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administra-

ción seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en particular.

Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa; y transmita al pacien-

te todo lo que él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva, es decir, para lograr una

buena adhesión al tratamiento. No olvide realizar el seguimiento del paciente y evalúe los

resultados del tratamiento en una próxima entrevista.

Práctica

Por la mañana acude a consulta una madre angustiada porque su niña de 5

años “vuela de fiebre” y “no tolera nada en la pancita porque vomita”, todo esto desde la

noche anterior. Al controlar la temperatura con termómetro de mercurio, la niña tiene 39º

C. Al revisarla no encuentra compromiso meníngeo, existe un estado de deshidratación

moderada y la orofaringe aparece algo congestionada. Como antecedentes solamente regis-

tra familiares afectados con diarrea aguda. El peso de la niña es 20 kilos.

Trabaje con el diagnóstico de Fiebre de instalación reciente.


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l Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos

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l Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas

Medidas no farmacológicas

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LISTA DE MEDICAMENTOS-P SELECCIONADOS PARA LA FIEBRE

Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de

los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar

al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.

9392

Medicamento Med. 1 Med. 2 Med. 3

Forma farmacéutica

Vía de administración

Dosis estándar

Dosis máxima diaria

Intervalo de administración

Duración estándar del tratamiento

Medicamentos seleccionados Medicamento 1 Medicamento 2 Medicamento 3

Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones

Consideraciones farmacocinéticas relevantes

Información al paciente

Llega a la consulta una madre con su hijo que padece de faringitisaguda y fiebre, ¿Cuánto tiempo de la consulta dedica a explicar el tratamiento no farmacológico que Ud. suele recomendar? Lleve sus notas al encuentro presencial para discutir con sus colegas.

+

l Cuarto paso: Realizar la Prescripción

Debe puntualizar en la receta además del nombre del principio activo (Denominación Común

Internacional: DCI) la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita

el paciente para un período de tiempo dado, hasta la próxima entrevista. Recuerde que cuan-

do prescribe por nombre genérico facilita el acceso al tratamiento.

- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del

paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosifica-

ción y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

Medidas farmacológicas

Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente.

- ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados?

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- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada?

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- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada?

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- ¿Existen contraindicaciones?

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- ¿Se pueden producir interacciones?

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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento?

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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular.

Dosis, intervalo y vía de administración.

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9594

Rp/

l Sexto Paso: Monitoreo y nueva entrevista

Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al pacien-

te como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones, lo que

va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe fijar el

tiempo necesario para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento

de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo

con los resultados obtenidos. ¿En qué casos debe consultar antes de la cita preestablecida?

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97

l Quinto Paso: Dar información al paciente

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría el inadecua-

do cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y

se lo entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Medidas farmacológicas:

- Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntua-

lizaciones importantes).

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Medidas no farmacológicas.

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96

Recuerde que siempre debe verificar la comprensión de las indicaciones. ¿De qué manera Ud. comprueba que su pacienteha comprendido sus indicaciones? Recuerde llevar sus respuestasal encuentro presencial para discutirlas con sus colegas. Tambiénpuede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.

GRÁFICO Nº 1 - FIEBRE Y PATOLOGÍA SUBYACENTE

9998

Impacto individual

ACTUAR

DIAGNÓSTICO

Etiológico

Definición delproblema de salud

2. Terapéuticafarmacológica.

¿Cómo?

Búsqueda de sitios diana para actuar

1. Terapéuticano farmacológica.

3. Derivación a un centro de mayor complejidad

o a un especialista.

¿POR QUÉ?

Impacto socio-económico

FuncionalFISIOPATOLOGÍA

Categorizargravedad

Es una forma de

Conducta válida y a tener en cuenta.

NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS

v La fiebre es un síndrome caracterizado principalmente por el aumento de la temperatura

corporal, pero que además se acompaña de otros síntomas y signos.

v El lugar anatómico más recomendado para medir la temperatura corporal es la cavidad

oral, debajo de la lengua. El menos recomendado es la axila.

v La regulación de termostato la ejerce el Hipotálamo anterior y las fibras preópticas.

v Ante un paciente con fiebre no se debe descartar su origen en el uso de fármacos ni la

presencia de enfermedades no infecciosas.

v Ante la presencia de fiebre y factores de riesgo para infecciones severas se debe profundi-

zar el estudio para descartar patología infecciosa severa.

v Existen medidas no farmacológicas de gran importancia que deben ser correcta y clara-

mente explicadas al paciente y/o su entorno.

v La fiebre es una respuesta adaptativa normal del organismo; se la debe seguir de cerca;

tiene funciones beneficiosas para el organismo.

Esta respuesta se caracteriza por ser:

• Estereotipada (siempre la misma).

• Independiente del desencadenante.

• Mediada por una cascada de citocinas-prostaglandinas.

• Producida por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o no).

Pirógenos exógenos: Microorganismos, toxinas microbianas, reacciones inmunológicas,

inflamación, traumatismos, neoplasias.

Activación del sistema inmune: Monocitos/macrógafos, neutrófilos, linfocitos T, células

endoteliales.

Las citocinas son proteínas proinflamatorias de bajo peso molecular y corta vida media intra-

vascular. Por lo menos una docena de éstas son capaces de producir fiebre, y se las denomi-

na pirógenos endógenos, o sea, generados en las células inflamatorias del huésped. Las

mejor conocidas son: interleucina-1 (IL-1) alfa, IL-1 beta (probablemente el más potente de

los pirógenos endógenos), TNF alfa (Factor de Necrosis Tumoral alfa), IL-6, IL-18 y algunos

interferones. Se ha demostrado que las citocinas también pueden originarse en células no

inmunes de tejidos neoplásicos. Las citocinas pirógenas circulantes establecen la comu-

nicación biológica entre el sistema inmune y el sistema nervioso central. Sin embar-

go, probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoencefálica.

Función que cumplen las citocinas pirógenas: Al ser reconocidas por las células endote-

liales del órgano vasculosum de la lámina terminalis OVLT (redes de grandes capilares que

rodean a los centros termorreguladores hipotalámicos) inducen, a través de la expresión de

la enzima ciclooxigenasa 2 (COX 2), la producción de mediadores lipídicos, las prostaglandi-

nas (PGE2). Los niveles titulares de PGE2, que normalmente son indectables en el cerebro,

están elevados durante la fiebre en el tejido hipotalámico y en el III ventrículo. Algunas toxi-

nas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE2 hipotalámica,

prescindiendo de las citocinas.

La PGE2 estimula las células gliales que liberan AMP cíclico. Este neurotransmisor determina

que las neuronas del termostato hipotalámico, por estimulación de las neuronas preópticas

sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al frío, estimulen los mecanismos

de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel más elevado que el normal,

produciendo fiebre.

101

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2

Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de la Fiebre

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Y POTENCIALES SITIOS DE ACCIÓN PARA FÁRMACOS6

100

Inhibidoresselectivos de COX-1 e inhibidores mixtos

Inhibidoresselectivos de COX-2 e inhibidores mixtos

CiclooxigenasaCOX-1

SÍNTESIS Y LIBERACIÓNDE CITOCINAS

CELULAS GLIALES HIPOTALÁMICAS

Aumenta la SÍNTESIS DE PGE2 en los órganos periventriculares, especialmente en la lámina terminal y área hipotalámica preóptica.

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE

CiclooxigenasaCOX-2

PIROGENOS EXÓGENOS

CONDUCTASINSTINTIVAS

PGE2

Producción cerebralde citocinas pirógenas

AMPcíclico

PGE2¿Expresión en la

región frontal delSNC de COX-3?

Criógenos endógenos, estímulos vagales

CONSERVACIÓNDEL CALOR

AUMENTO DE LAPRODUCCIÓN DE CALOR

NEURONAS REGULADORASINCREMENTA LA TEMPERATURA

Inhibidoresde la COX-3

FIEBRE

?

Los riesgos son:

• Se deteriora la producción de linfocitos T citotóxicos.

• La actividad de las células natural killer.

• Las temperaturas extremas (42ºC) son deletéreas para los procesos inmunológicos

que mejoran con la fiebre moderada.

A pesar de las controversias, las pruebas en los rangos usuales de fiebre demuestran que la

mayoría de los mecanismos de defensa del huésped son más activos cuando la temperatu-

ra corporal se encuentra elevada y que muchos patógenos se vuelven más susceptibles a

éstos. Sin embargo, no existen estudios que demuestren que la fiebre mejora la evolución de

las enfermedades infecciosas en los humanos.

Diferencia entre fiebre e hipertermia: La hipertermia es una situación de enfermedad

potencialmente mortal donde no existe termorregulación hipotalámica ni piróge-

nos mediadores, y en consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles.

No debe confundirse con la hiperpirexia, que como la definimos anteriormente es el aumen-

to de la temperatura corporal > 41,5º C1.

Debemos tener presente que la fiebre es un mecanismo adaptativo del organismo que cum-

ple funciones defensa por lo que el descenso de la temperatura debe tener un objetivo claro.

Hay dos situaciones en las cuales nos plantearemos el descenso de la fiebre; en primer lugar

sería beneficioso en pacientes en los cuales el aumento del metabolismo corporal y de la

demanda de oxígeno pueda ser deletérea (Cardiópatas, patología pulmonar severa, patolo-

gía neurológica estructural, niños con convulsiones febriles); en la segunda situación si hay

disconfort del paciente trataríamos de descender la temperatura y mejorar su sintomatolo-

gía. Si no existen estas dos situaciones planteadas, no es necesario el uso de medidas anti-

térmicas.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS

Contamos con dos estrategias para el descenso de la fiebre, métodos físicos o no farmaco-

lógicos y métodos farmacológicos.

En relación con los métodos no farmacológicos o físicos, la evidencia disponible no es con-

cluyente en cuanto a su efectividad, no obstante se recomienda utilizarla en especial en con-

junto con los fármacos antitérmicos ya que aumentan la efectividad de estos últimos. Existen

varias técnicas para el descenso de la temperatura como ser: baños de agua fría, bolsas con

103102

Algunas prueban sugieren que la fisiopatología enunciada puede tener caminos alternativos:

• Es probable la existencia de un importante complejo de criógenos endógenos:

-Hormona melanocito-estimulante alfa.

-Arginina-vasopresina.

Éstas actuarían como techo térmico (límite superior de la respuesta febril, sobre la que exis-

te escasa información), previniendo la elevación de la temperatura corporal central por enci-

ma de 41ºC-42ºC.

• Algunos estímulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes

propiréticos.7

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

De acuerdo a lo definido en las Guías de Orientación para el Diagnóstico y Tratamiento del Niño

Febril, la fiebre disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida y mejora algunas funciones

inmunológicas. Por otro lado, la fiebre tiene efectos desfavorables como aumento en el gasto

metabólico, mayor trabajo pulmonar y cardíaco y dolores musculares, aparte de la asociación

con las convulsiones febriles. Los fármacos presentan también efectos favorables y adversos.

Los objetivos terapéuticos deben ser 2:

1. en relación al síntoma: resguardar el delicado equilibrio entre respetar la fiebre y bus-

car el confort del paciente, administrando medicamentos eficaces pero también seguros;

2. determinar el riesgo de una infección bacteriana severa;

3. conocer la etiología de la fiebre.

Se ignora si la fiebre en sí misma es beneficiosa o nociva para el organismo. Está demostra-

do que los beneficios que produce son:

• Algunos microorganismos, como por ejemplo el Streptococcus Pneumoniae pue-

den ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada, mientras que otros se

hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos.

• Mejora la función inmunológica expresada por un incremento de la síntesis de anti-

cuerpos, aumenta la activación de los linfocitos T, la función de los neutrófilos y el metabo-

lismo oxidativo de los macrófagos.

En cuanto a los fármacos antitérmicos, no existen evidencias de diferencias significativas

entre los mismos en eficacia y seguridad, aunque en cuanto a la seguridad de los AINEs como

antitérmicos es conveniente que el médico prescriptor monitoree la aparición de efectos

adversos y en caso de detección de los mismos dé conocimiento al sistema de

Farmacovigilancia del ANMAT, ya que de este modo dispondremos de mayor información

sobre la seguridad de estos fármacos en estas situaciones, información que se vuelve más

relevante cuando observamos que los antifebriles están en el primer lugar como fármacos de

automedicación con los riesgos que esto conlleva 9.

Se debe aclarar que en los niños menores de 16 años ante la presencia de un cuadro

febril no debe utilizarse el ácido acetilsalicílico (AAS) ya que favorece la aparición del

Síndrome de Reye. Este cuadro se caracteriza por alteraciones neurológicas y hepáticas que

pueden llevar al coma y muerte de los niños con Varicela o Influenza y que tiene como claro

desencadenante al AAS. Desde el abandono del uso de este último como antitérmico en los

niños febriles, la incidencia del síndrome ha disminuido hasta casi desaparecer, siendo ésta la

causa por la cual ante la imposibilidad de descartar la presencia de los virus de Varicela o

Influenza ante un cuadro febril en un niño se contraindica el uso del AAS como antifebril en

este grupo etario 10.

105

hielo, paños con agua tibia, lavado con esponja con agua tibia, mantas refrescantes, etc. De

todos estos métodos el más aceptado como efectivo y con menor disconfort para el pacien-

te es el lavado con esponja con agua tibia o los paños con agua tibia, ya que permiten la

pérdida de calor por evaporación y no provocan vasocontricción cutánea ni escalofríos que

evitan la pérdida de calor y provocar mayor disconfort en el paciente. Todos los otros méto-

dos en general no son efectivos y por el contrario, aumentan el disconfort de paciente con

aparición de escalofríos y vasocontricción con menor pérdida de calor8.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

El Paracetamol es frecuentemente incluido dentro de los fármacos conocidos como analgé-

sicos, antipiréticos y antiinflamatorios (AINEs) a pesar de que la acción antiinflamatoria

es despreciable y se observa exclusivamente en el laboratorio. Sin embargo, tiene la

capacidad de inhibir el dolor y la fiebre y es uno de los analgésicos/antipiréticos más usados

en el mundo como antitérmico. A pesar de su uso, el mecanismo por medio del cual actúa

no está aclarado definiftivamente.

Flower y Vane demostraron en el laboratorio que el paracetamol inhibe la actividad de la

enzima ciclooxigenasa (COX) relacionada con la producción de las prostaglandinas. Este

hallazgo incrementó su importancia cuando:

• Los mismos autores descubrieron las distintas isoformas de la enzima COX

(COX-1 y COX-2), las cuales poseen una sensibilidad diferente para las drogas.

• Más aún cuando se observó que el paracetamol actuaba a nivel del sistema

nervioso central.

A pesar de que se conocían las isoenzimas COX-1 y COX-2, ninguna de ellas era buena can-

didata para ser el lugar diana donde actuaba el paracetamol. Se ha demostrado que la

COX-3 es una isoforma de las COX cuya estructura está relacionada con la estructura de la

COX-1, incluso la produce el mismo gen. Es sensible a las drogas analgésicas/antipiré-

ticas que poseen una baja actividad antiinflamatoria. La inhibición de la enzima

COX-3 es producida por el paracetamol y los compuestos derivados de la pirazolona como

es la Dipirona, una prodroga que se transforma en el organismo a 4-metilaminoantipirina

que atraviesa la barrera hematoencefálica. Es así como a través de una serie de investigacio-

nes y publicaciones, se llega a la hipótesis de que el lugar diana de los analgésicos/antipiréti-

cos de acción espinal y cerebral sería la inhibición de la ciclooxigenasa 3. Las investigaciones

continúan. 7

104

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA1. Trabajos seleccionados (Resúmenes)Consulte el CD adjunto.

2. Palabras claveFiebre

Fisiopatología

Termorregulación

Citocinas

Prostaglandinas

Analgésicos Antipiréticos-Antiinflamatorios

Antipiréticos

Métodos antipiréticos no farmacológicos

3. Sitios recomendados

• Boletín PROAPS-REMEDIAR Nº 12: www.remediar.gov.ar / Boletines / Nº 12.

• FEMEBA. www.femeba.org.ar

• Fisterra. www.fisterra.com.ar

• Fundación Instituto Catalán de Farmacología www.icf.uab.edu.es

• Infodoctor. www.infodoctor.org.ar

• OMS. www.who.org

• Remediar. www.remediar.gov.ar

• SIETES (Base de datos): www.sietes.org. o www.icf.uab.edu.es

107

REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS1. Melero MJ. Fiebre. En Argente HA, Alvarez ME, y colab. Semiología Médica: Fisiología, Semiotecnia yPropedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana S.A. 2005.

2. Abeyá Gilardon EO. ¿La fiebre es sólo hipertermia? Editorial. Boletín PROAPS–REMEDIAR 2004, 2(12): 1-3.

3. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policyfor children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med.2003; 42(4): 530-545.

4. Goroll AH, Mulley Jr. Primary Care Medicine. 4º Edición. 2000. Lippincott.

5. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policyfor children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med.2003; 42(4): 530-54.

6. Leza JC, Lizasoain I. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos-antipiréticos. En Loenzo P,Moreno A. y colab. Velásquez: Farmacología Básica y Clínica. 17ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2004.

7. Chandrasekharan NV, Dai H, Turepu Roos KL, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS,.Simmons DN. COX-3, a cyclo-oxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, andexpression. PNAS 2002. 99 (21). Communicated by John Vane, William Harvey Foundation, London, UnitedKingdom.

8. Abeyá Gilardon EO. ¿La fiebre es sólo hipertermia? Editorial. Boletín PROAPS – REMEDIAR 2004, 2(12): 1-3.

9. Axelrod P. External Cooling in the Management of Fever. Clinical Infections Disease 2000; 31 (Suppl 5): S224-

10. Boletín Remediar Nº12.

106

Paracetamol

Ibuprofeno

Ácido acetil salicílico

Intoxicación con paracetamol

Hepatotoxicidad

Síndrome de Reye

Hipertermia

UNIDAD 3

Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones respiratorias altas

Objetivos

Las enfermedades infecciosas y el uso racionalde los fármacos antimicrobianos

Mecanismos de defensa del huéspedRecomendaciones para el uso racional de los antiinfecciosos

Infecciones respiratorias altasFaringoamigdalitis aguda - Otitis - Sinusitis Aguda (Rinosinusitis)

Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de las infecciones respiratorias altas

1a. etapa: Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones respiratorias altas2a. etapa: Caso clínico en particular

Clave para la Autoevaluación

Bibliografía

Información ComplementariaPalabras clave

Trabajos seleccionados (Resúmenes)

74




v Establecer objetivos terapéuticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas.

v Revisar la fisiopatología de las Infecciones Respiratorias para identificar sitios de interven-

ción terapéutica.

vJustificar la elección de estrategias no farmacológicas.

v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción son potencialmente úti-


v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de las

Infecciones Respiratorias según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y

seleccionar el / los grupos que posean la mejor relación de acuerdo a esos cuatro principios

(Grupo/s –P).


las Infecciones Respiratorias, luego de analizar la información científica disponible.

v Elaborar un Formulario-P propio, sintetizando la información necesaria para un uso racio-

nal de los medicamentos seleccionados.

v Continuar la elaboración de un Formulario-P propio, extractando la información necesaria

para un uso racional de los medicamentos seleccionados.

v Realizar una prescripción completa y correcta.




LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y EL USO RACIONAL DE LOS FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS

El término enfermedad infecciosa se aplica cuando aparecen signos y síntomas como resul-

tado de la presencia de microorganismos que causan daño y alteraciones fisiopatológicas.

Estudiar las enfermedades infecciosas resulta útil para analizar los medicamentos antiinfec-

ciosos, fármacos usados por prescriptores de todo el mundo y de cualquier especialidad.

Es importante advertir la creciente resistencia de los microorganismos a los

medicamentos y revisar la actitud médica relacionada con los errores

prescriptivos, ya que éstos son una causa muy importante de dicha resistencia.

Debemos tomar conciencia en nuestra práctica asistencial diaria y saber que cuando prescri-

bimos irracionalmente un antiinfeccioso no solamente dañamos al paciente, sino que daña-

mos a la comunidad, porque estamos produciendo microorganismos resistentes y multirre-

sistentes que amenazan la vida en todos los países del mundo.

