Historia Clínica

Tradicional, folios manuscritos.

Nueva tecnología:HC informatizada

Dr.Jorge Yarinsueca G.

Jefe de Curso de Introducción a la Clínica

Sede Hospital Dos de Mayo

HISTORIA CLINICA,contenido:

•Documento ordenado y foliado

•Registro estado de salud del paciente y de su familia

•Registra actos médicos y procedimientos

•Registra exámenes auxiliares,imágenes

•Registra interconsultas

•Registra consentimiento informado

Errores al confeccionar HC.•Recolección de datos: omisión de preguntas importantes y datos negativo

•Estructura: prisa, dejar divagar al paciente, repetir preguntas sin necesidad

•Validación datos: emplear términos técnicos que el paciente no entiende

•Actitud del médico:actuar excesiva cordialidad o demasiada sequedad, pensar en otra cosa y olvida la parte afectiva del paciente.

Importancia HC correcta:•Establece relación médico-paciente

•Sirve como documento medico legal

•Fuente de referencia para investigaciones

•Mejora indicadores de eficiencia y calidad en hospitalización

•Mejora hospitalización adecuada

•Beneficio: paciente recibe una atención de calidad.

Historia clínica inadecuada:

•CONDUCE A DIAGNOSTICO INADECUADO, que produce:

•Terapia inadecuada

•Plan de trabajo inadecuado

•Hospitalización inadecuada

•Costo elevado al paciente y/o institución

•Permanencia prolongada

OBJETIVO

•CONFECCIONAR UNA CORRECTA HISTORIA CLINICA

INSTRUMENTO DE EVALUACION

Norma Técnica de Auditoria de la

Calidad de Atención en Salud ,2005 MINSA

Historia Clínica1.Ectoscopia

2.Filiación

3.Enfermedad actual

4.Antecedentes

5.Examen clínico

6.Diagnóstico presuntivo

7.Plan de Trabajo

8.Tratamiento

CUENCA-COLOMBIA

Introducción a la Clínica - H.C.

Filiación

ECTOSCOPIA ExamenClínico

ANTECEDENTEENFERMEDAD ACTUAL

CASA

DX

Plan de Trabajo

Tratam.

1

2

3

4

5

6

7

8

Lineal

12

3

45

67

8

Circular

Experiencia

ECTOSCOPIA (0BSERVACION)

•Estado de gravedad

•Edad aparente

•Signo destacado

FILIACION (INTERROGATORIO)1. Nombres y apellidos completos

2. Sexo

3. Fecha de nacimiento

4. Lugar de nacimiento

5. Grado de instrucción

6. Ocupación TOTAL 14 ITEMS

7. Religión

8. Raza

9. Estado Civil

10.Número DNI

11.Domicilio actual

12. Domicilio procedencia

13.Nombre de padre y madre

14.Nombre de persona responsable

ENFERMEDAD ACTUAL (anamnesis)•1. Tipo de anamnesis:directa o indirecta

•2. Tiempo de enfermedad

•3. Forma de inicio

•4. Sintomas principales

•5. Relato cronólogico

•6. Medicación recibida durante su enfermedad

•7. Precisar peso habitual, marcha

•8. Funciones biologicas

TABLA 1: Calificación de historias clínicas de internos de medicina antes de programa de capacitación x Nº items

CODIGO H.C. ITEMS

HC1 91

HC2 79

HC3 88

HC4 81

HC5 85

HC6 85

HC7 82

HC8 80

HC9 64

HC10 83

TABLA 2: Calificación de historias clínicas de internos de medicina antes de programa de capacitación.

SECCIÓN DE LA H.C EVALUADA

COMPLETO % INCOMPLETO %

Filiación 0 0 %

10 100 %

Antecedentes 0 0 %

10 100 %

Enfermedad actual 9 90 %

1 10 %

Examen clínico 0 0 %

10 100 %

Tratamiento sintomático 7 70 %

3 30 %

Atributos H.C. 0 0 %

10 100 %

TABLA 3: Puntaje de calidad de historia clínica:

•Filiación 2

•Antecedentes 7

•Enfermedad actual 5

•Examen clínico 6

•Diag. Presuntivo 5

Plan de trabajo 2

•Trat. Sintomático 5

•CIE 2

•Atributos HC 8.5

•Total 42.5

Tabla 4:puntaje de HC de los internos comparado con el MINSA

•HC interno MINSA

•1 33

•2 28

•3 30

•4 29

•5 31

•6 30

•7 27

•8 27

•9 27

•10 28

•Total 290 29 (68 %) 42.5 (100 %)

EL HOMBRE ES INTELIGENTE CUANDO

RECONOCE SU ERROR, Y NO LOS REPITE

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación Vivienda Hábitos sexuales Parto Desarrollo psicomotor Inmunizaciones

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Mencionar el antecedente

Describir sus características

Indicar tratamiento recibido

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Procedencia

Viajes realizados

Contacto con enfermedades infectocontagioso

ANTECEDENTE OCUPACIONAL

EXAMEN CLINICO

Controles vitales: PA, T, FC,FR, peso, talla, IMC Estado general Piel y faneras TCSC Locomotor Articulaciones Sistema linfatico

EXAMEN CLINICO REGIONAL CABEZA

Cráneo Cuero cabelludo Ojos Oídos Nariz Boca Dientes Amígdalas-Faringe

Cuello: Insp, palpación,auscultación Tórax: Insp, palp, per, auscultación Corazón: Insp, palpación, auscultación Abdomen: Insp, auscult, palpación, perc Genito urinario: Insp, puño percusión, punto

costolumbar, punto lumbosacro y renoureterales Genital: Insp, palpación, transiluminación y tacto

rectal (prostata y ampolla rectal)

NEUROLOGICO

Conciencia Estado mental Fondo de ojo Función motora Función sensitiva Reflejos Coordinación Focalización Signos meningeos

SISTEMA ARTERIAL: Palpación: Carotida, femoral, pedias

SISTEMA VENOSO: Inspección: Yugular, safenas

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Enfermedad actual

Examen físico

Antecedentes

PLAN DE TRABAJO

Exámenes auxiliares

Interconsultas

Procedimiento

TRATAMIENTO SINTOMATICO

Dieta

Fluidoterapia

Sintomáticos

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA

Consentimiento Informado Pulcridad: limpia, ordenada, formato

adecuado y foliado Hora de atención Letra legible Registra sello y firma de médico tratante

INDICADORES DE HOSPITALIZACION

INDICADOR DE EFICIENCIA

A) Promedio permanencia: 9 días B) Intervalo de sustitución: 1 día C) Porcentaje ocupación : 90 % D) Rendimiento Cama : 3 mensual

INDICADOR DE CALIDAD:

A) Porcentaje mortalidad neta: Hasta 3% B) Infecciones intrahospitalarias:menor 7% C) Porcentaje necropsias: 60-70 %

DEFINICIONESEvaluación diagnóstica mínima para calificar como FOD

HC y EF exhaustivoHemograma completo, VSG, electrolitos.

Función Hepática y Renal, LDH

Análisis de Orina

Cultivos: hemo y de orina

ANA, FR

Radiografía de Tórax

Ecografía Abdominal

Serología de acuerdo a epidemiología