2. Lupus Eritematoso.ppt

Uso exclusivo Dra. Sara Elva Espinosa Instituto Nacional de Pediatría

LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO

Dra. Sara Elva Espinosa Padilla


LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Enfermedad compleja autoinmune que afecta numerosos órganos y tejidos.Constituye el mejor ejemplo de enfermedad autoinmune no organo especifica.



Se caracteriza por la producción de autoanticuerpos contra componentes del núcleo celular y citoplasma.



Afecta principalmente a mujeres jóvenes con un pico en la incidencia entre 15 y 40 años.Relación hombre: mujer 1:8.



Enfermedad frecuente en diversas etnias:Hispanos, asiáticos y afroamericanos (1:250).En caucásicos es 1:2000.2.5 millones de americanos.



Componente genético.25-50% de gemelos monocigóticos y 5% de gemelos dicigóticos.HLA involucrados.Autoinmunidad en la familia.



Inflamación.Vasculitis.Infartos.Depósito de complejos inmunes.



Criterios diagnósticos de LES.

Rash malar.Lupus discoide.Fotosensibilidad.Úlceras orales.Artritis. SEROSITIS.



Criterios diagnósticos de LES.Enfermedad renal: proteinuria o cilindruria.Crisis epilépticas o psicosis.Enfermedad hematológica.ANA.Alteraciones inmunológicas (abs).


Autoanticuerpos:Anti-DNA ds Nefritis.Anti-Sm Afección SNC y

hematológica. Anti-RNP EMTCAnti-Ro Síndrome de Sjögren.Anti-p ribosomal Psicosis.Antihistona Lupus fármaco inducido



Lupus inducido por medicamentosProcainamida, hidralazina e

isoniacida.Fiebre, artritis o serositis.No afección SNC o renal. 90% anticuerpos antihistonas.



Lupus Eritematoso Sistémico

Diagnóstico y Tratamiento

Signos y Síntomas:Fiebre.Pérdida de peso.Astenia.Adinamia.Cefalea.

AlopeciaAtaque al estado general.Dolor abdominal. (antecedentes de laparotomias)




Signos y Síntomas:

Exantema o eritema facial.

Fotosensibilidad.

Nódulos cutáneos.

Fenómeno de Raynaud.

Artralgias / artritis.




Signos y Síntomas:

Mialgias / debilidad muscular.

Pérdida fetal recurrente / livedo reticularis.

Trombosis. (aumento de volumen en extremidades)

Xeroftalmia.




Signos y Síntomas:

Trastornos visuales. (pérdida súbita de visión, síndrome de ojo rojo)

Mucositis / úlceras orales y / o genitales.

Serositis.

Nefritis. (HAS)




Signos y Síntomas:

Colitis / Sangrado de tubo digestivo bajo.

Uretritis.

Trastornos conductuales.

Crisis epilépticas.

Neuropatía.(motoras o sensitivas)




Evaluación de daño sistémico:

Electroencefalograma.

Valoración oftalmológica.

Valoración estomatológica.

Pruebas psicológicas.

Telerradiografía de tórax / espirometría.




Evaluación de daño sistémico:

Electrocardiograma.

Pruebas de función hepática.

Pruebas de función renal.

Enzimas musculares electromiografía.

Elisa para VIH.




Laboratorio:

Velocidad de sedimentación globular.

Anemia. (hipocrómica, hemolítica)

Leucopenia / linfopenia.

Trombocitopenia / trombocitosis.

PCR.




Laboratorio:

Factor reumatoide.

Células LE.

Inmunoglobulinas séricas.

C3 / C4 / CH 50.




Laboratorio:

Anticuerpos anti–nucleares.

Anti–ENA (s).

Anticardiolipinas / Anti 2 GP1/

VDRL.




Laboratorio:

Anti – Sm.

Anti – Ro.

Anti – La.

Anti – Scl 70.

Anti – jo 1.