En un artículo publicado en Scrip en noviembre de 2001 se informa que El Consejo de

Ministros de Europa adoptó medidas para resolver el creciente problema de la resistencia a

los antibióticos. Esta Comisión Europea solicita que se ponga fin a la utilización innecesaria

de los antiinfecciosos, aclarando posteriormente que el mal uso representa una cuestión fun-

damental de salud pública, en vistas a afrontar futuros desafíos, como son las pandemias.

El uso inadecuado de antibióticos en cuadros de vías respiratorias altas es una

de las principales causas del aumento de la resistencia bacteriana a los

antibióticos más comunes.

Si bien el hombre está expuesto continuamente a una amplia variedad de microorganismos

presentes en el ambiente, sólo una pequeña proporción de éstos son capaces de interaccio-

nar con el huésped para producir infección y enfermedad. La capacidad de provocar enfer-

medad está determinada por la virulencia del microorganismo infectante.

Si bien en el pasado se consideraba que todos los microorganismos ejercían sus efectos

adversos mediante la elaboración de toxinas, actualmente resulta claro que el proceso pato-

génico es complejo y representa una secuencia bien orquestada de reacciones en las cuales

se requieren varios componentes microbianos. El primer paso de este proceso es la interac-

ción inicial entre el huésped y el microorganismo.

75

UNIDAD 3

Hoy se sabe que la adherencia de los microorganismos a las superficies o tejidos del huésped

es sumamente específica y esencial en el proceso patogénico. Para algunos agentes infeccio-

sos, la fijación a una superficie mucosa constituye su destino final. Entre ellos se desatacan

Bordetella pertussis y Vibrio cholerae. Sin embargo, para muchos otros, el proceso de fijación

representa sólo el establecimiento de una “cabecera de playa” desde la cual puede acome-

terse la penetración hística y/o invasión celular.

Para poder sobrevivir todos los microorganismos poseen factores de virulencia especiales que

les permiten evitar o desarmar las defensas del huésped. Algunos de ellos son verdaderas

toxinas en el sentido clásico, que matan, lesionan o alteran la función de las células. Pero

otros, como la proteína A de los estafilococos y el polisacárido capsular de diversas bacterias,

proporcionan protección sin ser directamente lesivos para las células del huésped. La palabra

toxina deriva del griego toxikon (veneno del arco) material venenoso que utilizaban en las fle-

chas los guerreros griegos. Se las clasifica en:

-Exotoxinas: productos bacterianos de naturaleza proteica liberados por el microorga-

nismo durante su crecimiento exponencial y que son tóxicos para células blanco o ani-

males de experimentación.

-Endotoxinas: toxinas proteicas intrabacterianas liberadas solamente por lisis de la

misma.

Las toxinas tienen diferentes funciones. En algunos casos solamente colaboran estimulando

el desarrollo del proceso patológico. En otros, son condición sine qua non puesto que son

totalmente responsables de las manifestaciones de la enfermedad, por ejemplo, Difteria,

Cólera, Tétanos, Botulismo.

Finalmente se produce una de las siguientes tres alternativas:

• La proliferación de los microorganismos y la producción de sustancias tóxicas alteran de tal

modo al huésped que éste muere.

• Se alcanza un estado de equilibrio relativo y se establece una infección crónica.

• Los mecanismos de defensa del huésped, con ayuda o no de factores exógenos como los

medicamentos antimicrobianos, prevalecen y eliminan al microorganismo infectante.

76

En algunos casos la eliminación del agente no es suficiente para terminar con

el proceso patológico ya que los efectos de las toxinas o las reacciones

inmunológicas pueden persistir aún en ausencia del microorganismo.

Existen otros factores de Virulencia como los Lipopolisacáridos de las bacterias gramnegati-

vas que participan en la:

- fijación.

- diseminación local.

- diseminación sistémica.

- adquisición de nutrientes.

MECANISMOS DE DEFENSAS DEL HUÉSPED

Inmunidad inespecífica: la integridad morfológica de la superficie del cuerpo es una pri-

mera línea de defensa importante y efectiva. La constituyen las siguientes barreras naturales:

• Piel y mucosas: la piel y mucosas intactas constituyen barreras mecánicas muy efectivas

contra la invasión de microorganismos.

• Tracto respiratorio: posee formidables mecanismos de defensa antiinfecciosos como la pre-

sencia de cilios, moco, etc.

• Tracto genitourinario: la orina es normalmente estéril. Los factores que contribuyen a la

resistencia del tracto urinario a las infecciones son muy complejos. La vagina posee un meca-

nismo particular de protección a través del pH ácido.

• Ojos: el baño constante de los ojos por las lágrimas constituye un medio efectivo de pro-

tección. Las lágrimas también contienen una cantidad elevada de lizosima y otras sustancias

antimicrobianas.

• Tracto gastrointestinal:

- El pH ácido del estómago.

- Diversas enzimas pancreáticas.

- Bilis.

- Secreciones intestinales.

- El peristaltismo y la pérdida normal de células epiteliales contribuyen a purgar al intes-

77

tino de los microorganismos perjudiciales.

- La competencia por parte de la flora normal del intestino (10 microorganismos por

gramo de heces) desempeña un importante papel protector.

Las células fagocíticas: incluyen a los polimorfonucleares, monocitos y macrófagos. La

fagocitosis y la destrucción de los microorganismos son parte de una secuencia específica

de acontecimientos que consisten en:

• atracción de los fagocitos por los productos liberados por el huésped y las bacterias.

• movimiento de los fagocitos hasta el sitio de infección.

• contacto entre el microorganismo y el fagocito.

• fagocitosis (ingestión).

• desarrollo de un estallido del microorganismo.

• fusión del fagosoma y lisosoma con liberación del contenido de éste.

• muerte y degradación del microorganismo ingerido.

En la evolución de los mecanismos de virulencia, los gérmenes han desarrolla-

do métodos para eludir, inactivar o ignorar cada uno de estos pasos.

Producida la fagocitosis del microorganismo, las células fagocíticas profesionales (monoci-

tos/macrófagos) proceden a la destrucción bacteriana a través de la producción de sustan-

cias tóxicas como son los metabolitos intermedios reactivos del oxígeno o del nitrógeno (radi-

cales libres de O2 y ON, por ejemplo).

En las primeras etapas de la infección, los macrófagos secretan citocinas del tipo de la IL-12

(Interleucina 12) y TNF (Factor de necrosis tumoral). La producción de IL-12 es inducida por

bacterias o productos derivados de ellas (polisacáridos), patógenos intracelulares (micobacte-

rias) y virus.

Tanto la Interleucina IL-12 como el TNF tienen efectos activadores sobre las células NK las cua-

les intervendrían en la respuesta protectora, no sólo por activar los macrófagos sino por lisar

las células del huésped infectadas, o las formas extracelulares de algunos parásitos capaces

de producir infecciones graves como es el Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis). Las citocinas

están íntimamente relacionadas en la producción de la fiebre.

Simultáneamente a la acción de las citocinas mencionadas, se producen las quimiocinas que

actualmente se consideran citocinas proinflamatorias con actividad quimiotáctica sobre diver-

78

GlosarioPatógeno: Cualquiermicroorganismo con

capacidad de producirenfermedad. No todos

los patógenos tienenigual probabilidad deproducir enfermedaden una misma pobla-

ción de huéspedes.

sos tipos celulares:

- Neutrófilos.

- Monocitos.

- Eosinófilos.

- Basófilos.

- Linfocitos T.

Las quimiocinas están involucradas en la iniciación y propagación de respuestas inflamatorias

caracterizadas por el secuestro de neutrófilos en el sitio de la infección o daño tisular.

Inmunidad específica: el sistema inmune actúa por medio de dos mecanismos principales.

La Inmunidad humoral, relacionada con los anticuerpos (Inmunoglobulinas) y la Inmunidad

celular, relacionada con las células inmunológicas. Varios microorganismos poseen mecanis-

mos que interfieren en la producción de anticuerpos en distintas etapas de su proceso, que

incluyen:

• inducción de células supresoras.

• bloqueo del procesamiento del antígeno.

• inhibición de la mitogénesis de linfocitos.

A su vez los procesos inmunes y fagocíticos están modulados por proteínas que pertenecen

a distintos sistemas:

• Sistema del Complemento.

• Citocinas.

• Quimiocinas.

• Prostaglandinas.

Antes de realizar la farmacoterapéutica de una enfermedad infecciosa

debe preguntarse si un paciente es o no inmunocompetente. La respuesta lo

ayudará en la elección del antiinfeccioso.

RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE LOS ANTIINFECCIOSOS

El uso racional de medicamentos es una preocupación constante de la comunidad científica,

siendo éste un tema especialmente importante para los antibióticos, al ser uno de los fárma-

cos más frecuentemente prescriptos en la atención sanitaria.

79

Se estima una prescripción inadecuada en, al menos, un tercio de los casos en

los que se prescriben antibióticos, con un claro abuso de la antibioticoterapia

en el niño con patología infecciosa.

El abordaje de este problema de uso y abuso de la antibioticoterapia debe ser interdisciplina-

rio, y también se precisan iniciativas del médico dirigidas a valorar el uso racional de antibió-

ticos. Esto implica un balance entre la prescripción con la frecuencia y duración necesarias

para conseguir la curación clínica y la sobreprescripción, una práctica que incrementa tanto

los costos como el riesgo de bacterias resistentes, la mala adherencia al tratamiento y los

efectos secundarios. Una de estas iniciativas indica que el conocimiento de la prescripción

propia y su análisis contrastado con la bibliografía actualizada, válida y relevante, puede

suponer una mejora considerable en la prescripción, objetivo que se ha de incorporar a la

práctica clínica.

Cuando se indican antiinfecciosos se debe definir previamente si se trata de:

• Profilaxis.

• Tratamiento empírico.

• Tratamiento documentado por clínica o por estudios microbiológicos.

La profilaxis se realiza en situaciones clínicas y quirúrgicas bien definidas.

Los tratamientos empíricos se indican en situaciones clínicas determinadas, en las cuales es

necesaria la administración precoz del antiinfeccioso para disminuir la morbilidad y mortali-

dad de la infección sin conocer todavía al agente causal.

Las infecciones documentadas son aquellas en las que el diagnóstico está confirmado por

algún método. En las infecciones documentadas por métodos microbiológicos, el tratamien-

to antibiótico se dirige específicamente contra el gérmen según sensibilidad. Las infecciones

documentadas por métodos clínicos son aquellas que se documentan por métodos comple-

mentarios sin hallazgo del agente causal, y en estos casos el tratamiento empírico se dirige

hacia los gérmenes más comunes productores de la patología diagnosticada. Los pacientes

que no pertenecen a ninguna de estas categorías y no se encuentran en una situación de

urgencia no deben recibir antiinfecciosos en forma empírica.

Los medicamentos antiinfecciosos no deben ser usados como

medicamentos antipiréticos.

80

81

Las urgencias infectológicas requieren el uso adecuado de los antiinfecciosos empíricos, a fin

de modificar el pronóstico de la infección. Los tratamientos empíricos deben ser de adminis-

tración precoz, de una duración de 48 a 72 horas si es posible y luego continuar con el anti-

biótico más adecuado según aislamiento microbiológico o documentación clínica. Los anti-

microbianos utilizados en el tratamiento empírico deben ser capaces de cubrir más del 90%

de los patógenos posibles para la patología diagnosticada.

En 48 a 72 horas se obtienen los resultados de los estudios solicitados y se puede decidir si

el paciente necesita continuar con el tratamiento antiinfeccioso indicado o se lo puede sus-

pender. Del manejo adecuado de estas situaciones dependerá el pronóstico de la infección,

por lo que se debe actuar con gran rapidez y precisión.

Antes de indicar un antiinfeccioso hay que evaluar si se necesitan estudios

microbiológicos para documentar la infección y determinar la sensibilidad

del microorganismo involucrado.

Ante el diagnóstico presuntivo de infección, cuando la etiología o la sensibilidad no son pre-

decibles, se deben tomar muestras para la identificación del microorganismo y el estudio de

la sensibilidad. En este sentido, ante infecciones no severas, y cuando el microorganismo cau-

sal y su sensibilidad es predecible, está autorizado a comenzar el tratamiento antiinfeccioso

sin tomar muestras microbiológicas, sobre todo cuando hacerlo es difícil o invasivo, o cuan-

do el rédito diagnóstico es bajo.

Como contrapartida, cuando hay dudas en el diagnóstico o cuando el agente etiológico o

su sensibilidad no son predecibles, debe tomar muestras representativas antes de comenzar

el tratamiento (por ejemplo, las infecciones adquiridas en hospitales o en huéspedes inmu-

nocomprometidos, por lo general son producidas por gérmenes infrecuentes o con sensibi-

lidad no predecible).

Para elegir el antiinfeccioso, es importante tener en cuenta factores:

• epidemiológicos

• del huésped

• relacionados con la infección

Entre los factores epidemiológicos es necesario conocer “la procedencia del paciente”, para

determinar si se trata de una infección extrahospitalaria o nosocomial. Este dato es funda-

82

mental para poder predecir el agente etiológico y su sensibilidad aproximada, lo cual lo orien-

tará en la elección del antiinfeccioso. También se deben considerar otros factores como la

edad del paciente, sexo, enfermedades previas, etc.

Con respecto a los factores del huésped deben conocerse “las características del paciente”,

esto es, los antecedentes personales que puedan influir en la evolución de la infección, en la

nocividad de los fármacos, en el enfoque inicial del caso a tratar asi como en la presencia de

prótesis o patologías crónicas predisponentes para ciertos patógenos. Es importante evaluar

la presencia y la severidad de patologías que generan inmunocompromiso. Entre las mayo-

res se encuentran trastornos de la inmunidad celular, neutropenia, hipogammagobulinemia

y anesplenia y, entre las menores, Diabetes Mellitus, alcoholismo, drogodependencia, extre-

mos de edad, etc. También se deben considerar trastornos que puedan influir en la cinética

de los fármacos, la posibilidad de embarazo y antecedentes de reacciones alérgicas.

En cuanto a los factores relacionados con la infección, debe considerarse en primer lugar el

sitio de la infección. Esto resulta primordial para identificar los casos que comprometen órga-

nos vitales y los que afectan los sitios “santuarios”, en los cuales la penetración de los anti-

microbianos es dificultosa, ya sea por la ausencia de capilares fenestrados (humor vítreo,

próstata, LCR) o las características histológicas y vasculares del tejido (hueso, vegetaciones,

trombos, etc). Es interesante lo que ocurre con el LCR, que presenta un proceso de renova-

ción continua, a través de reabsorción y producción (aproximadamente 30mL/h para un

volumen total de 120mL), que disminuye las concentraciones de los fármacos, especialmen-

te cuando éstos se administran durante períodos breves.

En segundo lugar, es importante diferenciar las infecciones que producen bacteriemia y/o las

infecciones graves de las demás infecciones. Conocer estos datos permitirá decidir si el

paciente necesita internación, antimicrobianos parenterales, etc.

Por último, es necesaria la identificación del microorganismo causante y su sensibilidad a los

antiinfecciosos. Así podrá determinar si la sensibilidad es predecible o no y, en consecuencia,

decidir la necesidad de estudios diagnósticos, elegir el o los antimicrobianos en función de

su espectro y actividad farmacológica. En relación con los antimicrobianos, es fundamental

considerar su farmacocinesis y farmacodinamia.

En los últimos años ha quedado claro que no es necesario, e incluso puede no ser deseable,

brindar concentraciones muy altas en el sitio de acción. Además han aparecido nuevos anti-

83

bióticos orales de mayor espectro antimicrobiano (cefalosporinas de 3era generación, quino-

lonas, etc) con alta biodisponibilidad e intervalo interdosis prolongado, y se ha reforzado el

concepto de terapia switch (cambio), que se refiere al cambio precoz de un antibiótico intra-

venoso por uno oral en presencia de una infección severa. Si el cambio se realiza con el mismo

antibiótico en el que se estaba administrando por vía intravenosa, se habla de terapia step-

down (escalón abajo) y si se efectúa con uno diferente, hablamos de terapia secuencial.

Numerosas experiencias han avalado este enfoque, aunque en todas se enfatiza la importancia

de identificar con claridad a aquellos pacientes que pueden manejarse con estos cambios y aque-

llos que no, determinar el momento apropiado para efectuar el cambio y elegir antibióticos ora-

les de alta biodisponibilidad y espectro antimicrobiano similar al suministrado por vía parenteral.

En general, para precisar estos datos, se prefiere emplear evaluaciones dinámicas, que inclu-

yen la evolución de la infección y la situación clínica del paciente, y no limitarse a tiempos

preestablecidos. Este enfoque posee tres ventajas fundamentales:

• la mayor comodidad que brinda la terapia oral.

• su mayor seguridad.

• su menor costo relacionado, fundamentalmente, con el acortamiento de la duración

de la internación.

La vía oral es muchas veces tan efectiva como la parenteral y ofrece numerosas ventajas. Por

lo general es la preferida, debido a su comodidad y a su seguridad. Por eso, siempre que la

situación clínica lo permita, se debe elegir la vía oral para administrar antibióticos.

La eficacia de los tratamientos depende, entre otros factores, de que la concentración del

antibiótico en el sitio de infección exceda varias veces la Concentración Inhibitoria Mínima

(CIM) del microorganismo involucrado, durante un determinado tiempo. La concentración

está determinada por los procesos farmacocinéticos de absorción, distribución, metabolismo

y eliminación del antiinfeccioso.

El fármaco afecta al microorganismo y produce efectos adversos en el huésped mediante los

procesos farmacodinámicos que involucra la acción farmacológica y los mecanismos de

acción (por lo general moleculares).

Las bacterias sufren modificaciones persistentes aun después de que el antiinfeccioso (parti-

cularmente antibióticos) haya desaparecido de la biofase, hecho que facilita su posible elimi-

84

nación por los mecanismos de defensa del huésped. Estas modificaciones se producen debi-

do al efecto postantibiótico (EPA). Este término refiere al efecto que poseen algunos antiin-

fecciosos de continuar con su efecto antibacteriano tiempo después de haber recibido la

dosis y a pesar de no mantener niveles sanguíneos constantes por encima de la CIM. Los

antiinfecciosos que poseen un EPA prolongado permiten dosificaciones más espaciadas a

pesar de poseer vidas medias cortas. Estos fenómenos explican por qué a veces se pueden

administrar fármacos de vida media corta con intervalos prolongados. La duración del trata-

miento depende del tipo de bacteria y del cuadro infeccioso que esté tratando, y en algunos

casos del antibiótico que se esté utilizando.

Para asegurarse de la eficacia de un tratamiento es necesario considerar

tanto la actividad antiinfecciosa (farmacodinamia) como la concentración

que alcanza el antiinfeccioso en el lugar de acción y el tiempo en que

permanece en dicho lugar.

Los antiinfecciosos ejercen su efecto antibacteriano en función de la relación entre la concen-

tración que alcance en el lugar donde ejercerá su acción, la CIM y el tiempo en que perma-

necen por encima de la CIM. De ahí la siguiente clasificación:

• Antibióticos dependientes del tiempo: Betalactámicos, clindamicina, macrólidos.

Tienen un efecto postantibiótico breve y actuarían mejor con intervalos de dosificación

cortos o infusión continua.

• Antibióticos dependientes de la concentración: Aminoglucósidos, quinolonas y

metronidazol. Estos antibióticos tienen un efecto postantibiótico prolongado permi-

tiendo dosificaciones más espaciadas no relacionadas con su vida media. Hay nume-

rosas experiencias con una dosis diaria de aminoglucósidos con igual o mayor eficacia

y menor toxicidad; además se eliminaría la necesidad de medir los niveles séricos del

fármaco.

• Mixtos: Vancomicina.

El incremento de la dosis está limitado por la nocividad del antibiótico y enmarcado dentro

de la necesidad clínica. Es fundamental tener presente, que hacen falta más estudios en esta

área y que todos estos descubrimientos experimentales tienen que confirmarse con estudios

clínicos que certifiquen la eficacia de estas apreciaciones.