Anti – Rnp.Anti – Mi 1 – Mi 2.DNA nativo.




Otros:

ANCA.

Patrón C.

Patrón P.

Otros:Anticuerpos anti - mitocondriales.

Anti – centrómero.

Anti – células parietales.

Anti – histonas.


Inductores lentos de la remisión.

Corticoesteroides.

Inmunosupresores.

Agentes biológicos.




Inductores lentos de la remisión:

Cloroquina (aralen) 150 mg / día.

Dosis total acumulada 80 gramos.

Lupus discoide, artritis reumatoide leve, LES cutáneo, esquema terapéutico posterior a inmunosupresión




Mecanismo de acción:

Aumento del Ph de compartimientos acídicos intracelulares como endosomas y lisosomas.

Precauciones: Síntomas gastrointestinales, cutáneos, TOXICIDAD OCULAR.

(valoración oftálmica cada seis meses)




Inductores lentos de la remisión:

Hidroxicloroquina (plaquenil) 200 -

400 mg / día .

Mecanismo de acción similar a

cloroquina, menor toxicidad

retiniana.

Mayor costo que cloroquina.




Regulación del gen de transcripción

Esteroides

Célula

Inhibición

Lipocortina

Fosfolipasa

Ácido araquidónico

(Oxigenasa)Ciclo Lipo

Prost. Leucot.

Inflamación


Esteroides :

Vida media corta o intermedia.

Prednisona, prednisolona o

metilprednisolona.




Corticoesteroides :

Por via oral :

Dosis intermedias : 5 - 15 mg. / día.

Dosis única matutina diaria.

Dosis altas : > 20 - 60 mg. /día.

Pulsoterapia : Metilprednisolona. IV.




S Síntesis de DNA

G2Intervalo

premitótico

MProfase

MetafaseAnafaseTelofasemitosis

Fase de síntesisPre DNA G 1

G 0 Fase de reposo

Ciclofosfamida y clorambucil

Metotrexate y Azatioprina


Fármacos inmunosupresores :Citotóxicos.Antimetabolitos : Antifólicos : MetotrexateAntipurínicos : Azatioprina

Alquilantes : Ciclofosfamida Clorambucil

Grupo II

Grupo III




Metotrexate (Ledertrexate *).

Antiinflamatoria e inmunosupresora.FARAL : Enfermedad de Crohn, Psoriasis, AR. (asma )LES : Formas leves sin afección importante órgano especifica.Inhibición de DHFR, timidilato sintetasay transformilasa del AICAR (5 aminoi midazol- 4-carboxiamida-ribonucleótido )




Metotrexate Oral ( IV, SC ).

Dosis : Inicial 7.5 semanal.

5 - 25 mg / semana.

No afección pulmonar, buena tolerancia hematológica amerita control de PFH.




Azatioprina ( Imurán * ).

Antiinflamatoria e inmunosupresora.Inhibe inmunidad celular y humoral.Inhibe la proliferación de monocitos.Modelos : Reiter, Behcet, Dermatomiositis,Polimiositis, Nefropatía IgA ,Vasculitis y LES (moderado).AZA= inhibición de ácidos nucleicos.




AzatioprinaHematológico : Leucopenia (menos frecuente anemia y trompocitopenia).Neutropenia : Idiosincrasia.2 - 3 mg / Kg /díaBHC / PFH.




Agentes alquilantes :Ciclofosfamida (Genoxal *leukeran *)y clorambucil.Vía oral, I.M. / Intravenosa. (bolos)Inhibición de DNA. (tóxico célula en reposo y en división)




Agentes alquilantes :

Supresión humoral y celular.Tratamiento de vasculitis (Wegener) antiinflamatoria e inmunusupresora potente.




Ciclofosfamida :

Vigilancia: Hematológica.Leucocitos: 3,000-3,500.Cistitis hemorrágica (contraindicada).Infertilidad / neoplasias / infección.Tratamiento de elección en LES grave.