85

Cuando se indica más de un antiinfeccioso debe justificarse el uso de la combinación. Sólo

deben combinarse antibióticos cuando las ventajas superen a las desventajas. Los objetivos

de la combinación de antiinfecciosos son:

• disminuir la aparición de resistencia.

• aumentar el espectro de acción.

• obtener sinergismo.

• disminuir la toxicidad debido a que se emplea menor dosis.

La duración de los tratamientos está determinada por el tiempo requerido para obtener una

eficacia máxima y una tasa de recaídas mínima. La falta de respuesta al tratamiento obliga a

reevaluar, entre otros factores, la etiología de la enfermedad, la posibilidad de resistencia anti-

microbiana, la presencia de focos supurativos o cuerpos extraños y el compromiso de mate-

riales protésicos.

Cuando una infección no responde, es necesario reevaluar, una por una, las posibles causas

del fracaso. Uno de los errores más comunes es suponer que todos los pacientes con

fiebre tienen infecciones, que éstas son graves y que, por lo tanto, deben recibir

antibióticos en forma inmediata.

Los antibióticos pueden usarse para prevenir infecciones pero sólo en situaciones clínicas o

quirúrgicas bien definidas. La profilaxis inadecuada es la principal causa del uso irracional de

antibióticos. En relación con la profilaxis en cirugía existen ciertos conceptos importantes:

• La profilaxis antibiótica no sustituye una técnica quirúrgica adecuada.

• Se indica en las cirugías limpias-contaminadas y en las contaminadas.

• La elección del antibiótico se realiza en función de los microorganismos que con más

frecuencia causan infección.

• El antibiótico debe administrarse 30 a 60 minutos antes de la incisión, ya que la

mayoría de las infecciones se producen durante la primera hora de la cirugía.

• En general las dosis postoperatorias no son efectivas.

El análisis farmacoeconómico es fundamental al elegir un antiinfeccioso. El costo de la inter-

nación es el componente más caro en el cuidado de los pacientes. La terapia ambulatoria

reduce en un 40% a un 50% el costo total por infecciones que habitualmente desencade-

na una internación.

86

En la administración de antiinfecciosos se deben considerar siempre las nuevas modalidades

terapéuticas que permitan disminuir costos y aumentar los beneficios. Los esquemas de trata-

miento en infectología, como en otras áreas de la medicina, son muy dinámicos. En los últi-

mos años se han establecido nuevas modalidades terapéuticas que resultan muy interesantes:

• Tratamientos domiciliarios (home therapy). En la actualidad el tratamiento domicilia-

rio es una modalidad en franco crecimiento en todo el mundo.

• Tratamientos secuenciales (switch therapy y step down therapy).

• Tratamientos cortos: Dosis única o tratamientos abreviados para algunas infecciones.

• Intervalos mayores con fármacos habituales de vida media corta.

• Tratamientos supresivos con dosis habituales o reducidas durante tiempo prolongado.

Las vías parenterales tienen la gran ventaja de que aseguran una biodisponibilidad del 100%,

aun en pacientes con compromiso severo. Tienen la desventaja de necesitar una punción o

un dispositivo intravascular, lo que genera un riesgo significativo de infección y aumenta la

morbilidad y mortalidad. Se calcula que en los EEUU. se insertan cada año más de 20 millo-

nes de catéteres vasculares, procedimiento que generan más de 850.000 episodios de bac-

teriemia o infección relacionada con catéteres, alrededor de un 1% de riesgo; además gene-

ran un importante aumento en gasto de salud y favorecen el mantenimiento de círculos

viciosos entre el uso de antiinfecciosos y la aparición de resistencia.

87

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

La Faringitis es un proceso inflamatorio difuso de los folículos linfoides de la faringe, con par-

ticipación de la mucosa y las estructuras subyacentes. Dada la continuidad anatómica suelen

afectarse también las amígdalas (adenoiditas, tonsilitis o amigdalitis), la mucosa nasal (rinitis),

la úvula y el paladar blando. En la práctica médica ambulatoria es habitual abordar este cua-

dro como Faringoamigdalitis.

Es una causa de consulta médica muy frecuente, con más de 40 millones al año en EE.UU.

y unos 4 millones al año en España (20% de las consultas pediátricas). En España se calcu-

lan 16 millones de casos anuales (de ellos 50 mil por Streptococcus pyogenes) para lo que se

destina el 36% de todas las prescripciones de antibióticos, porcentaje que se eleva al 55%

si se considera sólo en pediatría.

La atención del paciente con Faringoamigdalitis es un tema de gran importancia en la prác-

tica clínica. Es preciso conocer las pautas actuales sobre el manejo terapéutico de las princi-

pales enfermedades infecciosas, donde tiene un papel relevante el uso racional de la antibio-

ticoterapia, dado que una gran mayoría de las infecciones en la edad pediátrica son de curso

benigno y resolución espontánea.

A la hora de utilizar un tratamiento antibiótico se debe tener en cuenta que los virus consti-

tuyen la etiología más frecuente de las Faringitis, especialmente en la edad pediátrica y, en

cuanto a las bacterias, los agentes más frecuentes son Streptococcus peumoniae,

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Hemophilus influenzae, por lo que es con-

veniente conocer la sensibilidad de estos gérmenes en cada comunidad. La frecuencia rela-

tiva de cada agente etiológico es la siguiente:

BACTERIAS 15 – 30%

Estreptococco Betahemolítico del Grupo A o Pyogenes

15 - 30 %

Estreptococco Grupo C 5 %

Neisseria gonorrhoeae <1 %

Corinebacterium diphtheriae <1 %

Mycoplasma pneumoniae <1 %

Otros gérmenes 10%8

VIRUS 30 - 50%

Rinovirus 20%

Coronavirus 5 %

Adenovirus 5 %

Hespes simple 4 %

Parainfluenza virus 2 %

Ebstein Bar <1 %

HIV <1 %

La etiología más común de la Faringitis aguda son los virus, por lo que en la gran mayoría de

los casos no presenta complicaciones y es de tratamiento sintomático.

El segundo agente etiológico más común y que puede traer aparejada la aparición de com-

plicaciones es el Estreptococco Betahemolítico del Grupo A o Pyogenes (EBHGA) y es al que

se debe orientar el diagnóstico y el tratamiento. La clínica característica es fiebre alta, exuda-

do, eritema faríngeo y adenomegalia dolorosa cervical anterior. Sin embargo, el diagnóstico

de certeza no puede realizarse sólo por datos clínicos.

Las complicaciones que puede presentar son las supurativas (absceso y/o celulitis periamig-

dalina) y no supurativas (Fiebre reumática) que se presentan en general en menores de 15

años.

En cuanto a los métodos complementarios de diagnóstico se encuentran el cultivo de fauces

y el test rápido (strep test) que detecta antígenos específicos del Streptococco. La sensibili-

dad del cultivo de fauces varía del 30-90% y del test rápido 75-85 % con una especificidad

muy alta. El dosaje de anticuerpos contra el Streptococco (ASTO) carece de valor diagnósti-

co en el episodio agudo y solamente sirve ante la sospecha de fiebre reumática.

OTITIS

Siguiendo la clasificación propuesta por el grupo de estudio del Simposio internacional de

Otitis Media (Task Force of the Fourth internacional Symposium of Otitis Media), las Otitis se

clasifican en:

- Miringitis: Inflamación de la membrana timpánica solamente o en asociación con Otitis

externa u Otitis media.

- Otitis media aguda (OMA) u Otitis media aguda supurativa: Infección del oído medio clíni-

camente detectable, de aparición súbita, y de corta duración.

- Otitis media serosa o secretora o con derrame (OME): Presencia de derrame en oído medio

detrás de una membrana timpánica, que se presenta intacta sin signos o síntomas agudos.

- Otitis media crónica:Descarga crónica del oído medio a través de una perforación de la

membrana timpánica.

88

Otitis media aguda. La Otitis media aguda es una de las infecciones más comunes de la

infancia y es probable que sea el diagnóstico más frecuente por el cual se indican antibióti-

cos en todo el mundo. Casi dos tercios de los niños padecen, por lo menos, un episodio de

OMA y otro tercio llega a sufrir tres o más episodios de OMA por año en los primeros siete

años de vida.

En nuestro país la mayor incidencia ocurre entre los 6 y 36 meses de vida y entre los 5 y 7 años

de edad. Se calcula que se producen 200.000 casos por año en niños menores de 7 años.

Para realizar el diagnóstico de OMA se requiere indagar acerca del momento de presenta-

ción de los signos y síntomas, determinar la presencia de efusión en el oído medio y evaluar

los signos y síntomas de inflamación aguda en el oído medio.

Síntomas de la OMA

Otalgia......................................

Llanto e irritabilidad...................

Coriza.......................................

Otorrea.....................................

Fiebre........................................

Insomnio....................................

Dificultad para la alimentación.

TEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIEBREEl examen del oído sigue siendo un aspecto complicado de la semiología del niño pequeño.

La otoscopía neumática es el procedimiento de elección para el pediatra pero sigue siendo

poco utilizada.

Una vez que el paciente se encuentra quieto y se ha despejado el conducto auditivo exter-

no, la otoscopía más completa pretende verificar dos aspectos:

1. Si hay evidencia de líquido (exudado) en el oído medio, sobre la base de estos tres crite-

rios:

- reducción o ausencia de movilidad timpánica.

- opacificación (no cicatrizal) de la membrana timpánica.

- color anormal de la membrana del tímpano (MT).

89

70%

60%

50%

<10%

50-70%

65%

50%SIS

2. Por lo menos uno de los siguientes cuatro indicadores de inflamación aguda del oído medio:

- otalgia (a veces se manifiesta como un malestar claramente referido al oído).

- eritema franco de la MT.

- abombamiento de la MT.

- alteración en el sueño del niño.

Paradise demostró, en un seguimiento prospectivo de 2.253 lactantes, que el 90% de esos

niños presentaban uno o más episodios de otitis media exudativa (OME) antes de cumplir

dos años. Ese derrame generalmente no es purulento y requiere solamente una conducta

expectante, sin antibióticos. Es común, sin embargo, que se confunda OME con OMA y que

este error promueva el tratamiento antiinfeccioso.

Las tres bacterias más frecuentes que producen esta enfermedad son:

- Streptococcus pneumoniae: Es el más prevalente y virulento de los patógenos y

actualmente se presentan cepas penicilino-resistentes. Más aún, se está observando

con preocupación que crece también la resistencia cruzada con otras clases de antimi-

crobianos, especialmente con macrólidos/azálidos y con trimetoprima-sulfametoxazol

(Cotrimoxazol).

- Haemophilus influenzae (productora de ß Lactamasas).

- Moraxella catarrhalis (productora de ß Lactamasas).

Una de las complicaciones más graves de la otitis media es la meningitis, que

es causada en muchos casos por los mismos microorganismos.

Los virus causan un 30% de las Otitis medias agudas. Entre ellos se destacan:

- Rinovirus.

- Virus de la Influenza Humana.

- Virus Sincicial Respiratorio.

90

SINUSITIS AGUDA (RINOSINUSITIS)

La Sinusitis ha alcanzado en los últimos 10 a 15 años una gran notoriedad. Se la reconoce

en tanto representa una enfermedad frecuente y tiene un impacto considerable sobre la

salud pública general y los recursos económicos de los que disponen los sistemas de salud.

La Sinusitis continúa definiéndose como la enfermedad resultante de la inflamación de la

mucosa o del hueso subyacente de las paredes de uno o más senos paranasales, o simple-

mente por la presencia de derrame en su interior. Sin embargo, la constatación de que en la

mayoría de las ocasiones la inflamación sinusal ocurre de manera simultánea o estrechamen-

te relacionada con procesos inflamatorios primarios de la mucosa nasal, ha hecho ganar la

aceptación del término “rinosinusitis”, que en la actualidad es el más utilizado en la termi-

nología internacional.

La Sinusitis es aguda cuando la duración de los síntomas es menor a un mes.

Es una complicación frecuente del resfrío común y se autolimita en más del

85% de los casos.

Los senos paranasales son cuatro cavidades pares llenas de aire: frontales, maxilares, etmoi-

dales y esfenoidales. El tamaño y la forma de las cavidades varían individualmente y por eda-

des. Las celdillas etmoidales y el seno maxilar están presentes desde el nacimiento. Los senos

esfenoidales se neumatizan generalmente a los cinco años y los senos frontales aparecen

entre los 7 y 8 años alcanzando su desarrollo completo en la adolescencia. Cada cavidad está

tapizada por un epitelio ciliado pseudoestratificado y tiene un ostium estrecho que se abre

en la cavidad nasal. Los senos maxilares son los afectados con mayor frecuencia. El término

pansinusitis define la afectación de todos los senos unilaterales o bilaterales, mientras que

polisinusitis se refiere a la afectación de varios senos.

Desde el punto de vista práctico para la APS el mayor dilema diagnóstico consiste en deter-

minar la presencia de afección sinusal y determinar con un grado razonable de seguridad la

participación viral o bacteriana en el proceso inflamatorio ya que únicamente en casos cau-

sados por bacterias el paciente se beneficiará con la administración de antibióticos.

Los virus son los agentes etiológicos más frecuentes de la Rinosinusitis, y solamente alrede-

dor del 2% se sobreinfecta con la aparición de Sinusitis aguda bacteriana, siendo las siguien-

tes bacterias las más frecuentemente relacionadas:

91

- Streptococcus pneumoniae: Es el patógeno más frecuente tanto en niños como en adul-

tos, siendo la patología más prevalente en los primeros.

- Haemophilus influenzae.

- Streptococcus de otras especies.

- Anaerobios: Particularmente en la sinusitis odontogénica.

- Moraxella catarralis

- Staphilococcus aureus.

Los síntomas más frecuentes de la Sinusitis son rinorrea anterior y posterior, congestión nasal,

sensación de presión centrofacial, cefaleas, odontalgia maxilar, estornudos, dolor de gargan-

ta, tos, sensación de plenitud en el oído, fiebre y mialgias. Los síntomas y signos son poco

específicos y no permiten distinguir las formas virales de las bacterianas.

En los adultos no se recomienda la realización de radiografías de senos paranasales para el

diagnóstico de Sinusitis aguda. En cambio, se recomienda la realización de dichas radiogra-

fías en niños >6 años o en niños de cualquier edad con síntomas severos como fiebre per-

sistente con descarga nasal purulenta que perdura por más de 3 días o en niños de cualquier

edad con empeoramiento de los síntomas.

92

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

PRIMERA ETAPA: ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS ALTAS.


gicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de las

Infecciones Respiratorias Altas. Deberá tener en cuenta si es apropiado seleccionar un esque-

ma de tratamiento P que incluya más de un medicamento P, reconociendo cuál es el criterio

que establece dicha selección.

Para resolver las actividades prácticas que figuran a continuación puede utilizar la informa-

ción presentada en este Módulo, consultar la información complementaria en el CD adjun-

to y otras fuentes de información que considere pertinentes, como la Guía de la Buena

Prescripción y el Boletín N° 5 REMEDIAR. Compare sus respuestas con las que figuran en

Clave para la Autoevaluación. Allí encontrará información ampliatoria para esta tarea.


- ¿Cuál es la incidencia de las distintas Infecciones Respiratorias Altas en nuestro país?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Infecciones Respiratorias Altas en su práctica

asistencial?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————


De acuerdo con la historia natural de las Infecciones Respiratorias Altas jerarquice los objeti-

vos a lograr con la terapéutica. Justifique dicha jerarquización.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

93

94

l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de las

Infecciones Respiratorias Altas.

Estrategias no farmacológicas

Enuncie las estrategias no farmacológicas disponibles.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- ¿Qué evidencias ciertas existen sobre las estrategias no farmacológicas?

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

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—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————



coterapéutica de las Infecciones Respiratorias Altas.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

l Cuarto paso: Seleccionar fármacos para el tratamiento de las Infecciones

Respiratorias Altas


—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

- Analice el perfil farmacológico de cada grupo. Detalle a continuación los conceptos que

considere importantes para cada uno de los grupos.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

Información sobre eficacia: Revise la información científica procedente de ensayos clínicos

controlados, de estudios epidemiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que



mejor evaluados. Consulte el CD adjunto.



—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————





—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————




-Escriba los datos que considere de mayor relevancia.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

95

Información sobre costo: En la etapa de seleccionar grupos, este ítem tiene una importan-

cia relativa ya que dentro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo de

los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selección

de medicamentos.

-Calcule el promedio del costo para un tratamiento a dosis estándar.

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————

—————————————————————————————————————





……………………………….…………………………………………….…...........................

96

GruposFarmacológicos


(Farmacodinamia)

Eficacia*



Leves Graves



Betalactámicos:Penicilina

+

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para las Infecciones Respiratorias

Altas

Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponi-

ble y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P






mentos de sendos grupos-P seleccionados sobre eficacia, seguridad, conveniencia y

costo del tratamiento. Realice un análisis comparativo.

Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmaco-

cinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las con-

diciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo

y utilizarlo cuando verifique su conveniencia.


pos para tratar las Infecciones Respiratorias Altas, con la mejor relación beneficio / riesgo /

conveniencia / costo y construya su propia “lista de medicamentos-P” para las Infecciones

Respiratorias Altas.

97




Leves Graves

Conveniencia


Costo $ promedio

98

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario -P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para las Infecciones Respiratorias Altas.

LISTA DE MEDICAMENTOS-P SELECCIONADOS PARA LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS





Forma farmacéutica


Dosis estándar





Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones




En esta etapa verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis

y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para un paciente en particular.

Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa; y transmita al pacien-

te todo lo que él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva, es decir, para lograr una

buena adhesión al tratamiento. No olvide realizar el seguimiento del paciente y evalúe los

resultados del tratamiento en una próxima entrevista.

Práctica 1

Lo consulta una señora porque su hijo de 5 años presenta fiebre, rinorrea, dolor

de garganta y decaimiento general. Luego de realizar el examen físico llega a la conclusión

de que el niño padece de una Faringitis aguda. Trabaje bajo esa hipótesis diagnóstica.


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l Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos para el paciente

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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento del paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para este paciente.

99

+


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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para este paciente.


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Debe escribir en la receta además del nombre del principio activo (Denominación Común




100



ción y duración del tratamiento, firma y número de matrícula.


Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría el no cumpli-

miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entre-

gará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

101

Rp/



lizaciones importantes)

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?)

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- Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?)

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones)

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a los resultados obtenidos. ¿En qué casos debe consultar antes de la cita preestablecida?

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102

Práctica 2

Un señor de 58 años lo consulta porque desde hace dos días lo único que sien-

te es decaimiento generalizado que fue precedido por escalofríos. Se “le tapa la nariz y no

puede respirar” y acartona el pañuelo con una supuración amarilloverdosa. Trabaje bajo la

hipótesis diagnóstica de Sinusitis aguda purulenta


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Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento del paciente seleccione uno del

Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia.


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+

104


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- Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para este paciente.


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ción y duración del tratamiento, firma y número de matrícula.

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Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría el no cum-

plimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo

entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento.




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Rp/


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- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?)

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a los resultados obtenidos. ¿En qué casos debe consultar antes de la cita preestablecida?

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106

Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial para discutirlascon sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través delsistema de tutorías.

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓNFARMACOTERAPÉUTICA DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Objetivos terapéuticos:

• Prevenir la diseminación de la infección.

• Prevenir las complicaciones supurativas.

• Prevenir las complicaciones no supurativas.

Medidas de resultado del tratamiento:

• Tasa de curación.

• Incidencia de complicaciones.

• Duración de los síntomas.

• Incidencia de efectos adversos por el tratamiento instituido.

Las infecciones del tracto respiratorio superior son normalmente autolimitadas. Aunque cau-

san poca mortalidad y morbilidad grave, son responsables de molestias considerables, ausen-

tismo laboral y costos médicos importantes. Los patrones clínicos varían y se superponen

entre las infecciones de distintas etiologías. Es muy frecuente el dolor de garganta y el 40%

presenta tos. Los síntomas se agudizan en 1 a 3 días y, generalmente, desaparecen después

de una semana, aunque la tos a menudo persiste.

Manejo racional de la antibióticoterapia en la Faringoamigdalitis aguda

• Grado de recomendación A:

-Sólo se utilizarán antibióticos en pacientes con cultivo positivo o prueba antigénica rápida a

estreptococo del grupo A (o por infecciones graves por estreptococos del grupo C o G). Pero

en la mayoría de las ocasiones debe tomar una decisión en base al diagnóstico clínico (alter-

nativa más económica). Es importante tener en cuenta que la Faringitis aguda estreptocóci-

ca es una enfermedad autolimitada que se resuelve espontáneamente en 3-4 días (se estima

que existe tiempo hasta el noveno día de evolución para poder tratar la angina estreptocó-

cica y prevenir la fiebre reumática). Para finalizar el tratamiento debemos aclarar que en caso

de no contar con test rápido y en pacientes que no tengan indicación de tratamiento inme-

diato (los que en el gráfico van directamente al tratamiento), se les puede tomar cultivo de

fauces y esperar resultado para indicar tratamiento antibiótico ya que se dispone de 9 días

para poder iniciar el tratamiento sin que haya riesgo de aparición de fiebre reumática. En caso

de aparición de esta última debemos cultivar a los contactos y tratar a los portadores.

107

108

-El paciente deja de contagiar tras el primer día de antibióticoterapia. Ésta se utiliza para pre-

venir las complicaciones como la fiebre reumática, flemón paramigdalino y otras complica-

ciones de la Faringitis Aguda. El tratamiento con antibióticos de la faringitis por SGBA no pro-

duce resolución de síntomas más rápidamente ya que disminuye solamente 1 día la desapa-

rición de los mismos. El tratamiento de elección es la Penicilina V oral durante 10 días

(Amoxicilina sería una alternativa aceptable). La Penicilina benzatínica IM es una alternativa

útil en el caso de que se dificulte el cumplimiento del tratamiento por vía oral. En caso de

alergia a penicilina no inmediata se utilizaran cefalosporinas de menor espectro (cefalexina),

que también son útiles en caso de recurrencias y recaídas.

• Grado de recomendación B:

Basada en estudios de resistencia. En caso de alergia inmediata a la penicilina se utilizarán

macrólidos.

ESQUEMA SIMPLIFICADO DE DECISIÓN EN FARINGITIS AGUDA

Examen físico

STREP TESTCULTIVO

Antibióticoterapia DE ELECCIÓN Penicilina V (oral): niños 250 mg c/8 hs. Adultos 500 mgcada 6-8 hs por 10 días.Alternativa: Amoxicilina niños 25-40 mg/kg/día divididocada 8 hs. Adultos 500 mg c/8 hs, 7-10 días.Alérgicos: no inmediata: niños Cefalexina 25-50 mg/kg/díadividido en dos tomas. Adultos 500 mg cada 6 hs, 7-10días. Eritomicina niños 40 mg/kg/día dividido en dos dosis.Adultos 500 mg c/ 6-8 hs, 5-7 días.

Positivo

· Tos· Eritema fauceal· Catarro VAS· Fiebre < 38.5ºC

· No tos ni catarro VAS· Exudado fauceal· Adenopatías· Fiebre > 39ºC

Negativo

Sumar hallazgos:

Tratamiento sintomático0-1

2-3

4

· Antecedentes defiebre reumática

· Conviviente portadorde SBGA

109

FARMACOTERAPÉUTICA DE LA SINUSITIS

FISIOPATOLOGÍA DE LA SINUSITIS

Un metaanálisis de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) encontró que hasta en dos terceras

partes de las personas con Sinusitis aguda se produce una resolución espontánea de los sín-

tomas sin instaurar un tratamiento. Una revisión no sistemática posterior informó sobre com-

plicaciones poco frecuentes pero potencialmente letales, como la celulitis periorbitaria y la

meningitis después de una Sinusitis aguda. Sin embargo, no se encontraron datos fiables

para cuantificar estos riesgos.

La antibióticoterapia sólo debería utilizarse en casos de Sinusitis persistente o grave, pues un

60-80% de las Sinusitis agudas no graves pueden curarse sin antibióticos en un período de

10 días.

Alteraciones intercambio

gaseoso Daño de ciliosy mucosas

Cambio del medio:favorece el desarrollo

Retención desecreciones: inflamación

InfecciónBloqueo del

ostium

Congestiónde la mucosa

Retención desecreciones

Espesamientode secreciones

Antiinfecciososcuando están

indicados

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS AGUDA

Alternativas al tratamiento con amoxicilina:

En alérgicos: Azitromicina: adultos 500 mg día en una toma por 5 días, niños en el primer

día 10 mg/kg/día y luego 5 mg/kg/día en una sola toma por 4 días más.

Si han recibido tratamiento antibiótico previo o síntomas muy severos: Amoxicilina/ácido cla-

vulánico: adultos 875/125 mg dos veces por día. Niños: amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulá-

nico 6.5 mg/kg/día dividido en dos dosis.

• Grado de recomendación B: Las revisiones muestran que en los niños con Sinusitis aguda

no grave, diagnosticadas por la clínica, el uso de antibióticos no se ha demostrado más efec-

tivo que el placebo.

110

Antibióticoterapia DE ELECCIÓN Amoxicilina niños 45-90 mg/kg/día dividido en dos o trestomas, 7-10 días en adultos y en niños hasta 7 días luegode desaparición de síntomas.Alternativas: ver texto.

· Alt. visuales· Alt. status mental· Edema preorbitario· Excitación

· Congestión nasal· Secreción mucosa· Dolor molar y/o facial· Hiposmia

Tratamiento sintomáticocon pautas de alarma

Persistencia ( > 7 días) o progresión de síntomas: cefaleas inten-sas, fiebre > 38º, etc.

Evolución tórpida con aparición de pautas de alarma

Derivación a centrode mayor complejidadpara evaluación porespecialista y/o even-

tual TAC cerebro

Evaluar la indicación de Rx de senos enniños para confrimar diagnóstico (ver texto)

Mejoría

111

AMOXICILINA: Una revisión sistemática identificó dos ECAs en personas con Sinusitis maxi-

lar aguda confirmada por exámenes radiológicos o bacteriológicos, que encontraron:

BENEFICIOS: la amoxicilina administrada entre 7 a 10 días, comparada con placebo,

mejoraba la tasa de curación.

RIESGOS: los dos ECAs reportaron efectos adversos (principalmente gastrointestinales)

significativamente más frecuentes con amoxicilina que con placebo.

CEFALOSPORINAS 1º generación:

BENEFICIOS: una revisión sistemática en personas con Sinusitis aguda confirmada por

exámenes radiológicos o bacteriológicos no encontró diferencias clínicas significativas

respecto de la resolución entre la amoxicilina o la amoxicilina/clavulanato y las cefalos-

porinas de 1º generación o macrólidos.

• Grado de recomendación C: Las recientes recomendaciones de la GPC de la American

Academy of Pediatrics indican la antibióticoterapia para conseguir un alivio de los síntomas,

acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución

hacia la cronicidad.

En ausencia de factores de riesgo, la mayoría de las Sinusitis bacterianas de la infancia res-

ponden al tratamiento con amoxicilina. La elección de antibióticos y dosis en la Sinusitis se

asemejan a la de las Otitis, pues es similar la etiología en ambos procesos. En pacientes que

no mejoran a una segunda tanda de antibióticos orales o que estén gravemente enfermos,

está indicada la derivación al especialista otorrinolaringólogo para eventual toma de muestra

microbiológica por punción.

No existe consenso sobre la duración de la antibióticoterapia (10, 14, 21 ó 28 días), pero se

sugiere continuar hasta 7-10 días en adultos y en niños hasta 7 días después de resueltos los

síntomas.

112

BIBLIOGRAFÍA-AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Subcommitteeon Management of Acute Otitis Media. clinical practice guideline. Diagnosis and Management of Acute OtitisMedia. Pediatrics 2004;113;1451-1465.-Andreozzi J, Stamboulian D. Las leyes fundamentales del uso de antibióticos. En: Satamboulian D. Temas deInfectología Clínica. Mc Graw-Hill Interamericana. 2002. 1-15.-Barthlett, J. Approach to acute pharyngitis in adults: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2006. -Brachman PS. Epidemiología de las enfermedades infecciosas. En Mandell G, Gordon Douglas R (h), Bennet JE.Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. 3ª Edición-1º Reimpresión. Editorial Médica Panamericana. 1992.-Dagan R. Clinical significance of antibiotic resistance in acute otitis media and implication of antibiotic treat-ment on carriage and spread of resistant organisms. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:S57-S65.-Dutch Nacional Institute of Public Health and Envairomental Protection, 1998.-Evidencia clínica: La mejor evidencia disponible a escala internacional para una práctica clínica efectiva. BMJPublishing Group-Centro Cochrane Iberoamericano-LEGIS. 2004. 3ª Edic.: 2043.-Fink S, Sasiain MC, Finiasz M, de la Barrera S, Bottaso O. Aspectos moleculares de las citocinas y sus recepto-res: elementos clave en los procesos infecciosos. En: Rabinovich GA, Inmunopatología molecular: nuevas fron-teras de la medicina: un nexo entre la investigación biomédica y la práctica clínica. 1ª Edición. Editorial MédicaPanamericana. 2004.-González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Álvarez Calatayud G. Manejo racional de la antibioterapia en las infec-ciones otorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica de las mejores pruebas científicas. ActaOtorrinolaringol Esp 2006; 57: 66-81.-González de Dios J, Ochoa Sangrador C, Álvarez Calatayud G. Manejo racional de la antibioterapia en las infec-ciones otorrinolaringológicas en la infancia: revisión crítica de las mejores pruebas científicas. ActaOtorrinolaringol Esp 2006; 57: 66-81.-Heikkinen T, Saeed KA, McCormick DP et al. A single intramuscular dose of ceftriaxone changes nasopharyn-geal bacterial flora in children with acute otitis media. Acta Pediatr 2000; 89:1316-1321.-Hewlett EL. Factores de virulencia microbiana. En Mandell G, Gordon Douglas R (h), Bennet JE. EnfermedadesInfecciosas. Principios y Práctica. 3ª Edición-1º Reimpresión. Editorial Médica Panamericana. 1992.-Kenna MA. Otitis Media and the New Guidelines. The Journal of Otolaryngolog 2005. 34, Supplement 1. -Klein JO. Current recommendations on the therapy of otitis media. Pedriatr Infect Dis J.1998; 17(11): 1058-9.-Laporte JR. Principios Básicos de Investigación Clínica. 2ª Edición. Comunicación en Ciencias de la Salud(División de Biomedical Systems Group, S.A.). 2001.-Martínez Buraín R. Otitis Media Aguda Infantil. Guías Clínica 2005; 5(27). Médico Residente de Pediatría.Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario. Valladolid. España.-Martínez Gutiérrez E, Martín M, de Mier Morales AJ, Romero Sánchez M, Esperanza. Guías Clínicas enAtención Primaria. 2004; 4 (23).-Mattei M, Medica de Familia. CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR asociado al Departamento deMedicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California).-Paganini HR. Tratamiento Antimicrobiano de las infecciones en Pediatría. 1ª Edición. Editorial CientíficaInteramericana S.A.C.I. 2005.-Relman DA. Falkow S. Perspectiva molecular de la patogenicidad bacteriana. En Mandell GL. Gordon DouglasR.(h), Bennet JE. Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. 3ª Ed. Editorial Médica Panamericana. 1991.-Rovers MA, Schilder AGM, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis Media. Lancet 2004; 363.-Sibbald AD. Otitis media aguda: enfoques pediátricos para esta era de multirresistencia bacterianaArch.argent.pediatr 2001; 99(1). Departamento de Pediatría. Hospital Británico de Buenos Aires.-Sociedad Española de Quimioterapia, Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico Facial,Sociedad Española de Infectología Pediátrica, Sociedad Española de Medicina General, Sociedad Española deMedicina Rural y Generalista, Sociedad Española de Medicina de Urgencia y Emergencia.: Documento de con-senso sobre tratamiento antimicrobiano de la faringoamigdalitis. Rev Esp Quimioterap 2003. 16 (Nº1).

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Palabras Clave

Enfermedades Infecciosas.

Enfermedades Infecciosas Respiratorias Altas.

Clasificación.

Historia Natural.

Fisiopatología de las Infecciones Respiratorias Altas.

Sistemática para resolver la situación de salud.

2. Consulte el CD adjunto.

3. Trabajos Seleccionados (Resúmenes)

• FARINGITIS BACTERIANA AGUDA POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DEL

GRUPO A.

Villar HE, Jugo MB, Santana G, Baserni M, Reil JM. High prevalence of beta hemolytic strep-

tococci isolated from throat swabs in Buenos Aires. Medicina (Buenos Aires). 65(4):311-4.

El estreptococo ß hemolítico del grupo A es el patógeno bacteriano más frecuentemente ais-

lado en casos de faringoamigdalitis. Otros grupos de estreptococos también producen esta

patología.

Objetivo. El trabajo se diseñó para determinar la incidencia de estreptococos hemolíticos de

los grupos A, C y G durante un período de 5 años. Para ello se extrajeron muestras de exu-

dado faríngeo de niños y jóvenes cuya edad oscilaba entre los 6 meses y los 18 años, y de

adultos.

Resultados. Los Grupos A, C y D de estreptococos hemolíticos fueron aislados más frecuen-

temente en el año 2004 que en los años previos. El Grupo G fue más prevalente en la pobla-

ción adulta que en los pacientes menores de 18 años. Los grupos de estreptococos en adul-

tos y niños que no pertenecían al grupo A se presentaron en una proporción de 18.5% y

5.8%, respectivamente.

Conclusiones. Se debe prestar especial atención no solamente a los estreptococos ß hemo-

líticos del grupo A sino también a los otros grupos de estreptococos. El cultivo de las secre-

ciones faríngeas es el método principal para determinar la presencia del estreptococo beta

hemolítico y debe ser también indicado en los pacientes adultos.

113

Faringoamigdalitis aguda.

Otitis media aguda.

Sinusitis aguda.

Formulario Personal.

Objetivos Terapéuticos.

Fármacos Antiinfecciosos.

• REVISIÓN SISTEMÁTICA: INFECCIÓN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

Del Mar C, Glasziou P. Infección del Tracto respiratorio superior. BMJ Publishing Group,

Centro Cochrane Iberoamericano, LEGIS. Evid Clin 2004;3:2223-2224.

Beneficios: Las revisiones sistemáticas realizadas con antibióticos versus placebo en infeccio-

nes confirmadas por H. influenzae, M. catarrhalis o S. pneumoniae, demostraron que los pri-

meros aumentan la recuperación a los 5 días. Sin embargo, en la actualidad no existen méto-

dos que identifiquen con facilidad a las personas que se benefician con este medicamento.

Otra revisión sistemática encontró que los antibióticos comparados con placebo mejoran

ligeramente los síntomas de faringitis a los 6 a 8 días de tratamiento. Lamentablemente en

la actualidad no se dispone de métodos para identificar con facilidad este grupo bacteriano

en la primera consulta. Una última revisión encontró que los antibióticos prevenían las com-

plicaciones no supurativas de la faringitis por estreptococo hemolítico, aunque tales compli-

caciones no son frecuentes en los países industrializados.

Riesgo: En las personas que tomaron antibióticos, los efectos adversos tales como náuseas,

vómitos, cefalea, erupción cutánea o vaginitis fueron más frecuentes que en las que toma-

ron placebo. No se encontraron evidencias de riesgo de colitis pseudomembranosa, compli-

cación grave que debe considerarse siempre.

• ANTIBIOTIC TREATMENT OF CHILDREN WITH SORE THROAT. JAMA.

Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA. Antibiotic treatment of children with sore thro-

at. JAMA. 2005 Nov 9;294(18):2315-22. Division of General Medicine, Brigham and

Women's Hospital and Harvard Medical School, Boston.

Contexto: Del 15% al 30% de los niños que padecen dolor de garganta tiene faringitis cau-

sada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Se recomienda en estos tipos

de cuadros realizar el test para EBHGA antes de indicar un tratamiento; los antibióticos reco-

mendados para estos cuadros con test positivos son: Penicilina, Amoxicilina, Eritromocina y

la primera generación de las Cefalosporinas.

Objetivos: Medir el porcentaje de prescripción de antibióticos y el test para EBHGA y eva-

luar el grado de asociación entre el test y el tratamiento antibiótico indicado. El estudio se

realizó en pacientes cuya edad oscilaba entre los 3 y los 17 años que presentaban dolor de

garganta; la consulta se realizó en los consultorios externos y departamento de emergencia.

Conclusiones: Los médicos prescribieron antibióticos en un 53% de los niños que presen-

taban dolor de garganta, lo que es un exceso prescriptivo en relación a la prevalencia máxi-

114

ma esperada para el estreptococo beta hemolítico grupo A. Aunque se notó una disminu-

ción en la proporción de niños que recibieron antibióticos entre 1995 y 2003, debido al test

recomendado para EBHGA. Aunque el test fue asociado con menor grado de antibióticos

prescriptos para los niños y adolescentes con diagnóstico de faringitis, tonsilitis y dolor de gar-

ganta producido por estreptococo, todavía sigue siendo poco utilizado.

• ANTIBIÓTICOS PARA LA OTITIS MEDIA AGUDA EN NIÑOS

Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en

niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1, 2006.

Oxford, Update.

Antecedentes: La otitis media aguda es una de las enfermedades más comunes de la infan-

cia temprana y la niñez. El uso de antibióticos para la otitis media aguda varía desde un 31%

en los Países Bajos hasta un 98% en los EE.UU. y Australia.

Objetivos: El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de los antibióticos en los niños

con otitis media aguda.

Estrategia de búsqueda: Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos

Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL); MEDLINE, Index

Medicus (en este último se obtuvieron datos previos a 1965) , Current Contents y en listas de

referencias de artículos desde 1958 a enero de 2000. La búsqueda se actualizó en 2003.

Criterios de selección: Ensayos aleatorios que comparan el efecto de los antibióticos con

un placebo en cuanto a disminución de complicaciones, reducción de síntomas y pronóstico

en niños con otitis media aguda.

Recopilación y análisis de datos: Tres revisores evaluaron de forma independiente la cali-

dad de los ensayos y obtuvieron los datos.

Resultados principales: Diez ensayos fueron elegibles según el diseño; solamente ocho de

los ensayos con un total de 2287 niños incluyeron resultados relevantes del paciente. En

general, la calidad metodológica de los ensayos incluidos fue alta. Los ensayos no mostraron

reducción alguna del dolor a las 24 horas, pero mostraron una reducción relativa del 30%

(intervalo de confianza del 95%: 19% al 40%) del dolor entre los dos y los siete días. Dado

que aproximadamente el 80% de los pacientes se recupera espontáneamente en este lapso,

esto significa una reducción absoluta del 7% o que aproximadamente 15 niños deberán ser

tratados con antibióticos para prevenir que un niño se queje de dolores después de los dos

días. No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la otitis media

aguda, según la medición de una timpanometría posterior. Sin embargo, la audiometría se

115

realizó en dos estudios solamente y los informes estaban incompletos. Los antibióticos tam-

poco influyeron en otras complicaciones o recurrencias. En estos ensayos se observaron

pocas complicaciones graves: solamente un caso de mastoiditis en un grupo tratado con

penicilina.

Conclusiones de los revisores: Los antibióticos proporcionan un beneficio relativo en la oti-

tis media aguda en niños. Dado que la mayoría de los casos se resolverán espontáneamen-

te, este beneficio debe sopesarse con las posibles reacciones adversas.

116

UNIDAD 4

Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones urinarias bajas

Objetivos

Infecciones urinarias bajasDiagnóstico

Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de las infecciones urinarias bajas

1a. etapa: Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones urinarias bajas

2a. etapa: Caso clínico en particular

Clave para la Autoevaluación

Bibliografía

Información ComplementariaPalabras clave

Sitios recomendadosTrabajos seleccionados (Resúmenes)

74




v Establecer objetivos terapéuticos para el tratamiento de la Infección Urinaria Baja.

v Revisar la fisiopatología de la Infección Urinaria Baja para identificar sitios de intervención

terapéutica.

vJustificar la elección de estrategias no farmacológicas.

v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción serían potencialmente úti-


v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de las

Infecciones Urinarias Bajas según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y

seleccionar el / los grupos que posean la mejor relación de acuerdo a esos cuatro principios

(Grupo/s –P).


las Infecciones Urinarias Bajas, luego de analizar la información científica disponible.

v Elaborar un Formulario-P propio, sintetizando la información necesaria para un uso racio-

nal de los medicamentos seleccionados.

v Realizar una prescripción completa y correcta.