Mofetil micofenolato:(pro - fármaco del ácido micofenólico )

Inhibidor: Isoforma tipo II de Inosin monofosfato deshidrogenasa con bloqueo de la síntesis de guanina en linfocitos T activados.Bloque la proliferación de linfocitos T y B.Disminuye la producción de anticuerpos.




Enfermedades AutoinmunesDiagnóstico y Tratamiento

Mofetil micofenolato:

Superior a CFA y azatioprina.

Dosis 1.5 – 3 gr. / día en dosis divididas.

Nefritis lúpica, Granulomatosis de

Wegener, poli / dermatomiositis, Arteritis de Takayasu.


Mofetil micofenolato:

Efectos colaterales: Síntomas

gastrointestinales,

hematológicos,

teratogenicidad.



Gamaglobulina Intravenosa :Pacientes con síndrome nefrótico.(hipogammaglobulinemia secundaria)Previo a administración de pulsos de metilprednislona y ciclofosfamida.Inmunomodulador disminuye infecciones.



POLIARTERITIS NODOSA

Dra. Sara Elva Espinosa PadillaInstituto Nacional de Pediatría


VASCULITISEs un proceso patologico caracterizado por vasculitis.La luz de los vasos es dañada por un proceso inflamatorio que usualmente causa estrechamiento de la luz, trombosis con la consiguiente isquemia de los tejidos irrigados por estos vasos. Un grupo heterogeneo de sindromes se clasifican por el tamaño y localizacion de los vasos que involucran.


CLASIFICACIONVasculitis de grandes vasos: arteritis de Takayasu arteritis de Celulas Gigantes

Vasculitis de vaso mediano: poliarteritis nodosa enf. De kawasaki vasculitis primaria del sistema nervioso

central


CLASIFICACIONVasculitis de vaso pequeño:

Sindrome de churg-strauss

granulomatosis de wegener´s

poliangitis microscopica

púrpura de henoch-scholein

vasculitis asociadas a medicamentos.


CLASIFICACION Vasculitis de vaso pequeño asociado a

complejos inmunes: vasculitis por hipersensibilidad crioglobulinemia esencial sec. A enf. De tejido conectivo vasculitis urticarianas enf. De behcet´s sindrome de goodpasture´s enf. Del suero vasculitis inducida por procesos

infecciosos.



Definicion:Es una vasculitis multisistemica necrosante que afecta las arterias de mediano y pequeño calibre. Esta estrechamente relacionada con la poliangitis microscopica la cual afecta solo los vasos de pequeño calibre (incluyendo venas) y tipicamente causa glomerulonefritis.


HISTORIA.Descrita en 1866 por Kussmaul y Maier.Por las nodulaciones a lo largo del trayecto arterial en la autopsia se describio como periarteritis nodosa.Davson en 1948 divide la PAN en 2 grupos:

a)pacientes sin afectacion de glomerulos.

b)pacientes con afectacion glomerular (llamada PAN microscopica).



Incidencia y prevalencia:

Es una patologia rara incidencia de 2 a 9 casos por millon.

Tipicamente afecta en la niñez o en la edad adulta(50 a 80 años) y con una ligera predileccion por hombres(2:1).


POLIARTERITIS NODOSA.

Incidencia y prevalencia:El 10 a 30% la PAN se asocia a infecciones virales como hepatitis B o C.En los casos restantes la etiologia permanece desconocida.Rara vez se presenta despues de la vacunacion u otras infecciones.No se ha observado suceptibilidad genetica.La PAN familiar es rara.



Fisiopatologia:La patogenia es autoinmune.Se han propuesto los siguientes mecanismos para explicar la patogenia de la PAN:

a)modelo de inmunocomplejos. b)modelo de anticuerpos

anticitoplasma de neutrófilos. c)Inflamación granulomatosa. d) Otras vias de lesión.