INFECCIONES URINARIAS BAJAS

Las infecciones urinarias (IU) son un motivo frecuente de consulta en los Centros de Atención

Primaria en Argentina, encontrándose una diferencia significativa entre las consultas realiza-

das por mujeres y hombres. La IU en la mujer es una causa muy habitual de consulta. Se cal-

cula que en todo el mundo alrededor del 25% al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años

ha tenido algún episodio de IU durante su vida.

En los EEUU constituye el motivo de consulta de 7 millones de pacientes por año (es decir

alrededor del 3% del total de la población). La mayoría se produce en mujeres sanas con

tracto urinario y función renal normal e involucra sólo a la vejiga. A éstas se las denomina IU

bajas con función renal normal.

La incidencia de IU en hombres es baja a diferencia de lo que ocurre con las mujeres. En

general se produce en niños o ancianos con anomalías del tracto urinario. Sin embargo, los

hombres jóvenes sin alteraciones en el tracto urinario también padecen esta patología; la inci-

dencia oscila entre cinco a ocho episodios por cada 10.000 hombres jóvenes por año.

La infección del tracto urinario puede afectar solamente el tracto urinario inferior o puede

afectar tanto el tracto urinario inferior como el superior.

Infección Urinaria Estructuras afectadas

Alta Riñón, pelvis renal y uréter.

Baja Vejiga.

La infección del tracto urinario inferior, denominada Infección Urinaria Baja (IU baja), se pre-

senta con el cuadro clínico denominado Cistitis aguda, que se caracteriza clínicamente por

presentar disuria, polaquiuria, sensación de micción imperiosa y, ocasionalmente, sensibilidad

suprapúbica a la palpación y sintomatología abdominal. Sin embargo, esos síntomas pueden

relacionarse con inflamación del tracto inferior sin infección bacteriana, o pueden ser produ-

cidas por uretritis (por ejemplo, gonorrea o clamidias). La infección del tracto urinario puede

ocurrir de novo o puede ser una infección recidivante o recurrente.

Las recidivas pueden clasificarse en:

- Recaída: Se debe a la recidiva con el mismo agente infeccioso que estaba presente antes

de iniciarse el tratamiento, por lo general se produce antes de las primeras dos semanas de

iniciado éste. Es la persistencia del microorganismo en el tracto urinario.

75

UNIDAD 4

- Reinfección: Es una recidiva causada por un agente infeccioso diferente al que produjo la

infección previa. Usualmente se produce después de las dos semanas de comenzado el tra-

tamiento. Es una nueva infección.

Ocasionalmente puede ocurrir una nueva infección, o sea una reinfección,

con el mismo organismo infeccioso, que puede haber persistido en la vagina

o en las heces. Puede confundirse con una recaída.

En general, los niños con infecciones del tracto urinario sin obstrucción y sin reflujo vesicou-

reteral tienen un pronóstico muy bueno. Se halla reflujo vesicoureteral en 30-50% de los

niños con infección urinaria. La infección en presencia de reflujo se asocia con el desarrollo

de lesiones renales.

Una mujer que desarrolla una infección tiene más probabilidad de padecer infecciones poste-

riores que una paciente que no ha tenido ninguna infección previa. La infección recidivante en

los adultos en ausencia de alteración anatómica rara vez, o ninguna, conduce a daño renal.

Formas de presentación de la IU baja. En niños pequeños la presencia de fiebre sin foco,

el mal progreso del peso, la irritabilidad, el cambio de color y olor de la orina, la pérdida del

apetito y la deshidratación pueden ser signos de infección urinaria.

En los niños mayores la diferenciación clínica entre infección urinaria baja o alta es dificulto-

sa. La fiebre suele estar presente en la infección urinaria alta y existe compromiso general. En

cambio, en la infección urinaria baja, la fiebre no suele estar presente; los pacientes tienen

urgencia miccional, polaquiuria y disuria.

Tipos clínicos más frecuentes en adultos:

- mujeres jóvenes con Cistitis aguda no complicada.

- mujeres jóvenes con Cistitis recurrente.

- todos los adultos con infecciones urinaria complicadas.

- todos los adultos con bacteriuria asintomática.

Las Infecciones Urinarias no complicadas incluyen los episodios de Cistitis y de IU alta

(Pielonefritis aguda) en individuos sanos. La mayor proporción de casos ocurre en mujeres

jóvenes sin factores de riesgo que incrementen la posibilidad de falla de tratamiento o de

complicaciones.

76

Glosario Bacteriuria: Literalmente

significa bacteria en laorina. Pequeños núme-

ros de bacterias puedeningresar a la vía urinariacomo contaminantes a

través de la uretra distaly del introito vaginal. La

orina de la vejiga es nor-malmente estéril y no

contiene bacterias opuede contener peque-ños números de conta-minantes en un rangomenor a 10 2 UFC/ml

(unidades formadoras decolonias por mililitro).

Las Infecciones Urinarias complicadas incluyen los episodios de Cistitis y de Pielonefritis aguda

en individuos que tienen:

- anormalidades anatómicas o funcionales del tracto urinario.

- enfermedades inmunológicas o metabólicas.

- las IUs nosocomiales.

- IUs causadas por microorganismos resistentes.

- embarazo.

- sondados.

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJERES JÓVENES

La diferenciación entre la infección urinaria complicada o no complicada es de

gran importancia pero no siempre sencilla. Determina el tratamiento a prescribir,

el tipo y la duración del mismo, y la necesidad o no de evaluación de la vía urinaria.

77

Glosario -Bacteriuria significativa:Se acepta que unrecuento > 10 5 UFC/mlde orina es sinónimo debacteriuria significativa.En número significativopermite diferenciar lacolonización real de lavejiga de los contami-nantes recolectadosdurante la toma de lamuestra.

Glosario-Bacteriuria asintomáti-ca: Presencia de bacte-rias con recuento signifi-cativo (10 5 UFC/ml) enpor lo menos dos mues-tras separadas de orina ycon igual germen enausencia de síntomas deinfección con sedimentourinario normal.

Condición Patógenos Piuria Hematuria Urocultivo (UFC/ml) Clínica

CistitisE. coliS. saprophyticusProteus sp.Klebsiella sp.

Frecuente A veces 102-10

5Inicio súbito, síntomas severos ymúltiples.

UretritisC. trachomatisN. gonorrhoeaeHSV - Tricomonasvaginalis

Frecuente NO <102

Inicio gradual, síntomas leves,flujo o sangrado vaginal.Lesiones herpéticas en cérvix ovulvovaginitis.

VaginitisCándidaTricomonas vaginalis

NO NO <102 Flujo/olor vaginal, prurito,

dispareunia, disuria extrema.

PielonefritisE. coliS. saprophyticusProteus sp.Klebsiella sp.

Frecuente A veces 102-10

5 Dolor lumbar o en flanco, fiebre,malestar general.

Síndrome de disuria-piuria (síndrome uretral agudo). Es un síndrome que ocurre en las

mujeres y se caracteriza por el inicio agudo de síntomas de infección urinaria baja y ausen-

cia de bacteriuria significativa. La etiología propuesta para este síndrome incluye infección por

gonococo, clamidia, herpes, o bacterias. Desde el punto de vista clínico son indiferenciables.

El síndrome uretral agudo también puede depender de una fase transicional de la infección

urinaria, puesto que la uretra es el sitio primario de colonización de la infección; por lo que

habría que pensar que la infección aún no se habría establecido en la vejiga y probablemen-

te estuviera confinada a la uretra.

Factores a tener en cuenta relacionados con el paciente:

• Edad.

• Sexo.

• Embarazo.

• Lugar de adquisición (intra o extra hospitalaria).

• Instrumentación urológica previa.

• Presencia de sonda vesical.

• Número de episodios previos.

• Anomalías de la vía urinaria.

• Enfermedades asociadas.

• Diabetes y otras formas de inmunocompromiso.

• Forma clínica de presentación.

78

INFECCION URINARIA

Infección urinaria complicada

Infección urinaria NO complicada

Factores del huésped:Ancianos, sexo masculino,embarazo, diabetes,inmunosupresión, alteraciónanatómica o funcional,instrumentación previa,intrahospitalaria, presencia de sonda vesical.

Agente infecciosoMicroorganismo resistente,Cándida sp.

NO NO

sísí

La evaluación de estos factores permite definir poblaciones de pacientes con predisposición

a la infección urinaria o a fallas de tratamiento de la misma. Son los que asociamos a las infec-

ciones complicadas.

La correcta caracterización de la infección urinaria es la clave para lograr su

manejo adecuado.

Diferencias en el abordaje de la IU complicada y la no complicada. La diferenciación

entre episodios de IU complicada y no complicada tiene importantes implicancias en la eva-

luación inicial del paciente, en el tratamiento y su duración, y en la necesidad de evaluación

de la vía urinaria después del tratamiento. Sin embargo, a veces no es sencillo realizar esta

distinción. Las Infecciones Urinarias complicadas se dan en presencia de factores que pre-

disponen a ellas o a la falla en el tratamiento (alteración anatómica o funcional del tracto uri-

nario, inmunosupresión, diabetes mellitus, sonda vesical, embarazo, microorganismos multi-

rresistentes, etc). Las no complicadas se dan generalmente en pacientes jóvenes sanos (en

general mujeres sexualmente activas) en ausencia de dichos factores.

Etiología de la Infección Urinaria Baja. El agente infeccioso más frecuente, causante del

80% de los casos, es Escherichia coli. Otros agentes menos frecuentes son:

-Proteus.

-Klebsiella.

-Estafilococos coagulasa negativos.

-Adenovirus: Agente causal en la cistitis hemorrágica en pacientes pediátricos, espe-

cialmente en varones.

-Pseudomonas, Enterococos, Enterobacter, serratia, se relacionan en general a pacien-

tes con tratamiento previos, hospitalización, instrumentación, etc.

Existe una gran diferencia entre la flora bacteriana de la orina en los pacientes

con un episodio inicial de infección del tracto urinario en comparación con la

flora de aquellos con recidivas frecuentes.

79

DIAGNÓSTICO

El sedimento urinario orienta el diagnóstico y el urocultivo lo confirma. Los métodos habi-

tualmente utilizados para el diagnóstico de IU son:

• Sedimento urinario: la presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de IU. La pre-

sencia de recuentos mayores de 5 ó 10 por campo resulta significativa, y se define como piu-

ria. No siempre la presencia de piuria se asocia a IU, ya que existen otras causas que la pro-

ducen tales como glomérulonefritis, uretritis, tumores renales o vesicales, infarto renal y des-

hidratación. La hematuria microscópica puede asociarse con infecciones altas y bajas, pero

tiene menos sensibilidad y especificidad que la determinación de la piuria.

• Urocultivo: el método de elección para determinar la presencia de bacteriuria es el aspira-

do suprapúbico que raramente se contamina durante la toma de muestra. Sin embargo, este

método resulta invasivo, razón por la que es reemplazado en la práctica por el método del

chorro medio en pacientes no sondados.

Se recomienda solicitar urocultivo en las siguientes situaciones:

- infecciones de pacientes pediátricos.

- pacientes que serán internados.

- pacientes con infecciones complicadas.

- pacientes con infecciones recurrentes.

- pacientes embarazadas.

- IU en el hombre.

Ante la recurrencia frecuente no es necesario documentar todos los episodios.

En las IU No Complicadas no es necesario solicitar urocultivo post-tratamiento.

Para la toma de muestra se debe lavar la región uretral con agua y jabón, retraer cuidadosa-

mente los labios o el prepucio a fin de evitar la contaminación y descartar el primer chorro

de orina. En pacientes con discapacidad para la movilidad, no circuncidados o con mala higie-

ne, deben extremarse las medidas para prevenir la contaminación de la muestra. En pacien-

tes en los que no puede utilizarse esta técnica se podrá obtener por cateterismo estéril de la

uretra. En los niños pequeños puede tomarse una muestra al acecho, higienizándolos pre-

viamente y esperando al inicio de la micción para recolectar la muestra.

80

La muestra debe ser enviada al laboratorio tan pronto como sea posible, y la orina debe cul-

tivarse idealmente dentro de las dos horas de obtenida. Si esto no es factible, debe refrige-

rarse a 4° C por un período no mayor de 24 horas, dado que este es el lapso durante el cual

los recuentos de bacterias permanecen estables a esa temperatura.

Resulta de vital importancia que el laboratorio reciba información clínica que acompañe a la

muestra de orina: método de toma de muestra, diagnóstico clínico, tratamiento antibiótico

previo, presencia de sonda vesical y cualquier otro dato que pueda colaborar con la interpre-

tación de los resultados.

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

81

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS

PRIMERA ETAPA:

ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPÉUTICA DE LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS


gicas y una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de las

Infecciones Urinarias Bajas.

Para resolver las actividades prácticas que se proponen a continuación puede consultar el CD

adjunto, la sección de Información Complementaria y otras fuentes de información que con-

sidere pertinentes, como la Guía de la Buena Prescripción y el Boletín N° 7 REMEDIAR.

Compare sus respuestas con las que figuran en Clave para la Autoevaluación. Allí encontra-

rá información ampliatoria para esta tarea.


- ¿Cuál es la frecuencia de consulta por IU Bajas en nuestro país?

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- ¿Cuál es la frecuencia de consulta por IU Baja en su práctica asistencial?

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- ¿Quiénes cree Ud. que consultan más por síntomas de IU Baja, mujeres u hombres?

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¿Cuál es la frecuencia de consulta en edad pediátrica?

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Esquematice la fisiopatología de la IU baja e identifique los posibles sitios de intervención con

grupos farmacológicos.

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82


Establezca los objetivos a lograr con la terapéutica en ambos sexos, en niños y adultos mayo-

res y menores de 65 años. Justifique dicha jerarquización. En Clave para la Autoevaluación

encontrará información ampliatoria.

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l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de las

Infecciones Urinarias Bajas.


Enuncie las estrategias no farmacológicas disponibles.

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- ¿Qué evidencias ciertas existen sobre las estrategias no farmacológicas?

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coterapéutica de las Infecciones Urinarias Bajas.

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83

l Cuarto paso: Seleccionar fármacos para el tratamiento de las Infecciones Urinarias

Bajas

Compare sus respuestas con las que figuran en Clave para la Autoevaluación. Allí encontra-

rá información ampliatoria para esta tarea.


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- Analice el perfil farmacológico de cada grupo. Detalle a continuación los conceptos que

considere importantes para cada uno de ellos.

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Información sobre eficacia: Revise la información científica procedente de ensayos clíni-

cos controlados, de estudios epidemiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que



mejor evaluados.



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-Escriba los datos que considere de mayor relevancia.

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Información sobre costo: En la etapa de seleccionar grupos, este ítem tiene una importan-

cia relativa ya que dentro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo de

los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selección

de medicamentos.

-Calcule el promedio del costo para un tratamiento a dosis estándar.

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85





……………………………….…………………………………………….…...........................

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para las Infecciones Urinarias bajas

Para cada uno de los Grupo /s-P seleccionado /s anteriormente elija un medicamento dispo-

nible y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P






mentos de sendos grupos-P seleccionados sobre eficacia, seguridad, conveniencia y

costo del tratamiento. Realice un análisis comparativo. Muchas veces las diferencias más

86

+Grupos

Farmacológicos


(Farmacodinamia)

Eficacia*



Leves Graves



Betalactámicos




Leves Graves

Conveniencia


Costo $ promedio

importantes entre los medicamentos están en la farmacocinética: distintas vías de elimina-

ción, metabolismo, duración de acción, relación con las condiciones de los pacientes, etc.

Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo y utilizarlo cuando verifique su

conveniencia.


pos para tratar el cuadro de IU baja, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia /

costo y construya su propia “lista de medicamentos-P” para la IU Baja.

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario -P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para las IU Bajas.

LISTA DE MEDICAMENTOS-P SELECCIONADOS PARA LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS




87


Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones




Forma farmacéutica


Dosis estándar





En esta etapa Ud. tiene que verificar si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la

vía de administración seleccionadas son adecuadas para un paciente en particular. Recuerde

la importancia de que su prescripción sea clara y completa. Transmita al paciente todo lo que

él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva, es decir, para lograr una buena adhe-

sión al tratamiento. No olvide realizar el seguimiento y evalúe los resultados del tratamiento

en una próxima entrevista.

Práctica 1

Lo consulta una paciente de 30 años de edad, con vida sexual activa, porque en

los últimos días notó que tiene que orinar frecuentemente, con una diferencia notable res-

pecto de su forma habitual. Cuando va al baño, siente la orina caliente, le duele, nota “como

si tuviese inflamado abajo” y “queda con ganas de seguir orinando aunque no sale más

orina”. Se controló en forma frecuente la temperatura y los registros vespertinos fueron de

37,2º C. Dice que son muy llamativas las características de la orina porque perdió su claridad

habitual. Ésta es la segunda vez que le ocurre en su vida. Trabaje con la hipótesis diagnósti-

ca de Cistitis aguda ocasional no complicada.


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l Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos para la paciente

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+



Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para este paciente.


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- ¿Cómo puede favorecer la adhesión de la paciente al tratamiento?

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Internacional: DCI), la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita

la paciente para un período de tiempo dado, hasta la próxima entrevista. Recuerde que cuan-


- Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y de

la paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosi-

ficación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

90

Rp/



miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con la paciente y se lo entre-

gará para ayudarla a seguir el tratamiento.




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Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido a la

paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones,

lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe

fijar el tiempo necesario para la próxima cita con la paciente con el fin de realizar el segui-

miento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de

acuerdo a los resultados obtenidos.

- ¿En qué casos la paciente debe consultar antes de la cita preestablecida?

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Práctica 2

Lo consulta una mujer de 23 años, recién casada, que en la luna de miel comen-

zó a sentir ardor vesical, urgencia miccional y escasa cantidad de orina en cada micción. No

tiene fiebre. Para planificación familiar el esposo utiliza condón en cada relación sexual.

Trabaje bajo la hipótesis de Cistitis de la luna de miel.


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92

+


Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de esta joven seleccione uno del



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Internacional: DCI), la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita






94

Rp/



miento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con la paciente y se lo entre-

gará para ayudarla a seguir el tratamiento.




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Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido la pacien-



tiempo necesario para la próxima cita con la paciente con el fin de realizar el seguimiento de

la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo a

los resultados obtenidos.

- ¿En qué casos la paciente debe consultar antes de la cita preestablecida?

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Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencialpara discutirlas con sus colegas. También puede consultara sus docentes a través del sistema de tutorías.

CLAVES PARA LA AUTOEVALUACIÓN

INFECCIÓN URINARIA. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD

Las Cistitis recurrentes en mujeres no gestantes se pueden producir por una recaída o una

reinfección. La incidencia de la Cistitis entre las mujeres premenopáusicas sexualmente acti-

vas es de 0.5 a 0.7 infecciones/habitantes/año y entre el 20% al 40% de las mujeres experi-

mentarán una Cistitis durante su vida. De todas éstas, 20% desarrollarán recurrencias. En el

90% de los casos se debe a una reinfección más que a una recaída. La Cistitis es causada

por bacterias uropatogénicas de la flora fecal que colonizan la vagina y el introito periuretral

y ascienden por la uretra hasta la vejiga.

Factores de riesgo para cistitis recurrentes:

• Infecciones previas.

• El coito.

• El uso de espermicidas.

• El uso de diafragma.

El coito con condón masculino produce un tipo de Cistitis llamada “cistitis de la luna de

miel”, a veces cede con el cambio de marca comercial del mismo. Hay factores que determi-

nan una protección natural del hombre para adquirir IUs, en relación con la mujer:

• Mayor distancia entre el ano y el meato uretral.

• Mayor longitud de la uretra.

• La uretra se encuentra circunscripta a un medio más seco.

• Actividad antibacteriana del líquido prostático.