Patofisiologia:Etapa aguda: infiltrado de polimorfonucleares adyacentes a la pared del vaso y en las areas perivasculares, Luego infiltrado mononuclear Necrosis fibrinoide ocasiona un compromiso en la luz ocasionando trombosis e infartos tisulares y en algunos casos hemorragias en los territorios irrigados por los vasos afectados.


POLIATERITIS NODOSAPresentacion clinica:

Los síntomas iniciales de PAN no específicos (malestar general, fatiga, fiebre, mialgias y altragias).Solo semanas o meses despues desarrollan datos clinicos de vasculitis.

a) piel: lívedo reticularis, nodulos subcutaneos, ulceras en piernas, y gangrena digital.

b) nervios periféricos: mononeuritis multiple, neuropatias craneales y neuropatias torácicas.



Mononeuritis multiple (60%).Infartos segmentarios en nervios (inflamación de vasa nervorum).Se afectan los nervios peroneos, tibial, medianos y radiales (caída en gota de la muñeca).



Mononeuritis multiple.Anormalidades sensoriales (disestesias dolorosas).Anormalidades motoras en un tercio de los pacientes.Dx. Definitivo por electrodiagnóstico(neuropatía)



Afección gastrointestinal (50%).

La manifestación típica es la isquemia intestinal.Las complicaciones potenciales son: gangrena intestinal, perforación, ruptura de un aneurisma mesentérico.colecistitis o apendicitis.



Involucro renal (40%).Es universal en las autopsias de PAN.Afecta a las arterias interlobares y renales.Se manifiesta por hipertensión, hematuria, proteinuria y elevación de la creatinina sérica.



Involucro cardiaco.Taquicardia, falla cardiaca congestiva, infarto de miocardio, efusion pericardica.

Necrosis en parche.



Involucro a SNC, se manifiesta como encefalopatía.Involucro en ojos (epiescleritis), páncreas, testículos, ureteros y ovarios.



Diagnóstico:ANCA positivos en 15 a 30%, tipicamente P-ANCA.No se considera una vasculitis asociada a ANCA.Leucocitosis con neutrofilia. Velocidad de sedimentación elevada con anemia normocítica, normocrómica.El 30% de los pacientes tienen antigeno de superficie para HVB positivo. La angiografia muestra microaneurismas.Biopsia de los órganos involucrados.



Criterios diagnósticos:Pérdida de peso de mas de 4kg.Lívedo reticularis.Dolor o inflamación testicular.Mialgias y debilidad.Mononeuropatía o polineuropatía.Presión diastólica mayor de 90mmhg.Elevación de Bun y creatinina.Identificación de virus de hepatitis B.Anormalidades arteriográficas.Biopsia de vasos medianos y pequeños conteniendo células polimorfonucleares en su pared.Para clasificar que un paciente tiene PAN se necesitan 3 de los 10 criterios.



Tratamiento:

Pacientes sin evidencia de infección con HVB: terapia combinada con prednisona a 1mgkdia y ciclofosfamida a 2mg/k/dia.

Pacientes con infección por HVB: Dar un curso corto de prednisona a 1mgkdia y despues disminuir la dosis e iniciar lamivudine 100mg/dia, y con plasmaferesis hasta remitir la infección.



Pronóstico:

El pronóstico es malo sin tratamiento. Pero con tratamiento hay remisión en más del 80 a 90% de los pacientes después de descontinuar la terapia.



Factores asociados con el pronostico:Proteinuria > 1g/d.Insuficiencia renal.Cardiomiopatía.Manifestaciones gastrointestinales.Involucro a sistema nervioso central.



Factores asociados al pronostico:

Ausencia, supervivencia de 88% a 5 años.Presencia, supervivencia de 74%.Presencia de 2 o mas, supervivencia de 54%.


GRACIAS!

Dra. Sara Elva Espinosa PadillaInmunología, Instituto Nacional Pediatrí[email protected]

SUERTE!!!!!

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