Tradicionalmente se han considerado a todas las Infecciones Urinarias en los hombres como

complicadas, pues por lo general se producen en neonatos, niños y ancianos con anomalías

anatómicas o funcionales de la vía urinaria, o en quienes han sufrido la instrumentación de

la vía urinaria.

Sin embargo, un pequeño número de pacientes lo constituyen hombres jóvenes sin altera-

ciones de la vía urinaria y sexualmente activos; en estos casos debe considerársela como una

infección no complicada.

Dada la baja incidencia de Infecciones Urinarias en hombres, siempre deben documentarse

los episodios con urocultivo previo al tratamiento. La Sociedad Americana de Infectología ha

establecido como significativos recuentos mayores de 103 ufc/ml.

97

La infección urinaria en los niños presenta algunas características diferenciales.

Habitualmente se trata de una infección urinaria complicada. En el 40 a 50% de los niños

menores de un año con Pielonefritis se documentan uropatías.

Todo niño con Infección Urinaria constatada debe ser evaluado con ecografía renal, vesical y

cistouretrografía miccional en su primer episodio. Se exceptúan las niñas mayores de 5 años,

con signos de Cistitis, con ecografía normal.

ETIOPATOGENIA - FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN URINARIA BAJA


El objetivo del tratamiento es prevenir recurrencias de Cistitis en las mujeres susceptibles de

padecerlas. En mujeres no embarazadas, el objetivo del tratamiento de los episodios de

Cistitis es la mejoría de los síntomas. Raramente evolucionan a Pielonefritis y no existen evi-

dencias que demuestren que los episodios de Cistitis aumenten el deterioro de la función

renal.

98

HuéspedAgente infeccioso

PatogenicidadVirulencia

Uso irracional de los ATB.

Edad

Presencia de bacteriaspotencialmente

patógenas.

PielPerianal

IntroitoVaginal

Vagina

INFECCIÓNURINARIA

Ruptura del equi-librio bacteriano,especialmente en

mujeres.

ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS

En las Cistitis recurrentes en mujeres no gestantes algunas medidas no farmacológicas pue-

den disminuir la frecuencia de los episodios: evitar la retención de orina, promover la micción

poscoito, realizar la higiene perineal desde la vagina hacia el ano, evitar el uso de diafragma

con cremas espermicidas como método anticonceptivo, tratar el estreñimiento, y evitar el uso

de cremas vaginales con estrógenos en mujeres posmenopáusicas.

Cuando los episodios son esporádicos, de uno a dos por año, se sugiere el autotratamiento

de cada uno con un curso corto de antimicrobianos. Si la frecuencia es mayor, las estrategias

son la profilaxis continua por tiempo prolongado o la administración de antibióticos profilác-

ticos poscoito si los episodios se relacionan con el acto sexual.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Es importante considerar los siguientes aspectos al seleccionar fármacos para el tratamiento

de la Infección Urinaria:

• El espectro antimicrobiano del antibiótico.

• La farmacocinética de las drogas (que permitan ser administradas pocas veces al día).

• La prevalencia de la resistencia de los uropatógenos en la comunidad.

• La duración y niveles de antimicrobianos alcanzados en la vía urinaria.

• El impacto del antimicrobiano sobre la flora fecal y vaginal.

• Los efectos adversos potenciales y el costo del tratamiento.

• Contraindicaciones.

Se debe someter a urocultivo y antibiograma a las mujeres cuyos síntomas:

• No resuelven con 48 hs. de tratamiento.

• Resuelven pero recurren al final del tratamiento.

• Resuelven pero recurren dentro de los 15 días post tratamiento.

La Cistitis Aguda Bacteriana no complicada es una infección que compromete la mucosa de la

vejiga en forma superficial, y por esta razón, los regímenes antibióticos cortos resultan efecti-

vos. Cotrimoxazol por tres días (160/800 mg c/12hs) debería ser considerado el tratamiento

de 1º elección. Tres días resultan más eficaces que las monodosis, y los cursos de mayor dura-

ción (cinco o siete días) se asocian a mayor frecuencia de efectos adversos.

99

Las fluoroquinolonas (norfloxacina 400 mg c/12 hs ) por tres días son equivalentes al cotri-

moxazol pero son más caras, por lo tanto se las debe utilizar como terapia inicial empírica en

las comunidades con alto grado de resistencia (10%-20%) al cotrimoxazol entre los uropa-

tógenos.

La nitrofurantoína (100 mg c/12 hs por 7 días) se encuentra entre los agentes con mejor acti-

vidad in vitro frente a los uropatógenos. Diferentes estudios han demostrado que tratamien-

tos de siete días producen respuestas comparables a las del cotrimoxazol.

La duración del tratamiento está en relación con el antibiótico utilizado. Los antibióticos

ß-lactámicos administrados por tres días son menos eficaces que los antibióticos anterior-

mente citados. Para los ß-lactámicos, cinco a siete días es la duración de tratamiento con

mayor eficacia. Son de elección en la paciente embarazada (cefalexina 500 mg c/6 hs).

Las razones de la relativa pobre efectividad de los ß-lactámicos en el tratamiento de la cisti-

tis sintomática, particularmente comparado su utilidad en otras situaciones, no están com-

pletamente claras. Una de las razones es que son rápidamente excretados y el tiempo que

permanecen con una concentración adecuada en la orina es corto.

En los episodios de Pielonefritis los antibióticos que se utilizan pueden ser los mismos que

para el tratamiento de las Cistitis, pero deben considerarse algunas diferencias:

• Los episodios de Pielonefritis pueden producir bacteriemia: cuando se presume esta situa-

ción, el tratamiento debe iniciarse preferentemente por vía parenteral.

• Frecuentemente la Pielonefritis se acompaña de vómitos: en estos casos, también se requie-

re el inicio de tratamiento por vía parenteral.

• Entre las opciones para el inicio del tratamiento parenteral se encuentran la ceftriaxona,

aminoglucósidos (1 dosis diaria intramuscular), fluoroquinolonas, aminopenicilinas más inhi-

bidores de ß - lactamasas.

• En los casos en los que el tratamiento se inicia por vía oral, o cuando se decide el pasaje

de la vía parenteral a la vía oral, puede utilizarse trimetroprima-sulfametoxazol, cefalexina, u

otros antibióticos cuando el microorganismo es sensible.

• La duración del tratamiento recomendada es de diez a catorce días.

La falta de respuesta clínica en 48-72 horas determina la necesidad de realizar ecografía renal,

para descartar complicación (absceso renal o perirenal, alteración anatómica de la vía urinaria).

100

En las Cistitis recurrentes en mujeres no gestantes se recomienda:

- Profilaxis continua con quimioantibióticos: Varios ECA han demostrado que la profilaxis

antibiótica continua durante 6 a 12 meses con cotrimoxazol, nitrofurantoína, cefaclor o una

quinolona, comparada con placebo, reduce las tasas de recurrencia de la cistitis, pero no

hallaron diferencias consistentes en el número de recurrencias entre los diferentes esquemas

de tratamiento continuo. Se usan dosis más bajas que las de tratamiento (TMS 40/200 mg

tres veces por semana, cefalexina 250 mg por día, nitrofurantoina 100 mg por dia)

Las tasas de efectos adversos en los ECA fueron:

Nitrofurantoína: 0%-40%.

Cefaclor: 5%.

Norfloxacina: 7% al 21%.

Ciprofloxacina: 13%.

- Profilaxis con quimioprofilaxis postcoital: Varios ECA encontraron que el cotrimoxazol, la

nitrofurantoína o una quinolona tomados hasta 2 horas después de la relación sexual redu-

cen significativamente las tasas de cistitis comparadas con el placebo. Un ECA que comparó

la profilaxis postcoital versus la profilaxis antibiótica diaria no encontró diferencias significati-

vas en las tasas de cistitis después de un año.

Las tasas de efectos secundarios fueron:

Cotrimoxazol: 18%.

Ciprofloxacina: 1%.

Nitrofurantoína: 1%.

Para la Cistitis aguda no complicada en el hombre se recomienda la utilización de los mismos

antibióticos que fueron analizados para el tratamiento de IU en mujeres. No se sugiere el uso

de nitrofurantoína, debido a las bajas concentraciones que este antibiótico alcanza en los teji-

dos, y al riesgo de prostatitis o pielonefritis ocultas.

La duración del tratamiento, en los casos de infección urinaria baja y en ausencia de facto-

res de complicación, es de siete días. En casos de pielonefritis, la duración debe extenderse

entre diez y catorce días. En ambos casos, debe realizarse urocultivo previo al inicio del tra-

tamiento, y urocultivo de control. Cuando un hombre tiene IU, los episodios de recurrencia

deben hacer sospechar la existencia de Prostatitis.

101

En la infección de los niños pequeños es de primera elección un ß-Lactámico como la cefa-

lexina a una dosis de 50-100mg / kg / día con una dosis máxima de 4 gramos. La dosis total

diaria se la debe administrar dividida cada 6 a 8 horas. Es un tratamiento efectivo y de bajo

costo. Deben cumplir de 7 a 10 días. Como alternativa aparece el cotrimoxazol a una dosis

basada en trimetroprima: 8-12 mg / kg / día. Se lo debe administrar a una dosis de 4-6 mg

/ kg /dosis cada 12 horas. Evitar en menores de dos meses.

En las niñas mayores de 5 años con signos claros de Cistitis, puede utilizarse cotrimoxazol 8-

12 mg/kg/día o nitrofurantoína 5-7 mg/kg/día durante 3 a 7 días.

Profilaxis: se utiliza cotrimoxazol o nitrofurantoína (media dosis en una sola toma por el día

y por la noche).

102

BIBLIOGRAFÍA- Evidencia clínica: La mejor evidencia disponible a escala internacional para una práctica clínica efectiva. BMJPublishing Group-Centro Cochrane Iberoamericano-LEGIS. 3ª edición. 2004. Wechsler A. Assitant Professor ofMedicine. Baylor College of Medicine. Houston. Texas. US.

- GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR,Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute BacterialCystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clinical Infectious Diseases 1999;29:745–58.

- Lattes R, Marín O. Infección urinaria. En Lasala FG, Gherardi CR, Sagasti CL. Temas de terapéutica clínica 2001.AKADIA EDITORIAL. 2001.

- Lopardo G, Valledor A. Diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria no complicada. En Stamboulian D.Temas de Infectología Clínica. MCGRAW-HILL INTERAMERICANA S.A. 2002.

- Paganini HR. Tratamiento Antimicrobiano de las Infecciones en Pediatría. 1ª Edic. EDITORIAL CIENTIFICAINTERAMERICANA S.A.C. I.

- Sobel JD, Kaye D. Infecciones del tracto urinario. En Mandell GL, Gordon Douglas (h) R, BennettJE.Enfermedades Infecciosas, principios y prácticas. 3ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 1992.

- UTI Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence Based Clinical Practice Guidelinefor children 12 years of age or less with Acute First Time Urinary Tract Infection. Guideline 7, pages 1-20, Apr,2005.

103

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Palabras ClaveInfección urinaria baja en mujeres

Infección urinaria baja en hombres

Microorganismos frecuentes

Huésped no Inmunocomprometido

Huésped Inmunocomprometido

2. Consulte el CD adjunto.

3. Sitios recomendados• Boletín Remediar: www.remediar.gov.ar

• Guía Fisterra: www.fisterra.com

• Fundación Instituto Catalán de Farmacología: Butlletì GROC: www.icf.uab.es

• Fundación Instituto Catalán de Farmacología: Bases de datos en castellano: SIETES:

www.icf.uab.es

• Fundación Femeba: www.femeba.org.ar

• OMS: www.who.org

4. Trabajos Seleccionados (Resúmenes)

• Vogel T et al. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infec-

tion in older women: a double-blind randomized controlled trial. Can Med Ass J. 2004.

170:469-473

Aunque los tratamientos de tres días se han mostrado eficaces en las infecciones urinarias no

complicadas en mujeres inmunocompetentes, no queda claro si esto es aplicable a mujeres

de edad avanzada. Los resultados de este ensayo clínico comparativo entre dos pautas de 3

y 7 días con ciprofloxacina indican que la eficacia es similar entre ambos tratamientos; y dado

que las pacientes toleran mucho mejor las pautas de 3 días, los autores sugieren que no pare-

ciera existir ninguna razón para no recomendar este tratamiento.

Base de datos: SIETES. Fundación Instituto Catalán de Farmacología. Universidad Autónoma

de Barcelona. España. www.icf.uab.es.

104

Tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico

Quimioantibióticos

Seguridad

Conveniencia

Terapias alternativas en la infección Urinaria.

• Anónimo. Cranberry and urinary tract infection. Drug Ther Bull 2005. 43: 17-19

Alrededor de un 60% de mujeres han sufrido por lo menos una infección urinaria a lo largo

de su vida y hasta un 20% de éstas presentarán recurrencias. Las infecciones urinarias tam-

bién son frecuentes en personas de edad avanzada, en niños y en los que presentan anoma-

lías neurológicas, como la espina bífida.

Cada vez más, los pacientes consultan a sus médicos sobre el valor de la ingesta de produc-

tos que contienen arándano, en zumo o como complemento, para la prevención o el trata-

miento de las infecciones urinarias. Los arándanos contienen diversas sustancias orgánicas,

como la catequina, flavonoides, antocianinas y varios ácidos orgánicos. Aunque no se cono-

ce con certeza su mecanismo de acción, se ha sugerido que el arándano inhibiría la adhe-

sión de las bacterias infectivas (como la E. coli) al uroepitelio; sin esta adhesión, la bacteria no

puede infectar la superficie mucosa de la vía urinaria. Algunos datos sugieren que los pro-

ductos a base de arándano podrían ayudar a prevenir la recurrencia de infecciones urinarias

en mujeres de riesgo. No obstante, no se conoce la pauta de dosificación óptima, ni se dis-

pone de estudios comparativos con un tratamiento antibiótico profiláctico. Por tanto, con los

datos disponibles no se puede recomendar en esta indicación. No se han publicado estudios

sobre la eficacia del arándano en la prevención de las infecciones urinarias en otros grupos

de riesgo, como las personas con una vejiga neurogénica secundaria a lesión espinal.

Tampoco se puede aconsejar su uso para el tratamiento de las infecciones urinarias.

105

UNIDAD 5

Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones ginecológicas:

VulvovaginitisObjetivos

VulvovaginitisDefinición - Etiología y clasificación

Fisiopatogenia - Anamnesis y Examen FísicoCriterios diagnósticos

Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de la Vulvovaginitis

Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de la VulvovaginitisSegunda etapa: Caso clínico particular

Notas para recordar

Clave para la Autoevaluación Unidad 5

Referencias Bibliográficas

Información Complementaria1. Trabajos seleccionados (Resúmenes)

2. Palabras clave3. Ver CD adjunto

188




v Aplicar el enfoque de la terapéutica razonada al tratamiento de la Vulvovaginitis.

v Justificar la selección de objetivos terapéuticos para el tratamiento de la Vulvovaginitis.

v Seleccionar intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de la Vulvovaginitis.

v Identificar y seleccionar grupos farmacológicos y medicamentos-P para el tratamiento de

la Vulvovaginitis de acuerdo con la información científica relevante.

v Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta.



VULVOVAGINITIS

Dentro de las infecciones del tracto genitourinario inferior femenino, la Vulvovaginitis es un

síndrome clínico frecuente. Las enfermedades habitualmente diagnosticadas dentro de este

síndrome son: la Vaginosis bacteriana, la Vulvovaginitis por cándida y aquella producida por

tricomonas.

La leucorrea o descarga vaginal es, en muchas oportunidades, el signo-síntoma cardinal y

constituye casi siempre el motivo de consulta. La leucorrea generalmente se asocia a

Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) pero sólo la Tricomoniasis es considerada ETS, mien-

tras que Vaginosis bacteriana y Candidiasis no son consideradas dentro del grupo.

DEFINICIÓN

La Vulvovaginitis es un síndrome clínico caracterizado por un proceso inflamatorio que afec-

ta la vulva y/o la vagina, que se manifiesta con leucorrea, prurito, escozor, disuria y/o dispa-

reunia. Este síndrome es diagnosticado en más del 25 % de las mujeres que asisten a la con-

sulta por un problema ginecológico1, 2.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

La Vulvovaginitis puede ser causada por diferentes microorganismos como bacterias, hon-

gos, virus y parásitos; también puede ser producida por sustancias químicas contenidas en

los baños de espumas, jabones y perfumes; o por factores ambientales como una mala higie-

ne y alérgenos3. Para clasificarlas en una forma práctica han sido divididas en Vulvovaginitis

infecciosas y no-infecciosas.

189

UNIDAD 5

Vulvovaginitis infecciosas90%

Bacterias Gardnerella vaginalis: “Vaginosis Bacteriana”

Virus Herpes

Parásitos Tricomonas

Hongos Cándidas

Otras Clamidias

Vulvovaginitis No-infecciosas10%

Alérgicas Espermicidas, ropa interior, productos de higiene íntima

Traumática Cuerpos extraños, tampones, maniobras masturbatorias

Hormonales “Vaginitis atrófica” por hipoestrogenismo

Neoplásicas Carcinoma vulvar

FISIOPATOGENIA

Para comprender la fisiopatogenia es necesario definir brevemente la fisiología de la vagina

normal.

La flora vaginal normal, si bien varía en las diferentes etapas del desarrollo y crecimiento

femenino, está constituida en la vida adulta por distintas especies de gérmenes aerobios,

anaerobios obligados y facultativos, y la llamada flora láctica (bacilos de Döderlein) 1, 4.

Mientras existe actividad estrogénica el pH vaginal es ácido y se mantiene entre 4 y 5. Bajo

la acción de los estrógenos el epitelio vaginal normal presenta una flora microbiana muy

numerosa, y es justamente el desequilibrio de esta microflora el que influye en la aparición

de la Vulvovaginitis3.

Esta breve aproximación en la fisiopatogenia abre un capítulo denominado “Adolescencia y

sexualidad femenina”. Si bien el comportamiento sexual de los adolescentes está definido

por un complejo conjunto de interacciones biológicas y genéticas, percepciones y caracterís-

ticas de la personalidad, normas y valores socioculturales que escapan a los objetivos educa-

cionales de esta unidad, hay ciertos puntos claves que deben ser expresados para compren-

der la magnitud y el impacto social del problema: 5, 6

• Las ETS han sido denominadas “epidemias escondidas” entre los adolescentes.

• El 50% de los estudiantes secundarios en EEUU mantiene relaciones sexuales.

• La creencia adolescente de ser único e invulnerable contribuye a ignorar los

riesgos y puntualmente ignorar el peligro de contraer enfermedades.

• Las adolescentes presentan las tasas de incidencia más altas de ETS.

• El todavía incompleto desarrollo cognitivo de las adolescentes pueden limitar su

capacidad para prever el uso de profilácticos.

• Las adolescentes son más susceptibles a las ETS que una mujer adulta porque:

-el cuello uterino adolescente presenta ectopía cervical.

-el introito es más pequeño favoreciendo traumatismos e intercambio de

fluidos durante el coito.

190

La aparición de Vulvovaginitis, en términos generales, está favorecida por cualquier proceso

que dañe o altere el ecosistema bacteriano vaginal como7:

• Presencia de gérmenes patógenos

• Administración de antibióticos, corticoides o antineoplásicos

• Presencia de enfermedades: diabetes, HIV/SIDA, hipoparatiroidismo

• Métodos anticonceptivos hormonales o mecánicos

• Lavados vaginales

• Ciclo menstrual y embarazo

• Actividad sexual

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

La mayoría de las fuentes de información manifiestan que la anamnesis de la Vulvovaginitis no

brinda información específica, pero que existen datos que puede dirigir la sospecha clínica.

Puntos claves para recordar en la anamnesis1, 8

• Después del período neonatal toda secreción vaginal es ANORMAL.

• Secreción de comienzo brusca sugiere infección.

• Paciente sexualmente activa: sospechar ETS.

• Mujer posmenopáusica: pensar en Vaginitis atrófica.

• Mujer anciana: sospechar neoplasia genital.

• Síntomas que comienzan durante el período menstrual o inmediatamente después:

sospechar Tricomoniasis.

• Síntomas de inicio premenstrual sugieren Candidasis.

Anamnesis farmacológica: el uso de corticoides, anticonceptivos orales y de antibióticos

activos contra la microflora vaginal, como por ejemplo, Tetraciclinas y Ampicilina, predispo-

nen a la Vulvovaginitis por cándida.

Aún cuando el síntoma principal de la paciente sugiera Vulvovaginitis, el examen de los geni-

tales externos es de suma importancia para descartar ETS concomitantes.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS1, 5, 7

Para establecer el diagnóstico de certeza se necesita una exploración cuidadosa y un estudio

del exudado vaginal que comprende: la valoración del pH, el examen microscópico en fres-

co, la prueba de las aminas o “prueba del aroma”, el Gram del exudado, y los cultivos de la

muestra obtenida.

191

Lamentablemente, muchas veces en la práctica clínica no se tiene acceso a un laboratorio

especializado, por lo que se sugiere, luego de realizar examen físico genital completo -y si

existe la posibilidad en su lugar de trabajo-, determinan en el material obtenido al reti-

rar el espéculo los aspectos que se describen a continuación:

• El pH de las secreciones, el cual se puede medir frotando la muestra en una tira de

papel para determinación de pH y comparar el color resultante con la tabla de colores que

figura en el envase.

• La prueba del aroma o de “inhalación”, que se realiza agregando varias gotas de

Hidróxido de Potasio (KOH) al 10% a las secreciones y se evalúa la eliminación –o no– de un

olor característico a “pescado”.

Este tipo de pruebas son rápidas, útiles y dirigen la sospecha clínica hacia la etiología de las

Vulvovaginitis más frecuentes. Por ejemplo, la mayoría de las pacientes con Vulvovaginitis por

cándida presentan un pH vaginal normal de 4,5 mientras que en la Vaginosis bacteriana y la

Tricomoniasis el pH es elevado > 5. La prueba del aroma es positiva en más del 90% de las

Vaginosis bacteriana y en muchas pacientes con tricomonas, pero es negativa en las

Vulvovaginitis por cándida.

La Vulvovaginitis constituye un síndrome, dentro del cual es posible encontrar tres entidades

bien definidas como las más frecuentes:

a) Vaginosis Bacteriana (VB)

Es una alteración no inflamatoria del ecosistema vaginal normal, de allí su nombre de VAGI-

NOSIS y no vaginitis. Este trastorno específico es la causa más frecuente de Vulvovaginitis y

representa el 40 al 50% de las consultas7. Si bien fue descripta por primera vez en mujeres

sexualmente activas y es frecuente en las poblaciones con alta prevalencia de ETS, existen

controversias sobre la contribución precisa de la transmisión por vía sexual ya que esta enti-

dad ha sido hallada en mujeres vírgenes y existen recurrencias en ausencia de reexposición

sexual. Sin embargo, se recomienda que ante un diagnóstico de Vaginosis bacteriana se des-

carten otras ETS1.

La Vaginosis bacteriana se produce por una alteración en el ecosistema bacteriano donde la

flora bacteriana normal constituida por bacilos grampositivos (Lactobacillus spp), se halla sus-

tituida por cocobacilos gramnegativos (Gardnerella vaginalis) y diversas especies anaerobias;

por lo tanto, la Vaginosis bacteriana se caracteriza por el sobrecrecimiento sinérgico de

Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias acompañado de una disminución de lactobacilos1.

192

La importancia que en los últimos años se le ha otorgado a esta entidad se debe principal-

mente a su relación directa con varios problemas graves de la salud reproductiva femenina1, 9:

• Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).

• Ruptura prematura de membrana (RPM), parto prematuro (APP), endometritis pos

parto y morbilidad perinatal.

• Aumento de infecciones (endometritis, salpingitis) luego de colocar dispositivos

intrauterinos (DIUs) o de realizar histeroscopías.

Clínica 1, 2,10

La mayoría de las veces las Vaginosis cursan de forma asintomática. El síntoma fundamental,

de estar presente, es una secreción blanco-grisácea, adherente, homogénea con pequeñas

burbujas, maloliente, con un característico “olor a pescado”. Las pacientes no refieren pruri-

to, dispareunia ni disuria ya que no existe inflamación tisular. El olor vaginal en ausencia de

otros síntomas es el motivo de consulta en muchos casos de Vaginosis bacteriana.

Diagnóstico 1

Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel:

• Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisácea

y adherente.

• PH alcalino >4,5 (generalmente 4,7 a 5,5).

• Olor a “pescado” antes o después de instilarle KOH debido a la volatilización

de las aminas aromáticas al pH alcalino.

• Presencia de Células clave (células del epitelio vaginal recubiertas por cocobacilos,

que desdibujan los márgenes celulares dándole un aspecto granular, como

rebozadas). Deben existir al menos un 20% de estas células clave en el frotis. Los

lactobacilus son escasos o están ausentes. No suelen observarse polimorfonucleares.

Los cultivos comunes no se recomiendan ni resultan útiles clínicamente para diagnosticar

Vaginosis bacteriana. No se indican seguimientos ni pruebas confirmatorias de curación a las

pacientes no embarazadas.

b) Vulvovaginitis por candidas (VVC)

La Vulvovaginitis por cándida es una infección que se desarrolla en el ambiente vaginal estro-

genizado de pH bajo2, 6. El 75% de las mujeres sufre un episodio de Vulvovaginitis por cán-

dida durante su vida y un 40-45% dos episodios.7 Representan aproximadamente el 25%

de todas las consultas por Vulvovaginitis y son producidas por distintas especies del género

cándida: Albicans (85-90%), Glabatra (10%) y Tropicalis (1-5%).1 Clínicamente son indistin-

guibles entre sí, pero las Vulvovaginitis provocadas por C. glabrata y C. tropicalis suelen ser

193

más resistentes al tratamiento y se asocian con enfermedad recurrente y/o con coinfección

por HIV. Se define Candidiasis vulvovaginal complicada cuando la paciente presenta recurren-

cia de 4 o más episodios por año.7 No está bien definido el mecanismo por el cual se produ-

ce la enfermedad, al parecer el crecimiento exagerado de las levaduras se ve favorecido por

altos niveles de estrógeno, aunque dichos niveles también favorecen el crecimiento de los

lactobacilos propios de la flora normal vaginal. El mecanismo de la predisposición estrogéni-

ca no está claro. Algunos investigadores han sugerido que los depósitos vaginales de glucó-

geno tendrían algún papel o que los estrógenos influyen en el pH vaginal haciendo un medio

propicio para el crecimiento fúngico.1

Dentro de los factores predisponentes de la Vulvovaginitis por cándida se destacan:1-3,5

• Embarazo

• Pacientes Inmonucomprometidas: transplante, quimioterapia, HIV

• Diabetes descompensada o mal controlada

• Uso reciente de antibióticos de amplio espectro

• Uso de vestimentas aislantes y ajustadas que aumentan la temperatura y

humedad local

• Uso de anticonceptivos orales

Recordar que la candidasis no siempre tiene carácter de ETS ya que puede ser una infección

endógena.

Clínica

Generalmente los síntomas se intensifican en la semana previa a la menstruación y se mani-

fiestan por prurito intenso, disuria, dispareunia, ardor vulvar y existencia de un exudado espe-

so adherente a la mucosa, blanquecino o amarillento, con grumos o coágulos de aspecto

caseoso (queso cottage) 2, 8, 9. Son frecuentes las escoriaciones poco profundas en la porción

posterior del introito. Las papulo-pústulas pequeñas denominadas “lesiones satélites” son

útiles para el diagnóstico. Pueden existir adenopatías locales.

Diagnóstico

El pH de las secreciones es normal (ácido <4,5). La prueba del aroma es negativa. El examen

directo con suero salino suele permitir la visualización de esporas. El agregado de KOH (hidró-

xido de potasio) al 10 ó 20% destruye los elementos celulares de la muestra y favorece la

visualización de las levaduras germinadas (seudohifas). La visualización de gran cantidad de

leucocitos sugiere otra causa o una infección concomitante.1 El cultivo de las muestras vagi-

nales sólo se recomienda en casos de Vulvovaginitis recurrentes o dudosas.

194

c) Vulvovaginitis por tricomona (VVT)

La infección por Tricomona vaginalis constituye una de las ETS más frecuentes1, 5, 7. La

Vulvovaginitis por tricomonas representa el 20% de todas las Vulvovaginitis y es provocada

por un parásito protozoo unicelular flagelado que se transmite por vía sexual. En un porcen-

taje muy bajo se adquiere por vía no sexual. Esto se ve favorecido por la capacidad del micro-

organismo para sobrevivir varias horas en ambientes húmedos.1 En mujeres embarazadas la

Vulvovaginitis por tricomonas se ha asociado con ruptura prematura de membranas, parto

prematuro, bajo peso al nacer e infección del neonato contraída en el canal de parto.

Clínica

Aunque la Vulvovaginitis por tricomonas puede cursar de forma asintomática, este parásito

provoca una respuesta inflamatoria importante afectando la uretra, exocérvix, glándulas

parauretrales y vaginal, por lo que suele encontrarse leucorrea profusa y abundante, espu-

mosa, maloliente y amarillo-verdosa, prurito vulvovaginal, dispareunia con sangrado anóma-

lo o poscoital y disuria. Estos síntomas se acrecientan con la menstruación. Al examen físico

la vagina está eritematosa e inflamada, el cérvix enrojecido y edematoso con aspecto de

frambuesa: “colpitis macular o cérvix de fresa” 1, 2, 5, 6, 9. Las pacientes también pueden presen-

tarse con molestias pélvicas en un 15% de los casos.

Diagnóstico

El pH es alcalino, mayor de 4,5. Una toma de fondo de saco vaginal y cuello diluida en suero

fisiológico sobre un portaobjetos permite la visualización, en un 50% de los casos, de la

intensa respuesta inflamatoria (leucocitos) y los parásitos (tricomonas) en movimiento cuan-

do tienen flagelo o inmóviles en las no flageladas. Cuando no se pueden visualizar tricomo-

nas y existe una clara sospecha clínica se puede recurrir al cultivo en medio específico de

Diamond modificado considerado el “patrón de referencia” 1.

OS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRECUADRO COMPARATIVO PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL

195

Sintomatología Macroscopia de las secreciones

Irritación Disuria Olor Cantidad Color consistencia

Vaginosis bacteriana(VB)

- - ++++ Escasa /Moderada

Blancagrisácea

Homogéneaadherente

Vulvovaginitis por cándida (VVC)

++++ ++ - Escasa /Moderada

BlancaGrumosa coágulos

Vulvovaginitis por trico-monas (VVT)

++ ++++ ++ AumentadaAmarilla verdosa

Espumosa

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DESALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA VULVOVAGINITIS

PRIMERA ETAPA:

Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrolla la sistemática, Ud.

puede utilizar sus conocimientos previos y/o puede consultar la bibliografía que figura en el

CD que se adjunta y otras fuentes de información que considere pertinentes, como la Guía

de la Buena Prescripción.


- ¿Cómo se clasifican las Vulvovaginitis?

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- ¿Cuál considera que es la frecuencia de consulta por vulvovaginitis en nuestro país?

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Conociendo la evolución de la enfermedad, ¿Qué complicaciones de la Vulvovaginitis se tra-

tan de evitar?

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l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de la

Vulvovaginitis.


Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles para el tratamiento de la

Vulvovaginitis.

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196


Deberá realizar un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles para

el tratamiento de la Vulvovaginitis.

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l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P.

Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave para la Autoevaluación. Allí encon-

trará información ampliatoria para esta tarea.

• Vulvovaginitis es un síndrome causado en su mayoría por 3 (tres) entidades bien definidas.

• El arsenal terapéutico para este tipo de patología involucra a determinados fármacos de

grupos diferentes de drogas antiinfecciosas (en este caso se seleccionan directamente los

medicamentos, ya que sólo algunos antibióticos tienen utilidad en el tratamiento de las pato-

logías tratadas en esta unidad).

Fármacos para el tratamiento de las Vulvovaginitis:

- Metronidazol

- Clindamicina

- Nistatina

- Clotrimazol

- Miconazol

- Fluconazol

- Itraconazol

Para cada uno de los fármacos enumerados analice:

Perfil farmacológico

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197

Información sobre eficacia: Eficacia clínica de los medicamentos en relación con el cum-

plimiento de los objetivos del tratamiento evaluada en ensayos clínicos controlados.

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Información sobre seguridad: Revise el Formulario Terapéutico Nacional para encontrar

datos sobre riesgos y reacciones adversas.

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Información sobre conveniencia: Consulte el Formulario Terapéutico Nacional para hallar

datos sobre contraindicaciones, precauciones, interacciones y pautas de dosificación.

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Información sobre costo: Calcule el promedio de costo para el tratamiento de un mes, a

dosis estándar.

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198

COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN RECA-

BADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS FÁRMACOS:


l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para la Vulvovaginitis

En la Clave para la autoevaluación encontrará mucha información sobre los medicamentos

disponibles. Para cada una de las tres entidades más frecuentes de Vulvovaginitis elija un

medicamento y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P.

199

Fármacos

Perfil Farmacológico

Eficacia* (en cumplir los objetivos)

Seguridad**(Reacc. adversas)

ConvenienciaCosto

Fd. Fc. VB VVC VVT Leves GravesContraIndic.

Inter.Pautadosis.

Metroni-dazol

Clindami-cina

Nistatina

Fluconazol

Itraconazol

Clotrimazol

Miconazol

Ant

ifúng

icos

Ant

iBac

t.

+

MEDICAMENTOS –P PARA EL TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS BACTERIANA (VB)





MEDICAMENTOS –P PARA EL TRATAMIENTO DE LA VULVOVAGINITIS POR CÁNDIDAS (VVC)





200




Leves Graves

Conveniencia


Costo $ promedio




Leves Graves

Conveniencia


Costo $ promedio

MEDICAMENTOS –P PARA EL TRATAMIENTO DE LA VULVOVAGINITIS POR TRICOMONAS (VVT)





201




Leves Graves

Conveniencia


Costo $ promedio

l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

- Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para Vulvovaginitis.




202

MedicamentoVaginosis bacteriana (VB)

Vulvovaginitis porcándidas (VVC)

Vulvovaginitis por tricomonas (VVT)

Forma farmacéutica


Dosis estándar




Medicamentos seleccionados

Medicamentos para VB

Medicamentos para VVC

Medicamentos para VVT

Indicaciones

Efectos adversos

Contraindicaciones

Interacciones




En la segunda etapa Ud. pondrá en práctica las habilidades adquiridas. En esta etapa verifi-

cará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de admi-

nistración seleccionadas son las adecuadas para un paciente en particular.

Práctica

Se presenta a la consulta una paciente de 25 años, muy angustiada y ansiosa.

Está cursando un embarazo controlado de 20 semanas de gestación. Tiene como antece-

dentes 3 abortos previos no estudiados y actualmente consulta porque presenta sangrado

poscoital acompañado de dispareunia de 24 hs. de evolución. Refiere que hace 2 días pre-

senta flujo amarillento escaso, sin dolor ni fiebre.

Diagnóstico: Vaginosis bacteriana (VB).


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203

+


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204






Escriba información para la paciente sobre las medidas no farmacológicas.

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205

Rp/

Escriba las medidas farmacológicas con sus instruccione.


lizaciones importantes).

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- Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?).

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- Efectos adversos (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?).

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- Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones).

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Fecha de la próxima consulta y advertencias sobre condiciones por las que debería volver a

la consulta antes de la fecha establecida.

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206

Bien!!! Ha finalizado otra unidad… Recuerde quedebe llevar sus respuestas al encuentro presencial paradiscutirlas con sus colegas. También puede consultar asus docentes a través del sistema de tutorías.

207

NOTAS PARA RECORDAR

v La Vulvovaginitis es un síndrome clínico caracterizado por un proceso inflamatorio que

afecta la vulva y/o la vagina, que se manifiesta con leucorrea, prurito, escozor, disuria y/o

dispareunia.

v La Vulvovaginitis puede ser causada por diferentes microorganismos como bacterias, hon-

gos, virus y parásitos; también puede ser producida por sustancias químicas contenidas en

los baños de espumas, jabones y perfumes; o por factores ambientales como una mala

higiene y alergenos.

v Bajo la acción de los estrógenos el epitelio vaginal normal presenta una flora microbiana

muy numerosa, y es justamente el desequilibrio de esta microflora el que influye en la apa-

rición de la Vulvovaginitis.

v Para establecer el diagnóstico de certeza se necesita una exploración cuidadosa y un estu-

dio del exudado vaginal que comprende: la valoración del pH, el examen microscópico en

fresco, la prueba de las aminas o “prueba del aroma”, el Gram del exudado, y los cultivos

de la muestra obtenida.

v Aún cuando el síntoma principal de la paciente sugiera Vulvovaginitis, el examen de los

genitales externos es de suma importancia para descartar ETS concomitantes.

v El cultivo de las muestras vaginales sólo se recomienda en casos de Vulvovaginitis recurren-

tes o dudosas.

v Dentro del síndrome Vulvovaginitis es posible encontrar tres entidades bien definidas como

las más frecuentes:

• La Vaginosis Bacteriana, que se caracteriza por el sobrecrecimiento sinérgico de

Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias acompañado de una disminución de lactobacilos.

• La Vulvovaginitis por Cándida, infección que se desarrolla en el ambiente vaginal

estrogenizado de pH bajo. El pH vaginal normal en una paciente con clínica de vulvovagini-

tis sugiere candidiasis.

• La infección por Tricomona Vaginalis, provocada por un parásito protozoo unice-

lular flagelado que se transmite por vía sexual.

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 5


Cuanto mejor se defina el objetivo terapéutico más fácil será seleccionar un Medicamento-P

(personal). Asimismo, un profundo conocimiento de la fisiopatogenia nos ayudará a com-

prender mejor el lugar de acción del fármaco y el efecto terapéutico máximo que se pueda

conseguir.11 Los objetivos del tratamiento pueden ser divididos en:

Objetivos terapéuticos:

- Disminuir la morbilidad reconociendo las situaciones de riesgo para la aparición de compli-

caciones (Enfermedad pélvica inflamatoria –EPI– Ruptura prematura de membrana –RPM–,

parto prematuro –APP–, etc.).

- Disminuir la sintomatología.

Objetivo farmacológico:

- Erradicar el agente patógeno preservando la microflora genital normal.

Por ser una patología frecuente que muchas veces involucra a la pareja, es posible agregar

los siguientes objetivos:

-Diagnosticar y tratar trastornos asociados como pediculosis púbica, úlceras genitales, etc.

-Brindar educación sexual a la paciente para corregir conductas de riesgo como iniciación

sexual precoz, relaciones sexuales sin protección, múltiples parejas sexuales, etc.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Se debe recordar que existen modalidades de tratamiento propuestas como: los consejos, el

tratamiento no-farmacológico y/o la derivación al especialista.12

Puntualmente, y en relación a nuestro problema de salud, no existe un tratamiento no-far-

macológico propiamente dicho para las Vulvovaginitis, pero uno de los objetivos propuestos

en el segundo paso de la terapéutica razonada -educar a la paciente- puede ser alcanzado

por medio de la modalidad: consejos e información. De esta forma, se desarrolla de una

manera más acabada el TRATAMIENTO-P (Personal) para las Vulvovaginitis, dentro del cual

quedará incluido su Medicamento-P (Personal).

208

Consejos e Información: 13

• Alentar a las pacientes-madres a comunicarse con sus hijos de modo que promue-

van la salud sexual y desalienten comportamientos riesgosos.

• Alentar a las pacientes-adolescentes a postergar la actividad sexual hasta que se

encuentren física, cognitiva y emocionalmente preparadas para encarar relaciones sexuales

maduras.

• Recordar que las preparaciones antimicóticas tópicas pueden debilitar los métodos

anticonceptivos de barrera de látex (condones y diafragmas).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Un tema de vital importancia es la evaluación de la EFICACIA, ya que ella es la que definirá

si un grupo farmacológico ingresa o no a nuestra tabla de análisis. La eficacia es la capa-

cidad de modificar favorablemente el pronóstico o curso de una enfermedad. Un

fármaco será EFICAZ si cumple con los OBJETIVOS planteados en el segundo paso de la tera-

péutica razonada.

Fármacos para Vulvovaginitis:

ANTIBACTERIANOS:

Clindamicina

Metronidazol

209

ANTIFÚNGICOS:

1. ANTIBIÓTICOS

• De estructura poliénica: nistatina

2. AZOLES o AZÓLICOS

• IMIDAZOLES (tópicos): miconazol, clotrimazol

• TRIAZOLES: itraconazol, fluconazol

Cuando examine las tablas de los diferentes ensayos clínicos preste mucha atención a las

características de los pacientes (criterios de inclusión y exclusión), examinando si “nuestro”

paciente tiene las mismas características; como así también valore con cuidado la variable

estudiada, ya que en ella debemos encontrar respuesta a nuestro objetivo terapéutico.

210

ANTIBACTERIANOS: Metronidazol

El metronidazol es un antimicrobiano cuyo mecanismo de acción trae como consecuencia la

alteración de la estructura helicoidal del ADN. Se absorbe en forma rápida y completa.

Presenta una amplia distribución y logra concentraciones considerables en secreción vaginal,

semen, saliva, bilis y LCR. Atraviesa placenta y se excreta con la leche materna. Su metabo-

lismo es hepático. El Metronidazol, tanto vía oral como local, es el medicamento de 1º elec-

ción ante cuadros de vaginosis bacteriana y vaginitis por Tricomonas.14-18

En general es un fármaco bien tolerado pero se han reportado eventos adversos como sabor

metálico, náuseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia y cólicos. Si existe consumo concomi-

tante de alcohol puede producirse efecto de tipo disulfiram. Asociado con anticoagulantes

orales puede inhibir su metabolismo y prolongar la acción farmacológica de los mismos. No

utilizar durante el primer trimestre del embarazo. Reducir un 50% de la dosis en pacientes

con Insuficiencia hepática.9, 19, 20

ANTIBACTERIANOS: Clindamicina

La clindamicina es un antibiótico semisintético derivado de la Lincomicina cuyo mecanismo

de acción se produce por unión a la subunidad 50 S de los ribosomas. Presenta una buena

absorción intestinal que no se ve afectada por la presencia de alimentos. Su metabolismo es

hepático.9, 19, 20 La clindamicina puede ser usada en forma tópica o por vía sistémica y posee

evidencias como droga de segunda línea ante la imposibilidad de dar metronidazol.14-18

El efecto adverso más frecuente es la diarrea (10 - 30%) que se presenta entre el 2º y 10º día

de tratamiento; y el evento más grave es la colitis pseudomenbranosa (6%) que se presenta

luego de la 2º a 10º semana del tratamiento. La presencia de diarrea exige la discontinua-

ción del tratamiento.

No asociar a Macrólidos ni Cloranfenicol ya que comparten el mismo sitio de acción. Potencia

el efecto de Aminoglucósidos y Bloqueantes neuromusculares a nivel de la placa motora,

pudiendo provocar un leve bloqueo neuromuscular. Reducir dosis en pacientes con insufi-

ciencia hepática. No se recomienda su uso durante el embarazo 19,20.

ANTIFÚNGICOS: Antibióticos de estructura poliénica: Nistatina

Antibiótico poliénico antimicótico producido por Streptomyces noursei de aplicación local

exclusivamente. Actúa por unión al esterol de las membranas de hongos sensibles provocan-

do alteración de la permeabilidad por pérdida de sustancias vitales. Se considera fungistáti-

ca y fungicida según la concentración. Adolece de actividad frente a bacterias, virus y proto-

zoos. No afecta la flora intestinal normal.9, 19, 20

No puede ser administrado por vía parenteral debido a su toxicidad, por lo tanto, su acción

terapéutica queda restringida a infecciones mucocutáneas producidas por las distintas espe-

cies de Cándida. Apenas se absorbe en el tracto gastrointestinal por lo que actúa óptimamen-

te a nivel local en dicho sitio. Aparece prácticamente sin modificaciones en las heces.9, 19, 20

Este medicamento tiene eficacia demostrada para el tratamiento de micosis vulvovaginales

al igual que los azoles por lo que puede ser usado como droga de 1ra línea.14-18, 21,22 28 29 30

Si bien las reacciones adversas asociadas a la administración oral son infrecuentes, se han

reportado: náuseas, vómitos y diarrea. Es poco frecuente la irritación local, rush y urticaria.

Administrada por vía tópica puede producir dermatitis de contacto y en ocasiones, irritación.

Está contraindicada en casos de hipersensibilidad a la Nistatina9, 19, 20.

ANTIFÚNGICOS: AZOLES

Este grupo de antifúngicos fungistáticos se caracteriza por inhibir la última fase de la síntesis

del ergosterol en la membrana celular fúngica, generando de esta forma membranas osmó-

ticamente inestables.Estos compuestos se caracterizan por poseer anillos en su estructura

química y, según la naturaleza de éstos sus propiedades fisicoquímicas se ven modificadas,

confiriendo diferentes posibilidades de: acceso dentro del organismo, mayor o menor toxici-

dad, índice terapéutico, etc. De todas maneras, el espectro y el mecanismo básico de acción

son medularmente comunes.9, 19, 20

El espectro antifúngico in vitro es amplio: comprende a la mayoría de los dermatofitos, la

especie Cándida, C. neoformans, C. immitis, H. capsulatum, B. dermatitidis, y agentes pro-

ductores de cromomicosis. En relación a la especie Cándida, los azoles inhiben la transfor-

mación de levaduras a seudohifas; siendo las primeras más susceptibles a la fagocitosis leu-

cocitaria, por lo que éste puede considerarse un mecanismo de acción adicional.19

211

Al poseer un metabolismo hepático y dependiente del citocromo P450, estos fármacos par-

ticipan de varias interacciones farmacológicas que pueden limitar su utilización en determi-

nadas ocasiones 9, 19, 20.

Dentro de sus interacciones farmacológicas se ha descripto que aumentan los niveles plas-

máticos de los hipoglucemiantes orales por lo que existe un mayor riesgo de hipoglucemias

en pacientes diabéticos tratados con estos antimicóticos. También se ha reportado aumento

de las concentraciones plasmáticas de los siguientes fármacos: anticoagulantes orales, blo-

queantes cálcicos, fenitoína, benzodiacepinas, corticoides, inhibidores de proteasa, antihista-

mínicos no sedantes, cisapride20. En relación a estos dos últimos fármacos, el uso concomi-

tante con azoles potencia el riesgo de arritmias cardíacas9, 19, 20.

ANTIFÚNGICOS Azoles TÓPICOS: Miconazol

El Miconazol comparte el mecanismo de acción con los otros azoles. La absorción sistémica

luego de la aplicación cutánea o vaginal es mínima. En la piel, el Miconazol penetra el estra-

to córneo y persiste durante más de 4 días. Este imidazol tiene eficacia demostrada en ensa-

yos clinicos23-24-25-26 23-26, guías terapeuticas14-18 y otras fuentes de evidencias.21, 22

La administración tópica es bastante segura y sólo se han relatado casos de irritación local y

reacciones de hipersensibilidad como ardor, eritema y prurito local.9, 27

Los excipientes de los preparados vaginales pueden afectar el látex de diafragmas y condo-

nes. El Miconazol no puede ser utilizado en el embarazo o en pacientes con hipersensibili-

dad al fármaco.9, 19, 20,28,29, 30

ANTIFÚNGICOS Azoles TÓPICOS: clotrimazol

El Clotrimazol tiene el mismo mecanismo de acción que los otros azoles. Posee una mínima

absorción luego de su aplicación en piel, mientras que la absorción luego de su aplicación

vaginal puede alcanzar un 3 – 10% de la dosis administrada. Se metaboliza en hígado a

compuestos inactivos que son eliminados por heces y orina. 9, 19, 20

Es un medicamento (dentro de los azoles) recomendado como primera línea para el trata-

miento local de micosis vulvovaginales. 14-18, 21, 22 28, 29, 30

Puede desencadenar irritación local, ardor, eritema y prurito. Está contraindicado en casos de

hipersensibilidad y embarazo ya que se ha descripto embriotoxicidad en animales.9, 19, 20

212

ANTIFÚNGICOS Azoles / Triazoles: Itraconazol

El Itraconazol comparte el mismo mecanismo de acción con los otros azoles. Posee pobre

absorción oral y para mejorarla debe ser ingerido con un pH gástrico bajo. Posee una unión

a proteínas plasmáticas del 99% presentando una amplia distribución, pero la concentración

en LRC es baja9, 19, 20. Posee metabolismo hepático y eliminación renal en forma inactivada, la

cual no se ve alterada en pacientes con insuficiencia renal. Es un medicamento de segunda

línea cuando la recomendación es la vía oral, pero con evidencias claras de eficacia. 14-18, 21, 22

Puede provocar intolerancia digestiva y elevación de las enzimas hepáticas por lo que se reco-

mienda determinar los niveles de transaminasas en pacientes con insuficiencia hepática o en

aquellos con tratamientos prolongados9, 19, 20.

Otros eventos reportados fueron cefaleas, hipopotasemia, prurito y rash cutáneo. Dosis de

Itraconazol superiores a 400 MG/dia pueden desencadenar supresión adrenal, edemas e

hipertensión arterial19. Está contraindicado en pacientes ancianos, insuficiencia cardíaca, uso

simultáneo de cisapride, terfenadina o astemizol. 9, 19, 20

ANTIFÚNGICOS Azoles / Triazoles: Fluconazol

El Fluconazol comparte el mismo mecanismo de acción con los otros azoles. Posee una

buena absorción oral logrando una biodisponibilidad mayor al 90%. La absorción oral no se

ve afectada por la presencia de alimentos ni fármacos antiácidos ni bloqueantes H2. La unión

a proteínas plasmáticas es del 12% por lo que se distribuye bien en todo el organismo alcan-

zando concentraciones similares en LCR, saliva, esputo y vagina.

Su vida media es de 30 hs. y se prolonga en la insuficiencia renal. Presenta metabolismo

hepático y actúa como inhibidor del sistema citocromo P450. La eliminación es por vía renal

y puede ser removido por diálisis 9, 19, 20.

Al igual que el Itraconazol es uno de los medicamentos con mayor aval cuando se requiere

la vía oral 14-18, 21, 22, 28, 29. En general es la droga de primera línea en estas circunstancias9,30. Si

bien el Fluconazol es un fármaco bien tolerado, se han reportado como eventos adversos:

náuseas, vómitos y molestias abdominales. La incidencia de aumento reversible de transami-

nasas hepáticas varía entre 1,5 a 5 % de los pacientes9, 19, 20.

213

Ocasionalmente puede provocar rush cutáneo y trombocitopenia. Las alteraciones hepáticas

y la presencia de eritema cutáneo obligan a vigilar al paciente y/o a suspender el tratamien-

to9, 19, 20.

No se han relatado efectos sobre la síntesis de esteroides. Además, aumenta los niveles plas-

máticos de AZT y Teofilina. Puede provocar fallo en la actividad de los anticonceptivos orales.

Los diuréticos tiazídicos parecen aumentar la concentración plasmática de Fluconazol pero

no se ha confirmado la importancia de este dato desde un punto de vista clínico19. No se

recomienda su uso en el embarazo 9, 19, 20.

214

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Mandell, Bennett, Dolin. “Vulvovaginitis y cervicitis” en Enfermedades Infecciosas: principios y práctica 5ºEdición. Panamericana, Argentina 2002, Sección L Capítulo 95: 1479-1493.2. Farreras-Rozman. “Enfermedades Infecciosas: Infecciones Genitales” en Medicina Interna 14º Edición.Harcourt, Madrid 2000, Sección 17 Parte VI.3. Carreras Matons, J. Aspectos actuales en la evaluación y el tratamiento de las vulvovaginitis. MedicinaIntegral. Septiembre 2002. Volumen 40 - Número 05 p. 185 - 189 enhttp://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.pdf?pident=13036900 (consulta marzo 2006).4. Rosen, D. Crecimiento y desarrollo fisiológico durante la adolescencia. Pediatrics in Review, en español. 2005.Vol. 26 (2) 43 – 49.5. Burstein, G., Murray, P. Diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual entre los adolescen-tes. Pediatrics in Review, en español. 2003. Vol. 24 (9) 323 – 330.6. Burstein, G., Murray, P. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual entre los adoles-centes. Pediatrics in Review, en español. 2003. Vol. 24 (10) 382 – 389.7. CDC. Diseases characterized by vaginal discharge. Sexually transmitted diseases treatment guidelines.MMWR Recomm Rep 2002 May 10;51(RR-6):42-8. 8. Berman, S. Procesos Ginecológicos: Vulvovaginitis. Estrategia diagnóstica y terapéutica en pediatría. Segundaedición. 168.9. López, J.; Martinez, A., López, M. Guía Clínica de Vulvovaginitis. Fisterra: Guías Clínicas 2005; 5 (30). Enhttp://www.fisterra.com/guias2/vaginitis.asp (consulta abril 2006).10. Medlineplus en español http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000897.htm (consultaenero 2006).11. de Vries, T; et al. “Guía de la Buena Prescripción”, Organización Mundial de la Salud. Programa de Acciónsobre Medicamentos Esenciales, 1998.Capitulo 7: 41. 12. de Vries, T; et al. “Guía de la Buena Prescripción”, Organización Mundial de la Salud. Programa de Acciónsobre Medicamentos Esenciales, 1998.Capitulo 5: 32. 13. Sieving, R. et al. Comportamiento y salud sexual en la adolescencia. Pediatrics in Review, en español. 2003.Vol 24 (7) 267 – 275.14. Alvarez J; Martinez Vidal A, Blanco López Ma. Fisterra Guías Clínicas 2005;5(30).15. MARION K. OWEN, M.D., TIMOTHY L. CLENNEY Management of Vaginitis. American Family Physician.2004. Vol. 70/No.1.16. National Guidelene Clearinhouse (www.guidelines.gov) CDC. Diseases characterized by vaginal discharge.Sexuality Transmitted diseases treatment guidelines 2002.17. National Guidelines Clearinhouse (www.guidelines.gov) Guidelines for treatment 2004.18. Index Farmacologic. ICF. Ed. Departament de Sanitat I Seguretat de la Generalitat de Catalunya.2000. 19. Flores, J: “Enfermedades infecciosas” en Farmacología Humana 3º edición Masson S.A.., Barcelona, 1998:XI, 1173-1187.20. COMRA. Formulario Terapéutico Nacional: Antiinfecciosos. 2005; Cáp. 3, 108-112.21. Marrazzo J. Extracts from “Concise Clinical Evidence” Vulvovaginitis candidiasis. BMJ 2002;325;586-587.22. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Tratamiento antimicotico con triazoles eimidazol oral versus intravaginal para la candidiasis vulvovaginal no complicada(Revision Cochcrane traducida.En: La Biblioteca Cochcrane Plus, 2006 Numero 1. Oxford: Update Software LTD. Disponibleen:http://www.update-sofware.com.23. Sobel JD, Brooker D, Stein GE, Thomason JL, Wermeling DP, Bradley B, et al. Single oral dose fluconazolecompared with conventional clotrimazole topical therapy of Candida vaginitis. Fluconazole Vaginitis StudyGroup. Am J Obstet Gynecol 1995;172(4 pt 1):1263-8.

215

216

24. Sobel JD, Kapernick PS, Zervos M, Reed BD, Hooton T, Soper D, et al. Treatment of complicated Candidavaginitis: comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J Obstet Gynecol 2001;185:363-9.25. Stein GE, Christensen S, Mummaw N. Comparative study of fluconazole and clotrimazole in the treatmentof vulvovaginal candidiasis. DICP 1991; 25:582-5.26. Haefner HK. Current evaluation and management of vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol 1999; 42:184-95.27. Instituto Catalán de Farmacología. Index Farmacologic: Enfermedades Infecciosas enhttp://www.icf.uab.es/a_primaria/Capituls-Index-Cas/capi1cas.pdf (consulta abril 2006).28. Joishy, M, Ashtekar, C S, Jain, A, Gonsalves, R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ2005; 330:186-8.29. Pirotta, M, Gunn, J, Chondros, P, Grover, S, O'Malley, P, Hurley, S, Garland, S. Effect of lactobacillus in pre-venting post-antibiotic vulvovaginal candidiasis: a randomised controlled trial. BMJ 2004; 329:548-51.30. Sobel,J D, Wiesenfeld,H C, Martens,M, Danna,P, Hooton,T M, Rompalo,A, Sperling,M, Livengood III,C,Horowitz,B, Von Thron,J, Edwards,L, Panzer,H, Chu,T-C. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvo-vaginal candidiasis. N Engl J Med 2004; 351:876-83.

217

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA1. Trabajos seleccionados (Resúmenes)Consulte el CD adjunto.

2. Palabras claveInfecciones genitales femeninas

Vulvovaginitis por cándida (VVC)

Vulvovaginitis por tricomonas (VVT)

Vaginosis bacteriana (VB)

Educación sexual

Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS)

218

AUTORES

UNIDAD 1 / EpidemiologíaFiebre:

Christian Hertlein

Médico Especialista en Infectología. Epidemiólogo.


Infecciones Respiratorias Altas:

Luis Carlino

Médico Especialista en Neumonología. Epidemiólogo.


UNIDAD 1 / RemediarLuciana Pozo

Lic. en Sociología. Universidad de Buenos Aires. Área de Programación, PROAPS-Remediar.

Mauricio Monsalvo

Lic. en Ciencia Política. Universidad de Morón; Master en Metodología de la Investigación Social.

Universidad de Bologna/Universidad de Tres de Febrero. Área de Programación, PROAPS-Remediar.

UNIDAD 1 / Mercado de MedicamentosSonia Tarragona

Licenciada en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de la Plata. Especialista en Economía de la Salud. Docente de la Facultad de Ciencias

Económicas de la Universidad Nacional de La Plata. Unidad de Investigación Estratégica en Salud

(U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.

Ernesto Toffoletti

Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de La Plata. Docente de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Unidad de

Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.

Joaquín Caporale

Licenciado Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad

Nacional de La Plata. Investigador del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada de la

Universidad Nacional de la Plata (CENEXA). Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad

Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.

UNIDAD 2 / FIEBRE Prof. Méd. Mario A. Meuli




UNIDAD 3 / INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTASProf. Méd. Mario A. Meuli




UNIDAD 4 / INFECCIONES URINARIAS BAJASProf. Méd. Mario A. Meuli




UNIDAD 5 / VULVOVAGINITISProf. Dr. Jorge Alberto Aguirre

Profesor de Farmacología Aplicada. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba.

Argentina. Director del Centro de Farmacoepidemiología y uso racional de medicamentos. Escuela de

Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.

Especialista en Farmacología Clínica. Miembro de la Comisión de Medicamentos de C.O.M.R.A.

Médica María Caterina Milone

Coordinadora Docente del Área Servicios y Fuentes de Información del Centro de

Farmacoepidemiología y Uso Racional de Medicamentos. ESP. FCM.UNC. Docente del Curso de

Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC. Facilitadora de Enseñanza en Farmacoterapéutica Racional.

UNLP. OPS/OMS. Ex-Residente de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA. Ex-Jefe de Residentes

de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA. Especialista en Pediatria-SAP-CMPC-UNC.

219

220

Meuli, Mario

Módulo III: uso racional de medicamentos, enfoque racional de la terapéutica de patologías agudasen APS / Mario Meuli y Jorge Aguirre; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2006.220 p.; 21 x 29,7 cm.

ISBN 950-38-0040-4

1. Salud Pública. I. Aguirre, Jorge II. Ventura, Graciela, ed. lit. III. TítuloCDD 362.1


Comité Docente:Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la NaciónDr. Eliseo Velásquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMSDra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La PlataDr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de CórdobaDr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de TucumánDra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del NordesteLic. Amanda Galli / AFACIMERA

Responsable editorial: Dra. Graciela VenturaCoordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina RattoProcesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste DíazCorrección: Prof. Silvia PachanoDiseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs.Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de octubre de 2006

Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración de los con-tenidos del presente módulo al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional de Programas Sanitarios delMinisterio de Salud de la Nación y a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora de la Unidad deInvestigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.

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